PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Jalan Kesehatan Sekura Nomor 41 Kode Pos 79465
Telepon (0562) 380361/08115722456
E-mail : pkm.sekura@gmail.com

DAFTAR TERIMA
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

NO NAMA PESERTA JUMLAH TANDA TANGAN KET

1 1.

2 2.
3 3.

4 4.
5 5.

6 6.
7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

13 13.

14 14

15 15

16 16.

17 17

18 18.

19 19.

20 20.

21 21

22 22.

23 23.

24 24.

25 25.

26. 26.
NO NAMA PESERTA JUMLAH TANDA TANGAN KET

27 Rp. 100.000,- 27.

28 Rp. 100.000,- 28.

29 Rp. 100.000,- 29.

30 Rp. 100.000,- 30.

31 Rp. 100.000,- 31.

32 Rp. 100.000,- 32.

33 Rp. 100.000,- 33.

34 Rp. 100.000,- 34.

35 Rp. 100.000,- 35.

36 Rp. 100.000,- 36.

37 Rp. 100.000,- 37.

38 Rp. 100.000,- 38.

39 Rp. 100.000,- 39.

40 Rp. 100.000,- 40.

41 Rp. 100.000,- 41.

42 Rp. 100.000,- 42.

43 Rp. 100.000,- 43.

44 Rp. 100.000,- 44.

45 Rp. 100.000,- 45.

46 Rp. 100.000,- 46.

47 Rp. 100.000,- 47.

48 Rp. 100.000,- 48.

49 Rp. 100.000,- 49.

50 Rp. 100.000,- 50.

51 Rp. 100.000,- 51.

52 Rp. 100.000,- 52.

53 Rp. 100.000,- 53.

54 Rp. 100.000,- 54.

55 Rp. 100.000,- 55.

56 Rp. 100.000,- 56.

57 Rp. 100.000,- 57.

58 Rp. 100.000,- 58

59 Rp. 100.000,- 59.

60 Rp. 100.000,- 60.

NO NAMA PESERTA JUMLAH TANDA TANGAN KET

61 Rp. 100.000,- 61.

62 Rp. 100.000,- 62.

63 Rp. 100.000,- 63.

64 Rp. 100.000,- 64

65 Rp. 100.000,- 65.

66 Rp. 100.000,- 66.

67 Rp. 100.000,- 67.

68 Rp. 100.000,- 68.

69 Rp. 100.000,- 69.

70 Rp. 100.000,- 70.

71 Rp. 100.000,- 71.

72 Rp. 100.000,- 72.

73 Rp. 100.000,- 73.

74 Rp. 100.000,- 74.

75 Rp. 100.000,- 75.

76 Rp. 100.000,- 76.

77 Rp. 100.000,- 77.

78 Rp. 100.000,- 78

79 Rp. 100.000,- 79.

80 Rp. 100.000,- 80.

Sekura,
Pembuat daftar hadir

……………………………