innogy Stoen Operator Sp. z o.o.

adres do korespondencji:
ul. Rudzka 18
01-689 Warszawa
T +48 22 821 31 31
F +48 22 821 31 32
E bokd.serwis@innogy.com
I www.innogystoenoperator.pl

ZGŁOSZENIE GOTOWOŚCI INSTALACJI ODBIORCZEJ KLIENTA

DO PRZYŁĄCZENIA DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ
(DLA GRUPY PRZYŁĄCZENIOWEJ V I VI – MOC DO 40 kW)
1. Typ zgłoszenia1
nowe przyłącze modernizacja przyłącza wznowienie zasilania do obiektu czasowo odłączonego
2. Typ umowy, na podstawie której będzie świadczona usługa dystrybucji energii elektrycznej1
Umowa o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej z innogy Stoen Operator Sp. z o.o. i Umowa sprzedaży energii elektrycznej z wybranym sprzedawcą
Kompleksowa Umowa Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji

nazwa sprzedawcy energii elektrycznej

3. Zgłaszający instalację do załączenia
warunki przyłączenia nr
imię i nazwisko Klienta / nazwa firmy, osoby reprezentujące1
przeznaczenie obiektu
adres obiektu przyłączanego – ulica, nr domu, lokalu
miejsce przeznaczone do zainstalowania układu pomiarowego np. (mieszkanie, klatka schodowa)
kod pocztowy miejscowość Kod PPE
PL000001 
telefon kontaktowy do Klienta
4. Schemat wykonanej instalacji zasilanej 1

z linii napowietrznej z podziału instalacji ze złącza kablowego po zmianie sposobu dotychczasowego zasilania
Plan sytuacyjny przyłącza Schemat W.L.Z. i instalacji (od miejsca przyłączenia)

System ochrony przeciwporażeniowej:

Zarządca budynku wyraża zgodę na wykonanie instalacji według
powyższego schematu / Zgoda w załączeniu do Zgłoszenia1
SZYBKIE WYŁĄCZENIE
moc przyłączeniowa 5 kW; zabezpieczenie przedlicznikowe 25 A
............................................................... moc umowna kW; grupa taryfowa
DATA I PODPIS PRZEDSTAWICIELA ZARZĄDCY OBIEKTU
5.  świadczenie wykonawcy przyłączanej instalacji
O
Oświadczam, że zgłoszona do przyłączenia odbiorcza instalacja elektryczna i ochronna wykonana jest zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami, zasadami
wiedzy technicznej, oraz wcześniej określonymi Warunkami Przyłączenia i stwierdzam jej przydatność do załączenia pod napięcie i poboru energii elektrycznej, za
co biorę całkowitą odpowiedzialność.
Jednocześnie zobowiązuję się w terminie 7 dni, od daty przyłączenia obiektu do sieci innogy Stoen Operator, do wykonania prób funkcjonalnych instalacji odbiorczej
oraz do wykonania pomiarów skuteczności ochrony przeciwporażeniowej.
ARKADIUSZ KIEŁPIŃSKI (22) 251 49 49
................................................ .................. ................................................
IMIĘ I NAZWISKO WYKONAWCY/SPRAWDZAJĄCEGO TEL. KONTAKTOWY PIECZĘĆ, NR UPRAWNIEŃ I PODPIS
6. Oświadczenie inwestora
Oświadczam, że wykonane przyłącze do mojej posesji nie narusza i nie ogranicza praw osób trzecich.
Potwierdzam dane zawarte w zgłoszeniu oraz, że osoba składające niniejsze zgłoszenie działa w moim imieniu.

ZAŁĄCZNIKI:
▪▪ Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycz-
nej z innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
albo CZYTELNY PODPIS ODBIORCY
▪▪
Wersja z dnia 20180530

Potwierdzenie zawarcia Kompleksowej umowy sprzedaży energii i świadczenia

usług dystrybucji albo zgłoszenie przez sprzedawcę kompleksowego w innSZS/UR
oraz
▪▪ Kopia zgody osób trzecich w przypadku przejścia przyłącza lub Wewnętrznej
Linii Zasilającej przez ich teren DATA. . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wersja z dnia 20180530
1z2
 7. Adnotacje innogy Stoen Operator Sp. z o.o.

nr RWO wpłynęło dnia Klient rozliczony dnia

................................................
PODPIS PRZYJMUJĄCEGO

zlecenie obsługi technicznej wykona Do dnia

................................................
PODPIS KIEROWNIKA

Wykonano zlecenie Licznik zamontowano / zaplombowano1

sprawdzono dnia

................................................
PODPIS SPRAWDZAJĄCEGO

Wykonano zlecenie Licznik zamontowano / zaplombowano1

sprawdzono ponownie dnia

................................................
PODPIS SPRAWDZAJĄCEGO

Uwagi

PONIŻSZE DOTYCZY TYLKO OSÓB FIZYCZNYCH, DO KTÓRYCH MAJĄ ZASTOSOWANIE PRZEPISY O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH.
W PRZYPADKU, GDY NINIEJSZY DOKUMENT UZUPEŁNIANY JEST PRZEZ WNIOSKODAWCÓW MAJĄCYCH ZAWARTE UMOWY Z innogy Stoen Operator Sp. z o.o., A NI-
NIEJSZY DOKUMENT ZWIĄZANY JEST Z TYMI UMOWAMI LUB W PRZYPADKU, GDY NINIEJSZY DOKUMENT JEST KONTYNUACJĄ WNIOSKU/ŻĄDANIA:
W przypadku podania powyżej nowej danej osobowej/nowych danych osobowych informujemy, że jej/ich przetwarzanie będzie odbywać się w zakresie oraz w celach
wskazanych w informacjach dotyczących przetwarzanych danych osobowych przez innogy Stoen Operator Sp. z o.o. przekazanych wraz z zawarciem umowy z innogy
Stoen Operator Sp. z o.o., w związku z umową zawartą z innogy Stoen Operator Sp. z o.o. lub z otrzymaniem przez innogy Stoen Operator Sp. z o.o. informacji o działaniu
w charakterze pełnomocnika/osoby kontaktowej w związku z umową z innogy Stoen Operator Sp. z o.o. Wszelkie przekazane tam informacje o prawach, danych kon-
taktowych administratora i inspektora danych osobowych, podstawie prawnej przetwarzania, odbiorcach danych, okresie przechowywania oraz dobrowolności podania
danych i konsekwencjach ich niepodania pozostają aktualne.
W PRZYPADKU, GDY NINIEJSZY DOKUMENT UZUPEŁNIANY JEST PRZEZ WNIOSKODAWCÓW NIEBĘDĄCYCH KLIENTAMI innogy Stoen Operator Sp. z o.o., NIEPOSIA-
DAJACYCH UMÓW Z innogy Stoen Operator Sp. z o.o., Z KTÓRYMI ZWIĄZANY JEST NINIEJSZY DOKUMENT LUB W PRZYPADKU GDY, NINIEJSZY DOKUMENT NIE JEST
KONTYNUACJĄ WNIOSKU/ŻĄDANIA:
Oświadczam, że otrzymałam/otrzymałem informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych Klienta, a  w  przypadku podania przez Klienta lub w  jego imieniu
danych osobowych osoby fizycznej - także informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych każdej wskazanej osoby fizycznej, obejmujące m.in. przysługujące
prawa, dane kontaktowe administratora, podstawy prawne przetwarzania, kategorie odbiorców danych, okresy przechowywania i pozostałe wymagane przez rozporzą-
Wersja z dnia 20180530

dzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych oso­bowych
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119, s. 1) – tzw. RODO.

1 Prosimy zaznaczyć właściwe pole

Wersja z dnia 20180530

2z2