ARKUSZ USTALEŃ MONTAŻOWYCH

Dane klienta
Imię i nazwisko:__________________________________________________________________________
Ulica:___________________________________________ Nr budynku:________ Nr działki: ___________
Kod pocztowy: _____-_______ Miasto: _____________________ Gmina:__________________________
Telefon:_______________________________ Email:___________________________________________
NIP:__________________ REGON:__________________

Ogólne parametry budynku:

Rodzaj zabudowań: Konstrukcja budynku: Parametry wielkościowe:

Budynek gospodarczy Murowana Powierzchnia budynku:_____________m2

Dom jednorodzinny Drewniana
Zabudowa szeregowa Stalowa Kondygnacje wraz z parterem1: _______
Mieszkanie
Bliźniak Wysokość jednego piętra: ___________m

Elektryka:

Zakład energetyczny: Instalacja odgromowa: Liczba faz instalacji:

PGE Istnieje 1-fazowa

Energa Nie istnieje 3-fazowa
E.ON
Enea
Tauron Umiejscowienie licznika: Bezpiecznik licznikowy: ______A
Inne:______________
Wewnątrz budynku Moc Umowna: ______kW
Na zewnątrz budynku
Linia ogrodzenia działki Moc Przyłączeniowa: ______ kW

Dane osoby na umowie z zakładem energetycznym: __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Numer licznika: _______________ Numer PPE: ______________________ Rodzaj umowy: __________________

1 Jeżeli ilość kondygnacji jest większa od 2, a jest montowana instalacja fotowoltaiczna należy dodać podnośnik windowy
str. 1
Instalacja Fotowoltaiczna:

Instalacja dachowa:

Dach skośny – nachylenie _______ stopni Dach płaski2

Blachodachówka Dachówka ceramiczna Papa

Blacha trapezowa Dachówka betonowa Styropapa
Blacha falista Gont bitumiczny Membrana
Blacha na rąbek Papa
Blacha płaska Membrana

Inne: ___________________________________________ Inne: _____________

Podkonstrukcja dachu:

Krokwie drewniane Konstrukcja stalowa

Pełne deskowanie Beton

Inne:__________________________________

Falownik Fotowoltaiczny:

Umiejscowienie falownika Wpięcie falownika Przyszła rozbudowa

Pomieszczenie Rozdzielnica główna Nie

gospodarcze Rozdzielnica licznikowa Tak, do mocy ______ kW3
Zewnętrzna ściana Gniazdo siłowe
budynku
Poddasze

Odległość falownika od miejsca wpięcia: ____________ m

Istniejąca instalacja fotowoltaiczna:4

Moc istniejącej instalacji fotowoltaicznej: ____________________________________________________kW

Ilość paneli istniejącej instalacji fotowoltaicznej: _______________________________________________szt.

Model istniejących paneli fotowoltaicznych: ______________________________________________________

Model istniejącego falownika fotowoltaicznego: __________________________________________________

Moc istniejącego falownika fotowoltaicznego: ________________________________________________kW

2 Dach płaski znajduje się w zakresie nachylenia od 0o do 5o

3
Maksymalna rozbudowa może wynosić dwukrotność zakładanej instalacji PV
4 Wypełnić tylko gdy występuje

str. 2
 Instalacja gruntowa:

Szkic umiejscowienia instalacji gruntowej :

Falownik Fotowoltaiczny:

Umiejscowienie falownika Wpięcie falownika Przyszła rozbudowa

Zewnętrzna ściana Rozdzielnica główna Nie

budynku5 Rozdzielnica licznikowa Tak, do mocy ______ kW6
Falownik pod panelami PV Gniazdo siłowe

Odległość falownika od miejsca wpięcia: ____________ m

Długość przekopu: ______________________________ m7

Dodatkowe informacje:
Wi-Fi: Optymalizatory: Usługi dodatkowe:

Silny sygnał Nie Dodatkowy podnośnik

Sygnał przerywany, Tak, ________ szt. Wzmacniacz Wi-Fi
potrzebny wzmacniacz Dodatkowy licznik energii
Słaby sygnał

Panel monokrystaliczny Half-Cut o mocy Ilość paneli

szt.
Model inwertera fotowoltaicznego Moc instalacji

kWp

5 Tylko w przypadku gdy odległość konstrukcji gruntowej od falownika jest mniejsza niż 5m
6
Maksymalna rozbudowa może wynosić dwukrotność zakładanej instalacji PV
7 W wypadku niedoszacowania przekopu o wartość większą niż 5m może zostać naliczona dodatkowa opłata zgodnie z umową

str. 3
Magazyn Energii

Przystosowanie
Instalacja System działania
Falownik w instalacji: rozdzielnicy głównej do
fotowoltaiczna: akumulatora:
systemu backup:

Istniejąca Hybrydowy Magazyn energii Tak

Nowa Klasyczny System awaryjny Nie
Brak Brak Magazyn Energii +
system awaryjny

Model zestawu magazynowania energii Pojemność

Akumulatora

kWh

Dodatkowe uwagi dotyczące instalacji magazynowania energii

str. 4
Instalacja grzewcza

Strefa klimatyczna budynku:

I
II
III
IV
V
Powierzchnia grzewcza budynku8:
_________________________ m2
Rodzaj ogrzewania i procent udziału:9
Grzejniki żeliwne _______%
Grzejniki aluminiowe _______%
Ogrzewanie podłogowe _______%

Stolarka okienna: Stolarka drzwiowa:

Stare, z pojedynczą szybą Stara – drewniana

Stare z minimum dwoma szybami Stara – metalowa
Kilkunastoletnie z szybami zespolonymi Nowa – drewniana
Współczesne dwuszybowe Nowa – metalowa
Współczesne trójszybowe

Liczba okien: _____ szt. Liczba drzwi zewnętrznych; ____ szt.

Rodzaj zabudowań: Parametry wielkościowe:

Budynek gospodarczy Wymiary drzwi kotłowni:____________

Dom jednorodzinny Kondygnacje wraz z parterem: ______
Zabudowa szeregowa Wysokość piętra: _________________m
Mieszkanie Wymiary kotłowni:_________________
Bliźniak

Lp. Materiał ściany Grubość [cm] Materiał ocieplenia dachu Grubość [cm]
1
2
3
4
5

8
Jest to suma powierzchni ogrzewanych pokoi włącznie z poddaszem jeżeli występuje
9 Jeżeli więcej niż jeden rodzaj ogrzewania należy wpisać udział procentowy danego systemu grzewczego
str. 5
 Instalacja hydrauliczna:

Materiał instalacji hydraulicznej: Demontaż starego źródła ogrzewania: CO i CWU z tego samego źródła:

Rury stalowe Tak Tak

Rury miedziane Nie Nie
Rury z tw. Sztucznego Połączenie równoległe

Cyrkulacja: Ilość obiegów grzewczych: Układ hydrauliczny:

Tak 1 Otwarty
Nie 2 Zamknięty

Instalacja ciepłej wody użytkowej:

Liczba osób zamieszkujących Zużycie ciepłej wody na os/dzień: Zasobnik na ciepłą wodę użytkową:
budynek:
1 5 Bardzo małe – 15l Brak
2 6 Małe -25l Nowy
3 7 Standardowe – 40l
4 8 Duże - 55l
Bardzo duże - 65l

Model źródła ogrzewania Moc źródła

ogrzewania

kW

Dodatkowe uwagi dotyczące źródła ogrzewania

.Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w niniejszej deklaracji zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych(Dz. U 2002, Nr 101, poz.
926) na potrzeby prawidłowego wykonania projektu instalacji fotowoltaicznej, zatwierdzenia i wykonania przez eco4planet Sp z o. o. Nowogrodzka 31, 00-511 Warszawa

Potwierdzam, że jestem świadomy, że jakość dobranej i zaprojektowanej instalacji fotowoltaicznej, instalacji magazynowania energii i instalacji grzewczej, jest uzależniona od
rzetelności podanych przeze mnie danych w niniejszym arkuszu.

Miejscowość, data oraz czytelny podpis Inwestora Czytelny podpis Wykonawcy

str. 6