LAPORAN SURVEYOR EKSPOR ( LSE )

SURVEYOR’S EXPORT REPORT

PERATURAN MENTERI PERDAGANGAN RI NOMOR 19 TAHUN 2021
REGULATION OF TRADE MINISTRY NUMBER 19 / 2021

A. KANTOR PENERBIT/ISSUING OFFICE : SANGATTA

TGL.DIKELUARKAN TGL.HABIS PAKAI
NO. LSE : 27.58.1.21.00001 : January 20, 2022 : February 20, 2022
DATE OF ISSUED DATE OF EXPIRED
B. PERNYATAAN EKSPORTIR / EXPORTER’S STATEMENT
EKSPORTIR (NPWP, NAMA, ALAMAT) / EXPORTER (NPWP, NAME, ADDRESS) : NO. WO / (PVEB NO) : 27.58..21.00001 TGL. / DATE : December 26, 2021
02.648.236.4-091.000 TEMPAT PEMERIKSAAN / SURVEY LOCATION : TGL. / DATE : December 26, 2021
PT. BATUBARA GLOBAL ENERGY STOCKPILE
PACIFIC CENTURY PLACE, LT 33, JALAN JENDRAL SUDIRMAN KAVLING 52-53, SCBD LOT 10. KEL NO. PACKING LIST : 0168/BGE-CUST/XII/2021 TGL. / DATE : December 24, 2021
SENAYAN, KEC. KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN, INDONESIA NO. INVOICE : 0168/BGE-CUST/XII/2021 TGL. / DATE : December 24, 2021
No tlp: No Fax: Email : NILAI EKSPOR (FOB) / EXPORT VALUE (USD) : 45.04
'021-29675023 021-29675028 rudi.lgi.smd@gmail.com IUPOP/PKP2B/IUPK OP/ IUP OP KHUSUS PENGOLAHAN & PEMURNIAN / IUPOP KHUSUS
ET- BATUBARA & PRODUK BATUBARA / REGISTERED EXPORTER : PENGANGKUTAN & PENJUALAN / MINING LICENSE

NO : 03.ET-04.20.0032 TGL. / DATE November 12, 2021 NO : TGL/ DATE :

IMPORTIR (NAMA DAN ALAMAT) / IMPORTER (NAME AND ADDRESS) : IUPOPK PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN / TRANSPORTING AND SELLING LICENCE
CHINA HUANENG GROUP FUEL CO.,LTD NO. 4/1/IUP/PMA/2019 TGL/ DATE : January 15, 2019
NO.6 FUXINGMENNEI STREET, XICHENG DISTRICT, IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN / SMELTING LICENCE
BEIJING, CHINA 100031 NO. TGL/ DATE :

PELABUHAN MUAT / LOADING PORT : SANGKULIRANG, INDONESIA BUKTI PEMBAYARAN ROYALTI DIMUKA / ROYALTI PAYMENT : TGL/ DATE : January 0, 1900

3F37D61QU8L0Q5JR (2021-12-06) ; 0F82555DEE2KD1VP (2021-12-06) ; D2FFB1JNF3P2P6FE (2021-12-06) ;

TANGGAL MUAT / DATE OF LOADING : DECEMBER 27, 2021 UP TO JANUARY 01, 2022 806043CIEOTRJFK9 (2021-12-06) ; EE1C655DEE2KDB5G (2021-12-06) ; BF44248VUJG80HEU (2021-12-06) ;
692A31JNF3PABIQI (2021-12-13)

NEGARA DAN NAMA PELABUHAN TUJUAN / COUNTRY AND PORT DESTINATION : JENIS KAPAL / TYPE : BULK CARRIER TGL PEMUATAN DI VESSEL / STUFFING

CHINA NANTONG PORT,CHINA BENDERA KAPAL / FLAG : MARSHALL ISLANDS DATE OF LOADING/ STUFFING : December 27, 2021
AND

NAMA KAPAL / VESSEL NAME : MV. ELLA VOYAGE NO : 12-2021 NAMA PERUSAHAAN ASURANSI : NO POLIS : -

KAPASITAS KAPAL/ VESSEL / BARGE CAPACITY : 52,454.0 DWT TRANSHIPMENT : YES INSURANCE COMPANY : -

C. HASIL SURVEY/SURVEY RESULT

ALAT ANGKUT/ MODE OF TRANSPORT : VESSEL TIPE PEMUATAN (CARGO TYPE ): IN BULK
URAIAN BARANG JUMLAH / QUANTITY FOB NO.IUP/PKP2B/IPR ASAL BARANG
NO HS CODE
DESCRIPTION TNE USD MINING LICENCE OF GOODS ORIGIN
(a) (b) (c) (d) (e)
1 2702.10.00 INDONESIAN STEAM COAL IN BULK 46,036 2,073,461.44 29/1/IUP/PMA/2016
2
TOTAL 46,036 2,073,461.44

PROPINSI ASAL BARANG ROYALTI DIMUKA USD

NO NAMA PERUSAHAAN ASAL BARANG NPWP
PROVINCE ROYALTY PROVISIONAL USD
(f) (g) (h) (i)
1 PT. GANDA ALAM MAKMUR 02.426.693.4-022.000 KALIMANTAN TIMUR 85,130.28

2
TOTAL 85,130.28

NO Cal.(Kkal/KG-arb) Cal.(Kkal/Kg-adb) TM (%-arb) T.Ash (%-adb) T. Sulfur (%-adb) Klasifikasi Batubara (arb) Keterangan
(k) (l) (m) (n) (o) (p) (q)

1 3382 5178 47.53 3.59 0.57 <4700 ROA

NO. PETI KEMAS DAN SEGEL (CONTAINER NUMBER AND SEAL) :

CATATAN/ NOTE : - CARA PEMBAYARAN MENGUNAKAN L/C DENGAN NOMOR : M12P92112RS00040 TGL : 21-Dec-21 BANK DEVISA : BANK KEB HANNA, INDONESIA, JAKARTA
- PERUSAHAAN ANGKUTAN LAUT : GOOD KNIGHT(MI) LTD.,
KESIMPULAN PEMERIKSAAN / SURVEY CONCLUSION :
PT. SUCOFINDO (Persero)
BARANG YANG DIPERIKSA SESUAI PERATURAN PERATURAN MENTERI PERDAGANGAN NOMOR 19
TAHUN 2021 TETANG KEBIJAKAN DAN PENGATURAN EKSPOR

GOODS VERIFICATED FOUND INCOMPLIANCE WITH THE REGULATION OF TRADE MINISTRY NUMBER 19 /
2021 CONCERNING POLICIES AND EXPORT REGULATION

SLAMET HANDOKO
INSPECTOR 2

Laporan ini diterbitkan untuk memenuhi ketentuan ekspor Batubara dan Produk batubara. Isi laporan ini merupakan hasil pemeriksaan terhadap Batubara dan Produk Batubara yang akan diekspor. Laporan Surveyor ini tidak membebaskan eksportir dari kewajiban dan tanggung jawab hukum
yang tercantum dalam kontrak jual beli.

This report is made to fulfill the export requirements for export of Coal and Coal Product. This report contains the result of survey on Coal and Coal Product for export. This report does not release the exporter from his/her obligations and responsibilities stated in the Sales-Purchase Contract.