DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI TAHAPAN TERMINAL

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi informasi

Penerima informasi

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1. Diagnosis (WD & DD)

2. Dasar diagnosis
Rencana
3.
Pengobatan/tindakan
Indikasi
4.
pengobatan/tindakan
5. Tujuan

6. Risiko

7. Komplikasi

8. Prognosis

9. Alternatif & Risiko

Kemungkinan tanpa
10.
pengobatan/tindakan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Petugas
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Pasien/Keluarga
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya

Malang , ......................20..
PENERIMA INFORMASI PEMBERI INFORMASI

(...................................) (...................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap

SAKSI RUMAH SAKIT

(................................)
Nama Lengkap