BORANG PERMOHONAN PENJADUALAN/PENSTRUKTURAN SEMULA

1. MAKLUMAT TERKINI PELANGGAN

Nama
No. Kad Baru Lama
Pengenalan
No. Telefon Kediaman T/Bimbit
Alamat Terkini

Alamat Surat
Menyurat Terkini

Nota : Bank Islam berhak mengemaskini alamat terkini sekiranya alamat tersebut berbeza dengan
alamat sedia ada didalam sistem Bank Islam.
2. MAKLUMAT TERKINI PELANGGAN BERSAMA (jika berkenaan)
Nama
No. Kad Baru Lama
Pengenalan
No. Telefon Kediaman T/Bimbit
Alamat Terkini

3. MAKLUMAT PEKERJAAN (terkini)

Nama
Majikan
Alamat
Majikan

No. Telefon Pejabat Talian Terus/

Sambungan
Tarikh Mula Taraf Jawatan Jawatan
Bekerja (Tetap/Kontrak)
4. MAKLUMAT PEKERJAAN PELANGGAN BERSAMA (jika berkenaan)
Nama
Majikan
Alamat
Majikan

No. Telefon Pejabat Talian Terus/

Sambungan
Tarikh Mula Taraf Jawatan Jawatan
Bekerja (Tetap/Kontrak)
5. PENDAPATAN & KOMITMEN BULANAN
Pendapatan Bulanan (Pelanggan) RM
Pendapatan Bulanan (Pelanggan Bersama) RM
Jumlah Perbelanjaan Sara Hidup RM
Jumlah komitmen dengan institusi lain RM

Page 1 of 3
6. SEBAB-SEBAB PERMOHONAN PENJADUALAN/PENSTRUKTURAN SEMULA

7. PENGESAHAN CARA PEMBAYARAN (tandakan “√” pada petak yang berkenaan)

Melalui potongan gaji berdasarkan amaun ansuran selepas
Penjadualan/Penstrukturan Semula yang diluluskan.
Melalui bayaran Arahan Tetap dari akaun simpanan / akaun semasa di
Bank Islam / di bank lain berdasarkan amaun ansuran selepas
Penjadualan/Penstrukturan Semula yang diluluskan.
Tunai/Lain-lain.
8. SENARAI DOKUMEN SOKONGAN
a. Bekerja Makan Gaji;
 Slip gaji pelanggan untuk 3 bulan terkini (suami/isteri jika berkaitan)
(e-slip gaji beserta logo syarikat boleh diterima); atau
 Surat pengesahan daripada Jabatan Sumber Manusia / Majikan
atau
 Penyata KWSP (e-penyata KWSP boleh diterima); atau
 Borang EA yang terkini; atau
 Borang BE yang terkini
b. Bekerja Sendiri;
 Borang B terkini; atau
 Penyata Bank untuk 3 bulan terkini: atau
 Penyata Kewangan Diaudit Tahun terkini
c. Bekerja sendiri tetapi tiada dokumen sokongan;
 Surat akuan bersumpah menyatakan pelanggan bekerja sendiri.

Perakuan

I. Saya/Kami mengakui bahawa Bank Islam mempunyai hak untuk menolak permohonan
saya/kami;

II. Saya/Kami mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberi dalam borang permohonan
ini adalah benar, lengkap dan tepat;

III. Dengan menandatangani borang permohonan ini, saya/kami mengakui telah membaca dan
memahami soalan lazim serta terma dan syarat untuk Penjadualan/Penstrukturan Semula dan
bahawa dengan permohonan ini, saya/kami akan tertakluk kepada terma dan syarat
tersebut;

IV. Sekiranya maklumat yang diberikan oleh saya/kami berbeza dengan rekod Bank Islam,
maklumat dalam borang permohonan ini akan digunakan untuk mengemaskini rekod
saya/kami dengan Bank Islam;

V. Saya/ Kami bersetuju dan membenarkan pihak Bank Islam untuk meneruskan potongan gaji
/ Arahan Tetap dari akaun simpanan / akaun semasa di Bank Islam atau di bank lain seperti
Pengesahan Cara Pembayaran;

VI. Saya/Kami bersetuju dan membenarkan pihak Bank untuk mengumpul, menggunakan dan
memproses data peribadi saya untuk Penjadualan/Penstrukturan Semula saya/kami; dan

Page 2 of 3
 VII. Saya/Kami mengakui bahawa Bank Islam berhak untuk membatalkan permohonan untuk
Penjadualan/Penstrukturan Semula ini sekiranya Bank Islam mendapati bahawa maklumat
yang diberikan oleh saya/kami tidak benar atau memberi representasi palsu mengenai status
kelayakan saya/kami.

Borang yang lengkap dan telah ditgndatangan hendaklah dikembalikan bersama dengan dokumen-
dokumen yang diperlukan seperti Senarai Dokumen Sokongan ke alamat Bank Islam Malaysia Berhad,
Unit Remedial, Jabatan Pungutan Pengguna, Tingkat 14, Menara Bank Islam, No.22 Jalan Perak, 50450,
Kuala Lumpur atau melalui email CCD_Remedial@bankislam.com.my – No Tel : 03-27821386 / 03-
27821258 / 03-26882648 atau mana-mana cawangan Bank Islam yang berdekatan.

Ditandatangani oleh;

PELANGGAN PELANGGAN BERSAMA

_______________________________ _______________________________
Nama : Nama :
No. KP : No. KP :
Tarikh : Tarikh :

Page 3 of 3