NEUROLOGY 

  MASTER   DOCUMENT.  
Topic   wise   Past   questions 
TRAUMATIC   BRAIN   INJURY  
 
(AAPTA,   03/2013;   Neuro   additional   questions   2015;   Neuro   2014 ) 
 

Case   1:  
TBI   21   YO   girl   accident   in   train,   very   good   in   social   before   accident.   Treatment   in 
emergency.  A   n   emergency   operation   to   remove   haematoma   was   performed,   and   she 
is   now   admitted   in   Neuro   ICU. 
Hematoma   resolved.   GSC   less   than   8 
 
Q:   What   does   GCS   less   than   8  give   to   means? 
 
1:   Lower   score   means   severity   in   prognosis 
2:   Give   an   idea   of   cognitive   and   behaviour   level   of   the   patient 
3:   Symptoms   aggravate   with   low   score 
4:lower   score   means   higher   in   prognosis 
 
 
 
Answer   is   a  
Reference   :­   C  n  S  (Section   on   measurements   of   TBI.   C  n  S  ­  pg   61) 
Answer   is   A  reference   carr   nd   shepherd   pg   248   nd   pryor   and   Prasad   pg   7  on   hard 
copy  
 
Explanation   of   GCS: 
The   Glasgow   Coma   Scale   is   based   on   a  15   point   scale   for   estimating   and 
categorizing   the   outcomes   of   brain   injury   on   the   basis   of   overall   social   capability   or 
dependence   on   others. 
The   test   measures   the   motor   response,   verbal   response   and   eye   opening   response 
with   these   values: 
 
I.   Motor   Response 
6   –  Obeys   commands   fully 
5   –  Localizes   to   noxious   stimuli 
4   –  Withdraws   from   noxious   stimuli 
3   –  Abnormal   flexion,   i.e.   decorticate   posturing 
2   –  Extensor   response,   i.e.   decerebrate   posturing 
1   –  No   response 
II.   Verbal   Response 
5   –  Alert   and   Oriented 
 4   –  Confused,   yet   coherent,   speech 
3   –  Inappropriate   words   and   jumbled   phrases   consisting   of   words 
2   –  Incomprehensible   sounds 
1   –  No   sounds 
III.   Eye   Opening 
4   –  Spontaneous   eye   opening 
3   –  Eyes   open   to   speech 
2   –  Eyes   open   to   pain 
1   –  No   eye   opening 
 
The   final   score   is   determined   by   adding   the   values   of   I+II+III. 
This   number   helps   medical   practioners   categorize   the   four   possible   levels   for 
survival,   with   a  lower   number   indicating   a  more   severe   injury   and   a  poorer   prognosis: 
 
Mild   (13­15) : 
● More   in­depth   discussion   on   the  Mild   TBI   Symptoms  page. 
Moderate   Disability   (9­12): 
● Loss   of   consciousness   greater   than   30   minutes 
● Physical   or   cognitive   impairments   which   may   or   may   resolve 
● Benefit   from   Rehabilitation 
Severe   Disability   (3­8): 
● Coma:   unconscious   state.    No   meaningful   response,   no   voluntary   activities 
Vegetative   State   (Less   Than   3): 
● Sleep   wake   cycles 
● Aruosal,   but   no   interaction   with   environment 
● No   localized   response   to   pain 
 
Persistent   Vegetative   State: 
● Vegetative   state   lasting   longer   than   one   month 
Brain   Death: 
● No   brain   function 
● Specific   criteria   needed   for   making   this   diagnosis 
 
The   other   scoring   system   used   is   the   GOS   (Glasgow   outcome   scale).   There   are   2 
versions.   th   8­point   version   and   5­point   version   where   the   5  point   version   is   shown   to 
be   more   reliable.   Those   who   survive,   the   survival   outcome   is   typically   defined   by 
global   categories   listed   in   GOS. 
 
Westmead   PTA   scale   can   also   be   used.   Inability   to   lay   down   memories   reliably   from 
one   day   to   the   next.   Patients   are   said   to   be   in   PTA   if   they   cannot   get   perfect   score   for 
3   consecutive   days. 
 
 
Q   2:   She   is   very   agitated,   when   she   sees   friends   or   staff   she   is   aggressive.   What   is 
the   cause   of   this   behavious? 
 
1:   Is   it   because   of   medication 
2:   Low   O2   level 
3:   PTA   post   traumatic   amnesia  
4:   Premorbid   status 
 
 
Answer:   C  
pg   284   carr   and   shepherd 
 
 
Q   3:   To   improve   her   condition,   you   want   to   put   the   patient   upright.   How   would   you 
achieve   this? 
 
1:   Make   her   sit   to   90   Degre 
2:   Check   the   intracranial   pressure   that   should   be   less   that   10   mm   hg 
3:   Ask   neuro   staff   before 
4:   Check   O2   level 
 
 
Answer   is   C  
( We   will   read   about   ICP.   what   are   the   normal   values. 
Normal   ICP   is   5  ­  15   mmHg). 
http://www.trauma.org/archive/neuro/icp.html  
Since   we   are   working   in   a  team   it   is   good   to   check   with   the   rest   of   the   team!   Thats 
why   we   need   to   check   with   the   neuro   staff   before   we   mobilize   patient. 
 
 
Q   4:   She   falls   out   of   bed   at   night,   What   strategy   you   use   to   avoid   that 
 
1:   Put   the   mattress   on   the   floor   and   increase   surveillance 
2:   Tight   her   with   a  belt 
3:   put   a  sign   in   front   to   remind   her   to   ring   the   bell   to   nursing   staff 
4:   Increase   the   sedative   medication 
 
 
Answer   is   A  
 
Extra   explanation: 
1:   Put   the   mattress   on   the   floor   and   increase   surveillance.   No   restraining   policy   in 
hospitals   in   aus. 
People   can   become   aggressive,   leading   to   fights   and   injuries.   High   low   bed.  
2:   Tie   her   with   a  belt   (No   restraining   policy   in   Australia).   Also   we   usually   tie   the 
patient   with   belt   only   while   making   him   stand   using   a  tilt   table   or   even   in   wheelchair. 
3:   put   a  sign   in   front   to   remind   her   to   ring   the   bell   to   nursing   staff.   Since   person   may 
be   cognitively   impaired,   this   wont   be   the   best   option. 
4:   Increase   the   sedative   medication.   Be   aware   that   there   are   medications   that   can 
cause   falls   as   well.  
Hypertensives,   anti   parkinsons,   pyscotropic   drugs,   diabetic   medications(excess) 
 
 
 
Additional   question   in   Didi’s   notes   ­  June   2014 
Q.   What   outcome   does   GCS   provide? 
A. measures   memory   and   cognitive   function 
B. Measures   cognitive   level   and   behavious   and   reactions   to   the   environments   of   the 
patient 
C. Lower   score   means   severity   of   prognosis 
D. Higher   score   means   severity   of   prognosis 
 
 
ANS:   C 
 
(Additional   questions) 
Q:   What   does   GCS   indicate.   What   is   the   scoring   system. 
GCS 
  
 
Q:   ACUTE   STAGE   –PT   TREATMENT 
 
 
ANS   –  prevent   secondary   neuronal   damage.   So   basically   u  don’t   want   raised   ICP.   So   u  want 
to   reduce   inflammation   in   the   brain,   haemorrhage    etc.   we   are   responsible   for   positioning. 
  
[9:09:14   PM]   diane.davis:   neuroprotection   ­  PT   involvement   will   be   respiratory   mostly 
[9:09:39   PM]   diane.davis:   If   they   are   properly   neuroprotected   they   will   be   nursed   in   supine, 
30   degrees   head   up. 
Basically   u  are   doing   positiong.   Unless   their   respiratory   is   a  bigger   problem.   BP,   ICP, 
  
Pg   286.   The   physiotherapy   intervention   is   improved   RF   and   prevent   secondary   brain 
damage. 
Just   above   MS   integrity   –  prevention   of   muscle   and   soft   tissue   injury   and   contracture. 
  
 
  Q:   Criteria   to   get   her   out   of   bed 
 
a.         Ask   medical   permission 
b.        CSF   pressure   <10 
c.         Oxygen   saturation   <90 
  
  
Answer   is   ask   medical   permission 
Pg   288   in   carr   and   shepherd   –  reference 
if   its   above   90%   they   carry   oxygen   with   them.   So   if   any   problem,   they   can   utilize   O2. 
  
  
Q:   posttraumatic   amnesia 
  
Post­traumatic   amnesia   (PTA)   is   a  state   of   confusion   that   occurs   immediately   following   a 
traumatic   brain   injury   in   which   the   injured   person   is  d  isoriented   and   unable   to   remember 
events   that   occur   after   the   injury .[1]    The   person   may   be   unable   to   state   his   or   her   name,   where 
[1] 
he   or   she   is,   and   what   time   it   is.    When   continuous   memory   returns,   PTA   is   considered   to 
have   resolved. [2]   While   PTA   lasts,   new   events   cannot   be   stored   in   the   memory. [3]   About   a  third 
of   patients   with  m   ild   head   injury   are   reported   to   have   "islands   of   memory",   in   which   the 
patient   can   recall   only   some   events. [3]   During   PTA,   the   patient's   consciousness   is 
"clouded". [4] Because   PTA   involves   confusion   in   addition   to   the   memory   loss   typical   of 
amnesia,   the   term   "p   ost­traumatic   confusional   state "  has   been   proposed   as   an   alternative. [4] 
  
  
Q:   She   falls   out   of   bed   at   night,   What   strategy   you   use   to   avoid   that 
  
1:   Put   the   mattress   on   the   floor   and   increase   surveillance 
2:   Tight   her   with   a  belt 
3:   put   a  sign   in   front   to   remind   her   to   ring   the   bell   to   nursing   staff 
4:   Increase   the   sedative   medication 
  
  
Answer   is   1 
  
 
Q:   frontal   involvement   ­describe   functions   of   frontal   lobe­   MOTOR   PLANNING   & 
EXECUTION 
 
ANS   –  behavior   and   language.  
 
 

Case   2:  
TBI,   petechial   cortical   hemorrhages,   bi   frontal 
 
Q:   what   is   the   function   of   frontal   lobe  
 
a. apraxia 
b. aphasia  
c. disinhibition  
d. neglect 
 
Answer   is   c  
 
Aphasia   ­  inability   to   express   themselves   (Broca’s) 
 
Bt   in   sulivan   b  aphasia   is   given   as   a  frontal   lobe   problem.    Reference   :­   t he   lesion   is 
located   in   premotor   area   of   the   left   frontal   lobe   given   in   sullivan   pg   722)   Speech   prob 
and   language   deficits   are   associated   with   frontal   lobe)` 
Frontal   lobe   is   involved   in   cognitive   functions   and   motor   planning.   Prefrontal, 
premotor   and   supplementary   motor   cortex   are   involved.  
(Pawan   will   forward   Lindsay   image). 
 
Wenicke’s   ­  sensory   area­   Brodmann   area   22   ­W   ernicke's   area   is   classically   located   in 
the   posterior   section   of   the   superior   temporal   gyrus   (STG)   in   the   (most   commonly)   left   cerebral 
hemisphere.   T his   area   encircles   the   auditory   cortex   on   the   lateral   sulcus   (the   part   of   the   brain 
where   the   temporal   lobe   and   parietal   lobe   meet). [2]   T his   area   is   neuroanatomically   described 
as   the   posterior   part   of Brodmann   area   22 

 
 
Brocha   is   ­  motor.­   Frontal   lobe­   Dominant­   brodmann   area   44,   45 
 
Apraxia­   post   parietal   cortex­   non   dominant 
  is   a  disorder   of   the   motor   functioning.   Muscle   strength   is   normal   but   he   is   not   able   to 
execute   the   movement   because   of   the   motor   functioning   issues   even   though   he   is 
willing.   In   other   words   this   is   loss   of   ability   to   perform   activities.   Here   the   issue   is 
difficulty   with   motor   planning   when   a  command   is   given   to   the   person. 
 
Types: 
Ideomotor   apraxia   ­  patient   has   idea   of   how   to   do   the   task   and   can   explain   it   to   us, 
but   is   usable   to   execute   or   complete   the   task   due   to   motor   issues. 
 
Ideational   apraxia   /  conceptualization   apraxia   ­  Pt   is   unable   to   conceptualize   the   task 
and   impaired   ability   to   complete   the   task. 
 
Aphasia   is   a  defect   in   speech   and   language   disorder.   Usually   caused   by   CVA   during 
brain   damage.   difficulty   in   understanding   the   words   and   formulating   sentences.   it 
could   be   sensory   /  motor   aphasia. 
 
Types: 
Expressive   aphasia   /  Broca’s   aphasia   (motor   aphasia)   ­  The   result   is   halted, 
fragmented   speech   but   comprehension   is   preserved.   Injury   is   commonly   in   lt 
hemisphere   broca’s   area   or   anterior   portion   of   left   hemisphere   to   be   more   precise. 
 
Wernicke’s   aphasia   (sensory   aphasia)   ­  speech   is   well   preserved,   but   pt   has   difficulty 
comprehending   or   understanding   words   and   sentences.  
injury   ­  left   posterior   temporal   cortex. 
 
 
(03/2013;   Neuro   additional   paper   2015;   2005   APC   official) 

Case   3 
21   year   old   woman.   traumatic   brain   injury   following   a  motor   vehicle   accident. 
admitted   to   an   intensive   care   unit   (ICU)   initially   for   stabilisation   of   her   status.   multiple 
fractures   (left   scapula,   left   radius,   left   ankle   and   left   jaw).   remained   in   a  coma   for   a 
month.   once   conscious,   able   to   understand   and   follow   directions.   On   admission   to   a 
rehabilitation   unit   at   six   weeks   post   injury:   distractable   and   disinhibited   (attempting   to 
hug   and   kiss   staff   inappropriately).   able   to   roll   independently   and   move   from   right 
side   lying   to   sitting   over   the   edge   of   the   bed.   with   the   physiotherapist’s   assistance   to 
move   her   feet.   difficulty   maintaining   normal   alignment   of   her   head   in   sitting   due   to 
weak   neck   and   back   extensor   muscles   and   poor   visual   fixation   and   tracking. 
 
Q1.   On   initial   admission   to   the   accident   and   emergency   department,   what   would   be 
the   major   priority/priorities   in   the   medical   management   of   the   patient? 
 
a)   prevention   of   secondary   neuronal   damage 
b)   identification   of   a  Glasgow   Coma   Scale   score 
c)   management   of   hypertension 
d)   investigation   and   treatment   of   the   multiple   fractures  
e)   all   of   the   above   are   correct 
 
 
ANS:  A   
APC’s   answer   and   reasoning   ­  The   major   medical   management   priority   would   be 
intervene   to   prevent   secondary   neuronal   damage   from   the   brain   injury.   This   would   be   a 
higher   priority   than   the   fractures   and   identifying   the   Glasgow   Coma   Scale   score   –  both   these 
could   be   done   after   intervening   to   prevent   secondary   neuronal   damage.   Management   of 
hypertension   would   not   be   a  priority. 
 
My   explanation   –  prevent   secondary   neuronal   damage.   So   basically   u  don’t   want 
raised   ICP.   So   u  want   to   reduce   inflammation   in   the   brain,   haemorrhage   etc.   we   are 
responsible   for   positioning.  
 
[9:09:14   PM]   diane.davis:   neuroprotection   ­  PT   involvement   will   be   respiratory   mostly 
[9:09:39   PM]   diane.davis:   If   they   are   properly   neuroprotected   they   will   be   nursed   in 
supine,   30   degrees   head   up. 
Basically   u  are   doing   positiong.   Unless   their   respiratory   is   a  bigger   problem.   BP,   ICP,  
 
Pg   286.   The   physiotherapy   intervention   is   improved   RF   and   prevent   secondary   brain 
damage. 
(Just   above   MS   integrity   –  prevention   of   muscle   and   soft   tissue   injury   and 
contracture). 
ANS   –  Pg   285.    Prevention   of   secondary   brain   damage. 
Management   of   acute   TBI.   1st      line. 
ANS   –  any   patient   admitted   in   A  n  E  needs   to   get   scanning   done   since   femoral   artery   injury 
can   lead   to   intensive   bleeding.   People   are   between   A  and   E  options.   But   we   go   with   E. 
 
 
Q2.   On   admission   to   the   ICU,   the   patient   was   treated   with   artificial   hyperventilation. 
The   principal   purpose   of   this   intervention   is   to 
 
a)   increase   cerebral   vascular   resistance  
b)   decrease   cerebral   vascular   resistance 
c)   maintain   cerebral   perfusion   pressure   at   <40mmHg 
d)   facilitate   measurement   of   intracranial   pressure   (ICP)  
e)   support   lung   function 
 
 
ANS:   A 
Cerebral   blood   flow   decreases   significantly   during   a  state   of   artificial   hyperventilation 
due   to   increased   cerebral   vascular   resistance. 
 
(Carr   n  Shephard   TBI   chapter.   Pg   285­286) 
You need to increase CVR to be able to decrease ICP which is the goal to achieve to prevent CVA. 
Cerebral blood 瀅฀ow formula: 
CPP / CVR 
So when ICP increases, increased resistance will bring it down. Arti䁿cial ventilation is used to bring up the 
resistance. 
Analogy – injury and swelling. Ice is used in acute injury to narrow the blood vessels (meaning increasing 
resistance) to reduce blood 瀅฀ow to pass. (If blood vessels are dilated, they will provide less resistance to the 
blood 瀅฀owing and cause more swelling). 
So we need to remember that the CPP remains above 70mmHg. 
In the end the blood volume will be less with increased resistance, leading to less collection of blood in that area 
of the brain. This leads to less collection of blood in that area of the brain causing pressure on brain tissue to 
decrease. Hence the CPP is less. 
APC’s o䁳cial answer - Cerebral   blood   flow   decreases   significantly   during   a  state   of   artificial 
hyperventilation   due   to   increased   cerebral   vascular   resistance 
 
I   choose    a  coz    evidence   shows   hyperventilation   is   associated   with   rapid   fall   in   intracranial 
pressure   by   increasing   cerebral   vaso­constriction   causing   reduced   cerebral   blood   flow 
cpp=   map­icp 
cerebral   perfusion   pressure   =  mean   arterial   pressure.   Aim   to   decrease   blood   flow.   Cerebral 
blood   flow   is   inversely   proportional   to   resistance. 
  
Reference   in   carr   and   shepherd   pg   284  
 
 
Q3.   In   the   rehabilitation   setting,   to   assist   the   patient   to   maintain   her   head   in   normal 
alignment,   she   should   be   encouraged   to 
 
a)   sit   out   of   bed   in   an   arm   chair   with   a  high   back   support 
b)   sit   out   of   bed   so   that   she   can   watch   the   television 
c)   sit   out   of   bed   with   ankles   hips   and   knees   in   normal   alignment   and   use   a  tray   table 
to   support   her   upper   extremities. 
d)   try   to   balance   objects   on   her   head 
e)   all   of   the   above   would   be   appropriate   to   encourage 
 
 
ANS:   C 
(In   C  n  S)   he   was   sitting   with   tray   table   in   a  pic   and   shows   proper   alignment. 
(Carr   n  Shephard   TBI   pic   given.   Also   look   at   pg   296). 
APC’s  explanation ­ Normal head alignment is promoted by aligning the other body segments and spine 
in   normal 
alignment. 
ANS   –  Pg   296.   CnS.   Answer   A. 
Pg  288.  Which  heli  spoke  about.  Tilt  in  space  w/c.  it  allows  pt  to  sit  upright  and  assist  in 
postural  control.  They  have  said  in  that  pic  to  remove  neck  support  to  strengthen  neck 
muscles 
. 
UNable   to   copy   imafe   from   until   march   13   part1 
 
 
 
Q4.   How   might   the   fractures   sustained   by   the   patient,   be   contributing   to   her   difficulty 
maintaining   normal   alignment   of   her   head? 
 
a)   inability   to   stabilise   the   left   scapula   during   arm   movements 
b)   inability   to   stabilise   the   left   scapula   during   head   movements 
c)   inability   to   stabilise   the   shoulder   girdle 
d)   unequal   stabilisation   of   the   shoulder   girdle 
e)   unbalanced   proprioceptive   input   around   the   shoulder   girdle 
 
 
ANS:   D  (given   by   APC) 
D   (C   for   me.   But   other   go   with   D  and   E). 
unable   to   copy   an   image   from   until   march   14   part   1 
 
 
Q5.   A  behavioural   management   program   is   being   used   to   reduce   the   patient’s 
inappropriate   behaviour.   The   following   principle/s   of   behaviour   management   should 
be   applied 
 
a)   identify   appropriate   behaviours   and   inappropriate   behaviours 
b)   reward   appropriate   behaviour 
c)   withhold   rewards   which   reinforce   inappropriate   behaviour 
d)   a)   and   c) 
e)   a),   b)   and   c) 
 
 
ANS:   E.   the   most   effective   behaviour   is   the   positive   re­inforcement. 
Reference   C  n  S. 
 
 
Q6.   What   task   characteristics   are   MOST   likely   to   promote   attention   and   decrease 
distractibility   during   the   patient’s   therapy   sessions? 
a)   difficult   tasks 
b)   tasks   suggested   by   family   members 
c)   concrete   tasks   with   clear   goals 
d)   abstract   tasks   with   clear   goals  
e)   b)   and   c) 
 
 
ANS:   C 
Frontal   lobe   involvement   in   these   patients. 
Reference   C  n  S  ­  stroke   rehab.   Pg   18. 
APC’s   explanation   ­  This   patient’s   distractibility   and   inappropriate   behaviour   is   suggestive   of 
frontal   lobe   involvement.   This   affects   the   ability   to   plan   and   remember   complex   instructions. 
The   patient   is   most   likely   to   maintain   attention   if   goals   are   very   clear   (and   simple)   and   tasks 
are   tangible/real   rather   than   abstract. 
ANS   –  C. 
Reference   :  pg   147   and   150   in   C  n  S. 
  
For   option   b  :­   may   be   able   to   suggest   tasks   liked   by   patient) 
For   option   d  :­   imaginative   tasks 
  
 
 
Q:   Criteria   to   get   her   out   of   bed    
 
a. Ask   medical   permission 
b. CSF   pressure   <10 
c. Oxygen   saturation   <90 
 
 
ANS   –  A 
This   is   similar   question   to   asking   permission   from   medical   staff/neuro   staff   as   since 
we   work   in   a  team,   its   best   to   check   with   the   other   team   players   before   mobilizing   the 
patient. 
if   oxygen   is   above   90%   they   carry   oxygen   with   them.   So   if   any   problem,   they   can 
utilize   O2.   But   this   will   come   in   a  later   stage.   Initially   need   to   mobilize   her   with 
permission.  
 
 
Q:   frontal   involvement   ­describe   functions   of   frontal   lobe­   MOTOR   PLANNING   & 
EXECUTION. 
The   issues   here   will   be   cognitive   and   motor   planning   related. 
ANS   –  behavior   and   language.  
 
 
(03/2013) 
 Case   4:  
Traumatic   Brain   Injury:   Behavioural   problems   with   the   client.   How   will   you 
encourage/teach   him   to   behave   properly   ?  
 
Q.   How   will   you   reward   him   for   his   good   behaviour? 
 
ANS   –  pg   294.   C  n  S. 
pg   88   ilp   2003 
● Reward   all   instances   of   appropriate   behaviour. 
● Withhold   rewards   that   are   currently   maintaining   maladaptive   behaviour. 
● Withhold   all   sources   of   positive   reinforcement   for   a  brief   period   after   each   instance   of 
maladaptive   behaviour   (time­out   from   positive   reinforcement). 
● Apply   a  predeclared   penalty   following   the   maladaptive   behaviour. 
● Apply   an   aversive   consequence   following   extremely   severe   or   resistant   maladaptive 
behavior. 
 
See   where   this   is   fitting. 
C­7   patients   have   functional   triceps,   they   can   bend   and   straighten   their   elbows,   and 
they   may   also   have   enhanced   finger   extension   and   wrist   flexion.   As   a  result,   they 
have   enhanced   grasp   strength   which   permits   enhanced   transfer,   mobility,   and   activity 
skills. 
 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   4n   neuro   sept   15) 

Case   5 
A patient suffered a severe traumatic brain injury and multiple fractures following a motor 
vehicle  accident.  He  is  recovering  in  the  intensive  care  unit.  The  physical  therapy  referral 
requests  PROM  and  positioning.  On  day  1  he  is  semi­alert  and  drifts  in  and  out  while the 
therapist is working with him. On day 2 he is less alert and his status is changing. Signs and 
symptoms   that   would   require   emergency   consultation   with   a  physician   include: 
 
a.  developing  irritability  with  increasing  symptoms  of  photophobia,  disorienta〠〠on  and 
restlessness. 
b.        decreasing   func〠〠on   of   cranial   nerves   IV,   VI,   and   VII.! 
c.         posi〠〠ve   Kernig's   sign   with   developing   nuchal   rigidity. 
d.        decreasing   consciousness   with   slowing   of   pulse   and   Cheyne‐Stokes   respira〠〠ons 
 
 
 
ANS:   D. 
D   is   the   medical   emergency.   C  is   not   as   much   an   emergency   as   D. 
 

PARKINSON’S   DISEASE 
ILP_   2003­   pg­   42 
It   primarily   affects   the   basal   ganglia,   a  group   of   deep   nuclei   (caudate   nucleus,   putamen, 
globus   pallidus,   substantia   nigra,   intralaminar   nucleus   of   the   thalamus,   subthalamic   nuclei 
{CTN})   which   behave   as   one   unit.  T   he   caudate   and   putamen   are   known   together   as   the 
striatum. 
The   pathology   in   Parkinsons’s   disease   is: 
(a)   Primarily   affects   substantia   nigra 
(b)   Loss   of   nerve   cells   and   reactive   gliosis   in   substantial   nigra      subsequent   decrease   in 
dopamine 
(c)   Presence   of   Lewy   bodies   in   cells   (distinctive   eosinophilic   intracytoplasmic   inclusions) 
(d)   Frank   symptoms   of   Parkinsons’s   disease   appear   only   when   80­85%   on   nigral   neurons 
have   disappeared.   Before   this,   compensation   occurs   pre­synaptically   with   increased    turnover 
and   release   on   dopamine   from   remaining   nigrostriatal   fibres,   and   post­synaptically   with 
increase   in   number   of   dopamine   receptors   in   the   striatum. 
(e)   Eventually   compensation   for   nigral   loss   breaks   down,   and   symptoms   appear.   Thereafter, 
the   severity   of   the   illness   parallels   the   degree   of   striatal   dopamine   deficiency. 
 
Function   of   Basal   Ganglia   in   relation   to   motor   control 
Studies   of   cerebral   blood   flow,   and   PET   in   motor   cortex,   premotor   cortex   and   basal   ganglia 
were   performed   during   learning   and   after   learning   of   a  skill.   These   found   that:­ 
(i)   The   supplementary   area   discharges   prior   to   movement   i.e.   it   sets   the   scene   or   is 
preparatory. 
(ii)   The   basal   ganglia   give   a  discharge   burst   as   movement   commences   but   only   when   a 
predictable   movement   occurs   i.e.   it   is   prominent   with   more   subconscious   or   skilled 
movements. 
(iii)   The   motor   cortex   fires   after   the   sensori­motor   area   and   basal   ganglia   to   produce   the 
actual   motor   contractions. 
 
 
(AAPTA   answers,   Recall   year   03/2013) 
(03/2013;   Neuro   additional   papers   2015) 
Case   1:  
PD's   patient   55Y   ago   .  Difficulty   going   through   doorways.   His   wife   recalled   3  falls 
over   the   past   month. 
 
Q   1:   why   this   patient   has   difficulty   with   doorways? 
1:   Akinesia 
2:   Hypokinesia 
3:   Freezing 
4:   Rigidity 
 
Answer   is   C  
(FOG   FREEZING   OF   GAIT   can   also   be   experienced   in   narrow   or   tight   quarters   such 
as   a  doorway,   whilst   adjusting   one’s   steps   when   reaching   a  destination,   and   in 
stressful   situations   such   as   when   the   telephone   or   the   doorbell   rings   or   when   the 
elevator   door   opens.   As   the   disease   progresses,   FOG   can   appear   spontaneously 
even   in   an   open   runway   space   C&S 
 
Festination   (i.e.,   progressive   shortening   of   stride   length   and   increasing   cadence) 
 
Akinesia­   total   loss   of   mvt,    
bradykinesia­slow   mvt,  
hypokinesia­   low   amplitude   mvt,   dyskinesia­   abnormal   involuntary   mvt) 
 
 
Q   2:   Score   16   in   TUG,   what   does   that   mean 
1:   Hight   fall   risk 
2:   Low   fall   risk 
 
Answer   is   A  reference   Ilp   2003  
Normal   13.5 
 
Q   3:   what   strategy   can   we   use   to   avoid   further   falls? 
1:   Tell   him   not   to   get   up   by   himself 
2:   Teach   him   how   to   avoid   dual   task   while   walking 
3:   Give   him   a  four   wheel   drive 
 
Answer   is   b  
pg   310­   11   C  n  S  –  reference  
 
Q2:   Pull   back   test:   What   would   be   the   normal   reaction 
 
1:   Fall   backwards   on   therapists   arm   _­normal   for   parki   fall   backwards   as   a  log;   or 
have   retro   grade   stepping.  
2:   He   will   fall   forward 
3:   He   will   just   rise   his   toes 
4:   He   will   bend   backwards   from   his   hips,   normally   hip   is   bent   forwards   not 
backwards.  
 
Normal   strategies   are:  
Ankle,   hip,   stepping   then   fall.  
 
ANS:   A. 
normal   for   PD   is   falling   backwards   as   a  log,   or   have   retrograde   stepping. 
[12:02:04   PM]   diane.davis:   1  normal   in   PD,   3  in   normal   subject   ???? 
[12:02:24   PM]   diane.davis:   ok   so   wait   and   see   what   the   ques〠〠on   actually   asks 
 
Didi   has   replied   ­  C.   He   will   just   rise   his   toes.   This   is   the   normal   reaction   for   a  normal   person 
like   me. 
 
(Variation   question): 
Q   4:   Pull   back   test:   What   would   be   the   normal   reaction 
1:   Take   few   steps   backward 
2:   He   will   fall   forward 
3:   He   will   just   rise   his   toes 
4:   He   will   fall   on   physio 
 
Answer   is   4 
 
Q3:   What   treatment   approach   will   you   give   to   control   his   tremor?  
 
1.   mental   rehearsal   and   relaxation 
2.   finger   to   nose   exercises 
3.   stretch   flexors   and   extensors 
4.   strength   training   of   UL 
 
ANS:   A 
( Pawan   will   inform   which   ILP   to   read   this   from ) 
 
Q4:   The   patient   has   a  decrease   stride   length   and   an   increased   falls   risk.   What   is   the 
cause   of   this? 
 
a)   Postural   instability  
b)   Decreased   ground   clearance   (can   be   a  cause   of   posture   ) 
c)   Difficulty   negotiating   steps   (possibly   going   up   and   down   stairs)  
d)   akinesia 
reduce   ankle   range,   leading   to   reduce   stride   length.  
 
ANS:   A­   FB  
http://www.parkinsonsvic.org.au/images/site/publications/Fact_Sheet_2.18_­_Falls_a
nd_Parkinsons.pdf  
 
 
 
 
Q5:   The   patient   is   confused   about   joining   a  community   group,   what   do   you 
recommend? 
a)   Tell   him   to   join   a  group   that   supports   Parkinson’s   disease  
b)   Physio   tells   that   such   groups   should   give   some   rewards 
c)   include   resistance   training   for   muscle   strength   and   power 
 
ANS:   A 
 
(Variation) 
A:   Tell   him   to   join   a  group   that   supports   Parkinson’s   disease 
B:   Do   resistance   training   for   muscle   strength   and   power 
C:   It   should   be   challenging   and   give   rewards.  
D:   Exercises   with   moderate   resistance 
 
(Additional   questions   from   neuro   2014): 
 
Case   __: 
PD's   patient   55Y   ago   .  Difficulty   going   through   doorways.   His   wife 
recalled   3  falls   over   the   past   month… 
 
Q:   why   this   patient   has   difficulty   with   doorways? 
 
1:   Akinesia 
2:   Hypokinesia 
3:   Freezing 
4:   Rigidity 
 
Answer   is   c  
For   reference   :­  
 
For   option   a  :­   Akinesia­   total   loss   of   mvt,   bradykinesia­slow   mvt,   hypokinesia­   low 
amplitude   mvt,   dyskinesia­   abnormal   involuntary   mvt) 
 
For   option   c  :­   3:   Freezing   (FOG   can   also   be   experienced   in   narrow   or   tight   quarters 
such   as   a  doorway,   whilst   adjusting   one’s   steps   when   reaching   a  destination,   and   in 
stressful   situations   such   as   when   the   telephone   or   the   doorbell   rings   or   when   the 
elevator   door   opens.   As   the   disease   progresses,   FOG   can   appear   spontaneously 
even   in   an   open   runway   space   C&S) 
 
Q.   2  what   posture   would   you   expect   for   this   patient. 
 
a.   Upper   thoracic   kyphosis 
b.   lumbar   lordosis 
c.   cervical   spine   flexion 
d.   anterior   pelvic   tilt 
 
Answer   is   a  
Kyphosis   is   the   most   common   po&tural   de   formity 
 
 
Question   3:   How   would   you   assess   his   gait? 
 
a.   6  minute   walk   test 
b.   10   meter   walk   test 
c.   Timed   get   up   and   go   test 
d.   Functional   ambulation   test 
 
 
 
Answer   is   c  
Reference   =there   is   one   pic   unable   to   copy   dat   plz   refer   neuro   2014 
( Chapter   3  has   good   explanation   for   this   question.   To   clarify   between   B  and   C)   
Didi   answered   C.   Reference   Maria   Stokes   Pg   126. 
 
 
Question   4  :Based   on   research   what   would   you   do   to   help   with   his   gait? 
 
a.   Visual   cueing 
b.   Postural   stability 
c.   Lower   limb   strengthening 
d.   treadmill 
 
Answer   is   a 
ILP   says   visual   cueing   is   best. 
Didi   says   visual   cueing.   Pg   131   Maria   Stokes. 
 
 
variation   (neuro   2014)=no   answer   is   attached   to   this   ques 
 
PD's   patient   55Y   old   .  Difficulty   going   through   doorways.   His   wife   recalled   3 
falls   over   the   past   months 
 
Q:   Score   16   in   TUG,   what   does   that   mean 
 
1:   Hight   fall   risk 
2:   Low   fall   risk 
 
Answer   is   a  
Reference   :­   (normal   reaction   time   is   less   than   10,   greater   than   14(13.5)   indicates 
high   risk   of   falls) 
All   3  must   read   about   TUG   test   explanations.   what   are   the   normal   values   etc. 
 
 
(03/2013;   Neuro   additional   paper   2015) 
Case   2:  
Male   65yo,   Parkinson’s   disease,   diagnosed   6  months   ago 
 
 
Q   1:   How   to   reduce   hand   tremor 
 
a. Touch   index   on   nose   and   object 
b. Shake   the   arms   in   a  wide   movement   before   exercising 
c. Stretch   the   flexors   and   extensors   first 
d. Whole   body   relaxation   and   mental   rehearsal 
 
 
 
ANS:   D 
A   is   a  way   to   diagnose   the   problem.   It   will   not   solve   the   tremor   issues. 
Specifically   mentioned   in   C  n  S  that   mental   techniques   are   better   in   managing 
tremors. 
 
 
Q   2:   You   look   into   the   patient’s   chart   and   check   his   medications.   How   will   you   use 
this   information   towards   the   intervention   plan?  
a. Schedule   periods   of   activities   and   rest  
b. Increase   the   dosage   to   the   optimal   exercise 
 
ANS:   A 
 
 
Q   3:   The   patient   has   a  decrease   stride   length   and   an   increased   falls   risk.   What   is   the 
cause   of   this?  
 
a. Postural   instability 
b. Decreased   ground   clearance 
c. Difficulty   negotiating   steps 
 
 
 
ANS:   A.   Postural   instability. 
According   to   ILP   neuro   2006   page   26,   the   cause   of   falls   in   parkinsonism   is 
Akinesia­difficult   to   initiate   movement/   face   masking) 
Changes   in   muscle   stiffness,   for   example   in   gastrocnemius   muscle,   have   been 
suggested   to   underlie   abnormalities   in   gait   (Dietz   et   al   t9B1­)   and   the   relatively   slow 
ankle   joint   displacement   and   speed   observable   in   support   surface   perturbation 
studies. 
 
Hypo.theses   regarding   mechanisms   underlying   postural   instability   can   be 
broadly   categorized   in'tw"o   groups   an   ,efferenideficit,,   that   is,   reduced 
ability   to   make   rapid,   accurately   coordinated   postural   responses   due   to 
bradykinesia   and/or   akinesia 
 
bradykinesia   refers   to   slowness   of   movement,   while   hypokinesia   refers   to   reduced 
amplitude   of   movement.  A   kinesia  r  efers   to   reduced   spontaneous   movement   (such 
as   facial   expression)   or   associated   movements   (such   as   arm   swing   while   walking). 
Akinesia   also   includes   slowness   to   initiate   movement   and   freezing   while   moving. 
 
The   bradykinesia   which   is   evident   during   single   joint   movements   is   exaggerated 
during   the   performance   of   simultaneous   tasks   (Talland   &  Schwab   1964)   or 
sequential   movements 
 
 
ACC   TO   UNTIL   MARCH   13   PART   1 
Answer   is   3 
Reference   :­ 
According   to   ILP   neuro   2006   page   26,   the   cause   of   falls   in   parkinsonism   is 
Akinesia­difficult   to   initiate   movement) 
 
Clinical   features   of   Parkinson’s   disease 
∙   Difficulty   in   initiation   of   movement   (akinesia) 
∙   tremor,  R   igidity,   bradykinesia   ,  freezing 
∙   Lack   of   rotation 
∙   Hypokinesia   (slowing   of   equilibrium   reactions) 
∙   Lack   of   ROM   from   rigidity 
∙   Presence   of   dyskinesias 
∙   Implications   for   treatment   are: 
∙   Rigid   trunk:   could   be   flexed,   kyphotic   →  need   to   improve   alignment,   decrease 
contractures   and   maintain   trunk   extension. 
∙   Need   to   teach   balance   reactions:   use   cues   to   encourage   ‘quick’   stepping   in   each 
direction.  
Client   prepares   cognitively   before   external   perturbations.  
Progress   to   external   perturbations   without   warning . 
∙   Consider   the   implications   of   balance   in   stopping,   starting   and   turning. 
 
 
Variation   (neuro   2014) 
 
Question   2:   The   patient   has   a  decrease   stride   length   and   an   increased   risk   of   falling. 
What   is   the   cause   of   this? 
 
a.Postural   instability 
b.Decreased   ground   clearance 
c.Difficulty   negotiating   steps 
d.   Akinesia 
 
Answer   is   a  Postural   instability   on   fb  
His   gait   is   altered   to   compensate   for   postural   instability   and   not   due   to   akinesia 
Sum   1  –  diane   said   akinesia   other   reference 
Stokes   "bradykinesia   or   akinesia   is   a  poverty   of   voluntary   movement,   with   a  slower 
initiation   of   movement   and   a  progressive   reduction   in   the   speed   and   amplitude   of 
repetitive   actions...including   facial   expressions   and   absent   swing   on   walking" 
 
Akinesia   results   in   freezing. 
 
 
Question   4:The   patient   is   confused   about   joining   a  community   exercise   group.   What 
would   you   recommend? 
 
a.   Thegroup   would   provide   supports   for   Parkinson’s   disease 
b.   Physiotherapist   tells   that   such   groups   should   give   some   rewards 
c.   It   includes   resistance   training   for   muscle   strength   and   power 
d.   It   includes   exercised   to   increase   exercise   tolerance 
 
 
 
Answer   is   a  
 
 
The   patient   is   confused   about   joining   a  community   exercise   group,   what   do   you   recommend? 
 
A:   Tell   him   to   join   a  group   that   supports   Parkinson’s   disease 
B:   Do   resistance   training   for   muscle   strength   and   power 
C:   It   should   be   challenging   and   give   rewards.  
D:   Exercises   with   moderate   resistance 
 
 
(03/2013;   Neuro   additional   paper   2015) 
Case   3: 
Mrs.   X,   58   yrs   old   diagnosed   with   Parkinson   disease,   increased   tremor   at   rest   in   left 
hand   Score   16   on   TUG? 
 
Q1:   She   has   a  decreased   stride   length.   What   are   the   factors   that   contribute   to   high 
falls   risk   in   Mrs.   X? 
 
A   Decreased   ground   clearance 
B   Increased   rigidity   in   LL 
C   Increased   fatigue 
D   Difficulty   negotiating   the   steps 
 
ANS:  
D 
A­   akinesia   result   in   freezing 
flexed   posture   is   an   independenirisk   factor   for   falling  
 
There   is   evidence   of   variability   in   timing   of   steps   early   in   PD   (Hausdorff   et   al 
1998;   Ebersbach   et   al   1999;   Yogev   et   al   2005)   and   this   may   be   a  precursor   to   the 
development   of   freezing   later   in   the   disease. 
 
Rigidity:   The   degree   of   rigidity   is   not   necessarily   constant, 
stiffness   being   reinforced   by   stress,   anxiety   and   movement 
of   a  contralateral   limb   or   in   a  standing   rather   than   a  seated 
Individual.   The   malor   cause   of   rigidiry   in   pD   is   thought   to 
be   hyperactivity   in   the   long   loop   reflex   pathways,   probably 
in   the   cortex 
Abnormal   axial   rigidity   has   recently   been   measured 
in   the   trunk   and   hips   during   slow   trunk   and   hip   rotation 
movements   in   standing   and  t  his   rigidity   was   unresponsive 
to   levodopa  (  Wright   et   al   20OZ).  H   owever,   rigidity   is   not   considered   to 
contribute   to   reduced   mobility   and   quality   of   life   to   the   same   extenr   as 
bradykinesia 
 
Bradykinesia   is 
often   used   synonymously   with   two   related   terms:   akinesia 
and   hypokinesia.   Strictly   speaking,   bradykinesia   refers   to 
slowness   of   movement,   while   hypokinesia   refers 
to   reduced   amplitude   of   movement.   Akinesia   refers   to 
reduced   spontaneous   movement   (such   as   facial   expression) 
or   associated   movements   (such   as   arm   swing   while 
walking).   Akinesia   also   includes   slowness   to   initiate 
movement   and   freezing   while   moving.  T   he   bradykinesia 
which   is   evident   during   single   joint   movements   (Hallett 
&   I(hoshbin   1980)   is   exaggerated   during   the   performance 
of   simultaneous   tasks   (Talland   &  Schwab   1964)   or   sequential 
movements .  For   example,   when   sequential   movements 
are   performed   such   as   walking,   progressive 
reductions   in   speed   of   walking   and   amplitude   of   step 
length   are   observed,   which   may   lead   to   freezing   and   an 
inability   to   proceed.   Although   rhe   various   manifestations 
of   bradykinesia   are   related,   they   may   evolve   independently 
and   are   not   necessarily   correiated   with   each   other 
 
Current   theories   suggest   that   bradykinesia   is   due   to   a  failure   of   the   basal 
ganglia   to   reinforce   the   cortical   mechanisms   that   prepare   and   execute   motor 
commands. When   movements   are   cued,   or   attention   is   directed   towards   the   size 
and/or   speed   of   the 
movement,   many   movements   can   be   normalized 
  
 
Q2   is   mental   reherseal   question 
 
Q3:   is   pull   back   and   fall   on   physio   question 
 
Q4:   is   the   same   question.   Community   joining   for   PD. 
  
Variation(March   2015) 
 
Mrs.   X,   58   yrs   old   diagnosed   with   Parkinson   disease,   increased   tremor   at   rest   in   left 
hand 
Score   16   on   TUG? 
 
Q:   She   has   a  decreased   stride   length.   What   are   the   factors   that   contribute   to   high 
falls   risk   in   Mrs.   X? 
 
1. Decreased   ground   clearance  
2. Increased   rigidity   in   LL 
3. Increased   fatigue 
4. Difficulty   negotiating   the   steps 
 
Goood   Explanation:   4  
Difficulty   negotiating   the   steps   (Sullivan   p.   859   (803)   characterized   by   a  progressive 
increase   in   speed   with   a  shortening   of   stride.   Thus,   the   patient   takes   multiple   short 
steps   to   catch   up   with   his   or   her   center   of   mass   (COM)   to   avoid   falling.   and   may 
eventually   break   into   a  run   or   trot) 
As   stated   above,  
 
Q:   The   physiotherapist   gently   pulls   the   patient   from   the   shoulders   from   behind.   How 
will   the   patient   react? 
 
take   few   steps   forwards 
He   will   lift   the   toes   up   and   raises   the   arms   forwards. 
fall   back   on   physio 
(but   many   people   with   Parkinson’s   are   unable   to   recover,   and   would   tumble 
backwards   if   the   neurologist   were   not   right   there   to   catch   him   or   her.) 
http://www.pdf.org/symptoms_primary 
 
Bend   backwards   from   his   hips 
 
fall   back   on   physio 
(Postural   Instability:   One   of   the   most   important   signs   of   Parkinson’s   is   postural 
instability,   a  tendency   to   be   unstable   when   standing   upright.   A  person   with   postural 
instability   has   lost   some   of   the   reflexes   needed   for   maintaining   an   upright   posture, 
and   may   topple   backwards   if   jostled   even   slightly.   Some   develop   a  dangerous 
tendency   to   sway   backwards   when   rising   from   a  chair,   standing   or   turning.   This 
problem   is   called   retropulsion   and   may   result   in   a  backwards   fall.   People   with 
balance   problems   may   have   particular   difficulty   when   pivoting   or   making   turns   or 
quick   movements.   Doctors   test   postural   stability   by   using   the   “pull   test.”   During   this 
test,   the   neurologist   gives   a  moderately   forceful   backwards   tug   on   the   standing 
individual   and   observes   how   well   the   person   recovers.   The   normal   response   is   a 
quick   backwards   step   to   prevent   a  fall;   but   many   people   with   Parkinson’s   are   unable 
to   recover,   and   would   tumble   backwards   if   the   neurologist   were   not   right   there   to 
catch   him   or   her). 
 
 
SAME   SCENERIO 
PD.   5  years   history. 
  
Small   stride   length   Dec. 
ground   clearance 
Postural   instability 
Difficulty   in   negotiating   steps. 
  
  
ANS   ­  C 
  
 
Q.   Standing   with   feet   shoulder   length   apart   and   physio   pulls   back   at   shoulder   ,  the   patient   will 
  
Fall   back   on   physio 
Take   several   steps   forward 
Raise   on   toes 
  
  
ANS   –  A.   some   people   say   they   start   adapting   on   physio. 
Initial   response   will   be   raise   on   toes.   As   the   disease   progresses   they   cant   raise   so   they   fall 
back. 
Komal   Sanghavi:   raise   on   toes.....   for   normal   person 
Komal   Sanghavi:   fall   back   is   a  stepping   statergy 
Komal   Sanghavi:   so   wen   ankle   n  hip   statergy   fails   stepping   statergy   come   into   play. 
  
Reference   –  Susan   O’Sullivan   book   ,  ILP 
  
  
Q.   How   will   you   control   tremors   of   fingers: 
 
a.   Relaxation   and   mental   imagery 
b.   Deep   relaxed   breathing 
c.   Rhythmic   upper   limb   movement 
  
  
ANS   ­  A 
 
  
Doctor   wants   her   to   join   support   group   for   PD   .  how   will   you   explain   it   to   the   patient. 
They   give   incentives 
Will   have   exercises   that   raise   HR   for   20   min 
Exercises   with   moderate   resistance 
  
  
ANS   –  none   of   the   above. 
Answer   is   parknson   support   nd   grp   none   of   above 
  
  
Q.   How   is   the   short   stride   length   a  falls   risk   factor? 
 
a.   He   will   fatigue   easily. 
b.   Postural   instability. 
c.   Reduced   Ground   clearance. 
  
  
ANS   –  C. 
(in   the   previous   case   we   have   marked   postural   instability,   but   this   case   has   added   on   with 
falls   risk). 
  
  
Q.   How   to   work   on   Tremor? 
 
a.   Touching   finger   to   nose   exercise 
b.   Relaxation 
c.   Strengthening 
d.   Stretching 
  
  
ANS   ­  B 
 
Q2:   How   to   reduce   resting   hand   tremor   in   the   left   hand? 
 
A:   Touch   index   finger   to   the   nose   and   then   the   object   alternatively  
B:   Shake   the   arms   in   a  wide   movement   before   exercising 
C:   Stretch   the   flexors   and   extensors   first 
D:   Whole   body   relaxation   and   mental   rehearsal 
 
 
(March   2013) 
Case4   (No   options   give.   Only   questions):  
Parkinson’s   disease 
 
Q.   where   is   the   lesion   in   PD? 
 
ANS:   BG­   substantia   nigra 
PD   is   characterized   by   a  disturbance   of   the   central   dopaminergic   pathway   from   the 
substantia   nigra   to   the   striatum. 
In   addition   to   a  reduction   of   dopamine,   pathological   findings   include   depigmentation 
and   neuronal   loss   in   the   substantia   nigra   and   the   presence   of   Lewy   bodies 
(eosinophilic   inclusions)   and   pale   bodies   (neurofilament   interspersed   with   vacuolar 
granules)   with   consequent   changes   to   neural   conduction   in   the   nigrostriatal   pathway 
 
Approximately   80%   of   nigrostriatal   dopaminergic   neurons   are   lost   before   symptoms 
become   noticeable.   Although    the   loss   of   striatal   dopamine   is   considered   to   account 
for   most   of   the   cardinal   signs   of   pD   (i.e.,   tremor,   bradykinesia,   rigidity   and   postural 
instability),   orher   motor   and   non­motor   impairments   which   respond   poorly   to 
levodopa   are   likely   to   be   mediated   through   other   deficit   transmitter   systems 
(norepinephrine,   serotonin,   cholinergic)   due   to   degeneration   of   lower   brainstem 
nuclei,   locus   caeruleus   and   dorsal   raphe 
 
 

 
It   is 
now   clear   from   anatomical   studies   that   the   motor   component 
ofthe   basal   ganglia   is   incorporated   in   a  loop   originating 
in   the   motor   sensory   cortex   and   terminating   in   the 
supplementary   motor   area   (SMA)   and   premotor   area.   The 
basal   ganglia   are   considered   to   be   involved   in   higher­order 
aspects   of   motor   control;   i.e.,   the   planning   and   execution 
of   complex   motor   performance.   It   appears   that   the   SMA 
and   the   basal   ganglia   may   work   together   to   run   wellleamed 
and   predictable   movement   sequences 
 
 
PD   (paralysis   agitans)   is   the   most   common   disease   affecting   the   basal   ganglia   and   is 
the   major   subiect   of   this    chapter.   The   clinical   features   of   other   diseases   of   the   basal 
ganglia,   for   example   Huntington's   disease   and   Wilson's   disease 
 
(acc   to   2015   sept   neuro) 
 
In   which   body   part   contractures   develop   first? 
 
Dorsiext 
Plantarflex 
Knee   extensors 
Hip   ext? 
 
Answer   is   b  
 
 
 
Q   Signs   and   symptoms 
 
ANS:   Rigidity   and   spasticity. 
Also   rigidity   is   lead   pipe   rigidity. 
(ILP   2003   Neuro   explanation   is   given.   To   check   if   spasticity   is   a  feature   of   PD) 
 
 
Q.   Walking:   Give   Visual   cueing 
 
 
Q.   what   is   the   reason   pt   find   difficulty   walking   doorway? 
 
ANS:   patient   has   dual   task   interference.   Difficulty   negotiating   steps   will   also   be   a 
problem   but   more   problem   is   with   dual   task   interference. 
freezing. 
 
 
Q1.   What   is   best   gait   objective   measurement   for   this   patient,   etc 
 
ANS:   Timed   walking   test  
Cadence   and   stride   length   measures 
(Reference:   C  n  S  book   pg   50.   Chapter   3) 
 
 
 
Q.   How   to   increase   step   length?­   with   visual   clues 
 
 
ANS:   Visual   and   auditory   cueing.   ­  visual   best 
 
 
Case   5:  
Parkinson’s   disease.   50   something   year   old   man,   diagnosed   5  years   ago, 
 
Q1:   How   would   the   posture   of   that   patient   be? 
 
 
 
ANS:   Answer   should   be   increased   thoracic   kyphosis.   Stooped   posture.   Flexed 
knees.   Poking   chin 
 
  
(Variation   to   the   posture   question): 
 
Q   3.   what   posture   would   you   expect   for   this   patient. 
 
a.   Thoracic   kyphosis   and   hip/knee   flexion 
b.   thoracic   kyphosis   and   hip/knee   extension  
c.   lumbar   lordosis   and   hip/knee   flexion 
 
 
 
Answer:   A  
 
 
Q,   which   symptoms   would   this   patient   be   presenting   with? 
 
a. bradykinesia 
b. intentional   tremor 
c. resting   tremor ­cardinal   sign   of   PD   and   is   often   the   first   sign   of   the   disease 
d. (Marsden   1994).   It   typically   occurs   unilaterally   at   a  frequency 
e. of   4­6   Hz   and   is   more   prominent   distally 
f.  
g. akinesia 
h. falls 
i. rigidity 
j. Combinations   of   all   the   above 
 
 
ANS:   G. 
Resting   tremors   is   a  cardinal   sign   and   often   the   1    one   to   be   seen.   Unilateral   4­6Hz 
st 

frequency.   More   prominent   distally.   Hands,   feet,   lips,   chin   and   jaw   are   commonly 
affected.   Suppresed   by   voluntary   activity   –  sleep   and   voluntary   relaxation. 
Postural   tremor   is   observed   while   voluntarily   maintaining   position   against   gravity.  
Kinetic   tremor   8­12   Hz. 
Answer   is   all   except   intentional   tremor   it   is   more   in   MS   bad   recall 
In   PD,   the   patient   will   have   RESTING   TREMORS. 
Spinal   stretch   reflexes   are   normal.­   sullevan  
 
 
 
Q.What   is   type   of   pain 
 
a,   cramp   like   (this   is   the   answer,   it   is   there   in   Sullivan) 
b   .weakness   of   extensors  
c.   localised   pain­   generalised   pain   due   to   levodopa   effect­   Other   Parkinson’s   related 
pain   may   include   neck,   headache   and   a  general   feeling   of   bodily   discomfort. 
 
Answer   is   a  reference 
Motor   and   non­motor   fluctuations   result   in   episodic   pain   associated   with   end   of   dose 
failure   (a   ‘wearing   off’   of   medications   with   resulting   break­through   of   symptoms).   This 
is   often   experienced   overnight   or   early   morning   as   dystonia   or   cramping   of   the   lower 
limbs.   
The   most   common   areas   of   the   body   where   people   with   Parkinson’s   experience   pain   are   the 
neck,   upper   back   and   extremities. 

In   practical   terms,   it   often   proves   helpful   to   conceptualize   the   experience   of   pain   in   Parkinson’s 
as   relating   to   one   or   more   of   the   following   five   categories:   pain   from   the   muscles   or   skeleton, 
pain   from   nerves   or   spinal   roots,   pain   related   to   sustained   twisting   or   writhing,   discomfort   from 
akathisia   and   pain   caused   directly   by   changes   in   chemicals   in   the   brain   due   to   Parkinson’s. 
In   Parkinson’s,   neuropathic   pain   is   less   common,   and   includes   conditions   not   directly   related   to 
PD,   such   as   shingles,   cancer   pain,   carpal   tunnel   syndrome,   diabetic   neuropathy,   and 
peripheral   neuropathy.   T he   pain   may   present   as   burning,   numbness   and   tingling,   sharp 
sensations,   or   electric   shock   qualities.   Pain   due   to   nerve   or   root   disease   is   most   commonly 
caused   by   akathisia,   an   extreme   inner   restlessness. 

The   Impact   of   Pain 
 
Pain   due   to   rigidity   or   dystonia   can   be   relieved   by   dopamine   drugs,   but   on   the   other   hand,   may 
cause   d yskinesias .  T herefore,   effective   management   of   levodopa   medication   for   people   with 
Parkinson’s   may   help   to   reduce   pain.  
 
Pain   may   take   the   form   of   cramping,   numbness,   burning   or   a  deep   ache.  
 
Other   Parkinson’s   related   pain   may   include   neck,   headache   and   a  general   feeling   of   bodily 
discomfort  
 
http://www.parkinsonsvic.org.au/images/site/publications/Fact_Sheets/2.15_parkinso 
ns_fact_sheet_pain.pdf  
http://www.pdf.org/en/pain_pd  
 
 
VARIATION   TO   ABOVE   QUESTION 
Q.   Pain   in   PD   can   be   described   as? 
 
A. Aching   muscle   pain   due   to   weak   extension   (1st   symptom) 
 
http://www.parkinsonsvic.org.au/images/site/publications/Fact_Sheets/2.15_parkinso
ns_fact_sheet_pain.pdf  
 
Q.   what   are   the   features 
 
a.   bradykinesia,   intention   tremor,   rigidity 
b.   poor   Equilibrium   response,   bradykinesia   ,rigidity   etc 
 
 
 
Answer   is   b 
 
 
 
Q.   rigidity   type? 
 
a.   claspknife  
b.   resistance   to   passive   movements   in   both   direction 
 
 
 
Answer   is   b  ( c
  og   wheel   rigidity   ) 
ANS   ­  B 
In   Parkinson’s   rigidity   is   o ften   most   n oticeable   when   you   move   a   joint   through   a   circular 
movement.   The   movement   o ften   feels   a s   if   the   joint   is   moving   through   a   n umber   o f 
cogs,   known   a s   ‘ c ogwheel   rigidity’. 

Some   p eople   a lso   e xperience   a   constant   resistance   to   motion   throughout   the   e ntire 

range   o f   movement,   known   a s   'lead   pipe   rigidity '. 

 
Spacticity   in   antigravity   and   rigidity   in   both   group   muscles. 
 
Lead   pipe   constant   resistance   through   the   range. 
cogwheel   is   intermittent   resistance 
 
We   3  must   read   about   rigidity. 
 
 
Q.   .what   are   the   features   seen   after   5  years   of   diagnosis 
 
10   Years   post   diagnosis:  
­   questions   as   above 
­   difficulty   with   bed   mobility/gait 
­   dyskinesias 
­   difficulties   swallowing/coughing 
­   history   of   falls 
 
ANS:   dyskinesia 
 
Check   ILP   Carr   n  Shephard   which   has   a  table   on   1    2    and   3    stage   pg   318. 
st  nd  rd 

Framework   for   parkinson’d   disease. 
ILP   2007. 
ILP   2003   has   features   of   progression   of   PD.   in   tabular   form.   Do   read   that. 
What   will   be   symptoms   of   early   diagnosis   of   PD 
Complications   of   10   year   old   PD   case. 
 
   Pg   318   carr   and   shepherd  
Don’t   forget   trunk 
extension   and   rotation.   Rotation,   reciprocal,   rhythmical   and   repetitious   movements 
are   useful.   Rocking, 
slow,   rhythmical   and   repetitions   is   useful   for   decreasing   rigidity. 
 
 
Q.   what   is   the   reason   he   does   not   participate   in   activities  
 
a.   depression   and   anxiety 
b.   pulmonary   problems   – 
c.   fear   of   fall 
d..   all   the   above 
 
 
 
Answer   is   C 
Pulmonary   problems   –  silent   aspiration   due   to   affected   swallowing   ,  trunk   tremors   , 
weakness   ,   middle   stage   .  
 
https://www.facebook.com/groups/254003434711405/search/?query=what%20is%20the%20
reason%20he%20does%20not%20participate%20in%20activities%20  
 
 
6.   What   type   of   gait  
 
a.   short   stride   length 
b.   Increased   cadence 
c.   Increased   velocity 
 
 
 
Answer:   A. 
It   may   be   increased   cadence   and   increased   velocity   but   it   is   a  late   feature.   1st 
symptom   is   decreased   stride   length. 
 
how   to   increase   step   length? 
  
­   position   of   therapist 
  Behind   the   pt   and   lateral  
 
What   musculoskeletal   condition   is   most   affected,   CSp   flexion,   ThSp   flexion, 
Flattened   LSp?   What   is   best   gait   objective   measurement   for   this   patient,   etc 
 
there   are   two   principal   roles   of   physiotherapy 
for   the   individual   with   PD'   The   first   relates   to 
the   presenation   of  o   ptimal   muscuioskeletal   flexibility ' 
pnyJi.al   activity   and   fitness.   This   role   involves   the   provisio. 
t   of   advice   iegarding   physical   activity   and   of   a  regular 
exercise­stretching­activity   programme'  
The   second   role   is   more   complex   and   relates   to   the   provision   of   strategies' 
for   example   attentional   cues ,  for   dealing   with   motor 
deficits   during   the   performance   of   specific   everyday   tasks 
such   as   sitting   down   and   standing   up   in   different   contexts' 
walking   on   th"   street   and   in   the   house'   with   kerbs' 
Ramps   "And   steps,   and   reaching   to   grasp   and   manipulate 
obiects.   It   seems   evident   also   that   physiotherapy   intewention   is   most   realistically 
provided   by   short   periods   of   intervention   by   the   therapist,   followed   by   continuing' 
regular   and   monitored   practice,   with   follow­up   sessions   at   irriervals.   Overall, 
rehabilitation   needs   to   focus   on   providing   the   indMdual   with   Parkinson's   disease 
opportunities   and   encouragement   to   be   physically   and   mentally   active,   preserving 
flexibiiity   and   agility   as   much   as 
possible. 
 
 
Case   6:  
PD   –  male   patient   sedentary   but   plays   the   odd   game   of   golf. 
Q:   What   symptoms   are   seen   in   PD? 
 
a. Bradykinesia 
b. Ataxia   and   intentions   tremor 
c. resting   tremor 
d. rigidity 
 
 
Answer   is   C   
Tremor   at   resr   is   a  cardinal   sign   of   PD   and   is   often   the   first   sign   of   the   disease 
(Marsden   1994).   It   typically   occurs   unilaterally   at   a  frequency   of   4­6   Hz   and   is   more 
prominent   distally.  
Body   parts   commonly   affected   by   resting   tremor   are   the   hands,   feet,   lips,   chin   and 
jaw. 
Tremor   is   related   to   an   imbalance   of   neurotransmitters,   dopamine   and   acetylcholine, 
for   this   reason,   tremor   may   be   the   least   responsive   symptom   to   dopamine 
replacement   therapy.   
Except   intentional   tremors   and   ataxia   coz   it   goes   with   voluntary   activity   . 
Bradykinesia   is   a  delayed   symptom.Bradykinesia   can   be   the   most   disabling   symptom 
of   the   condition   and   refers   to   slowness   of   voluntary   movements   and   a  lack   of   normal 
associated   movements.   Initially   it   may   be   misinterpreted   as   slowing   due   to   aging   – 
however,   it   is   out   of   proportion   to   normal   aging.   Bradykinesia   affects   critical   aspects 
of   daily   living   –  walking,   talking,   swallowing   and   speaking.   In   the   eyes   and   face   it 
presents   as   a  decreased   blink   rate   and   a  lack   of   facial   expression.   The   term   used   to 
describe   slowness   of   thought   experienced   by   people   with   Parkinson’s   is 
bradyphrenia 
B   is   a   feature   of   cerebellar   ataxia. 
 
 
 
Q:   What   would   you   expect   in   THIS   case?  
 
a. Shuffling   gait 
b. decreased   stride   length,   etc 
 
Answer   is   b.   decreased   stride   leangth   will   come   first.   Then   the   festinating   or   shuffling 
gate   comes.   Also   the   answer   is   NOT   A  –  because   he   is   able   to   go   outdoors   and   play 
golf 
 
 
Q:   Test   for   balance  
(no   options). 
 
ANS:  
FRT 
Standing   balance 
TUG 
But   (functional   reach   test)   is   the   best. 
 
Reference   Ilp   2003   –  Pg   44 
Didi’s   answer   is   FRT. 
Pawan  ­  first  he  should  maintain  static  posiiton.  Then  he  should  be  stable  in internal 
pertubations.   then   external   perturbations. 
Esther  ­  FRT  is  more  of  balance.  So  it  is  lacking  perturbations  and  medio­lateral 
dimension   testing. 
 
We   must   go   and   read   this   properly   to   get   thorough! 
 
ILP   2003   pg   9.  
FRT 
and   then   testing   the   functional   performance   go   for   TUG   test. 
(Neuro   2014   ­  pic   to   see   the   balance   test.   Similar   image   in   ILP   2003). 
 
 
ASSESSMENT  
­   Degree   of   hypokinesia  
­   Degree   of   rigidity,   and   tremor  
­   How   these   interfere   with   A.D.L.  
­   Measure   times   for   various   activities  
­   Posture;   contractures   ­  Joint   range   active   and   passive  
­  Balance  reactions  ­  functional  balance tests can be used to assess balance. These 
include  Functional  Reach,  Step  Test,  Timed  Up  and  Go,  External  push  (Marsden 
test).   Balance   strategies   used   are   also   observed.  
­   Gait  
­   Power   if   appropriate  
­   FEV1   &  VC;   respiratory   pattern  
­   Speech;   swallowing 
 
Q:   latest   research   to   improve   gait   –  
a. visual   cueing 
b. verbal   cueing 
c.  
 
ANS:   Carr   n  Shephard   has   given   lot   of   cueing.   But   latest   research   to   improving   gait 
is   apparently   visual   cueing.   (Need   to   reconfirm   this). 
Visual   cueing.    visua;l   ceing   better   than   metronome   its   in   same   ilp. 
Pg   44.   Above   the   assessment   showed   verbal   cueing   is   better   than   metronome. 
ILP   2003   pg   46:   u  can   use   both   of   these.   U  can   switch   off   pre­motor   areas   to   allow 
movement   to   be   executed.   Taped   lines   on   floor.   these   lines   should   be   0.5m   apart   and 
length   .6   or   .7   m  long. 
In   Auditory   u  can   use   metroneme   and   music. 
 
ILP   2003   pg   44   ­  visual   cues   are   more   helpful   than   auditory. 
A   fourth   experiment   compared   visual   cues   then   visualisation   of   'larger'   stride   length. 
Both   were   equally   successful   in   increasing   stride   length.   The   addition   of   a  secondary 
task   →  ↓  performance;  
Add   attention   and   practice   and   stride   again   improved 
 
 
 
Q.   how   do   you   assess   PD   progression?  
 
a.   Hahn   and   yahr   classification 
b.   Parkinson’s   disease   rating   scale   (Webster   scale) 
 
ANS:   Hoehn   and   Yahr   scale 
Reference   C  n  S  pg   59. 
From   Wikipedia,   the   free   encyclopedia 
The  Hoehn   and   Yahr   scale  is   a  commonly   used   system   for   describing   how   the 
symptoms   of  Parkinson's   disease  progress.   It   was   originally   published   in   1967   in   the 
journal  Neurology  by   Melvin   Yahr   and   Margaret   Hoehn   and   included   stages   1 
through   5.   Since   then,   a  modified   Hoehn   and   Yahr   scale   was   proposed   with   the 
addition   of   stages   1.5   and   2.5   to   help   describe   the   intermediate   course   of   the 
disease. 

Stag
Hoehn   and   Yahr   Scale  Modified   Hoehn   and   Yahr   Scale 
e 

Unilateral   involvement   only   usually   with 
1  Unilateral   involvement   only 
minimal   or   no   functional   disability 

1.5  ­  Unilateral   and   axial   involvement 

Bilateral   or   midline   involvement   without  Bilateral   involvement   without 
2 
impairment   of   balance  impairment   of   balance 

Mild   bilateral   disease   with 
2.5  ­ 
recovery   on   pull   test 
 Bilateral   disease:   mild   to   moderate  Mild   to   moderate   bilateral   disease; 
3  disability   with   impaired   postural  some   postural   instability; 
reflexes;   physically   independent  physically   independent 

Severely   disabling   disease;   still   able   to  Severe   disability;   still   able   to   walk 
4 
walk   or   stand   unassisted  or   stand   unassisted 

Confinement   to   bed   or   wheelchair  Wheelchair   bound   or   bedridden 
5 
unless   aided  unless   aided 
This   rating   system   has   been   largely   supplanted   by   the  Unified   Parkinson's   Disease 
Rating   Scale ,  which   assesses   limitation   of   daily   activities   and   non­motor   symptoms 
in   more   detail. 
Time   between   stages [e   dit ] 
A   2010   study   of   695   patients   (mean   age:   65.2,   male:   57.3%)   found   the   median   time 
taken   to   transit   H&Y   stages   as   shown   below: 

Stag
Median   Time   to   Transit   (Months) 
e 

1  ­ 

2  20 

2.5  62 

3  25 

4  24 

5  26 
 
NOTE   2003   ILP   FOR   NEURO   –  PAGE   44. 
APC   December   page. 
 
Visual   cueing.   visua;l   ceing   better   than   metronome   its   in   same   ilp. 
Pg   44.   Above   the   assessment   showed   verbal   cueing   is   better   than   metronome. 
 
Hahn   and   yahr   classification 
ANS   ­  The   Hoehn   and   Yahr   scale   is   a  commonly   used   system   for   describing   how   the 
symptoms   of   Parkinson's   disease   progress. 
[8:19:00   PM]   Komal   Sanghavi:   stage   3  and   abv   indicates   balance   issues. 
 
 A   fourth   experiment   compared   visual   cues   then   visualisation   of   'larger'   stride   length. 
Both   were   equally   successful   in   increasing   stride   length.   The   addition   of   a  secondary 
task   →  ↓  performance;  
Add   attention   and   practice   and   stride   again   improved 
 
1    symptom   in   PD   is   resting   tremor. 
st 

What   is   the   most   difficult   task   for   PD   patients. 
Dual   tasks   is   most   difficult   task   for   these   patients. 
 
Q:   Why   do   you   think   he   is   not   an   active   person. 
a.         He   is   afraid   of   falling 
b.        decreased   lung   capacity 
 
 
 
ANS:   A 
 

Case   6: 
Q   about   tremor­   like   it   is   the   first   symptom   ..  
 
 
Q.   What   are   the   effects   of   levadopa   on   prolonged   dosage? 
 
 
ANS   ­  check   ILP   2003   pg   46   for   levadopa   effects   on   prolonged   use. 
section   under   drug   side   effects. 
disease   consequences   →  Drug   failure,   on­off   freezing,   cognitive   disturbances. 
non­   desease   consequences   →  swelling,   dementia. 

 
 
Q.   Which   symptoms   is   best   controlled   by   medication­  
 
 
ANS:   bradykinesia/   rigidity 
 
Tremor   is   related   to   an   imbalance   of   neurotransmitters,   dopamine   and   acetylcholine, 
for   this   reason,   tremor   may   be   the   least   responsive   symptom   to   dopamine 
replacement   therapy.  
Tremor,   if   unresponsive   to   Parkinson’s   medication,   may   be   managed   surgically   by 
Deep   Brain   Stimulation   in   the   appropriate   patient.  
 
Q.   In   performaing   timed   up&   go   test   ,the   client   takes   15.5   seconds­what   does   this 
imply? 
 
High   fall   risk­   as   score   is   >>13.5 
We   3  need   to   read   about   the   TUG   test   scoring   etc. 
 
 
What   are   the   Ds   describing­   like   dyssynergia,dysarthria.dysdiadokinesia 
not   able   to   copy   an   image   from    until   march   13   part   1 
 

Case   7:  
Parkinson’s   Disease 
 
Q1   what   are   the   signs   of   exacerbation 
a. Dyskinesia  
b. Worsening   of   motor   functions  
 
 
ANS:   B 
Sometimes   with   excess   of   dopamine   ­  there   could   be   dyskinesia. 
 
 
Q2   what   is   gait   of   Parkinson   pt?   (no   options) 
 
ANS:Shuffling   ,  fascinating  
 
 

Case   8:    
65   yr   female   has   PD.   has   to   drive   a  car. 
 
Q.   What   is   the   clinical   feature   of   the   above   condition.  
ANS:   tremor­   first   sign,   Rigidity  
 
 
Q.   Which   is   the   most   difficult   task? 
 
a.   Dual   task  
b.   increased   reaction   time   (  slowness   of   movement   ) 
 
ANS:   A 
Dual   task.  
Increased   reaction   time.   Slowness   and   reciprocating   process   is   decreased. 
When   patient   is   in   middle   stage   they   take   away   the   driving   license. 
 
 
Q.   What   is   rigidity? 
­resistance   to   passive   movements 
 
All   3  types   can   be   in   PD.   cog­pipe,   cogwheel   or   clasp   knife. 
Lesion   will   be   at   superior   colliculus   level   for   one   of   the   rigidity. 
Read   O’   Sullivan   to   confirm   differences   between   spasticity   and   rigidity. 
 
Velocity   independent   increase   in   tone   velocity   ­  spasticity 
 
 
Q.   What   is   reduced   if   medications   are   given.  
 
 
Resting   Tremors  
So   Levodopa   reduces  b   radykinesia   and   rigidity 
and   anicholinergic   reduce   tremor   only   used   in   young   patients 
other   reference   is   in   carr   and   shepherd    pg   317  
 
 
  
Antichloinergic   –  tremor  
Other   wise   bradykinesia  
 
 
 
Q.   What   is   cog   wheel? 
 
Ratchet   intermittend   resistance   through   range   due   to   the   interruptions   with   tremor 
cart   like   movement   (an   analogy   for   rigidity).    For   lead   pipe   ­  u  feel   continuos 
resistance   during   movement. 
 
 

Case   9:  
Question   about   tremor­   like   it   is   the   first   symptom   ..   effects   of   levadopa   on   prolonged 
dosage 
which   symptoms   is   best   controlled­   bradykinesia/   rigidity 
 
in   performaing   timed   up&   go   test   ,the   client   takes   15.5   seconds­what   does   this 
imply? 
 
what   are   the   Ds   describing­   like   dyssynergia,dysarthria.dysdiadokinesia 
 
Case   10   (09/2015) 
Parkinsonism   disease   78   year   old   Butcher. 
•   Physiotherapy   rehab 
•   Assessment   for   balance 
 
Q1:   Most   apparent   symptom   of   the   disease? 
 
1:   Intentional   tremor 
2:   Ataxia 
3:   Rigidity 
4:   Spasticity 
5:   Stiffness 
 
 
ANS:   C 
 
 
Q2:   What   is   Spasticity? 
1:   gravity   and   velocity 
2:   gravity   and   muscle   length 
3:   gravity   and   body   alignment 
4:   muscle   length   and   body   alignment 
 
 
ANS   ­  A 
Pawan   ­  U     can   differentiate   between   spasticity   and   rigidity   with   velocity.   Yje   speed   at 
which   u  are   moving   the   limb. 
 
Q3:   How   to   assess   the   gait? 
 
1:   10   metre   test 
2:   6  minute   walk   test 
3:   Barthel   index 
4:   Owstery   Scale 
 
 
ANS:   A 
Oswestry   scale   is   for   Low   back   disability   questionnaire.  
Low   back   pain   score.  
oswestry   disability   test. 
 
6MWT   is   for   respiratory   function.­   ex   endurance,   ex   capacity,   ex   intensity 
Barthel   is   for   ADLs. 
outcome   measures   they   have   taken   10   metres   for   gait.  
 
Check   Dave   d  dudeness   material   about   how   they   measure   10   meter   walk   test. 
 
 
Q4:   What   is   evidence   based   treatment   stratergy   for   improving   his   walking   or 
What’s   the   most   effective   gait   training? 
 
1 :Visual   cueing 
2:   Walking   between   parallel   bars 
3:   Static   Push   Bike 
4:Treadmill   walking 
5.   Aerobic   exercises   with   use   of   ergometer 
 
 
ANS:   A 
 
Q5:   What’s   the   typical   posture   problem? 
1:   Flexion   of   Cervical   spine 
2:   Flex   Upper   Thoracic   area 
3:   Exaggerated   Lumbar   Lordosis 
4:   Flat   Lumbar   area 
 
 
ANS:   B 
 
(Neuro   additional   paper   2015) 
Case   12: 
A  patient  with  a  10  year  history  of  Parkinson's  disease has been taking L­dopa for the last 
5  years.  The  patient  presents  with  deteriorating  function  and  is no longer able to transfer 
or  walk  independently.  During  a  physical  therapy  session,  the  therapist  observes  facial 
grimacing  with  twitching  of  the  lips  and  tongue  protrusion.  The  patient  appears  restless, 
with   constant   dancing,   athetoid­like   movements   of   his   legs. 
 
Q1.   The   therapist's   BEST   course   of   action   is   to: 
 
 a)   complete  the  treatment  session,  focusing  specifically  on  examining  the  effects  of 
rigidity. 
b)   document  observations  and  refer  the  patient  back  to  the  physician  for  evaluation  of 
possible   levodopa   toxicity. 
c)   talk  to  the  spouse  to  see  if  the  patient  is  taking  any  drugs  with  hallucinogenic  effects 
such   as   selegiline. 
d)   examine  for  additional  signs  of  chronic  levodopa  therapy  such  as  dizziness  and 
headache.!  
 
 
 
ANS:   B 
 
(Neuro   additional   paper   2014)(taken   4m   neuro   sept   15) 

Case   13 
A  patient  with  Parkinson's  disease  demonstrates  a  highly  stereotyped  gait  pattern 
characterized  by  impoverished  movement.  The  intervention  that  would  be  LEAST 
appropriate   to   use   with   this   patient   is: 
 
a.        standing,   using   body   weight   support   from   a  harness. 
b.        sidestepping   and   cross   stepping   using   light   touch­down   support   of   hands. 
c.         gait   training   using   a  rolling   walker. 
d.        rhythmic   stepping   using   a  motorized   treadmill. 
 
 
ANS:   A 
most   appropriate   would   be   D  as   this   is   mentioned   in   carr   n  shephard. 
 
ANS   given   by   APC   or   NPTE   book   is   C. 
 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   4m   neuro   sept   15) 

Case   14 
A  patient  with  an  8  year  history  of  Parkinson's  disease  is  referred  for  physical  therapy. 
During  the  initial  examination,  the  patient  demonstrates  significant  rigidity,  decreased 
PROM  in  both  upper  extremities  in  the  typical  distribution,  and  frequent  episodes  of 
akinesia.   The   exercise   intervention   that   BEST   deals   with   these   problems   would   be: 
 
a. quadruped   posi〠〠on,   upper   extremity   PNF   D2   flexion   and   extension. 
b. resistance   training,   free   weights   for   shoulder   flexors   at   80%25   of   1  repe〠〠〠〠on   max. 
c. modified   plan〠〠grade,   isometric   holding,   stressing   upper   extremity   shoulder   flexion. 
d. PNF   bilateral   symmetrical   upper   extremity   D2   flexion   pa⼊呂erns,   rhythmic   ini〠〠a〠〠on. 
 
 
ANS:   D 
D2   flexion   pattern. 
 
 

STROKE 
Case   1:  
70   year   old   man   (Mr   Q) 
­   right   handed 
­   feeling   unwell   when   he   got   out   of   bed   this   morning   and   soon   after   seemed   to 
collapse 
­   taken   to   hospital   by   ambulance 
­   diagnosed   as   suffering   from   a  stroke   and   admitted   to   the   Stroke   Unit. 
 
Q   1.   The   physiotherapist   is   asked   to   see   Mr   D  as   soon   as   his   condition   has   been 
stabilised.   The   physiotherapist’s   first   responsibility   is   to 
 
a)   complete   a  thorough   assessment   of   Mr   D’s   motor   abilities   and   identify   any   motor 
impairments   contributing   to   limitations   noted 
b)   ensure   that   Mr   D  is   positioned   in   bed   in   crook   lying   so   that   the   head   and   trunk   are 
symmetrical 
c)   ensure   that   Mr   D  has   a  bed   with   an   overhead   ring   to   hold   onto   when   moving   in 
bed 
d)   position   Mr   D’s   bedside   locker   on   his   non­affected   side   so   that   he   can   reach   it 
easily  
e)   ensure   that   Mr   D’s   affected   arm   is   nursed   in   a  sling 
 
 
ANS:   A 
The   highest   priority   is   an   assessment.   An   overhead   ring   to   assist   mobility   may   be 
inappropriate 
or   unsafe   depending   on   the   deficits   identified   in   the   assessment. 
 
Answer   is   a  Reference   :­   ILP   2007   pg   4  
 
 
Q   2.   The   consultant   neurologist   indicates   that   Mr   D  has   a  left   posterior   circulation 
syndrome.   With   this   lesion   he   could   be   expected   to   have 
 
a)   a  major   deficit   in   higher   cerebral   functions   with   no   visual   deficit   and   mild 
hemiparesis  
b)   dense   hemiparesis,   hemianopia   with   cognitive   deficit 
c)   hemianopia,   brain   stem   signs,   hemiparesis   and   no   cognitive   deficit 
d)   brainstem   signs   with   some   cognitive   deficit 
e)   pure   motor   stroke 
 
 
ANS:   C. 
 
Cognition   means   insight  
APC’s  explanation  ­  Posterior  circulation  syndrome  is caused by vertebrobasilar arterial problems such 
as  infarct.  It  often  causes  a  transient  ischaemic  attack.  Therefore  the  deficits  are  related  to  occipital 
lobe 
(hemianopia),  brain  stem  signs,  and  hemiparesis  but  no  cognitive deficit. There is memory disturbance 
in    PCA   involvement   ,  more   in   bilat   involvement. 
 
 
ILP   has   given   this   very   well.   ILP   2007. 
They   have   given   left   and   right   cerebral   arterial   symptoms. 
Posterior   circulation   syndrome   is   caused   by   vertebrobasilar   arterial   problems   such   as   infarct.   It 
often   causes   a  transient   ischaemic   attack.   Therefore   the   deficits   are   related   to   occipital   lobe 
(hemianopia),   brain   stem   signs,   and   hemiparesis   but   no   cognitive   deficit. 
 
4.   Behavioural   and   perceptual   deficits 
R)   MCA   (left   hemiparesis)   –general   spatial­global   deficits 
Visual­perceptual   deficits 
•   Hand­eye   coordination 
•   Figure­ground   discrimination 
•   Spatial   relationships 
•   Position   in   space 
•   Form   constancy 
 
Behavioural   and   intellectual   deficits 
•   Poor   judgement 
•   Denial   of   disability 
•   Inability   to   abstract 
•   Rigidity   of   thought 
•   Disturbances   of   body   image   and   body   scheme 
•   Impairment   of   ability   to   self   correct 
•   Difficulty   retaining   information 
•   Distortion   of   time   concepts 
•   Tendency   to   see   the   whole   and   not   individual   steps 
•   Affect   lability 
•   Feelings   of   persecution 
•   Irritability,   confusion 
•   Distraction   by   verbalization 
•   Short   attention   span 
•   Appearance   of   lethargy 
•   Fluctuation   in   performance 
•   Disturbance   in   relative   size   and   distance   of   objects 
 
 
Also   check   this: 
https://en.wikipedia.org/wiki/Posterior_circulation_infarct  
 
Posterior  circulation  is  a  type  of  cerebral  infarct  affecting  the  posterior  circulation 
affecting   one   side   of   the   brain. 
 
Features: 
It   can   cause   the   following   symptoms: 

● Cranial   nerve   palsy   AND   contralateral   motor/sensory   defect 
● Bilateral   motor   or   sensory   defect 
 ● Eye   movement   problems   (e.g. nystagmus ) 
● Cerebellar   dysfunction 
● Isolated   homonymous   hemianopia 

It   has   also   been   associated   with   deafness 

  acc   to   UNTIL   MARCH   13   PART   1 
Answer   is   
  
Bt   I  go   with   c 
  
Box   1:   Common   symptoms   seen   in   posterior   circulation   ischaemia 
Motor  deficits  (weakness,  clumsiness,  or  paralysis  of  any  combination  of  arms  and 
legs,  up  to  quadriplegia,  sometimes  changing  from  one  side  to  another  in  different 
attacks)17 
“Crossed”  syndromes,  consisting  of  ipsilateral  cranial  nerve  dysfunction  and 
contralateral  long  motor  or  sensory  tract  dysfunction  are  highly  characteristic  of 
posterior   circulation   stroke18 
Sensory  deficits  (numbness,  including  loss  of  sensation  or  paraesthesia  in  any 
combination  of  extremities,  sometimes  including  all  four  limbs  or  both  sides  of  the 
face   or   mouth) 
Homonymous  hemianopia—a  visual  field  defect  affecting  either  the  two  right  or  the 
two   left   halves   of   the   visual   fields   of   both   eyes 
Ataxia,   imbalance,   unsteadiness,   or   disequilibrium 
Vertigo,   with   or   without   nausea   and   vomiting 
Diplopia   as   a  result   of   ophthalmoplegia 
Dysphagia   or   dysarthria 
Isolated  reduced  level  of  consciousness  is  not  a  typical  stroke  symptom  but  can 
result  from  bilateral  thalamic  or  brainstem  ischaemia  (especially  from  rostral  basilar 
artery   occlusion) 
PCA­  hemianaesthesia  involving  decreased touch, pinprick and position sense 
(these  changes  vary  from  profound  loss  to  transient  presentation)  as 
spinothelmic   takes   pain   n  temp   sensation. 
E­  Occasionally,  cortical  infarct  and  intracranial  haemorrhage  may  mimic  lacunar infarcts. In a lacunar 
infarct,   cortical   signs   (e.g.   aphasia,   neglect,   visual   field   defects)   are   absent.  
Each   of   the   five   classical   lacunar   syndromes   has   a  relatively   distinct   symptom   complex.  
 
Q   3.   Mr   D  is   practising   reaching   movements   in   sitting   to   improve   loading   of   the 
affected   leg.   These   reaching   movements   should   be   performed 
 
a)   using   the   affected   arm   to   reach   toward   an   object 
b)   using   the   affected   arm   to   reach   without   the   use   of   an   object   to   direct   the   reach 
c)   using   the   unaffected   arm   to   reach   towards   an   object 
d)   using   the   unaffected   arm   to   reach   without   the   use   of   an   object   to   direct   the   reach 
e)   using   either   arm   to   reach   towards   an   object 
 
 
 
ANS:   E 
APC’s   explanation   ­  Reaching   with   either   arm   will   improve   loading   better   than   just 
using   the   affected   arm   as   reaching   forward   in   sitting   with   either   arm   will   require 
loading   and   it   is   best   to   use   both   arms   to   incorporate   balance   into   the   loading   activity 
and   facilitate   movement   in   the   affected   arm   through   overflow   of   central   neural   activity 
to   move   the   unaffected   arm. 
 
As   it   is   for   the   legs   not   arm   so   can   use   E  
If   u  are   reaching   with   both   arms   –  it   will   improve   W B   on   the   affected. 
 
stroke   cn   s  pg   68 
When   patient   achieves   a  sense   of   balance,   reaching   with   non­paretic   arm 
across   body   to   load   the   paretic   foot. 
Check 
•   Reaching   distance   should   be   more   than   arm's   length,   involving   movement 
of   the   whole   body,   and   as   close   to   the   limits   of   stability   as   possible. 
In   reaches   toward   the   ipsilateral   side,   emphasis   is   on   weightbearing 
through   the   paretic   foot   since   lower   limb   muscle   activity   is   critical   to 
balancing   in   sitting. 
Varying   practice   to   increase   skill   includes: 
•   increasing   distance   to   be   reached 
•   varying   speed 
•   reducing   thigh   support 
•   increasing   object   weight   and   size   to   involve   both   upper   limbs   (Fig.   2.10) 
•   adding   an   external   timing   constraint   such   as   catching   or   bouncing 
a   ball. 
 
3.  Bimanual  exercise.  Even  when  a  patient  has  only  minimal  voluntary  activation,  bimanual  practice 
(e.g.  attempting  to  open  a  jar)  may  have  a  facilitating  effect  on  muscle  activation  and  coordination  of 
the  affected  limb  (Mudie  and  Matyas  2000).  One  of  the  reasons  for  the  reported  failure  of  individuals 
with   a  good   level   of   function   to   use   the   limb   at   home 
 
 
 
 
Q   4.   When   Mr   D  is   practising   reaching   movements   in   sitting,   which   of   the   following 
strategies   can   be   use   to   promote   increased   loading   of   the   affected   leg? 
 
a)   decreasing   the   amount   of   thigh   support   provided   by   the   chair,   ensuring   the   feet   do 
not   touch   the   ground,   increasing   the   distance   reached   in   the   forward   direction 
 
b)   increasing   the   amount   of   thigh   support   provided   by   the   chair,   ensuring   the   feet   do 
not   touch   the   ground,   increasing   the   distance   reached   in   the   forward   direction 
 
c)   decreasing   the   amount   of   thigh   support   provided   by   the   chair,   ensuring   the   feet 
touch   the   ground,   increasing   the   distance   reached   in   the   forward   direction 
 
d)   decreasing   the   amount   of   thigh   support   provided   by   the   chair,   ensuring   the   feet 
touch   the   ground,   decreasing   the   distance   reached   in   the   forward   direction 
 
e)   increasing   the   amount   of   thigh   support   provided   by   the   chair,   ensuring   the   feet   do 
not   touch   the   ground,   decreasing   the   distance   reached   in   the   forward   direction 
 
 
 
ANS:   C 
APC’s   explanation   ­  Decreasing   the   thigh   support   and   requiring   reaching   further   forward   will 
both   increase   loading   of   the   affected   leg   by   bringing   Mr   Q’s   weight   over   the   foot.   ! 
•   Reaching   distance   should   be   more   than   arm's   length,   involving   movement 
of   the   whole   body,   and   as   close   to   the   limits   of   stability   as   possible. 
 
Answer   is   c  reference   –  Stroke   rehab   pg   50  
 
 
 
Q   5.   If   Mr   D  is   found   to   have   hemianopia   he   will 
 
a)   be   unable   to   see   objects   on   his   right   side   without   turning   his   head 
b)   be   unable   to   see   objects   on   his   left   side   without   turning   his   head 
c)   not   be   able   to   see   clearly   with   his   right   eye 
d)   have   bilateral   nasal   visual   field   loss 
e)   have   bilateral   temporal   visual   field   loss 
 
 
ANS:   A 
APC’s   explanation   ­  Left   posterior   circulation   syndrome   will   affect   circulation   to   the   left 
occipital   lobe   which 
receives   input   from   the   right   eye   so   he   will   be   unable   to   see   objects   on   the   right   side. 
 
 
Q   6.   When   Mr   D  is   sitting   out   of   bed,   he   should   be   positioned   to   minimise   the 
likelihood   of   developing   a  shortened   soleus   muscle   on   his   affected   side.   This   is 
MOST   likely   to   be   achieved   by 
 
a)   adjusting   the   height   of   the   chair   so   that   his   feet   are   flat   on   the   ground 
b)   adjusting   the   height   of   the   chair   so   that   his   toes   rest   comfortably   on   the   ground 
c)   sitting   with   the   affected   knee   extended   and   the   ankle   plantar   flexed 
d)   adjusting   the   height   of   the   chair   so   that   his   feet   are   flat   on   the   ground   and   the 
ankles   are   dorsiflexed   past   neutral 
e)   sitting   with   the   affected   knee   extended   and   the   ankle   plantargrade 
 
 
 
ANS:   D 
APC’s   explanation   ­  [To   minimise   the   likelihood   of   soleus   shortening,   the   ankle   should   be   placed   in 
dorsiflexion,  not  just  plantar  grade  position,  as  the  muscle  passes  over  the ankle joint and will shorten 
to   the   Plantar   grade   position   and   affect   gait. 
The   soleus   is   the   most   effective   muscle   for   plantarflexion   in   a  bent   knee   position.   T his   is 
because   the   gastrocnemius   originates   on   the   femur,   so   bending   the   leg   limits   its   effective 
tension.   During   regular   movement   (i.e.   walking)   the   soleus   is   the   p rimary   muscle   u tilized 
for   p lantar   flexion   d ue   to   the   slow   twitch   fibers   resisting   fatigue 
 
 
(Neuro   additinal   Sept   2015;  A
  PC   March   2005 ) 

Case   2 
­   80   year   old   right   handed   retired   manual   worker   (Mr   O) 
­   history   of   episodes   of   unsteady   gait,   dizziness   and   vomiting,   difficulty   swallowing 
and   a  hoarse   voice. 
­   CT   scan   three   years   previously   showed   mild   generalised   atrophy   of   the   brain   and 
carotid 
artery   testing   showed   stenosis   of   greater   than   50%   in   both   right   and   left   arteries. 
­   condition   is   deteriorating. 
­   has   loss   of   temperature   sense   on   the   left   side   of   his   body 
­   needs   to   hold   onto   furniture   to   walk   around   the   house. 
­   difficulties   with   swallowing   and   the   hoarse   voice   worse. 
­   referred   for   physiotherapy   with   a  diagnosis   of   right   sided,   lateral   medullary 
syndrome. 
 
 
Q   1..   Mr   O’s   need   to   hold   onto   furniture   when   moving   around   the   house   is   MOST 
likely   to   be   due   to   the   fact   that 
 
a)   he   is   unable   to   generate   sufficient   muscle   force   to   prevent   himself   from   collapsing 
b)   he   may   be   developing   visual   problems 
c)   he   has   difficulty   making   efficient   anticipatory   adjustments   when   moving   about   the 
house 
d)   he   has   learned   to   compensate   for   his   developing   balance   deficit 
e)   his   sensory   loss   is   getting   worse 
 
 
 
ANS:   D 
APC’s   answer   ­  Based   on   the   information   in   the   case   history,   balance   is   the   most   likely 
reason   for   his   holding   onto   furniture   –  to   stop   himself   falling.   Dizziness   and   balance   are 
features   of   lateral   medullary   syndrome.   Muscle   weakness   is   not   noted,   nor   are   visual 
problems. 
 
My   Reason:   Lateral   medullary   syndrome   –  problem   with   sensory   system.   Its   not   muscular. 
Stroke  –  balance  is  due  to  lack  of  initiation of muscle. Sensory component involved in stroke. Balance 
is   affected   due   to   the   sensory   component   of   balance. 
(Ipsilat   CN   and   CL   trunk   and   extremities.) 
Based   on   the   information   in   the   case   history,   balance   is   the   most   likely   reason   for   his   holding 
onto   furniture   –  to   stop   himself   falling.   Dizziness   and   balance   are   features   of   lateral   medullary 
syndrome.   Muscle   weakness   is   not   noted,   nor   are   visual   problems. 
 
http://medicowesome.blogspot.com.au/2013/04/lateral­medullary­syndrome­and­lateral.html 
  
https://en.wikipedia.org/wiki/Lateral_medullary_syndrome 
 
APC   has   also   answered   D  god   himself 
 
 
 
 
Q   2.   The   physiotherapist   wishes   to   assess   Mr   O’s   ability   to   maintain   his   balance 
during   self   initiated   actions.   This   BEST   objective   assessment   of   balance   during 
self­initiated   tasks   would   be   made   using 
 
a)   a  force   platform 
b)   observed   postural   adjustments   during   walking   and   other   activities 
c)   the   Berg   Balance   Scale  
d)   a  moving   platform 
e)   the   Get   up   and   Go   test 
 
 
 
ANS:   E 
more   functional   activity   and   is   a  better   functional   indicator   then   Bergs   balance.   Carr 
and   Shepard  
ANS:   E  (As   given   by   APC) 
Explanation  by  APC  ­  The  "get­up  and  go  test"  requires  patients to stand up from a chair, walk a short 
distance,   turn 
around,   return,   and   sit   down   again.   It   is   considered   to   be   a  better   assessment   of   balance   during 
self   initiated   tasks   than   the   Berg   Balance   Scale. 
 
References   ­  ILP   2007.   Pg   127. 
http://www.aahf.info/pdf/Berg_Balance_Scale.pdf 
Timed   Up   and   Go 
 
Type   of   Measure:  
Basic   test   which   demonstrates   subject's   balance,   functional   ability   and   gait   speed. 
Equipment   Required:   Stopwatch,   standard   height   armchair,   marked   course. 
Method 
!   The   subject   begins   seated   in   a  standard   height   armchair   with   their   back   against   the   backrest 
and   arms   resting   on   the   armrests. 
!   The   subject   is   tested   wearing   their   usual   footwear. 
!   The   subject   has   their   walking   aid   (if   required)   within   reach. 
!   A  line   is   marked   on   the   floor   three   metres   from   the   chair. 
!   One   practice   trial   is   given   to   become   familiar   with   the   test. 
!   The   standardised   instruction   is   given: 
On   the   word   "go",   I  want   you   to   walk   at   a  comfortable   and   safe   pace   to   the   line   on   the 
floor,   turn,   walk   back   to   the   chair   and   sit   down   again. 
!   The   test   is   timed   from   the   instruction   "go"   until   the   subject   achieves   sitting   again. 
!   If   the   subject   can   not   complete   the   test   without   assistance,   it   is   not   valid.  
Normative   Data 
Age   Group   Lower   Limit   (sec)   Upper   Limit   (sec)   Average   (sec) 
21­30   6.18   7.92   7.05 
31­40   6.03   8.21   7.12 
41­50   6.76   8.46   7.61 
51­60   7.20   8.63   7.92 
61­70   7.72   9.67   8.70 
71­80   8.17   9.70   8.93 
Fallers   =   20­30   seconds 
 
 
Answer   is   e  best   self   intiated   test 
http://www.cdc.gov/steadi/pdf/tug_test­a.pdf   ­  get   up   and   go   test  
Normal   value   for   TUG   test:­13.5   sec 
 
 
Q   3.   Given   the   diagnosis,   what   might   an   appropriate   intervention   to   improve   Mr   O’s 
gait   include? 
 
a)   provide   him   with   a  walking   aid 
b)   provide   a  home   program   of   general   strengthening   exercises 
c)   teach   him   to   make   appropriate   anticipatory   postural   adjustments   in   standing   and 
walking 
d)   provide   him   with   a  supervised   program   of   strengthening   exercises   for   the   lower 
extremities 
e)   all   of   the   above   are   correct 
 
 
 
ANS:   E  also   looks   most   correct.   Neuro   additional   papers   2015   has   this   answer. 
APC’s   explanation   ­  Based   on   the   information   in   the   case   history   Mr   O  requires   all   of   these 
interventions   to   improve   his   gait. 
Didi   confirms   this   is   E 
as   strengthening   ex   promote   balance 
 
 
 
 
Q   4.   The   hoarseness   of   Mr   O’s   voice   is   MOST   likely   to   be   a  result   of: 
 
a)   dysphonia 
b)   aphonia 
c)   dysarthria 
d)   anarthria 
e)   paralysis   of   one   vocal   cord 
 
 
 
ANS:   E 
APC’s   explanation   ­  It   is   most   likely   that,   given   the   other   symptoms,   paralysis   of   one   vocal 
cord   will   lead   to   hoarseness   in   this   patient.   Lateral   medullary   syndrome   is   not   likely   to   coarse 
the   other   conditions. 
a) an   impairment   in   the   ability   to   produce   voice   sounds   using   the   vocal   organs 
b) phonation   is   impossible 
c) Neurological   injury   due   to   damage   in   the   central   or   peripheral   nervous   system   may 
result   in   weakness,   paralysis,   or   a  lack   of   coordination   of   the   motor­speech   system, 
producing   dysarthria. [1]   T hese   effects   in   turn   hinder   control   over   the   tongue,   throat,   lips 
or   lungs   for   example;   swallowing   problems   ( dysphagia )  are   also   often   present. 
d) Dysarthria   that   has   progressed   to   or   presents   as   a  total   loss   of   speech   may   be   referred 
to   as   anarthria 
e)  
 
 
Q   5.   The   cranial   nerve   supplying   the   larynx   is 
 
a)   VII 
b)   VIII 
c)   IX 
d)   X 
e)   XI 
 
 
 
ANS:   D 
APC’s   ans   ­  The   larynx   is   supplied   by   the   tenth   cranial   nerve   –  the   vagus   nerve,   not   the 
auditory 
nerve. 
Recurrent   laryngeal   branch   of   vagus   is   responsible   for   the   vocal   cord. 
https://youtu.be/o_V9pgz7tRA 
 
a)   VII   ­facial   muscles   ­  mixed   nerve 
b)   VIII­hearing   n  balance­   sensory   nerve 
c)   IX­   mixed   nerve   supply   to   stylopharyngeus   muscle­   Glosssopharyengeal   nerve. 
   
The   stylopharyngeus: 
● elevates   the   larynx 
● elevates   the   pharynx 
● dilates   the   pharynx   to   permit   the   passage   of   a  large   food   bolus,   thereby   facilitating 
swallowing 

 
d)   X M  uscles   of   the   larynx   ( speech ). 
 
e)   XI   pure   motor   supplies   to   tongue   m 
 
 
 
Q   6.   The   lateral   medullary   syndrome   describes 
 
a)   a  lesion   which   does   not   involve   the   nucleus   ambiguus 
b)   a  pseudobulbar   palsy 
c)   a  combination   of   upper   and   lower   motor   neurone   lesions 
d)   the   result   of   occlusion   of   the   posterior   inferior   cerebellar   artery 
e)   the   result   of   an   occlusion   of   the   anterior   inferior   cerebellar   artery. 
 
 
 
ANS:   D 
APC’s   explanation   ­  Lateral   medullary   syndrome   is   also   known   as   Wallenberg’s   syndrome 
and   is   caused   by   occlusion   of   the   posterior   inferior   cerebellar   artery.   It   is   now   recognised   that 
the   clinical   picture   described   by   the   syndrome   may   also   result   from   partial   occlusion   of   the 
basilar   artery   or   occlusion   of   proximal   arteries   such   as   one   vertebral   artery. 
 
Lateral   medullary   syndrome   describes   postero­inferior   cerebellar   artery   syndrome. 
PICA   ­chew  
a)   lat   medullary   syndrome   involves   nucleus   ambigius   This   nucleus   gives   rise   to   the 
branchial   efferent   motor   fibers   of   the   vagus   nerve   ( CN   X) 
b) The   most   common   causes   of   pseudobulbar   palsy   are   diseases   or   conditions 
that   affect   how   motor   fibers   carry   impulses   from   the   cerebral   cortex   to   the 
lower   brain   stem 
c) https://en.wikipedia.org/wiki/Lateral_medullary_syndrome  
d)  
e) lat   pontine   syndrome   results   becoz   of   AICA­   FACIA 
 
 

Case   3 
70   year   old   man   (Mr   Q) 
­   right   handed 
­   feeling   unwell   when   he   got   out   of   bed   this   morning   and   soon   after   seemed   to 
collapse 
­   taken   to   hospital   by   ambulance 

­   diagnosed   as   suffering   from   a  stroke   and   admitted   to   the   Stroke   Unit.      !
 
19.   The   physiotherapist   is   asked   to   see   Mr   D  as   soon   as   his   condition   has   been 
stabilised. 
The   physiotherapist’s   first   responsibility   is   to 
 
a)   complete   a  thorough   assessment   of   Mr   D’s   motor   abilities   and   identify   any   motor 
impairments   contributing   to   limitations   noted 
b)   ensure   that   Mr   D  is   positioned   in   bed   in   crook   lying   so   that   the   head   and   trunk   are 
symmetrical 
c)   ensure   that   Mr   D  has   a  bed   with   an   overhead   ring   to   hold   onto   when   moving   in 
bed 
d)   position   Mr   D’s   bedside   locker   on   his   non­affected   side   so   that   he   can   reach   it 
easily 

!
e)   ensure   that   Mr   D’s   affected   arm   is   nursed   in   a  sling     
 
 
ANS:   A 
 
 
20.   The   consultant   neurologist   indicates   that   Mr   D  has   a  left   posterior   circulation 
syndrome.   With   this   lesion   he   could   be   expected   to   have 
 
a)   a  major   deficit   in   higher   cerebral   functions   with   no   visual   deficit   and   mild 
hemiparesis 
b)   dense   hemiparesis,   hemianopia   with   cognitive   deficit 
c)   hemianopia,   brain   stem   signs,   hemiparesis   and   no   cognitive   deficit 
d)   brainstem   signs   with   some   cognitive   deficit 

!
e)   pure   motor   stroke     
 
 
 
 
ANS:   C 
Reference   C  n  S  ­  Pg   206­   common   book  
P   O  Cl   (p   o  sterior   circulation   infatct) 
  Defining   features :  brainstem   signs,   cerebellar   dysfunction   without   ipsilateral   long­tract 
signs   (i   e  not   ataxic   hemiparesis)   or   isolated   homonymous   hemianopia. 
Usual   cause:   infarct   in   the   posterior   cerebral   hemisphere,   brainstem   or   cerebellum,   due   to 
large   ot   small   vessel   disease   or   cardiac   embolism' 
Prognosis :  variable 
 
 
 
21.   Mr   D  is   practising   reaching   movements   in   sitting   to   improve   loading   of   the 
affected 
leg.   These   reaching   movements   should   be   performed 
 
a)   using   the   affected   arm   to   reach   toward   an   object 
b)   using   the   affected   arm   to   reach   without   the   use   of   an   object   to   direct   the   reach 
c)   using   the   unaffected   arm   to   reach   towards   an   object 
d)   using   the   unaffected   arm   to   reach   without   the   use   of   an   object   to   direct   the   reach 

!
e)   using   either   arm   to   reach   towards   an   object     
 
 
 
ANS:E 
APC’s   explanation   ­  Reaching   with   either   arm   will   improve   loading   better   than   just 
using   the   affected   arm   as   reaching   forward   in   sitting   with   either   arm   will   require 
loading   and   it   is   best   to   use   both   arms   to   incorporate   balance   into   the   loading   activity 
and   facilitate   movement   in   the   affected   arm   through   overflow   of   central   neural   activity 
to   move   the   unaffected   arm. 
 
Bimanual   exercise.   Even   when   a  patient   has   only   minimal   voluntary   activation, 
bimanual   practice   (e.g.   attempting   to   open   a  jar)   may   have   a  facilitating   effect   on 
muscle   activation   and   coordination   of   the   affected   limb.   One   of   the   reasons   for   the 
reported   failure   of   individuals   with   a  good   level   of   function   to   use   the   limb   at   home 
 
 
 
22.   When   Mr   D  is   practising   reaching   movements   in   sitting,   which   of   the   following 
strategies   can   be   use   to   promote   increased   loading   of   the   affected   leg? 
 
a)   decreasing   the   amount   of   thigh   support   provided   by   the   chair,   ensuring   the   feet   do 
not   touch   the   ground,   increasing   the   distance   reached   in   the   forward   direction 
b)   increasing   the   amount   of   thigh   support   provided   by   the   chair,   ensuring   the   feet   do 
not   touch   the   ground,   increasing   the   distance   reached   in   the   forward   direction 
c)   decreasing   the   amount   of   thigh   support   provided   by   the   chair,   ensuring   the   feet 
touch 
the   ground,   increasing   the   distance   reached   in   the   forward   direction 
d)   decreasing   the   amount   of   thigh   support   provided   by   the   chair,   ensuring   the   feet 
touch   the   ground,   decreasing   the   distance   reached   in   the   forward   direction 
e)   increasing   the   amount   of   thigh   support   provided   by   the   chair,   ensuring   the   feet   do 

not   touch   the   ground,   decreasing   the   distance   reached   in   the   forward   direction.      !
 
 
 
ANS:   C 
APC’s   explanation   ­  Decreasing   the   thigh   support   and   requiring   reaching   further   forward   will 
both   increase   loading   of   the   affected   leg   by   bringing   Mr   Q’s   weight   over   the   foot.   ! 
•   Reaching   distance   should   be   more   than   arm's   length,   involving   movement 
of   the   whole   body,   and   as   close   to   the   limits   of   stability   as   possible. 
 
Answer   is   c  reference   –  Stroke   rehab   pg   68  
 
 
 
23.   If   Mr   D  is   found   to   have   hemianopia   he   will 
 
a)   be   unable   to   see   objects   on   his   right   side   without   turning   his   head 
b)   be   unable   to   see   objects   on   his   left   side   without   turning   his   head 
c)   not   be   able   to   see   clearly   with   his   right   eye 
d)   have   bilateral   nasal   visual   field   loss 

e)   have   bilateral   temporal   visual   field   loss     !
 
 
 
ANS:   A 
If   Rt   side   stroke   means   unable   to   see   left   side   without   turning   head. 
 
 
24.   When   Mr   D  is   sitting   out   of   bed,   he   should   be   positioned   to   minimise   the 
likelihood   of   developing   a  shortened   soleus   muscle   on   his   affected   side.   This   is 
MOST  l ikely   to   be   achieved   by 
 
a)   adjusting   the   height   of   the   chair   so   that   his   feet   are   flat   on   the   ground 
b)   adjusting   the   height   of   the   chair   so   that   his   toes   rest   comfortably   on   the   ground 
c)   sitting   with   the   affected   knee   extended   and   the   ankle   plantar   flexed 
d)   adjusting   the   height   of   the   chair   so   that   his   feet   are   flat   on   the   ground   and   the 
ankles   are   dorsiflexed   past   neutral 
e)   sitting   with   the   affected   knee   extended   and   the   ankle   plantargrade 
 
 
 
ANS:   D  
 
 
 
( 03/2013;   Until   March   2013;   Didi’s   June   2014 ) 

Case   4:  
80   YO   lady   right   MCA   few   weeks   ago,   she   is   in   rehab,   now   is   walking   independently 
around   50m,   she   was   living   by   herself   before   this   accident.   She   has   dysphasia 
 
Q:   What   is   the   main   cause   of   the   time   reduction   during   the   stance   phase? 
 
1:   Tight   hip   flexors 
2:   Tight   hip   extensors 
3:   hip   flexors   weakness 
4:   Hip   extensors   weakness 
 
 
ANS:   Didi   has   similar   questions   with   options 
Tight   hip   flexor,   weak   hip   extensor. 
In   that   she   has   selected   that   option.   Here   that   option   is   given   separately.   So   Need   to 
read   and   ppick   which   would   be   the   best   answer. 
 
in   neuro   questions   March   2013   ­  didi’s   answer   is   A. 
 
(I   need   to   confirm   this   one   as   APA   has   said   A  is   the   correct   answer). 
Answer   is   4   Reference   ILP   2007   –  pg   73     
Weak   or   poor   return   of   hip   extensors,   tight   hip   flexors,   tight   calf    #  knee   hyper 
extension   #  hip   flexion   to   come   over   the   limb.  
If   there   is   inadequate   hip   extension,   step   length   on   the   unaffected 
side   is   decreased. 
Tight   calf,   increased   tone   in   plantarflexors   (often   leading   to   shortening),   lack   of   return 
of   dorsiflexors   /  everters. 
Lack   of   extension   in   the   stance   phase.   Flexion   is   mostly   pendular   through   the 
middle   part   of   swing,   with   a  little   activity   to   initiate   flexion:   if   there   is   not 
sufficient   extension   in   the   stance   phase,   flexion   is   compromised.   Lack   of 
return   of   hip   flexors. 
 
 
­­­­­­­­­­ 
Variation   to   the   above   question   from   Neuro   additional   papers   2015: 
Q   1:   What   is   the   main   cause   of   the   〠〠me   reduc〠〠on   during   the   mid   stance   phase? 
1:   Tight   hip   flexors   and   weak   hip   extensors 
 
2:   Tight   knee   flexor   and   weak   knee   extensors 
 
3:   hip   flexors   weakness 
4:   Hip   extensors   weakness 
 
 
ANS:   A 
Check   ILP   pg   73.   Pg   734   O’Sullivan 
Lack  of  extension  in the stance phase. Flexion is mostly pendular through the middle 
part  of  swing,  with  a  little  activity  to  initiate  flexion:  if  there  is  not  sufficient extension 
in   the   stance   phase,   flexion   is   compromised.   Lack   of   return   of   hip   flexors. 
5. 
 
Didi’s   question   has   the   same   thing.   So   She   too   has   picked   A. 
 
 
Q   2:   Patient   has   difficulty   in   controlling   his   lower   limb   while   standing.   Where   would 
you   put   your   hands   to   give   an   appropriate   feedback? 
 
1:   Left   hand   behind   knee   and   right   hand   posterior   thigh 
2:   Left   hand   on   tibial   tuberosity   and   Rt   hand   on   buttock 
3:   Left   hand   on   tibial   tuberosity   and   right   hand   behind   the   knee 
4:   Left   hand   above   knee   and   right   hand   on   gluteal   region 
 
 
ANS:   D 
(In   March   2013   didi   has   marked   B) 
 
 
(Similar   question): 
Q:   Patient   has   difficulty   in   controlling   his   lower   limb   while   standing.   Where   would   you 
put   your   hands   to   give   an   appropriate   feedback? 
 
1:   Left   hand   behind   knee   and   right   hand   posterior   thigh 
2:   Left   hand   on   tibial   tuberosity   and   Rt   hand   on   buttock 
3:   Left   hand   on   tibial   tuberosity   and   right   hand   behind   the   knee 
4:   Left   hand   above   patella   and   right   hand   on   lumbar   spine 
 
 
Answer   is   2  Reference   :­   ILP   2007   –  Pg   38   (  Gluteal   activation   )  Once   coming   into 
the   upright   standing   position   the   therapist   wud   alter   her   hand   placement   so   that   the 
pelvis   (  postero­laterally)   is   supported   .  Inthis   position,   hand   placement   is   positioned 
optimally   to   provide   stimulus   for   gluteal   activation   ,  increasing   the   client   participation 
to   the   hip   extension   phase   of   standing   up   .  
 
 
Q:   Patient   has   difficulty   with   balance,   can’t   load   his   leg   properly,   can’t   reach   out   his 
base   of   support,   how   do   you   train   him 
 
1:   Increase   his   thigh   support   and   make   her   reach   for   an   object 
2:   Reducing   the   support   of   his   thigh   and   make   her   reach   for   an   object 
3:   Increase   the   height   of   the   chair 
 
 
ANS:   A 
(In   Until   March   2013   ­  didi   has   answered   B) 
 
 
Q   4:   patient   has   difficulty   with   sit   to   stand.   What   mistake   is   patient   making 
 
a)   Affected   leg   forward   (  when   doing   sit   to   stand   more   weight   is   on   the   forward   leg 
not   the   back   leg)  
b)   Unaffected   leg   forward 
c)   Equal   weight   on   both   limbs 
 
 
ANS:   A 
 
 
Q:   Discharge   planning,   you   need   to   refer   this   patient   to   another   professional,   what 
would   be   your 
1:   Speech   pathologist 
2:   Dietician 
3:   OT 
4:   Psychologist 
 
Answer   is   a  
 
 
One   more   question   from   didis   notes   March   2014 
Q3:   CIMT,   what   physio   will   tell   to   pt? 
 
1.   Keep   mitts   for   most   of   the   day 
2.   Keep   mitts   only   during   meals 
3.   Remove   mitts   only   during   meals 
4.   Keep   mitts   until   your   affected   limb   becomes   normal 
 
 
 
ANS:   A.   Keep   mitts   for   most   of   the   day! 
 
 
Variation   to   the   above   question: 
It   has   been   decided   that   the   patient   will   undergo   constraint   induced   movement 
therapy   (CIMT).   How   would   you   explain   CIMT   to   the   patient? 
 
A. you   will   mitts   for   most   part   of   the   day 
B. You   will   wear   a  mitt   on   the   right   hand   and   use   the   left   hand   as   much   as   you 
can 
C. Wear   mitt   on   right   hand   always   except   meals 
D. Keep   mitt   on   until   your   left   hand   recovers 
 
 
ANS;   A 
 
 
Variation(neuro   2014   ;  didi’s   June   2014) 
 
80   years   old   lady   had   right   MCA   few   weeks   ago.   She   is   in   rehab,and   she 
is   now   walking   independently   around   50m.   She   was   living   by   herself   before   this 
accident.   She   has   dysphasia 
 
Question1:   What   is   the   main   cause   of   her   posture   while   walking?   She   has   hip   flexion 
and   knee   hyper   extension. 
 
a.   Tight   hip   flexors   ,weak   hip   extensors 
b.   Tight   hip   extensors,weak   hip   flexors 
c.   Knee   flexors   weakness,tight   knee   extensors 
d.   Knee   extensors   weakness,tight   knee   flexors 
 
 
Answer   is   A 
Didi   says,   if   only   1  option   is   given   then   the   best   answer   will   be   knee   weakness. 
  ILP   ­  2007   ­  pg   73   Weak   or   poor   return   of   hip   extensors,   tight   hip   flexors,   tight   calf   #  knee 
hyper   extension   #  hip   flexion   to   come   over   the   limb.   If   there   is   inadequate   hip   extension,   step 
length   on   the   unaffected   side   is   decreased. 
 
 
Question2:   Patient   has   difficulty   in   controlling   her   lower   limb   while   standing.   Where 
would   you   put   your   hands   to   give   an   appropriate   feedback   while   sitting   on   a  wheeled 
stool? 
 
1:   one   hand   on   knee   and   one   hand   posterior   thigh 
2:   one   hand   on   tibial   tuberosity   and   one   hand   on   gluteal   fold 
3:   onehand   on   tibial   tuberosity   and   one   hand   post   thigh 
4:   one   hand   above   knee   and   one   on   gluteal   fold 
 
 
Answer   is   d  
 
 
Question3:Regarding   CIMT(Constraint­Induced   Movement   Therapy),what   would   her 
physiotherapist   explain   about   CIMT? 
 
a.   Keep   mitt   for   most   of   the   day 
b.   Keep   mittonly   during   meals 
c.   Remove   mittonly   during   meals 
d.   Keep   mitt   until   your   affected   limb   becomes   normal 
 
 
 
Answer   is   A­   wear   it   for   several   hours   a  day. 
  
 
Q4.   Pt   has   difficulty   with   balance,   cant   load   his   leg   properly.   Cant   reach   out   of   his   BOS.   How 
do   you   train   limbs? 
 
 
A. Increase   thigh   support   and   make   her   reach   for   an   object 
B. Decrease   the   support   of   the   thigh   and   make   her   reach   out   for   an   object. 
C. Increase   the   height   of   the   chair 
 
 
ANS:   A 
 
Seprate   Questions 
 
Question   4:   Ice   needs   to   be   given.   What   test   should   be   done   prior   to   application   of 
Ice   therapy. 
 
a.Ice   reaction   test 
b.   Hot   and   cold   test 
c.   Sharp   and   blunt   discrimination 
d.Erythema   level 
 
 
Answer   is   a  
Test   by   either   performing   an   ice   cube   massage   for   a  minimum   of   30   seconds   or 
apply   an   ice   pack   and   examine   local   response   under   the   pack   after   5  minutes   and 
be   aware   of   the   possibility   of   latent   effects.   Look   for:   an   excessive   redness,   an 
inflammatory   weal   or   a  systemic   reaction,   including   increased   blood   pressure   or 
heart   rate 
 
 
 
(neuro   2014) 
Variation   question   to   above: 
80   YO   lady   right   MCA   few   weeks   ago,   she   is   in   rehab,   now   is   walking 
independently   around   50m,   she   was   leaving   by   herself   before   this   accident.   She   has 
dysphasia 
 
Q1:   What   is   the   main   cause   of   the   time   reduction   during   the   mid­stance   phase?   Hip 
flexion   and   knee   hyper   extension. 
 
1:   Tight   hip   flexors,   week   hip   extensor 
2:   Tight   hip   extensors,   week   hip   flexion 
3:   knee   flexors   weakness,   knee   extensor   tight 
4:   knee   extensors   weakness,   knee   flexor   tight 
 
 
ANS:   A 
 
 
Q2:   Patient   has   difficulty   in   controlling   his   lower   limb   while   standing.   Where   would 
you   put   your   hands   to   give   an   appropriate   feedback? 
 
1:   one   hand   on   knee   and   one   hand   posterior   thigh 
2:   one   hand   on   tibial   tuberosity   and   one   hand   on   gluteal   fold 
3:   one   hand   on   tibial   tuberosity   and   one   hand   post   thigh 
4:   one   hand   above   knee   and   one   on   gluteal   fold 
 
 
ANS:   D 
 
Q3:   CIMT,   what   physio   will   tell   to   pt? 
 
1.   Keep   mitts   for   most   of   the   day 
2.   Keep   mitts   only   during   meals 
3.   Remove   mitts   only   during   meals 
4.   Keep   mitts   until   your   affected   limb   becomes   normal 
!!!  
 
 
ANS:   A 

( 03/2013;   Neuro   additional   paper   2015;   Until   March   2013 ;  March   2014 ) 

Case   5:  
Hemorrhagic   MCA   right   side.   Patient   pushes   with   his   right   side   to   the   left   without 
being   aware   of   it. 
 
Q1:   What   can   be   the   other   cause   of   this   phenomenon   besides   his   weakness? 
 
1:   Hemianopia 
2:   Dysgraphia 
3:   Anosognosia 
4:   Spatial   neglect 
5.   Hemi   sensory   loss 
 
 
 
Answer   is   4  pg   240   NR 
 
 
MCA   R  so   L  is   affected,   using   R  which   is   strong   to   push   towards   L.   This   is   pushers 
syndrome.   They   are   neglecting   this   side   not   aware   of   this   side.   Pushers   and   neglect 
can   occur   in   hand   and   hand   but   can   occur   separately   as   well.   So   be   aware. 
Bad   recall  
 
In   Didi’s   notes,   I  found   the   last   option   and   that   is   the   correct   answer   according   to   her. 
 
Lateropulsion   (the   'pusher   syndrome')   may   be   associated   with   a  disorder   of 
verticality   perception 
Therapists   should   avoid   moving   passively   a  person   who   leans   persistently   to 
one   side   but   instead   should   encourage   active   balancing   exercises 
•   Specific   sensory   retraining   appears   effective   in   improving   sensory   discrimination 
but   carryover   into   improved   function   needs   to   be   investigated 
 
Perceptual   problems   associated   with   the   pusher   syndrome   include:   neglect,   sensory 
inattention,   verticality   problems,   poor   spatial   judgement,   lack   of   light   touch/proprioception, 
disturbances   of   body   image. 
Pushing   is   caused   by   severe   misperception 
of   body   orientation   in   relation   to   gravity.   Karnath   et   al57 
found   patients   experienced   a  misperception   of   subjective 
postural   vertical   position,   perceiving   their   body   as   vertical 
when   it   was   actually   tilted   about   18°.   They   also   found   that 
the   visual   and   vestibular   inputs   for   orientation   perception   to 
vertical   remained   intact   as   patients   were   able   to   align   their 
bodies   with   the   help   of   visual   cues   and   conscious   strategies. 
Ipsilateral   pushing   is   the   result   of   stroke   affecting   the   posterolateral 
thalamus57,58   and   a  deficit   in   processing   of 
somesthetic   information 
 
This   patient   is   a  pusher.   What   is   happening   is   that   they   are   pushing   backwards.   In   the 
assessment,   you   are   trying   to   find   out   the   best   ability   the   patient   has.   When   assessing   sitting 
balance,   you   must   not   pull   the   patient,   as   this   will   make   them   push   back   harder.   You   may 
need   to   do   some   active   preparatory   active/active   assisted   reaching   to   the   unaffected   side   (you 
may   need   to   use   a  table   to   achieve   this)   in   order   to   obtain   the   best   sitting   ability   the   patient 
has.   Likewise   to   assess   sit   to   stand,   and   standing   balance   you   would   bring   a  table   in,   so   that 
the   patient   can   lean   on   it   if   they   need   to.   You   need   to   get   an   idea   if   they   are   correctable.   This 
may   take   a  number   of   attempts,   but   you   need   to   persevere.   It   is   always   best   to   give   some 
valuable   input   while   assessing.   You   are   also   trying   to   decide   which   impairments   (e.g. 
hemianopia,   visuospatial   neglect,   decreased   body   image)   are   contributing   to   the   “pushing” 
problem. 
 
Types   of   Pushers: 
The   pusher   syndrome   is   most   commonly   seen   in   clients   with   large   nondominant   lesions   ,  (L) 
hemiplegics   but   is   occasionally   seen   in   (R)   hemiplegic   clients.   In   parietal   lobe   involvement. 
Causes   of   Pusher   Syndrome 
­   absent   or   decreased   light   touch   or   proprioception/   sensory   inattention 
­   hemianopia   or   visual   inattention 
­   neglect   (  visuospatial   and/or   of   self) 
­   altered   spatial   knowledge   ­  distance,   depth,   verticality) 
 
These   are   usually   present   in   a  (L)   hemiplegic   client   and   result   in   an   inability   to   align   his   body 
in   space   and   be   aware   of   body   position   in   relation   to   the   environment. 
­   ideomotor   dyspraxia   (  usually   (R)   hemiplegic) 
Typical   Signs   of   'Pusher   Syndrome' 
­   client   pushes   excessively   to   affected   side 
­   ability   to   transfer   weight   to   unaffected   side   (  sitting   /  standing   /  walking   /  transfers) 
­   ability   to   perceive   incoming   stimuli   from   somatosensory   and   visual   sources. 
­   rotation   /  lateral   flexion   of   head   away   from   affected   side. 
­   overactivity   of   unaffected   side   (  shortened,   laterally   flexed)   in   all   positions. 
­   resists   attempts   to   correct   position   of   head,   trunk   alignment   in   sitting   or   standing. 
­   lack   of   awareness   of   falling   to   affected   side   and   fear   of   falling   when   corrected. 
Degree   of   severity   of   symptoms 
The   degree   of   severity   of   symptoms   produces   different   'pictures'   of   problems. 
1.   Pusher   ­  most   severe   form.   Client   is   unable   to   transfer   weight   to   unaffected   side, 
accompanied   by   overactivity   and   inability   to   relax   that   side. 
2.   Faller/   leaner   ­  less   severe   form,   still   ability   to   weight   shift   to   unaffected   side   but   no 
overactivity   of   side. 
3.   Difficulty   with   weight   shift   causing   asymmetry   during   gait.   This   may   be   worse   in   a 
complex   environment. 
 
3   A  severe   form   of   neglect   to   the   extent   that   the   patient   fails   to   recognise   the   presence   or 
severity   of   his   paralysis. 
 
 
Q:   how   to   train   the   patient   to   avoid   this? 
 
1:   Stimulate   his   left   side 
2:   Make   him   reach   on   his   right   side 
3:   Pull   him   to   the   right   side   by   the   physio 
 
 
 
Answer   is   b  as   in   hemianopia  
 
 
Q.   After   some   time   in   the   rehab   ward,   the   patient   scores   3  of   the   MAS   scale   about 
balance   in   sitting:   Q:   what   does   score   3  mean? 
 
1:   He   can   sit   unsupported   for   10s 
2:   He   can   sit   unsupported   with   weight   well   forward   and   evenly   distributed 
3:   Sit   only   with   support 
4:   Sit   unsupported   and   reach   forward   to   touch   the   floor 
 
 
 
Answer   is   b 
Balanced   Sitting 
1.   Sits   only   with   support.   (Therapist   should   assist   patient   into   sitting.) 
2 .  Sits   unsupported   for   10   seconds.   (Without   holding   on,   knees   and   feet   together, 
feet   can   be   supported   on   floor.) 
3 .  Sits   unsupported   with   weight   well   forward   and   evenly   distributed.   (Weight   should 
be   well   forward   with   hips   flexed,   head   and   thoracic   spine   extended,   weight   evenly 
distributed   on   both   sides.) 
4 .  Sits   unsupported,   turns   head   and   trunk   to   look   behind.   (Feet   supported   and 
together   on   floor.   Do   not   allow   legs   to   abduct   or   feet   to   move.   Have   hands   resting   on 
thighs,   do   not   allow   hands   to   move   onto   plinth.   Turn   to   each   side.) 
5 .  Sits   unsupported,   reaches   forward   to   touch   floor,   and   returns   to   starting   position. 
Feet   supported   on   floor,   do   not   allow   patient   to   hold   on.   Do   not   allow   legs   and   feet   to 
move,   support   affected   arm   if   necessary.   Hand   must   touch   floor   at   least   10   cm   (4   in) 
in   front   of   feet.   Reach   with   each   arm. 
6 .  Sits   on   stool   unsupported,   reaches   sideways   to   touch   floor,   and   returns   to   starting 
position.   (Feet   supported   on   floor.   Do   not   allow   patient   to   hold   on.   Do   not   allow   legs 
and   feet   to   move,   support   affected   arm   if   necessary.   Patient   must   reach   sideways 
not   forward.   Reach   to   both   sides.) 
 
 
 
 
(neuro   2014) 
( Variation   to   the   above ) 
Hemorrhagic   MCA   right   side.   Patient   pushes   with   his   right   side   to   the 
left   without   being   aware   of   it. 
 
Q:   What   can   be   the   other   cause   of   this   phenomenon   besides   his   weakness? 
 
1:   Hemianopia 
2:   Dysgraphia 
3:   Anosognosia 
4:   hemi   sensory   loss   (   actually   4th   option   is   spatial   neglect   ) 
 
 
Answer   is   d  comes   under   spatial   neglect­   refer   previouss   Q 
 
 
Question   2  :­He   can   stay   sitting   unsupported   for   10s   after   4  weeks.   You   want   to   go 
the   gym   with   him   and   need   to   transfer   him   in   a  wheelchair.   How   do   you   proceed? 
 
a.   Position   patient   in   supine   and   go   to   pick   up   the   wheelchair 
b.   Tell   him   to   hold   firmly   with   both   hands   while   you   bring   the   wheelchair 
c.   Reach   for   the   wheelchair,   put   the   brakes   on   and   assist   him   with   the   transfer 
d.   Make   him   stand   and   walk   to   the   wheel   chair   with   stand   by   assistance 
 
 
Answer   is   A 
 
 
 
Another   variation   UNTIL   MARCH   13   PART   1 
 
Man   with   a  large   cortical   right   haemorrhage   He   pushes   with   his   unaffected 
arm   towards   the   affected   side   as   if   unconcerned   about   the   risk   of   falling,   and   resists 
any   attempts   from   physio   to   correct   his   posture. 
 
Q1:   What   could   be   the   contributing   factor   to   this   impairment? 
 
1.   Homonymous   hemianopia 
2.   Dyspraxia 
3.   Dysmetria 
4.   Hemi­sensory   loss 
 
 
Answer   is   d  unilateral   neglect 
Reasoning:   ANS:   D 
Very   often   this   is   pushers   syndrome,   doesn’t   have   to   be   any   other   cause.   Personally 
thinks   hemi   sensory   loss   is   a  cause   of   that.   You   will   be   able   to   recognize   this   as 
there   is   a  loss   on   one   side.   So   not   hemi   sensory   loss.   Don’t   think   it   is   recalled 
properly.  
 
 
Q2:   What   strategy   can   physio   use   initially   to   challenge   weight   bearing   in   sitting? 
 
1Ask   him   to   look   at   objects   placed   in   different   parts   of   the   room 
2Decrease   thigh   support 
3   Increase   thigh   support 
 
 
Answer   is   b 
 
 
Q3:   When   standing   from   sitting,   what   is   the   mistake   he’s   doing 
 
a)   Affected   leg   forward 
b)   Unaffected   leg   forward 
c)   even   weight   bearing   on   his   legs 
d)   even   weight   bearing   on   his   arms 
 
 
 
Answer   is   a  
 
 

Case   No.  
One   was   a  R)   CVA   ­  case   was   a  lady:   obese,   sedentary   lifestyle   with   previous   TIA 
and   myocardial   infarction.   She   had   body   and   spatial   neglect   and   a  row   of   other 
described   symptoms. 
  
What   symptoms   we   could   expect   ­  dysphasia,   ideomotor   dyspraxia,   ataxia, 
dysphagia,   etc.   Several   symptoms   were   in   each   option   so   you   need   to   be   careful   in 
choosing. 
dysphasia,   ideomotor   dyspraxia­   happen   in   dominant   L  side   h.ge 
ataxia,   dysphagia­   in   post   circulation   syndrome­   PICAchew??­   cerebellem 
  
Q:   In   regards   to   her   spatial   neglect   ­  how   will   she   present?  
 
1. Leave   food   on   the   plate   on   left. 
2. Always   have   her   head   to   the   right 
3. Bump   into   things   on   her   right   etc. 
  
 
 
Answer   is   a  (  Hemianopia   ) 
They   r  saying   it   is   neglect   but   not   pusher   syndrome. 
 
Typical   Signs   of   'Pusher   Syndrome' 
­   client   pushes   excessively   to   affected   side 
­   ability   to   transfer   weight   to   unaffected   side   (  sitting   /  standing   /  walking   /  transfers) 
­   ability   to   perceive   incoming   stimuli   from   somatosensory   and   visual   sources. 
­   rotation   /  lateral   flexion   of   head   away   from   affected   side. 
­   overactivity   of   unaffected   side   (  shortened,   laterally   flexed)   in   all   positions. 
­   resists   attempts   to   correct   position   of   head,   trunk   alignment   in   sitting   or   standing. 
­   lack   of   awareness   of   falling   to   affected   side   and   fear   of   falling   when   corrected. 
  
 
  
Q:   What   would   the   cause   of   her   circumductory   gait   pattern?  
 
1. Plantar   flexor   tightness   left. 
2. Increased   tonus   in   knee   extensors   left.  
3. Weakness   in   abductors   on   right.   Etc 
 
 
  
Answer   is   B  as   plantar   flexors   especially   soleus   gets   tight   easily.  
CIRCUMDUCTION: 
The    m echanisms    t hat    prevent    knee    f lexion    in    pre­swing    reduce    t he    potential    f or    normal    limb 
advancement.    I nsufficient    knee    f lexion    requires    adaptive    action    of    adjacent    segments    t o    achieve    limb 
advancement    and    f oot    clearance    (Adams    and    Perry    1994).    Typical    adaptations   t o    limited    knee    and    hip 
flexion    are    hip 
hiking    and    increased    posterior    pelvic    t ilt,    or    limb    circumduction. 
   
  •    Limited    hip    f lexion    at    t oe­off    and    m id­swing    (Fig.    3.14) 
                                                         ­   decreased    activation    of    hip    f lexors. 
  •    Limited    ankle    dorsiflexion'"may    be    slowness    in    f lexing    knee    rather    t han    decreased    dorsiflexor 
  activity 
  ­stiffness    and    contracture    of    calf. 
 
 

Case   6:  
Rt   MCA 
Pusher   syndrome   –  Hemorrhagic   MCA   right   side.   Patient   pushes   with   his   right 
side   to   the   left   without   being   aware   of   it. 
 
1:   Patient   has   achieved   sitting   balance   and   physio   wants   to   increase   balance 
demand   and   load   limb.   How   can   he   work   on   this? 
 
a.   Increase   thigh   support    
b.  D  ecrease   thigh   support  
c.   Ask   him   to   look   at   objects   placed   in   different   parts   of   the   room 
 
 
 
Answer   is   b  
 
 
2:   When   analysing   standing   from   sitting,   what   will   the   physio   observe? 
 
a.  s  it   to   stand   with   affected   leg   forward 
b.   Unaffected   leg   forward 
c.   Weight   evenly   taken   on   both   legs 
d.   Weight   evenly   taken   on   both   hands 
 
 
 
Answer   is   a  
 
 
3:   Patient   resists   any   correction   of   his   body.   What   is   the   cause   of   Pusher 
Syndrome   /  What   can   be   the   other   cause   of   this   phenomenon   besides   his 
weakness?  
 
a.   Dyspraxia 
b.   Dysmetria 
c.   Hemi   sensory   loss 
d.   Homonymous   hemianopia 
 
Answer   is   c  or   d  (according   to   group). 
Didi’s   notes   has   answer   ­  C 
conflict   between   an   impaired   somesthetic   perception   of   vertical,   and   intact   visual   system 
or   that   it   may   be   a  consequence   of   a  high­order   disruption   of   somatosensory   information 
processing   from   the   paretic   hemi­body. 
http://www.physio­pedia.com/Pusher_Syndrome  
 
 
( variation ) 
Case   Man   with   a  large   cortical   right   haemorrhage   He   pushes   with   his   unaffected   arm 
towards   the   affected   side   as   if   unconcerned   about   the   risk   of   falling,   and   resists   any 
attempts   from   physio   to   correct   his   posture. 
 
Q   1.   What   could   be   the   contributing   factor   to   this   impairment?  
a. Homonymous   hemianopia 
b. Dyspraxia 
c. Dysmetria 
d. Hemi­sensory   loss 
 
Answer   is   d  unilateral   neglect 
One   study   has   also   highlighted   the   role   of   aphasia   in   pusher   syndrome. 
  
 
Q   2:   What   strategy   can   physio   use   initially   to   challenge   weight   bearing   in   sitting?  
a. Ask   him   to   look   at   objects   placed   in   different   parts   of   the   room 
b. Decrease   thigh   support 
c. Increase   thigh   support 
 
Answer   is   b  
 
 
Variation   (neuro   2014) 
Right   MCA   stroke   patient.   He   has   signs   of   the   pusher   syndrome.   He 
pushes   with   the   right   hand   to   the   left   without   fear   of   falling   and   resists   to   any 
attempt   to   correct   his   posture. 
 
Question   1:   What   could   be   the   contributing   factor   to   this   impairment? 
 
a.   Homonymous   hemianopia   Wrong 
b.   Dyspraxia 
c.   Dysmetria   –  lack   of   coordination   of   movement  
d.   Hemi­sensory   loss 
 
Answer   is   d  
ILP­2007­   pg   29 
 
 
Perceptual   Assessment 
1.   Neglect;   inattention   (visual   and   tactile);   other   visuospatial   perceptual   impairments 
e.g.   distance,   depth,   verticality;   hemianopia;   decreased   light   touch   sensation   or 
proprioception;   apraxia 
 
2.   This   client   is   demonstrating   ipsilateral   pushing.   In   the   assessment,   you   are   trying 
to   find   out   the   best   ability   the   client   has.   When   assessing   sitting   balance,   you   must 
not   pull   the   client,   as   this   will   make   them   push   back   harder.   You   may   need   to   do 
some   active   preparatory   active/active   assisted   reaching   to   the   unaffected   side   (you 
may   need   to   use   a  table   to   achieve   this)   in   order   to   obtain   the   best   sitting   ability   the 
client   has. 
Likewise   to   assess   sit   to   stand,   and   standing   balance   you   would   bring   a  table   in   on 
the   unaffected   side,   so   that   the   client   can   lean   on   it   if   they   need   to.   You   need   to   get 
an   idea   if   their   posture   is   correctable.   This   may   take   a  number   of   attempts,   but   you 
need   to   persevere.   It   is   always   best   to   give   some   sensory   input   while   assessing 
(auditory   tactile,   visual   –  decide   which   combination   of   sensory   input   works   best   in 
improving   the   client’s   alignment).   You   are   also   trying   to   decide   which   impairments 
(e.g.   hemianopia,   visuospatial   neglect,   altered   body   image)   are   contributing   to   the 
“pushing”   problem. 
 
 
Question   2:When   standing   from   sitting,what   is   the   mistake   he’s   doing? 
 
a.   Affected   leg   forward 
b.Unaffected   leg   forward 
c.   Even   distribution   of   the   weight   on   the   feet 
d.   Even   distribution   of   the   weight   in   the   thighs 
 
Answer   is   a  Reference   pg   65   and   68   carr   n  shephard 
And   pg   83   and   And   on   pg   148   –  carr   and   shepherd   picture   depicts  
(a)   Although   she   can   stand   up   independently,   she   loads   the   L  leg   more   than   the   R. 
Note 
that   she   has   moved   the   foot   of   her   non­paretic   L  leg   further   back   just   before 
thighs­off. 
(b)   It   is   better   for   her   to   practise   repetitively   from   a  higher   seat.   Left:   on   her   early 
attempts   she   moved   the   L  foot   behind   the   paretic   foot.   Right:   the   physiotherapist 
suggests   the   R  foot   is   placed   further   back   to   force   more   loading   of   the   paretic   R  leg 
(unable   to   copy   image;plz   refer   neuro   2014)   case   20 
it   carries   3  images 
 
Question   3:   What   strategy   can   physiotherapist   use   initially   to   challenge   weight 
bearing   in   sitting? 
 
a.   Increase   thigh   support 
b.   Decrease   thigh   support 
c.External   perturbations   in   sitting 
d.Ask   him   to   look   at   objects   placed   in   different   parts   of   the   room 
 
Answer   is   b  
 
Question4:   You   are   testing   her   sitting   balance   and   notice   she   can   sit   for   10sec 
without   supported.   You   need   to   reach   a  wheelchair   that   is   5  metres   away   from   the 
bed.   How   do   you   proceed? 
 
a.   Position   patient   in   supine   and   go   to   pick   up   the   wheelchair 
b.   Tell   her   to   hold   on   to   bed   firmly   with   both   hands   while   you   bring   the   wheelchair 
c.   Reach   the   wheelchair,   put   the   brakes   on   and   assist   her   with   the   transfer 
d.Make   her   stand   and   walk   to   the   wheel   chair   with   stand   by   assistance 
 
Answer   is   a 
 
 
(neuro   2014) 
Hemorrhagic   MCA   right   side.   Patient   pushes   with   his   right   side   to   the   left 
without   being   aware   of   it. 
 
Q:   What   can   be   the   other   cause   of   this   phenomenon   besides   his   weakness? 
 
1:   Hemianopia 
2:   Dysgraphia 
3:   Anosognosia 
4:   Hemi   sensory   loss 
 
Answer   is   b??? 
 
Reference   ­  ILP   2007   pg   29   –  Spatial   Neglect   first 
Perceptual   Assessment 
1.   Neglect;   inattention   (visual   and   tactile);   other   visuospatial   perceptual   impairments 
e.g.   distance,   depth,   verticality;   hemianopia;   decreased   light   touch   sensation   or 
proprioception;   apraxia 
 
2.   This   client   is   demonstrating   ipsilateral   pushing.   In   the   assessment,   you   are   trying 
to   find   out   the   best   ability   the   client   has.   When   assessing   sitting   balance,   you   must 
not   pull   the   client,   as   this   will   make   them   push   back   harder.   You   may   need   to   do 
some   active   preparatory   active/active   assisted   reaching   to   the   unaffected   side   (you 
may   need   to   use   a  table   to   achieve   this)   in   order   to   obtain   the   best   sitting   ability   the 
client   has. 
Likewise   to   assess   sit   to   stand,   and   standing   balance   you   would   bring   a  table   in   on 
the   unaffected   side,   so   that   the   client   can   lean   on   it   if   they   need   to.   You   need   to   get 
an   idea   if   their   posture   is   correctable.   This   may   take   a  number   of   attempts,   but   you 
need   to   persevere.   It   is   always   best   to   give   some   sensory   input   while   assessing 
(auditory   tactile,   visual   –  decide   which   combination   of   sensory   input   works   best   in 
improving   the   client’s   alignment).   You   are   also   trying   to   decide   which   impairments 
(e.g.   hemianopia,   visuospatial   neglect,   altered   body   image)   are   contributing   to   the 
“pushing”   problem. 
 
 
Another   2  questions   for   this   case   were   misplacing   soe   I  vl   b  posting    
 
Q:   Pt   has   achieved   sitting   balance   and   physio   wants   to   increase   bal   demand   and 
load   limb 
 
1:   Increase   thigh   support 
2:   Decrease   thigh   support 
3:   Ask   him   to   look   at   objects   placed   in   different   parts   of   the   room 
 
Answer   is   b 
 
Q:When   standing   from   sitting,   what   mistake   physio   will   observe 
 
a)   Affected   leg   forward 
b)   Unaffected   leg   forward 
c)   weight   evenly   taken   on   both   legs 
d)   weight   evenly   taken   on   both   hands 
 
 
(neuro   2014) 
Man   with   a  large   cortical   right   haemorrhage   He   pushes   with   his   unaffected   arm 
towards   the   affected   side   as   if   unconcerned   about   the   risk   of   falling,   and   resists   any 
attempts   from   physio   to   correct   his   posture. 
 
What   could   be   the   contributing   factor   to   this   impairment? 
 
1.   Homonymous   hemianopia 
2.   Dyspraxia 
3.   Dysmetria 
4.   Hemi­sensory   loss 
 
ILP­2007­   pg   29 
Perceptual   Assessment 
1.   Neglect;   inattention   (visual   and   tactile);   other   visuospatial   perceptual   impairments 
e.g.   distance,   depth,   verticality;   hemianopia;   decreased   light   touch   sensation   or 
proprioception;   apraxia 
 
2.   This   client   is   demonstrating   ipsilateral   pushing.   In   the   assessment,   you   are   trying 
to   find   out   the   best   ability   the   client   has.   When   assessing   sitting   balance,   you   must 
not   pull   the   client,   as   this   will   make   them   push   back   harder.   You   may   need   to   do 
some   active   preparatory   active/active   assisted   reaching   to   the   unaffected   side   (you 
may   need   to   use   a  table   to   achieve   this)   in   order   to   obtain   the   best   sitting   ability   the 
client   has. 
Likewise   to   assess   sit   to   stand,   and   standing   balance   you   would   bring   a  table   in   on 
the   unaffected   side,   so   that   the   client   can   lean   on   it   if   they   need   to.   You   need   to   get 
an   idea   if   their   posture   is   correctable.   This   may   take   a  number   of   attempts,   but   you 
need   to   persevere.   It   is   always   best   to   give   some   sensory   input   while   assessing 
(auditory   tactile,   visual   –  decide   which   combination   of   sensory   input   works   best   in 
improving   the   client’s   alignment).   You   are   also   trying   to   decide   which   impairments 
(e.g.   hemianopia,   visuospatial   neglect,   altered   body   image)   are   contributing   to   the 
“pushing”   problem. 
 
 
Q:   What   strategy   can   physio   use   initially   to   challenge   weight   bearing   in   sitting? 
Ask   him   to   look   at   objects   placed   in   different   parts   of   the   room 
 
Decrease   thigh   support 
Increase   thigh   support 
 
 
Q:   When   standing   from   sitting,   what   is   the   mistake   he’s   doing 
 
a)   Affected   leg   forward 
b)   Unaffected   leg   forward 
 
Hemorrhagic   MCA   right   side.   Patient   pushes   with   his   right   side   to   the   left 
without 
being   aware   of   it. 
 
Q:   What   can   be   the   other   cause   of   this   phenomenon   besides   his   weakness? 
 
1:homonemous   Hemianopia 
2:   Dysgraphia 
3:   dysarthira 
4:   hemi   sensory   loss. 
 
Answer   is   a  
Reference   ­  ILP   2007   pg   29   –  Spatial   Neglect   first 
Perceptual   Assessment 
1.   Neglect;   inattention   (visual   and   tactile);   other   visuospatial   perceptual   impairments 
e.g.   distance,   depth,   verticality;   hemianopia;   decreased   light   touch   sensation   or 
proprioception;   apraxia 
 
2.   This   client   is   demonstrating   ipsilateral   pushing.   In   the   assessment,   you   are   trying 
to   find   out   the   best   ability   the   client   has.   When   assessing   sitting   balance,   you   must 
not   pull   the   client,   as   this   will   make   them   push   back   harder.   You   may   need   to   do 
some   active   preparatory   active/active   assisted   reaching   to   the   unaffected   side   (you 
may   need   to   use   a  table   to   achieve   this)   in   order   to   obtain   the   best   sitting   ability   the 
client   has. 
Likewise   to   assess   sit   to   stand,   and   standing   balance   you   would   bring   a  table   in   on 
the   unaffected   side,   so   that   the   client   can   lean   on   it   if   they   need   to.   You   need   to   get 
an   idea   if   their   posture   is   correctable.   This   may   take   a  number   of   attempts,   but   you 
need   to   persevere.   It   is   always   best   to   give   some   sensory   input   while   assessing 
(auditory   tactile,   visual   –  decide   which   combination   of   sensory   input   works   best   in 
improving   the   client’s   alignment).   You   are   also   trying   to   decide   which   impairments 
(e.g.   hemianopia,   visuospatial   neglect,   altered   body   image)   are   contributing   to   the 
“pushing”   problem. 
 
Another   2  questions   for   this   case   were   misplacing   soe   I  vl   b  posting    
 
 
Variation(march   2015);  A   dditional   paper   neuro   2015 
 Left   hand   dominant   man   Mr.   A.   He   got   right   sided   haemorrhagic   MCA.   He   pushes 
with   his   right   side   (unaffected)   towards   the   left   side   (affected)   as   if   unconcerned 
about   the   risk   of   falling. 
 
Q.What   could   be   the   contributing   factor   to   this   impairment? 
 
A:   Homonymous   hemianopia 
B:   Dyspraxia 
C:   Dysmetria 
D:   Hemi­sensory   loss/   unilateral   neglect/spatial   neglect 
 
ANS:   D  
Carr   and   shepherd   231   pg   –  reference  
ILP_   2007­   pg   29 
Perceptual   Assessment 
1.   Neglect;   inattention   (visual   and   tactile);   other   visuospatial   perceptual   impairments 
e.g.   distance,   depth,   verticality;   hemianopia;   decreased   light   touch   sensation   or 
proprioception;   apraxia 
 
2.   This   client   is   demonstrating   ipsilateral   pushing.   In   the   assessment,   you   are   trying 
to   find   out   the   best   ability   the   client   has.   When   assessing   sitting   balance,   you   must 
not   pull   the   client,   as   this   will   make   them   push   back   harder.   You   may   need   to   do 
some   active   preparatory   active/active   assisted   reaching   to   the   unaffected   side   (you 
may   need   to   use   a  table   to   achieve   this)   in   order   to   obtain   the   best   sitting   ability   the 
client   has. 
Likewise   to   assess   sit   to   stand,   and   standing   balance   you   would   bring   a  table   in   on 
the   unaffected   side,   so   that   the   client   can   lean   on   it   if   they   need   to.   You   need   to   get 
an   idea   if   their   posture   is   correctable.   This   may   take   a  number   of   attempts,   but   you 
need   to   persevere.   It   is   always   best   to   give   some   sensory   input   while   assessing 
(auditory   tactile,   visual   –  decide   which   combination   of   sensory   input   works   best   in 
improving   the   client’s   alignment).   You   are   also   trying   to   decide   which   impairments 
(e.g.   hemianopia,   visuospatial   neglect,   altered   body   image)   are   contributing   to   the 
“pushing”   problem. 
 
 
Q.Constraint   therapy   for   left   hand.   What   advice   will   the   Physiotherapist   give   to 
patient   regarding   CIMT? 
 
1. You   have   to   wear   the   mitt   on   Right   hand   most   of   the   day. 
2. You   have   to   wear   the   mitt   on   Right   hand   most   of   the   day   except   for   lunch. 
3. You   will   wear   Mitts   on   both   hands 
4. You   will   use   your   right   hand   instead   of   left   for   all   the   activities. 
 
 
 
ANS:   A 
CIMI,   the   non­impaired   limb   is   usually   constrained   bv   a  sling   or   a  mitt   for   several 
hours   of   the   iay,   *ltn   tne.reeJ   to   use   the   impaired   limb   exclusively   for   all   daily   tasks. 
This   is   in   addition   to   a  time   being   set   aside   for   practice   of   specific   tasks.   Most   studies 
of   the   effects   of   CIMT   have   involved   patients   with   minimal   to   iow   upper   limb 
functional   ability 
 

 
 
 
Q.You   are   a  part   of   MDT   meeting.   According   to   the   physio’s   point   of   view,   what   are 
the   factors   that   will   affect   the   prognosis   of   this   patient? 
Location   of   hemorrhage 
Dominant   side   involvement. 
Level   of   independence   before   stroke. 
Previous   Strokes 
 
Answer   is   a  nt   c  
https://www.facebook.com/groups/254003434711405/search/?query=Dominant%20s
ide%20involvement .  
 
http://www.uptodate.com/contents/ischemic­stroke­prognosis­in­adults  
 
How   to   determine   long   term   goals   and   outcome 
Prediction   of   outcome   will   depend   on   a  combination   of   factors. 
Important   factors   to   consider   in   general: 
•   time   since   onset 
•   change   which   has   occurred   in   that   time 
•   pathology   –  size   of   lesion,   type   of   lesion,   site   of   lesion   (e.g.   is   pathology 
progressive,   degenerative,   multiple   or   is   CVA   haemorrhagic,   embolic,   lacunar,   etc.) 
•   motivation/attitude 
•   concomitant   conditions/pre­existing   pathology 
•   presence   of   sensory   and   visual   impairments 
•   presence   of   speech/cognitive/behavioural/perceptual   impairments 
•   use   of   established/documented   early   predictors,   e.g.   attainment   of   early   sitting 
balance 
•   social   and   financial   support 
  

 
 
Nevertheless,   older   age   and   worse   stroke   severity   (often   measured   using   the   Nationai 
Institutes   of   Health 
Stioke   Scale   (NIHSS)   appear   to   strongly   influence   outcome   after   stroke.   In   addition   to   these 
factors,   premorbid   heart   disease   and   dementia   impact   on   mortality   and   stroke   recurence 
(Appelros   et   al   2003),   plasma   glucose   >8   mmol/L   predicts   poor   prognosis   independent   of   age 
stroke   severity   or   srroke   subqpe   (Weir   et   al   1992)   while  f  unctional   independence   and   living 
alone   pre­stroke ,  early   consciousness   and   the   ability   to   walk   post­stroke   predict   survival   in   a 
non­disabled   state   at   6  months   (Counsell   et 
a|2002).   As   you   can   see,   there   is   no   single   model   that   can   help   us   predict   long­term   outcome 
soon   after   stroke.   After   about   2  weeks   post­stroke,   good   prognostic   signs   include   urinary 
continence,   young   age   mild   stroke,   rapid   improvement,   good   perceptual   abilities   and   no 
cognitive   disor_   ders.   However,   patients   who   do   not   demonstrate   these   signs   may   still   do   well 
in   the   long   term. 
 
Q.   You   test   his   sitting   balance   and   notice   he   can   sit   unsupported   for   10   seconds.   You 
need   to   reach   a  wheelchair   that   is   5  meters   away   from   the   bed.   How   do   you 
proceed? 
 
Position   the   patient   in   supine   and   go   and   get   the   wheelchair 
Tell   him   to   hold   firmly   with   both   hands   while   you   get   the   wheelchair 
Reach   for   the   wheelchair 
Make   him   stand   and   walk   to   the   wheelchair   with   stand   by   assistance 
 
Answer   is   a  
 
 
Additional   Q 
Left   MCA 
  
What   is   Dysphasia? 
  
Patient   pushes   back   to   left   side   why?  
 
Dysmetria 
Homonymous   hemianopia  
Dysphasia 
  
ANS   ­  language   disorder   marked   by   deficiency   in   the   generation   of   speech,   and   sometimes 
also   in   its   comprehension,   due   to   brain   disease   or   damage. 
 
 

Case   7   

Large   cerebellar   haemorrhage 
 
There’s   a  rehab   team   meeting   and   you   check   patient’s   transfer   document   from   ICU 
to   the   ward.  
 
Q   1  What   measure   predicts   good   outcome? 
 
1.   Location   of   haemorrhage 
2.   Level   of   independence   before  
3.   stroke   Previous   strokes 
4.   Hypertension 
 
 
 
ANS:   A.   Location   of   haemorrhage   (by   didi) 
 
http://www.uptodate.com/contents/ischemic­stroke­prognosis­in­adults  

 
 
Q   2:   He’s   using   a  walker   and   you   want   to   assess   possibility   of   using   a  walking   stick 
at   home.   What   is   relevant? 
 
1.   His   wife   can   assist   him   at   home  
2.   Floors   and   rugs/carpets  
3.   Number   of   steps   in   the   house  
4.   Large   cerebellar   haemorrhage 
 
 
 
ANS:   B  (didi   until   march   2013) 
 
  
 
(03/2013;   Neuro   additional   paper   2015) 

Case   8 
Man   with   acute   hemorrhage   in   cerebellum   that   needed   surgical   evacuation.   Don’t 
remember   which   side.   Again   questions   of   how   his   symptoms   would   look   like   ­  ipsi   or 
contra   lateral,   ataxia,   sensory   etc. 
 
Q1:   Factors   that   would   determine   his   prognosis: 
 
a)   His   age  
b)   His   social   situation 
c)   The   place   of   the   lesion   in   his   brain 
d)   His   previous   status   in   gait   and   independence 
 
 
 
ans   acc   t0   UNTIL   MARCH   13   PART   1  is   c 
According   to   didi   Ans   is   C. 
 
 
Q2   :How   to   exercise   his   transfers   ­  sit   to   stand:  
 
a)   Facilitate   with   manual   guidance 
b)   Give   him   strengthening   exercises   for   lower   limb 
 
 
 
Answer   is   a  reference   carr   and   shepherd   pg   85   sit   ot   stand   facilitation   with   manual   guidance 
Didi’s   answer   is   B. 
 
 
Q3.   Next   question   was   how   to   progress   his   training   ­  how   to   improve   his 
performance:  
 
a)   Give   him   a  chair   with   armrest 
b)   Increase   height   of   chair. 
c)   Give   him   a  frame   to   pull   up   on   etc 
 
 
Confuse   a  or   d 
  
Answer   is   a  reference   :­   Pg   91   NR:   patient   allowed   to   push   to   chair   arm   with   non­paretic   UL 
(progression   can   also   be   made   with   arms   crossed   across   chest   which   increases   the 
extensor   force   of   quads,   holding   large   objects   like   trays,   steadying   a  glass   of   water) 
  
For   option   d  :­   reference   (Pg   85   NR:   discourage   use   of   arms   as   it   may   cause   damage   to   soft 
tissue   ard   shoulder   jt) 
 
 
Q4.   When   Mr   D  is   practising   reaching   movements   in   sitting,   which   of   the   following 
strategies   can   be   use   to   promote   increased   loading   of   the   affected   leg? 
 
a)   decreasing   the   amount   of   thigh   support   provided   by   the   chair,   ensuring   the   feet   do 
not   touch   the   ground,   increasing   the   distance   reached   in   the   forward   direction 
b)   increasing   the   amount   of   thigh   support   provided   by   the   chair,   ensuring   the   feet   do 
not   touch   the   ground,   increasing   the   distance   reached   in   the   forward   direction 
c)   decreasing   the   amount   of   thigh   support   provided   by   the   chair,   ensuring   the   feet 
touch   the   ground,   increasing   the   distance   reached   in   the   forward   direction 
d)   decreasing   the   amount   of   thigh   support   provided   by   the   chair,   ensuring   the   feet 
touch   the   ground,   decreasing   the   distance   reached   in   the   forward   direct 
 
 
 
ANS:   C 
 
 
(neuro   2014 ;  Additional   neuro   paper   2015 ) 
Case   9:  
Elderly   pt   with   recent   right   cerebellar   hemorrhagic   stroke.   Had   surgery   to 
evacuate   area.   Lives   alone   Previously   independent   with   all   ADL’s   and   uses   a 
  stick.  He  has  made  good  recovery  and  now  has  minimal signs and symptoms on Lt 
side.  The  right  side  is  showing  signs  of  upper  motor  neuron lesions especially in the 
foot   and   ankle.   Pt   is   Lt   side   dominant. 
 
Question   1:   While   performing   heel   to   shin   test   what   should   be   your   instruction   to   the 
patient? 
OR 
Question   1:   How   would   you   assess   using   the   heel   shin   test? 
 
a.   Ask   him   to   move   his   heel   up   and   down   his   shin   quickly 
b.   Ask   him   to   move   his   heel   down   his   shine   slowly 
c.   Ask   him   to   move   his   heel   up   and   down   his   shin   with   his   eyes   closed 
d.   Ask   him   to   move   his   heel   down   slowly 
 
 
 
Answer   is   a  
Didi’s   notes   have   the   option   ­  Ask   him   to   move   his   heel   up   and   down   his   shin   quickly 
and   multiple   times. 
Some   explanation: 
I  would  like  you  to  run  the  heel  on  the  opp  leg  shine  as  fast  as  you  can I will count as many 
as   you   can   do. 
Speed   component   is   important   but   quality   is   also   important   as   well. 
Not  keep  eyes  closed,  as  they  are  in  supine  unless  the  bed  is  〠〠lted.  Vision  can  help  the 
movement   so   you   don’t   want   that.  
 
http://www.webmanmed.com/disorders/disorders_files/neurologic/14577052.htmlWit
h   
the   individual   lying   supine,   have   the   individual   place   their   heel   of   the   right   foot   just 
below   their   left   knee,   and   pass   it   straight   down   their   shin   and   back   up   again, 
repeating   as   quickly   and   as   accurately   as   possible.   Have   the   individual   repeat   this 
maneuver   on   the   opposite   side.   Observe   for   accuracy   of   heel   placement,   and   note   if 
the   heel   is   moved   easily   down   the   shin   without   deviating   or   jerking.   Like   other 
maneuvers   designed   to   test   motor   skill,   inability   to   perform   heel­to­shin   appropriately 
infers   possible   cerebellar   involvement.   However,   clarity   of   your   request   to   perform 
this   movement,   natural   coordination   skills   of   the   individual,   joint   disease,   hip   or   knee 
implants,   as   well   as   significant   pain,   will   effect   compliance. 
 
 
Question   2:   What   would   your   findings   be   for   this   gentleman? 
 
a.   Unable   to   position   his   right   heel   on   the   left   shin 
b.   Unable   to   move   the   left   foot   up   the   right   chin 
c.   Easier   to   do   the   test   with   the   right 
d.   Can   do   the   test   with   both   feet   but   gets   tired   soon 
 
 
 
Answer   is   A  
Also   A  in   didi’s   notes. 
 
­­­­­­­­­­ 
(variation   to   the   above   question) 
Q2:   What   would   be   your   findings? 
 
A:   unable   to   move   right   heel   over   left   shin
  
B:   unable   to   do   test   with   left   foot   on   right   shin 
C:   Can   do   it   bilaterally   but   will   fatigue
  
 
 
 
ANS:   A 
 
 
Question   3:   You   are   at   a  discharge   planning   meeting.   What   would   you   suggest   is   a 
good   prognosis   OR   good   prognostic   indicator ? 
 
a.   His   level   of   previous   independence 
b.   Previous   minimal   use   of   walking   aids 
c.   Location   of   stroke 
d.   Effect   of   his   dominant   side 
 
 
 
Answer   is   c  
Same   answer   in   didi’s   notes. 
PK   ­  Y  not   A 
 
Question   4   
4:   If   you   are   checking   the   Quadriceps   reflex   on   Right   side   what   should   you   expect 
the   response   to   be? 
 
A   normal 
B   diminished 
C   brisk  
D   Pendular 
 
 
 
Answer   is   c  coz   of   UMN  
Didi’s   notes.   Answer   is   C.  
Reference   Pg.184.   C  n  S­   common   .  The   reflexes   are   brisk   and   a  pendular...porrr"   li   evokea 
ifthe   limb   is   unsupported.   percussion   to   ihe   patellar    tendon   is   said   to   elicit   a  series   of 
pendular   oscillaiions. 
 
The   preservation   of   tendon   reflexes   distinguishes   this   disorder   from   Friedreich's   ataxia.  
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2618587  
 
( Additional   Question ) 
Q3:  Patient previously used a walker, which is at home. Physiotherapist wants to mobilize the 
patient.   How   will   you   proceed? 
 
1.    Do   not   mobilize   the   patient,   wait   for   walker   to   arrive. 
2.    Mobilize   with   2  minimal   assistance. 
3.    Transfer   with   the   help   of   hoist. 
4.      
 
 
Variation   (neuro   2014)   ; N   euro   additional   paper   2015 
Right   side   cerebellar   hemorrhage 
 
Question   1:what   advice   you   give   while   doing   coordination   test 
 
a.   Ask   him   to   move   his   heel   up   and   down   his   shin   multiple   times   quickly 
b.   Askhim   to   move   his   heel   up   and   down   his   shine   slowly 
c.   Ask   him   to   move   his   heel   up   and   down   his   shine   with   his   eyes   closed 
d.   Ask   him   to   move   his   heel   down   slowly 
 
 
 
Answer   is   A 
 
 
Question   2:What   will   physiotherapist   observe? 
 
a.Unable   to   position   his   right   heel   on   the   left   shin 
b.Unable   to   move   the   left   foot   up   the   shin   wrong 
c.   Easier   to   do   the   test   with   the   right   leg 
d.   Can   do   the   test   with   both   feet   but   gets   tired   soon 
 
 
Answer   is   a  
 
 
(neuro   2014) 
 
q:what   will   physio   observe 
he   will   not   be   able   to   place   right   heel   on   shin 
he   will   not   be   able   to   do   because   of   fatigue   and   weakness. 
 
 
Reference   :­ 
Side   Manifestation   Comments 
Ipsilateral   Sensory   loss   –  face   –  pain   and   temperature   CN   5  nucleus 
Ipsilateral   Facial   pain   CN   5  nucleus­   spinal   trigeminal   nucleus   n  tract  
Ipsilateral   Ataxia   –  arm   and   leg   Restiform   body,   cerebellum 
Ipsilateral   Gait   ataxia   Restiform   body,   cerebellum 
Ipsilateral   Nystagmus   Vestibular   nucleus 
Ipsilateral   Nausea   /  vomiting   Vestibular   nucleus 
Ipsilateral   Vertigo   Vestibular   nucleus 
Ipsilateral   Hoarseness   Nucleus   ambigus­   vagus   nerve  
Ipsilateral   Dysphagia   Nucleus   ambigus 
Ipsilateral   Horner   syndrome   Descending   sympathetics 
Contralateral   Hemisensory   loss   –  pain   and   temperature   Spinothalamic   tract 
Neither   Hiccups 
 
 
Q2:   What   is   dysphasia? 
 
1.   Inability   to   guess   a  word 
2.   Inability   to   copy   gestures 
3.   Difficulty   in   pronunciations 
4.   Difficulty   in   speech 
 
 
Answer   is   4  
2­   Ideomotor   apraxia 
http://patient.info/doctor/dysarthria­and­dysphasia  
 
Must   read­pg   217­   common­   Cn   S= 
The   aphasias   (usually   dysphasia,   since   rhere   is   rarely   a  total   Ioss   of   language)   are 
disturbances   of   language   caused   by   an   insult   to   specific   regions   ofthe   brain 
 
 
The   aphasias   are   often   distinct   from   disorders   of   speech   which   result   from   weakness 
and   incoordination   of   muscles   controlling   the   vocal   apparatus,   which   are   classified 
as: 
dysarthria ,  a  disturbance   of   articulation   ;  
dysphonia ,  a  disturbance   in   vocalization;   and  
dyspraxia ,  impaired   planning   and   sequencing   of   muscles   used   for   speech 
 
Other   qpes   of   aphasia   inciude   nominal   aphasia,   a  dif6culty   in   naming   objects   or 
people, 
and   global   aphasia,   an   inability   to   speak   or   comprehend 
language   read   or   write,   repeat   or   name   objects. 
  
Aphasia   is   the   general   term   used   to   describe   an   acquired   communication   disorder 
caused   by   brain   damage   and   is   characterized   by   an   impairment   of   language 
comprehension,   formulation,   and   use. 
 
Aphasia   has   been   estimated   to   occur   in   30   to   36   percent   of 
all   patients   with   stroke.2  
There   are   many   different   types   of   aphasias;   major   classification   categories   are   fluent, 
nonfluent,   and   global.   In   fluent   aphasia   (Wernicke’s/sensory/ 
receptive   aphasia),   speech   flows   smoothly   with   a  variety 
of   grammatical   constructions   and   preserved   melody   of 
speech.   Auditory   comprehension   is   impaired.   Thus,   the 
patient   demonstrates   difficulty   in   comprehending   spoken 
language   and   in   following   commands.   The   lesion   is 
located   in   the   auditory   association   cortex   in   the   left   lateral 
temporal   lobe.   In   nonfluent   aphasia   (Broca’s/expressive 
aphasia)   the   flow   of   speech   is   slow   and   hesitant,   vocabulary 
is   limited,   and   syntax   is   impaired. 
Speech   production   is   labored   or   lost   completely   while   comprehension   is   good. 
The   lesion   is   located   in   the   premotor   area   of   the   left   frontal   lobe.   Global   aphasia   is   a 
severe   aphasia   characterized   by   marked   impairments   of   both   production   and 
comprehension 
of   language.   It   is   often   an   indication   of   extensive   brain 
damage.   Severe   problems   in   communication   may   limit   the 
patient’s   ability   to   learn   and   often   impedes   successful   outcomes 
in   rehabilitation.   See   Chapter   30   for   a  complete   discussion 
of   these   impairments   and   their   management. 
Patients   with   stroke   commonly   present   with   dysarthria   with   a  reported   incidence 
ranging   from   48   to   57   percent.2 
This   term   refers   to   a  category   of   motor   speech   disorders   caused   by   lesions   in   parts 
of   the   central   or   peripheral   nervous   system   that   mediate   speech   production. 
Respiration,   articulation,   phonation,   resonance,   and/or   sensory   feedback 
may   be   affected.   The   lesion   can   be   located   in   the   primary 
motor   cortex   in   the   frontal   lobe,   the   primary   sensory 
cortex   in   the   parietal   lobe,   or   the   cerebellum.   Volitional 
and   automatic   actions   such   as   chewing   and   swallowing 
and   movement   of   the   jaw   and   tongue   are   impaired   resulting 
in   slurred   speech.   In   patients   with   stroke,   dysarthria 
can   accompany   aphasia,   complicating   the   course   of   rehabilitation 
( 
 
 
Variation   (march   2015) 
 
Answer   is   a  
 
Q2:   What   would   be   your   findings? 
 
unable   to   move   right   heel   over   left   shin 
unable   to   do   test   with   left   foot   on   right   shin 
Can   do   it   bilaterally   but   will   fatigue 
 ? 
 
Answer   is   a  
 
Q3:   Patient   previously   used   a  walker   which   is   at   home.   Physiotherapist   wants   to 
mobilise   the   patient.   How   will   you   proceed? 
 
Do   not   mobilise   the   patient,   wait   for   walker   to   arrive   @ 
Mobilise   with   2  minimal   assistance. 
Transfer   with   the   help   of   hoist 
?? 
 
Answer   is   2 
 
 
additional   Q 
How   will   you   check   the   heel   to   shin   test 
(with   heel   to   shin   test,   u  go   quickly   with   EO). 
Eyes   close   or   open   Quickly   or   slowly 
  
Q.   Prognosis   discussion   Age   of   pt. 
 
 
ANS­   Prognosis   depends   on   the   location   of   the   stroke. 
  
Dominant   side   involved 
  
  
Pre   morbid   status 
 
 
SAME   SCENARIO  
Case   33:   Elderly   patient   with   Large   Right   Cerebellar   hemorrhage.   Had   surgery   to 
evacuate   area.   Lives   alone.   Previously   independent   with   all   ADLs   and   uses   a  walker. 
 
Q1:   While   performing   heel   to   shin   test   what   should   be   your   instruction   to   the   patient?  
 
A:   ask   him   to   move   his   Right   heel   up   and   down   his   Left   shin   multiple   times   quickly  
B.   Ask   him   to   move   his   Left   heel   on   R  Shin   multiple   times   quickly 
C:   ask   him   to   move   his   heel   up   and   down   his   shin   slowly 
D:   ask   him   to   move   his   heel   up   and   down   his   shin   with   his   eyes   closed 
 
 
Q2:   What   would   be   your   findings? 
 
A:   unable   to   move   right   heel   over   left   shin 
B:   unable   to   do   test   with   left   foot   on   right   shin  
C:   Can   do   it   bilaterally   but   will   fatigue 
 
 
Q3:   Patient   previously   used   a  walker,   which   is   at   home.   Physiotherapist   wants   to 
mobilize   the   patient.   How   will   you   proceed? 
 
Do   not   mobilize   the   patient,   wait   for   walker   to   arrive.  
Mobilize   with   2  minimal   assistance.  
Transfer   with   the   help   of   hoist.  
 
 
Case   10: 
Right   CVA,   patient   presents   on   mid   stance   with   L  hip   flexion   and   R  knee 
hyperextension. 
 
Question   1  :  what   would   be   the   cause   of   his   gait   pattern? 
 
a.   weak   knee   flexors   tight   knee   ext 
b.   weak   knee   extensor   tight   knee   flexors 
c.   weak   hip   extensors   tight   hip   flexors 
d.   weak   hip   flexor   tight   hip   extensor 
 
Answer   is   c  
Due   to   calf   tightness   knee   will   go   into   hyperextension   and   hip   into   flexion.­refer   other 
Q   of   this   type. 
 
 
q:   2  Therapist   is   training   gait,   sitting   on   a  wheeled   stool   next   to   the   patient,   patient 
standing   beside   a  table.   Where   would   therapist   place   their   hands   to   correct   her 
pattern   abnormalities: 
 
a)   Hand   below   knee   and   other   hand   gluteal   fold   ­ 
b)   hand   below   the   knee   and   other   hand   behind   the   knee 
c)   hand   above   knee   and   other   hand   on   posterior   thigh 
d)   hand   above   the   knee   and   other   hand   on   gluteal   fold 
 
Answer   is   d  task   related   exercise   and   training   pg   88   figure   nd   pg   on   84  
 
acc   to   until   MARCH   13   PART   1 
 
Answer   is   4  reference   :­  o   r   directly   on   affected   hip   so   as   to   keep   the   gluteus 
activated   Pg149   fig   CnS) 
 
 

Case   11:  
pt   who   had   a  MCA   1  day   ago,   really   weak   arm   is   developing   a  painful   shoulder. 
 
Question   1  :  What   will   demonstrate   it   is   not   a  mechanical   cause? 
 
1   prior   trauma   fall   before   stroke 
2   swollen   hand   and   frail   skin   of   patient’s   hand 
3   painful   on   ABD   and   Int   rot 
4   ?? 
 
 
Answer   is   b  
 
 
Question  2:  How  would  you  position  his arm to avoid shoulder hand syndrome when 
he   will   have   rest   on   a  chair? 
 
a.   Pillow   on   her   lap,   shoulder   in   external   rotation,   forearm   in   supination 
b.   Pillow   on   her   lap,   shoulder   in   external   rotation,   forearm   in   pronation 
c.   Arm   on   a  tray   table,   shoulder   in   external   rotation   ,  forearm   in   pronation 
d.   Arm   on   a  tray   table,   shoulder   in   external   rotation   ,  forearm   in   supination 
 
 
Answer   is   d  
(Attempt   to   reach   the   glass.   Pg   135   C  n  S). 

191­192­   Stroke   Cn   S 

Subluxation   of   sh   can   result   in   sh   hand   syndrome. 

Pg   227­   common­   C  n  S 

In  summary  the  factors  predisposing  to  the  development  of  a  painfu1  stiff  shoulder  are  as 
follons: 

Paralysis  or  severe  weakness  of  muscles  around  the  GH  joint  that  results  in  persistent 
immobility   of   the   limb. 

Positioning  for  lengthy  periods  ofthe  day  rvith  the  GH  joint  in  internal  rotation  and 
adduction. 

Adaptive  changes  to  soft tissues, for example increased muscle stiffness, and changed muscle 

f,bre  length  and  molphology  in  response  to  paresis  and  inactivity,  gravitational  effects  and 
limb  position.  o  lvluscle  imbalance  causing  mechanical  derangement  during  movement  and 
resulting  in  impingement  of  the  humems  on  the  scapula.s  Compounding  effects  of:  :,r 
pre­stroke  degeneration  of  cartilage,  bone  and  soft  tissues  around the CH ioint rii post­stroke 
injury   to   the   unprotected   shoulder 

region   of   the   paretic   limb,   exacerbating   preexisting 

degenerative   changes   and   causing 

inflammation   of   sofl   tissues. 
  

 
 
­­­­­­­­­­ 
variation   to   the   above   question   from   didi’s   notes 
How   would   you   position   her   shoulder   at   rest? 
 
A. Internal   rotation   with   arm   supinated   on   a  pillow 
B. External   rotation   with   arm   supinated   on   a  pillow 
C. Internal   rotation   with   arm   supinated   on   table 
D. External   rotation   with   arm   pronated   on   table 
 
 
ANS:   B 
­­­­­­­­­­­­ 
 
Question  3:  the  nursing  staff  is  asking  how  they  should  lift  patient’s  arm  in 
ADL? 
  
1. Abd   and   neutral   position   of   shoulder 
2. ABD   and   external   rot   of   shoulder 
3. Flexion   in   neutral 
4. keep   the   arm   against   the   body   at   any   time 
5. arm   in   neutral   rotation,   carefully   lift   the   arm   away   from   the   body 
6. shoulder   in   external   rotation   carefully   lift   the   arm   away   from   the   body 
7. ???? 
 
 
 
Answer   is   flexion   in   neutral 
To   be   putted   on   fb  
Reference   :­  
pg   82   ilp   neuro   2003  
(B)   Poor   positioning/handling 
­  Handling  by  wardsmen,  nursing  staff  or  physiotherapists  can  put  stresses  on  the 
shoulder  that  produce    pain.  Lifts  or  transfers  using  arms  as  a  lever  can  be 
damaging.   Insensitive  handling  can also easily damage muscles which have no way 
of   protecting   themselves.  
Treatment:  Physiotherapists  must  ensure  that  passive  movements  are  careful  and 
avoid  impingement of tissues between the head of humerus and the acromion. ( Care 
must  be  taken  during  shoulder  flexion  at  80­90  o  that  the  humerus  is  slightly 
distracted   and   then   externally   rotated   to   prevent   impingement   both   on 
flexion  and  lowering  the  arm .  Elevation  of  the  arm  through  abduction  should 
be  avoided  in  the  hemiplegic  patient  who  has  little  shoulder  muscle  function 
return.) Lack  of  support  for  a  flaccid  limb  in  lying,  sitting  or  standing  can  result  in 
damage,  and  this  is  accentuated  in  the  neglectful  (L)  hemiplegic  patient.   Thus, 
positioning  is  imperative  (see  above),  as  well  as  particular  strategies  and  education 
to 
draw  attention  to  the  hemiplegic  side  in  the  neglectful  patient.  Early  education  of 
patient/family/staff   regarding   positioning   and   maintenance   of   length. 
Stil   confused   wid   this   question 
 
Pg   246   C  n  S(   acc   to   taken   4m   neuro   sept   15).....??? 

275   Common   CNS­read   points 

 
 
­­­­­­­­­­ 
variation   to   above   question 
How   would   you   advise   nursing   staff   to   move   arm   for   dressing   and   washing? 
 
A. Flex   elbow   to   90   degrees   and   slowly   lift   forward 
B. Keep   arm   close   to   body 
C. Laterally   rotate   arm   and   then   abduct   to   side 
 D. Abduct   arm   carefully 
 
 
ANS:   A 
Acc   to   ILP   2003,   staff   is   not   allowed   to   do   lifting   in    abduction   in   flaccid   cases. 
­­­­­­­­­­ 
 
 
Question   4  :  after   2  weeks,   patient   has   improved   a  lot.   When   he/   she   wants   to   reach 
forward,   which   compensation   would   you   see   ? 
 
a.   shoulder   elevation,   adduction   and   internal   rotation 
b.   shoulder   elevation,   abduction   and   external   rotation 
c.   shoulder   depression,   abduction   internal   rotation 
d.   shoulder   depression,   adduction,   external   rotation 
 
 
Answer   is   c 
•   Reaching   forward:   shoulder   girdle   elevation,   lateral   flexion   of   spine, 
abduction   of   shoulder   with   elbow   flexion,   internal   rotation   of   shoulder 
and   pronation   of   forearm   (Fig.   S.7a). 
 
 
135.   in   chapter   6.   C  n  S  Explanation: 

Sh  eleva〠〠on  not  depression.  (Scapular  eleva〠〠on  or  sh  itching)  add+IR  is  synergis〠〠c 
movement 
ER   is   hard   to   come   as   IR   are   〠〠ghtened   La⼊呂s,   teres   minor. 
If  there  is  compensa〠〠on  &  lot  of  tonal  play  in  arm.  Possible  elements  of tone and spas〠〠city 
may   be   n  issue.   So   ADD   more   likely   that   ABD 
 
PK‐   Reaching   forward:   shoulder   girdle   eleva〠〠on,   lateral   flexion   of   spine, 
abduc〠〠on   of   shoulder   with   elbow   flexion,   internal   rota〠〠on   of   shoulder 
and   prona〠〠on   of   forearm   (Fig.   5.7a).   185­   Stroke   cns 
 
 
 
 
­­­­­­­­­­ 
Variation   to   above   question   from   didi’s   notes: 
 
Q4.   Her   strength   is   improving   in   her   arm.   What   compensatory   movements   would   you   see   as 
she   tries   to   reach   up   in   front? 
 
A. shoulder   elevation,   IRot,   abduction 
B. Shoulder   elevation,   IRot,   adduction 
C. Shoulder   depression,   IRot,   abduction 
D. Shoulder   depression,   IRot,   adduction 
 
 
ANS:   A 
­­­­­­­­­­ 
Reaching   forward:   shoulder   girdle   elevation,   lateral   flexion   of   spine, 
abduction   of   shoulder   with   elbow   flexion,   internal   rotation   of   shoulder 
and   pronation   of   forearm   (Fig.   5.7a).   185‐   Stroke   cns 
 
Constraint   therapy.   What   do   you   say   about   wearing   a  mitt? 
 
a.   Wear   it   all   time   until   fully   recovery 
b.   Wear   it   all   day 
c.   Wear   most   of   day   except   for   lunch 
d.   Wear   for   a  few   hours   per   day 
 
Answer   is   b­   specially   for   meals 
reference   in   carr   and   shepherd   ­149 
(Option  B  should  be  wear  it  most  of  the  day/  several  hours  of  the  day  and  not  all 
day)!­   refer   to   previous   Q  
 
 
(UNTIL   MARCH   13   PART   1) 
(R)   MCA   3  weeks   later 
1     what   will   include   discharge   summery? 
 
 
ANS:   3)   DISCHARGE   SUMMARY 
Should   include   :  patients   personal   details   (demographics) 
:   diagnosis,   date   of   onset,   chronology   of   significant   events   since   admission. 
:   relevant   medical   history. 
:   problems   on   admission. 
:   treatment/management   strategies   used   during   rehabilitation. 
:   functional   level,   mobility   status,   balance   status   and   level   of   movement   recovery   on 
discharge 
:   other   residual   problems   on   discharge,   physiotherapy   and   non­physiotherapy. 
:   details   of   discharge   ­  date,   location,   presence   of   others. 
:   follow   up   community   services   organised. 
:   follow   up   physiotherapy   organised.   State   reasons   for   no   follow   up   or   long   term   aims   if 
follow­up   is   to   be   organised.   Could   also   include   if   home   program   given   or   review   clinics 
organised 
 
 
2 position   of   shoulder 
 
 3     pt   leaning   to   left   side,   what   would   be   syndrome? 
 
A. Dyspraxia 
B. Homonomus   hemianopia 
C. Spatial   neglect 
D. Dysmetria 
 
 
 
ANS:   C 
  
4.  How   you   train   pt   from   sitting   to   standing?   ­  pg   157­   Stroke   ­  CnS  
  
5.       therapist   sitting   on   stool?   Where   should   he   sit?   In   front?   Behind   the   pt   ?or   side?  
Answer   is   side   on   affected   or   behind   PK   read   somewhere   but   don   know   where  
 
 
Q:   you   are   worried   about   the   patient   developing   a  painful   shoulder,   you   would, 
 
­   teach   the   patient   to   passively   move   the   arm   herself 
­   positioning   in   external   rotation 
­   teach   the   nursing   staff   to   do   elevation   2  hourly 
  
  
Answer   is   b  ­  it   lost   early 
a   ­pat   can   do   it   in   abnormal   way 
C­   it   is   not   good   option    ILP­   2003   ­pg­   83 
 
  
Q:    the   patient   wants   to   improve   arm   function,   which   outcome   measure   would   you   use? 
 
  
Answer   is   MAS 
  
 
 
(march   2015;  D   idi’s   notes ) 
Case   No.   12 
Lady  had  a  Left  CVA  and  has  started  complaining  of  right  shoulder  pain.  Right 
shoulder   is   very   weak.    
 
Q1:  Nursing  staff  have  asked  you  to  look  at  patient  with  regards  to  shoulder  pain. 
What   signs   would   indicate   her   pain   was   CRPS? 
  
1. History   of   previous   trauma  
2. Pain   and   swelling   and   skin   colour   changes 
3. Pain   on   abduction  
 
Answer   is   b  
 
Q2:  If  the  shoulder shows sign of impingement, what movements do have to avoid to 
prevent   impingement? 
 
Flexion 
Abduction 
Internal   Rotation 
External   Rotation 
 
ILP   ext   rotation   n  abduction….check 
 
Answer   is   b  
Explana〠〠on: 
Abduc〠〠on   should   be   avoided   if   there   is   no   scapular   movement   or   ER. 
SITT  sits  under  acromian,  unless  humerus  is  ER  then  it  is  not  cleared  then  there  can  be 
impingement. 
So   go   with   abduc〠〠on  
 
 
Q3:   Do   you   decide   to   apply   a  sling,   how   do   you   monitor   if   the   sling   is   still   required? 
 
A. Pain   levels 
B. Return   of   hand   function 
C. Increase   on   passive   movement  
D. Muscle   tone   changes   and   atrophy 
 
Answer  is  a   ILP  2007  pg  98  reference  :Pain  treatment:    Early  management  of 
positioning  means  you  HAVE  TO  support  the  arm  somehow  whenever  it  is 
dependent.  In  the  wheelchair,  a  gutter  splint  or  pillow  is  mandatory.  Any  time  your 
client  is  vertical,  when  gravity  is  pulling  on  the  arm,  you  MUST  support  it. 
Subluxation   can   result   in   sh   pain. 
 
 
Q4:  How  would  you  advise  nursing  staff  to  move  the  arm  for  dressing  and  personal 
hygiene? 
 
Keep   arm   close   to   body 
Laterally   rotate   arm   and   then   abduct 
Internally   rotate   arm   and   then   abduct 
Flex   elbow   to   90   degrees   and   then   lift   forwards 
 
Answer   is   d   nt   a  
Explanation   from   Neuro   additional   paper   2015 
You   can   teach   nursing   staff,   not   same   staff   cares.   Diff   shi㐰ㄠs,   hand   over. 
Not   C  def. 
D  is  more  of  possibility  as  abduc〠〠on  needs  to  be  avoided,  not  sure  if  they  will  follow  my 
instruc〠〠ons  about  rota〠〠on.  Makes  sure  it  is  clear  to  nurses  not  to  take  it  more  than  90  in 
li㐰ㄠing   arm.  
 
 
(neuro2014) 
Case   13 
Stroke   patient   with   CRPS(Complex   Regional   Pain   Syndrome) 
 
Question1:How   would   the   physiotherapist   differentiate   CRPS   from   usual   shoulder 
impingement? 
 
a.   History   of   previous   trauma 
b.   Pain   and   swelling   and   skin   colour   changes 
c.   Pain   on   abduction 
d.?? 
 
Answer   is   b  
 
Question   2:Which   movement   should   be   avoided   to   prevent   impingement 
 
a.   Abduction 
b.   External   Rotation 
c.   Internal   Rotation 
d.   Flexion 
 
 
Answer   is   a  
ILP   ­2003­   pg   83 
 
Treatment:  Physiotherapists  must  ensure  that  passive  movements  are  careful  and 
avoid  impingement  of tissues between the head of humerus and the acromion. (Care 
must  be  taken  during  shoulder  flexion  at  80­90o  that  the  humerus  is  slightly 
distracted  and  then  externally  rotated  to  prevent  impingement  both  on  flexion  and 
lowering  the  arm.  Elevation  of  the  arm  through  abduction  should  be  avoided  in 
the   hemiplegic   patient   who   has   little   shoulder   muscle   function   return. ) 
 
 
Reference   :­   Carr   and   Shephard   :­Stroke   rehabilitation   pg   197 
Slings   for   shoulder   support 
A   variety   of   slings   and   supports   are   used   in   the   clinic   with   the   hope   that   they 
prevent   subluxation   and   shoulder   pain.   Although   some   types   of   support   may 
correct   an   existing   subluxation   to   some   extent,   there   is   no   evidence   that   they 
prevent   subluxation.   Most   types   of   sling   are   contraindicated   for   two   reasons 
of   significance   to   the   potential   recovery   of   a  functional   limb:   they   promote 
learned   non­use   of   the   affected   limb,   and   they   provoke   contracture   and 
stiffness   of   the   GHJ   internal   rotator   and   adductor   muscles.   For   these   reasons 
at   least   it   should   be   mandatory   that   a  triangular   sling   or   any   sling   that   holds 
the   GHJ   in   internal   rotation   should   not   be   worn.   An   exception   is   during 
assisted   bathing   in   the   early   stages,   to   lessen   the   possibility   of   injury 
 
 
Question   3:What   advice   do   you   give   to   nursing   staff   while   dressing   and   washing? 
 
a.   Always   keep   arm   close   to   trunk 
b.   Place   hand   on   opposite   shoulder   and   turn   while   dressing 
c.   Flex   elbow   and   keep   it   on   stomach   and   raise   arm 
d.   Flex   elbow   and   take   hand   away   from   body   and   lift   elbow   slowly 
 
 
Answer   is   d  abduction   above   90   degree   causes   Impingement 
But   int   rotation   will   instantly,   u  must   never   do   internal   rotation 
Didi   adds   ­  Elbow   flexed   90   degrees   and   slowly   lift   forwards. 
 
ILP   ­  2003­   83 
Treatment:  Physiotherapists  must  ensure  that  passive  movements  are  careful  and 
avoid  impingement  of tissues between the head of humerus and the acromion. (Care 
must  be  taken  during  shoulder  flexion  at  80­90o  that  the  humerus  is  slightly 
distracted  and  then  externally  rotated  to  prevent  impingement  both  on  flexion  and 
lowering  the  arm.  Elevation  of  the  arm  through  abduction  should  be  avoided  in  the 
hemiplegic   patient   who   has   little   shoulder   muscle   function   return. 
 
 
Question  4:Which  assessment  should  be  performed  to  check  for  the  indication  of 
Sling? 
 
a.   Pain 
b.   Muscle   tone   change 
c.   Range   of   motion 
d.   ?? 
 
 
Answer   is   A  Reference   ILP 
 
 
Q:Sling   is   indicated   for   pt.   how   will   you   monitor 
 
A. Pain 
B. Muscle   changes   and   atrophy 
C. Return   of   tone   in   shoulder 
 
 
Answer   is   b  
 
 
Variation   from: 
(neuro   2014) 
Right   hemi   with   complex   regional   pain   syndrome 
 
Q:how   physio   will   differentiate   RSD   from   usual   shoulder   impingement. 
 
A. Swelling   of   hand   and   fingers   and   skin   changes 
B. Muscle   atophy   and   impingement 
 
Q:which   mvt   should   be   avoided   to   prevent   impingement 
 
1. Abd 
2. ER 
3. IR 
4. FLE 
 
 
Answer   is   A  reference   :­   stroke   and   rehabilitation   pg   195  
 
 
Q:how   to   position   limb.what   advice   do   you   give   to   nursing   staff   while   dressing 
 
1. Always   keep   arm   close   to   trunk 
2. Place   hand   on   oppshl   and   turn   whie   dressing 
3. Flex   elbow,keep   it   on   tummy   and   raise   rm 
4. Flex   elbow,take   hand   away   from   bosy   and   lift   elbow   slowly. 
 
 
Q:Sling   is   indicated   for   pt.   how   will   you   monitor 
 
1. Pain 
2. Muscle   changes   and   atrophy 
3. Return   of   tone   in   shoulder 
 
 
 
Q:   what   are   the   criteria   for   discharge? 
 
1. After   pain   and   swelling   reduces 
2. Independent   in   transeverse,   ambulation   and   stairs 
3. When   knee   increases   90   deg   of   flexion 
 
Answer   is   B  
 
 
(Neuro   additional   paper   2015) 
 Case   14: 
Man  with  a  large cortical right haemorrhage He pushes with his unaffected arm towards the affected side as 
if   unconcerned   about   the   risk   of   falling,   and   resists   any   attempts   from   physio   to   correct   his   posture. 
 
Q1   What   could   be   the   contribu〠〠ng   factor   to   this   impairment? 
1.         Homonymous   hemianopia 
 
2.     Dyspraxia 
 
3.     Dysmetria 
4.         Hemi‐sensory   loss 
 
 
ANS:   D 
‐ It   could   b  visual   ina⼊呂en〠〠on. 
 
Q2:   What   strategy   can   physio   use   ini〠〠ally   to   challenge   weight   bearing   in   si晔‶ng? 
 
1.         Ask   him   to   look   at   objects   placed   in   different   parts   of   the   room 
 
2.     Decrease   thigh   support 
I 
3.         increase   thigh   support 
 
 
ANS:   B 
 
 
 
Varia〠〠on  t  o   the   above   ques〠〠on   from   Didi’s   June   2014 
Q.   What   strategy   can   the   physiotherapist   use   ini〠〠ally   to   challenge   weight   bearing   in   si晔‶ng? 
 
A. Increase   thigh   support 
B. Decrease   thigh   support 
C. External   perturba〠〠ons   in   si晔‶ng 
D. Ask   him   to   look   at   objects   placed   in   different   parts   of   the   room 
 
 
ANS:   B 
 
 
Q3:   When   standing   from   si晔‶ng,   what   is   the   mistake   he’s   doing 
 
1.         Affected   leg   forward 
2.         Unaffected   leg   forward 
3.  Even   distribu〠〠on   of   the   weight   on   the   feet 
4.  Even   distribu〠〠on   of   the   weight   on   the   thighs 
 
 
ANS:   A 
 
 
Q4.  Y
  ou   are   testing   her   sitting   balance   and   notice   she   can   sit   for   10   seconds   without   support. 
You   need   to   reach   a  wheelchair   that   is   5  m  away   from   the   bed.   How   do   you   proceed? 
 
A. Posiiton   patient   in   supine   and   go   pick   up   the   w/c 
B. Tell   her   to   hold   onto   bed   firmly   with   both   hands   while   you   bring   the   wheel   chair 
C. Reach   the   wheelchair,   put   the   brakes   on   and   assist   her   with   the   transfer 
 D. Make   her   stand   and   walk   to   the   w/c   with   stand   by   assist 
 
 
ANS:   A 
 
(Neuro   additional   paper   2015) 
Case   15: 
Large   cerebellar   haemorrhage 
There’s   a  rehab   team   mee〠〠ng   and   you   check   pa〠〠ent’s   transfer   document   from   ICU   to   the   ward. 
Q   1  What   measure   predicts   good   outcome? 
1.         Loca〠〠on   of   haemorrhage 
2.         Level   of   independence   before 
3.         stroke   Previous   strokes 
 
4.     Hypertension 
 
Answer   is   a  coz   func〠〠ons   of   cerebellum   is   compromised  
 
PK‐   FB   ans   B  /a??? 
 
Q   2:   He’s   using   a  walker   and   you   want   to   assess   possibility   of   using   a  walking   s〠〠ck   at   home.   What   is   relevant? 
1.         His   wife   can   assist   him   at   home 
2.         Floors   and   rugs/carpets 
3.         Number   of   steps   in   the   house 
4.     Large   cerebellar   haemorrhage 
 
 
Answer   is   2reasoning   is   given   by   PK   in   similar   Q 
 
Cryptogenic:  h
  ttp://www.uptodate.com/contents/cryptogenic­stroke?source=related_link  
 
(Neuro   additional   paper   2015) 
Case   16: 
Right   CVA,   patient   presents   on   mid   stance   with   L  hip   flexion   and   R  knee   hyperextension. 
 
Ques〠〠on   1  :  what   would   be   the   cause   of   his   gait   pa⼊呂ern? 
 
a.   weak   knee   flexors   〠〠ght   knee   ext 
 
b.   weak   knee   extensor   〠〠ght   knee   flexors 
 
c.   weak   hip   extensors   〠〠ght   hip   flexors 
d.   weak   hip   flexor   〠〠ght   hip   extensor 
 
 
ANS:   C 
 
 
Q2.  Therapist  is  training  gait,  si晔‶ng  on  a  wheeled stool next to the pa〠〠ent, pa〠〠ent standing 
beside  a  table.  Where  would  therapist  place  their  hands  to  correct  her  pa⼊呂ern 
abnormali〠〠es: 
a)   Hand   below   knee   and   other   hand   gluteal   fold‐ 

b)   hand   below   the   knee   and   other   hand   behind   the   knee 
c)   hand   above   knee   and   other   hand   on   posterior   thigh 
 d)   hand   above   the   knee   and   other   hand   on   gluteal   fold 
ANS:   D 
 
(Neurology   additional   paper   2015) 
Case   17: 
Mrs  V  is  a  55  year  old  housewife  with  a  husband  and  two  teenage  children.  Two  weeks 
ago  Mrs  V  had  a  cerebrovascular accident (CVA) in the territory of her left middle cerebral 
artery.  She  has  been  receiving  physiotherapy  since  her  admission  and  is  noted  to  have 
apraxia. 
 
left   middle   cerebral   artery­   ideational   or   ideo   motor   apraxia 
R   MCA­   constructional   and   dressing   apraxia 
 
Q1.  Which  of  the  following  would  NOT  be  an  appropriate  form  of  physiotherapy 
management   for   Mrs   V’s   condi〠〠on? 
a.   treadmill   walking   using   a  harness   for   safety   and/or   body   weight   support 
b.  ensuring  that  Mrs  V  is  carefully  posi〠〠oned  for  one  week  before  commencing  an  ac〠〠ve 
program 
c.  teaching  Mrs  V  how  to  roll  independently  in  bed  commencing  a  program  to  strengthen 
Mrs   V’s   weak   muscles 
 
 
Q2.  Once  Mrs  V  has  started  to  mobilise,  which  of  the following would be the LEAST suitable 
measure   of   outcome   to   use   in   gauging   the   success   of   gait   rehabilita〠〠on? 
a.        step   length   recorded   in   a  10   m  walk   test 
b.    a   6  min   walk   test 
c.walking   item   on   the   Motor   Assessment   Scale   for   Stroke 
d.        the   Berg   Balance   Scale  
 
ANS:   D.   berg   balance   is   a  sta〠〠c   tes〠〠ng   so   u  wont   be   doing   that.   But   6MWT   will   be   done. 

 
 
Case   18: 
A  patient  is  recovering  from  a  right  CVA  resulting  in  severe  left  hemiplegia  and 
visuospatial  deficits.  Additionally,  there  is  a  large  diabetic  ulcer  on  the  left  foot  with 
pitting   edema.   The   MOST   appropriate   wheelchair   prescription   for   this   patient   would   be   a: 
a)   hemiplegic   chair   with   eleva〠〠ng   leg   rest   on   the   le㐰ㄠ. 
b)   powered   wheelchair   with   joys〠〠ck   and   eleva〠〠ng   leg   rests. 
c)   lightweight   ac〠〠ve   duty   wheelchair   with   eleva〠〠ng   leg   rests. 
d)   one‐arm   drive   chair   with   eleva〠〠ng   leg   rest   on   the   le㐰ㄠ. 
 
(acc   to    taken   4m   neuro   sept   15) 
ANS:   D  (By   the   group). 

In   the   APC   given   document   the   answer   is   A.   From   Question_A1.   A  is   the   final   answer. 
C   n  S  see   pg   255   for   a  look   at   the   hemiplegic   chair.   Chapter   on   stroke. 

[10:08:22   PM]   Renuka   Dharmadhikari:   I  will   go   one   arm   drive   wheelchair 
[10:08:31   PM]   Renuka   Dharmadhikari:   Carr   nd   s  pg   255 
 
 
 
Case   19: 
A  therapist  examines  a  patient  with  a  right  CVA  and  determines  the  patient  has  a 
profound   deficit   of   homonymous   hemianopsia. 
The   BEST   initial   strategy   to   assist   the   patient   in   compensating   for   this   deficit   is   to: 
 
a)   teach   the   pa〠〠ent   to   turn   the   head   to   the   affected   le㐰ㄠ   side. 
b)   provide  constant  reminders,  printed  notes  on  the  le㐰ㄠ  side,  telling  the  pa〠〠ent  to  look  to 
the   le㐰ㄠ. 
c)   place   items,   ea〠〠ng   utensils   on   the   le㐰ㄠ   side. 
d)   rearrange   the   room   so   while   in   bed   the   le㐰ㄠ   side   is   facing   the   doorway. 
 
 
 
ANS:   A 
Peripheral  visual  field  loss,  so  not  neglect!  So  you  only  teach  the  pa〠〠ent  to  turn  the  head 
that   is   all. 
If   it   is   neglect   then   do   the   rest(   reminders,   change   the   room   etc)  
 
h⼊呂ps://www.facebook.com/groups/254003434711405/permalink/77241902286984
1/?comment_id=772596392852104&ref=no〠〠f&no〠〠f_t=group_comment 

in  neglect  pt  has  loss  of  attention  one  side  can  extend  beyond  vision  not  a  true  visual  field  loss.  so  if  u 
want  to  treat  homonyms  hemianopsia  head  rotation  or  saccadic  eye  movement  will  be  treatment  of 
choice  because  pt  can  compensate  for  his  visual  field  loss  by  this  movement.  all  other  3  b  c  and  d  are 
more  suitable  for  neglect  pt  as  they  all  are  compensatory  treatment  which  will  improve  his  attention  on 
affected   side   . 
 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   4m   ……..) 
Case   20: 
A  patient  recovering  from  stroke  is  having  difficulty  bearing  weight  on  the  left  leg.  The 
patient  is  unable  to  advance  the  tibia  forward  and  abbreviates  the  end  of  the  stance 
phase   on   the   left   going   directly   into   swing   phase. 
The   MOST   likely   cause   of   her   problem   is: 
 
a)   weakness   or   contracture   of   hip   extensors. 
b)   spas〠〠city   or   contracture   of   the   plantar   flexors. 
c)   spas〠〠city   of   the   anterior   〠〠bialis   muscle. 
d)   weakness   or   contracture   of   the   dorsiflexors. 
 
 
ANS:   B 
  

 
 
(Neuro   addi〠〠onal   paper   2015)(taken   from   2014) 
Case   21: 
A  patient  with  right  hemiparesis  has  difficulty  clearing  the  more  affected  foot  during  the 
swing  phase  of  gait.  An  appropriate  physical  therapy  intervention  for  the  right  lower 
extremity   might   include: 
 
a.        si晔‶ng   on   a  therapy   ball,   alterna〠〠ng   lateral   side   steps   and   back   to   neutral. 
b.        pushing   backward   while   si晔‶ng   on   a  rolling   stool. 
c.         forward   step‐ups   in   standing   using   graduated   height   steps. 
d.        assump〠〠on   of   bridging. 
 
 
ANS:   C  (APC   or   NPTE   given). 
 
(Neuro   addi〠〠onal   paper   2015)(taken   4m   neuro   sept   15) 
Case   22 
A  patient  is  recovering  from  a  right  CVA.  She  tells the physical therapist that she is thirsty 
and  asks  for  a  can  of  soda.  When the therapist gives her the can and instructs her to open 
it,  she  is  unable  to complete the task. Later after the treatment session when she is alone, 
the  therapist  observes  her  drinking  from  the  can.  The  therapist  suspects  she  may  have  a 
primary   deficit   in: 
a.         anosognosia. 
b.        idea〠〠onal   apraxia. 
c.         unilateral   neglect. 
d.        ideomotor   apraxia. 
 
 
ANS:   D.   iideomotor   apraxia.   (APC   /  NPTE   given).  
 
(Neuro   addi〠〠onal   paper   2015)(taken   4m   neuro   sept   15) 
Case   23 
A  patient  who  is  3  months  post  CVA  is  being  treated  in  physical  therapy  for  adhesive 
capsulitis  of  the  right  shoulder,  Today,  the  patient  complains  of  new  symptoms  including 
burning  pain  in  the  right  upper  extremity  that  is  increased  by  the  dependent  position 
along  with  lowered  pain  threshold  and  heightened  sensitivity  to  light  touch.  The  right 
hand  is  mildly  edematous  and  the  skin  is  dry  and  warm  to  touch.  The  intervention  that 
should   be   AVOIDED   in   this   case   is: 
 
a.        stress   loading   ac〠〠vi〠〠es   with   weightbearing   on   the   affected   limb. 
b.        passive   manipula〠〠on   of   the   shoulder. 
c.         posi〠〠onal   eleva〠〠on,   compression,   and   gentle   massage. 
d.        ac〠〠ve   assis〠〠ve   ROM   exercises   of   the   shoulder. 
 
 ANS:   B  (APC   /  NPTE   given) 
 
 
(Neuro   addi〠〠onal   paper   2015)(taken   4n   neuro   sept   15) 
Case   24 
A  physical  therapist  volunteered  to  teach  a  stroke  education  class  on  positioning 
techniques  for  family  members  and  caregivers.  There  will  be  12 individuals attending this 
class,  ranging  in  age  from  42  to  82.  The  therapist's  BEST  choice  of  teaching  methods  is to 
utilize: 
 
a.        demonstra〠〠on,   prac〠〠ce,   and   follow‐up   discussion. 
b.        rota〠〠ng   through   the   class   for   one‐on‐one   prac〠〠ce   with   adequate   knowledge   of   results. 
c.         mul〠〠media   (PowerPoint   and   handouts)   that   accompany   an   oral   presenta〠〠on. 
d.        lecture  about  the  principles  and  contraindica〠〠ons  of  posi〠〠oning  with  some  〠〠me  for 
ques〠〠ons   at   the   end. 
 
 
ANS:   A 
 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   4m   neuro   sept   15) 
Case   25 
A  patient  with  left  hemiplegia  exhibits  mild  flexor  pattern  of  shoulder  internal  rotation 
with  elbow  and  wrist  flexion.  Following  initial  interventions,  the  therapist  decides  to  use 
functional  electrical  stimulation  to  help  reach  and  grasp  ability.  The  optimal  stimulation 
pattern   would   be: 
 
a.        elbow   and   wrist   extensors   simultaneously. 
b.        elbow   extensors   followed   by   wrist   extensors. 
c.         elbow   extensors   and   finger   flexors   simultaneously. 
d.        elbow   extensors   followed   by   finger   flexors. 
 
 
ANS:   A 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   4m   neuro   sept   15) 
Case   26 
The  MOST  appropriate  positioning  strategy  for  a  patient  recovering  from  acute  stroke 
who   is   in   bed   and   demonstrates   a  flaccid   upper   extremity   is: 
 
a.        supine   with   the   affected   arm   flexed   with   hand   resting   on   stomach. 
b.        sidelying  on  the  sound  side  with  the  affected  shoulder  protracted,  and  arm  extended 
resting   on   a  pillow. 
c.         supine  with  the  affected  elbow  extended  and  arm  positioned  close  to  the  side  of  the 
trunk. 
d.        sidelying   on   the   sound   side   with   the   affected   upper   extremity   flexed   overhead. 
 
 
  
 
ANS:   B 
 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   4m   neuro   sept   15) 
Case   27 
A  physical  therapist  receives  a  referral  from  an  acute  care  physical  therapist  to  treat  a 
patient  with  right  hemiparesis  in  the  home.  The  referral  indicates  that  the  patient 
demonstrates  good  recovery:  both  involved  limbs  are  categorized  as stage 4 (Brunnstrom 
recovery  stages).  The  patient  is  ambulatory  with  a  small­based  quad  cane.  The  activity 
that   would   be   MOST   appropriate   for   a  patient   at   this   stage   of   recovery   is: 
 
a.        supine,   bending   the   hip   and   knee   up   to   the   chest   with   some   hip. 
b.        sitting,   marching   in   place   (alternate   hip   flexion   movements). 
c.         standing,   picking   the   foot   up   behind   and   slowly   lowering   it. 
d.        standing,   small   range   knee   extension   movements   to   gain   quadriceps   control. 
 
 
 
 
OA   given   is   C  for   this   case. 
ANS;   D  (by   group)­   hopefully   given   in   Cash 
Work   on   Brunnstrom   scale   –  can   be   found   in   O  Sullivan. 
Stage   4  spasticity   begins   to   decrease.  
  
 
Cerebral   infarction(due   t  ischemia)   is   responsible   for   between   67   %  and   80   %  of   all   first 
strokes,   primary   intracranial   haemorrhage   for   between   7  %  and   2O   %  and   subarachnoid 
haemorrhage   for   about   1­7% 
The   three   most   commonly   recognized   risk   factors   include   hlpertension,   diabetes   mellitus   and 
heart   disease,   with   hlpertension   the   most   important   of   these   factors. 
Five   factors   that   increase   the   risk   of   subsequent   stroke   are:   diabetes   mellitus;   age   >60   years; 
symptom   duration   >10   minutes;   motor   or   speech   impairments;   and   high   blood   pressure 
(>140/90   mmHg)   ( 
 
 
 
 
(Neuro   additional   paper   2015))(taken   4m   neuro   sept   15) 

Case   28 
A  patient  is  referred  for  rehabilitation  following  a middle cerebral artery stroke. Based on 
this   diagnosis   a  physical   therapist   can   expect   the   patient   will   present   with: 
 
a. contralateral   hemiplegia   with   thalamic   sensory   syndrome   and   involuntary   movements. 
b. contralateral   hemiparesis   and   sensory   deficits,   arm   more   involved   than   the   leg. 
c. decreased  pain and temperature to the face and ipsilateral ataxia with contralateral pain and 
thermal   loss   of   the   body. 
d. contralateral   hemiparesis   and   sensory   deficits,   leg   more   involved   than   the   arm. 
 
  
ANS:   B 
ACA   –  u  have   leg   affected   more   than   the   arm. 
 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   4m   neuro   sept   15) 

Case   29 
A  patient  with  a  CVA  demonstrates a locked­in state characterized by spastic quadriplegia 
and  bulbar  palsy.  To  facilitate  communication  with  this  patient  the  physical  therapist 
should   instruct   the   family   to: 
 
a. encourage   use   of   eye   movements   to   signal   le⼊呂ers. 
b. give   the   pa〠〠ent   a  chance   to   mouth   responses   even   though   vocaliza〠〠on   is   poor. 
c. look   closely   at   facial   expression   to   detect   signs   of   communica〠〠on. 
d. use   a  communica〠〠on   board   with   minimal   hand   movements.  
 
 
ANS:   A 
Locked­in  syndrome  (LIS)  occurs  with  basilar  artery  thrombosis  and  bilateral  infarction  of 
the  ventral  pons.  LIS  is  a  catastrophic  event  with  sudden  onset.  Patients  develop  acute 
hemiparesis   rapidly   progressing   to   tetraplegia   and 
lower   bulbar   paralysis   (CN   V  through   XII   are   involved). 
Initially   the   patient   is   dysarthric   and   dysphonic   but   rapidly 
progresses   to   mutism   (anarthria).   There   is   preserved   consciousness 
and   sensation.   Thus   the   patient   cannot   move   or 
speak   but   remains   alert   and   oriented.   Horizontal   eye   movements 
are   impaired   but   vertical   eye   movements   and   blinking 
remain   intact.   Communication   can   be   established   via 
these   eye   movements.   Mortality   rates   are   high   (59   percent), 
and   those   patients   that   do   survive   are   left   with   severe 
impairments   associated   with   brainstem   injury.14,15 
Extracranial   injuries   to   the   vertebral   arteries   as   they 
travel   through   the   cervical   spine   can   also   produce   vertebrobasilar 
signs   and   symptoms.   Forceful   neck   motions   (e.g., 
whiplash   or   aggressive   neck   manipulations)   are   among   the 
more   common   types   of   injuries. 
  Check   table   on   pg   714­of   sullevan   stroke   part 
 
 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   4m   neuro   sept   15) 
Case30 
A  patient  with  spastic  left  hemiplegia  experiences  severe  genu  recurvatum  during  stance 
phase.  The  patient  is  using  a  double  upright  metal  ankle­foot  orthosis.  The  cause  of  the 
problem   might   be   attributed   to: 
 
a. the   posterior   stop   se晔‶ng   the   foot   in   too   much   plantarflexion. 
b. the   posterior   stop   se晔‶ng   the   foot   in   too   much   dorsiflexion. 
c. the   anterior   stop   se晔‶ng   the   foot   in   too   much   plantar   flexion. 
d. the   anterior   stop   se晔‶ng   the   foot   in   too   much   dorsiflexion. 
 
 
ANS:   A 
Agree  with  A  just  checked  Google it's says one of cause of genu recurve tum is planter flexor 
〠〠ghtness. 

 
 
 
 
 
(SEPTEMBER   2015   NEURO   (Esther’s);   ) 
Case   31: 
Case  of  lady baking a cake. She had patterns of holding the bowl with the left hand. 
She had slurred speech. She is dragging her left foot. She is turning her head to the 
right.   Not   worried   about   what’s   happening   around   her. 
  
Q1:   Why   does   she   keep   turning   her   head   to   right? 
  
1:   Right   Homonomous   Hemianopia 
2:   Agnosia,neglect,   anosgnosia 
 3:   Apraxia,   Aphasia 
 
  
  
Q2:   Which   artery   is   affected? 
  
1:   Right   ACA   supplying   the   frontal   area 
2:  R  ight   PCA   supplying   the   occipital   area 
3:   Right   MCA   supplying   the   temporal   area 
4:   Right   MCA   supplying   the   parietal   area 
  
  
  
Q3:   She   is   pushing.   What   will   she   manifest? 
  
1:   Resist   active   and   passive   movement   to   alignment 
2:   She   has   no   problem   in   maintaining   postural   alignment 
3:   Resists   posture   correction 
 
 
(SEPTEMBER   2015   NEURO   (Esther’s);   ) 
Case   32: 
Right   MCA   infarct   and   occipital   lobe   affected   with   kinaesthesia   affected. 
  

  
  
•    Symptoms 
•    How   to   test   kinaesthesia 
•    Features   of   MCA   stroke 
  
  
  
  
Q1:   What   is   a  thrombus? 
  
1:   Bleeding   in   the   brain 
2:  b  lood   clot   formed   in   the   artery   that   blocks   circulation   in   area. 
3:   blood   clot   formed   elsewhere   and   carried   to   artery   in   brain. 
4:   Blood   clot   formed   elsewhere   and   carried   to   vein   in   brain. 
  
B‐   Thrombus   can   form   in   artery   post   athersclerosis,   vein   ‐  blood   stasis‐DVT,   or   capillariies. 
Emboli   can   be   of   thrombus,   fat   ,  air,   amnio〠〠c   fluid, 
 
  
Q2:   Right   MCA   Impairment? 
  
 1:   left   hemi,   neglect   &  sensory   loss. 
2:   right   hemi,   neglect   &  sensory   loss. 
3:   right   hemi,   ataxia   &  sensory   loss. 
4:   right   hemi,   neglect   &  sensory   loss. 
 
 
(SEPTEMBER   2015   NEURO   (Esther’s)   ;  ) 
Case   33: 
old  women  with  dysphagia  after  stroke  (right  affected),  good  recovery,  needs  help  with 
food,   dressing   washing,   sees   physio 
– decrease   high   level   balance 
– right   handed,   doesn’t   function   well 
– decreased   fitness   and   endurance 
  
  
Q  1.  What  would  you  ask  the  family  how  she  was  before  stroke  to  find  out  about  her 
independence? 
  
– history   of   fall,   premorbid   statu s,   use   medical   services 
 
­ Previous   mobile   no   aids 
  
ANS:  Need  to  find  out  more  options.  Keep  lookout  in  past  papers.  (its  was  more  like  a 
combination   of   different   factors) 
  
  
Q   2.   What   is   the   factor   indicating   that   pt   is   not   safe/ready   to   be   discharged   to   home   alone? 
  
  ­       decreased   fitness   and   endurance 
– independent   only   indoors 
– decreased   high   level   balance 
–   
  ANS:   A 
PK­   C 
  
Q   3.   Where   would   you   recommend   to   discharge   her? 
  
– carer   for   4  hrs   everyday   at   home 
– facility   for   family   and   her 
– hostel   (help   with   cooking,   cleaning,   medication) 
– nursing   home 
 
Answer   is   a  or   c 
 PK‐   C 

 
 
case   34: 
A  patient  with  left  hemiplegia  receives  a  new  AFO(Ankle Foot Orthotics).The therapist 
is  overwhelmed  with  too  many  patients  and  asks  the  physical  therapy  student  to  take 
over.  This  is  the  student's  first  affiliation  (second  day)  and  has  never  performed  an 
orthotic  checkout  for  a  patient  with  an  AFO.  The  supervising  therapist  will  be  in  the 
same   vicinity   treating   other   patients.   This   task   should   be: 

a)   Delegated   to   the   student   who   could   call   out   to   the   supervisor   if   problems   arose? 

b)   Delegated   to   another   physical   therapist. 

c)   Delegated   to   the   physical   therapist   assistant   who   is   working   nearby. 

d)   Not   be   completed   now   and   the   patient   sent   back   to   his   room. 

ANS:   B 

 
taken   4m   neuro   sept   15 
case   35 
A  patient  is  recovering  from  stroke  and  demonstrates  good  recovery  in  his  lower 
extremity  (out­of­synergy  movement  control).  Timing  deficits  are  apparent  during gait. 
Isokinetic   training   can   be   used   to   improve: 

 
a.                   rate   control   at   slow   movement   speeds. 
b.                   rate   control   at   varying   movement   speeds. 
c.                   both   reaction   and   movement   times. 
d.                   initiation   of   movement. 
 
ANS:   B  (APC). 
But   some   reasoning   is   given   here.   Just   for   checking   but   APC   answer   is   B. 
D­   those   pat   come   who   have   2­3   muscle    power. 
 
https://www.facebook.com/groups/254003434711405/permalink/773016129476797/?comme
nt_id=773155352796208&ref=notif&notif_t=group_comment 
 
 
Isokinetic   training,   using   velocity   spectrum   rehabilitation   regimens   used   in   late   stage   of 
rehab.   Uses   iso,   concentric   n  eccentric   contraction   n   produces   more   force  
 
 
TABLE   6.6   Classiፍċication   of   Velocity   of   Training   in   Concentric 
Isokinetic   Exercises* 
Classiፍċication   Angular   Velocity 
Isometric                               0/sec 
Slow  30–60/sec 
Medium   60–180/sec 
Fast 180–360/sec   and   above** 
 
*Training   velocities   tend   to   be   substantially   slower   for   eccentric   training,   ranging   from 
30   to   120/sec   with   most   eccentric   training   usually   initiated   between   60   and   120/sec. 
 
 
  

Isokinetic  exercise:  exercise  that  uses  an  isokinetic  dynamometer  in  which  the  speed  is  kept 
constant   and   the   variable   resistance   matches   the   force   applied. 

Isokinetic   exercise,   where   available,   may   be   particularly   useful   in   patients   who 

have   difficulty   sustaining   appropriate   levels   of   muscle   activation   through 

range.   However,   when   muscles   are   stronger,   i.e.   above   a  certain   threshold 

(unknown   at   this   time   but   let's   say   MI   score>   3),   that   strength   training 

should   consist   of   exercises   that   are   dynamically   similar   to   the   actions   being 
trained   in   order   to   train   motor   control   and   maximize   carryover   into   function. 

If   muscles   can   be   voluntarily   activated   but 

are   very   weak   (say,   grade   2­3),   strength   training   can   include   partial   body 

weight   resistance,   or   resistance   through   a  small   range   of   movement   (e.g.   STS 

from   a  high   seat),   lifting   small   weights   through   a  limited   range,   elastic   band 

exercises,   and   concentric   and   eccentric   exercise   on   an   isokinetic   dynamometer. 

During   isokinetic   dynamometry,   muscle   activity   may   be   elicited   more   easily   in 

the   eccentric   mode.   Isokinetic   eccentric   training   has   been   shown   to   be 

superior   to   concentric   training   for   the   knee   extensors 

 
case   36 
A  patient  with  spastic  hemiplegia  is  referred  to  physical  therapy  for  ambulation 
training.  The  patient  is  having  difficulty  in  rising  to  a  standing  position  as  a  result  of 
co­contraction  of  the  hamstrings  and  quadriceps.  The  therapist  elects  to  use 
biofeedback  as  an  adjunct  to  help  break  up  this  pattern.  For  knee  extension,  the 
biofeedback   protocol   should   consist   of: 

a.                     high   detection   sensitivity   with   electrodes   placed   close   together. 

b.                    low   detection   sensitivity   with   electrodes   placed   far   apart. 

c.                     high   detection   sensitivity   with   electrodes   placed   far   apart. 

d.                    low   detection   sensitivity   with   electrodes   placed   close   together. 

  

ANS:   B  acc   to   honey   anans   ans   is   D 

PK   ­  B 

https://www.facebook.com/groups/254003434711405/773033976141679/?ref=notif&notif_t
=like 
Therapist   goal   will   be   for   the   patient   to   reduce   the   muscle   activity   in   a  more   dramatic   way   is   the   aim   of   low 
detection   sensitivity   which   is   used   in   chronic   posture   and   gait.   Therapist   goal   will   be   for   the   patient   to   reduce 
the   muscle   activity,   even   just   a  little   is   the   aim   of   high   detection   sensitivity   which   usually   involve   extreme   pain 
and   dysfunction. 
 
B..   Larger   electrodes   detect   larger   areas   and   are    used   for   larger   muscles.   AND   low   detection   sensitivity   reduce 
the   muscle   activity   of   chronic   cases   of   tight   ms. 
Didi’s   notes   some   additional   questions: 
  
 
 
 
Case   37 
You   want   to   do   sit   to   stand   for   the   patient.   How   will   you   prepare   yourself   for   it   knowing   that 
the   patient   is   impulsive? 
 
A. Tell   the   patient   to   keep   sitting   in   the   w/c   till   I  ask   you   to   stand 
B. Put   the   w/c   against   the   parallel   bar   on   the   table 
C. Stand   besides   the   patient   on   one   side   of   the   w/c   with   your   hand   on   the   patient’s 
shoulder 
D. Instruct   and   demonstrate   to   the   patient   on   sit   to   stand   from   another   chair. 
 
 
 
ANS:   C 
 
 
(UNTIL   MARCH   13   PART   1) 
case   38 
STROKE­HEMIPLEGIA 
  
Q.   Best   position   for   UL 
  
 
ANS:   Flexor   synergy 
 
 
Q.   What   muscles   possibly   contracted   UL 
  
Q.   Best   advice   on   UL   positioning­ALWAYS   SUPPORTED  
 
 
Q.   Name   the   sensory   tests   to   be   performed 
 
 
Q.   If   asked   to   reach   with   affected   UL­   what   will   be   the   adapted   strategy/   trick   movement 
performed 
  
 
Q.   When   to   discharge­   this   was   regarding   UL   recovery 
 
 
case   39 
stroke. 
  
What   is   a  lacunar   infarct   ? 
  
Lacunar   stroke   or   lacunar   infarct   ( LACI )  is   a  type   of  s  troke   that   results   from  o  cclusion   of 
one   of   the   penetrating  a  rteries   that   provides   blood   to   the   brain's   deep   structures.   Patients   who 
present   with   symptoms   of   a  lacunar   stroke,   but   who   have   not   yet   had   diagnostic   imaging 
performed,   may   be   described   as   suffering   from   lacunar   stroke   syndrome   ( LACS ). 
 
Small   deep   infarct   due   to   small   vessel   disease.  
 
  
Q.   What   are   anterior   cerebral   artery    stroke   symptoms   ? 
  
  
Anterior   cerebral   artery   syndrome   is   a  condition   whereby   the   blood   supply   from   the 
anterior   cerebral   artery   (ACA)   is   restricted,   leading   to   a  reduction   of   the   function   of   the 
portions   of   the  b  rain   supplied   by   that   vessel:   the   medial   aspects   of   the   frontal   and   parietal 
lobes,  b  asal   ganglia ,  anterior   fornix   and   anterior  c  orpus   callosum .[1]  
Depending   upon   the   area   and   severity   of   the   occlusion,   signs   and   symptoms   may   vary   within 
the   population   affected   with   ACA   syndrome.   Blockages   to   the   proximal   (A1)   segment   of   the 
vessel   produce   only   minor   deficits   due   to   the   collateral   blood   flow   from   the   opposite 
hemisphere   via   the   anterior   communicating   artery .  Occlusions   distal   to   this   segment   will 
result   in   more   severe   presentation   of   ACA   syndrome.   Contralateral  h  emiparesis   and 
hemisensory   loss   of   the   lower   extremity   is   the   most   common   symptom   associated   with   ACA 
syndrome. [1] 

1.                                                                    Signs   and   symptoms [ edit ] 
1.                                Hemiparesis   or   hemiplegia   contralaterally,   involving   primarily   the   lower   limbs   and 
pelvic   floor   musculature 
2.                                Sensory   deficits   contralaterally,   involving   primarily   the   leg   and   perineum 
3.                                Apraxia   (due   to   branches   to   the  s  upplementary   motor   area   and  c  orpus   callosum )[1] 
 
4.                                Disconnection   syndrome   (due   to   callosal   branches) 
5.                                Anosmia   (due   to   branches   of   the   olfactory   bulb   and   olfactory   tract) 
6.                                Urinary   incontinence [1] 
7.                                Grasp   reflex   and   or  s  ucking   reflex   contralaterally   (if  c  ircle   of   Willis   compromised) 
  
 
Ipsilateral   motor   sensory   deficit   and   a  higher   cortical   function. 
dysplagia,   neglect   and   homonymous   hemianopia. 
 
 
Q.   Symptoms   of   frontal   lobe   injury   ? 
 

Symptoms   of   possible   frontal   lobe   dysfunction   that   should   be   probed   include   change   in 
performance   at   work   and   changes   organizing   and   executing   difficult   tasks   such   as   holiday 
dinners   or   travel   itineraries. [3]   The   examiner   should   inquire   about   the   following   changes: 

·                                   Appropriateness   of   behavior:   Does   the   patient   say   things   that   he   or   she   would   never 
have   said   before,   such   as   "You   are   so   fat"   or   "That   is   a  really   ugly   dress"? 
·                                   Patient's   table   manners:   Does   the   patient   now   take   food   and   start   eating   before 
everyone   else   or   take   food   from   other   people's   plates   without   asking? 
·                                   Patient's   empathy   and   ability   to   infer   the   mental   state   of   others:   This   kind   of 
dysfunction   often   leads   to   inappropriate   behavior. 
·                                   Possible   apathy:   Does   the   patient   care   less   about   hobbies,   family   members,   and 
finances   than   previously? 
·                                   An   increase   or   decrease   in   the   patient's   sexuality   or   in   his   or   her   judgment   about 
possible   liaisons 
  
Q.   Post   ­  cerebral   artery   symptoms 
Patients   with   posterior   cerebral   artery   (PCA)   infarcts   present   for   neurologic   evaluation   with 
symptoms   including   the   following: 

·                                   Acute   vision   loss 
·                                   Confusion  [8] 
 
·                                   New   onset   posterior   cranium   headache 
·                                   Paresthesias 
·                                   Limb   weakness 
·                                   Dizziness 
·                                   Nausea 
·                                   Memory   loss 
·                                   Language   dysfunction  [9]   
  
 
Questions_A1 
case   40 
(Didnt   have   a  place   to   put   this   one.   But   it   will   fit   with   gait   training   questions). 
 
5=  A   patient   who   is   terminally   ill   with   cancer   is   in   tears,   unable   to   cope   with   the   changes 
in   her   life   and   current   hospitalization.   The   therapist   has   a  referral   for   gait   training   so   the 
patient   can   be   discharged   to   home   under   hospice   care.   The   BEST   approach   is   to: 
  5a=  ask   the   patient   questions   in   order   to   obtain   a  detailed   history. 
  5b= ignore   the   tears   and   focus   on   therapy   but   in   a  compassionate   manner.   
  5c=  encourage   denial   so   she   can   cope   better   with   life's   challenges.   
  5d= take   time   now   to   allow   the   patient   to   express   her   fears   and   frustrations. 
 
 
 
ANS:   D 
 
 

Case   41 
&q15=  A   patient   with   a  complete   T10   paraplegia   is   receiving   his   initial   ambulation 
training.   He   has   received   bilateral   Craig­Scott   knee­ankle­foot   orthoses   and   is   being   trained 
with   axillary   crutches.   Since   a  reciprocal   gait   pattern   is   problematic   for   him,   the   BEST   initial 
gait   pattern   to   teach   him   is: 
  15a=    four­point. 
  15b=    swing­to. 
  15c=     two­point. 
  15d=    swing­through. 
 
 
 
 
ANS:   B 
 
 

Case   42 
Stroke:   Right   Cortical   Hemorrhage 
she   was   baking   a  cake   and   she   realized   that   she   was   not   able   to   feel   the   bowl   in   left   hand 
she   then   calls   her   husband   and   while   she   was   going   to   him   he   observes   her   dragging   her 
foot.   she   was   not   able   to   talk   .  An   ambulance   was   called   n  she   was   taken   to   emergency 
department. 
 
Case   of   lady   baking   a  cake.   She   had   patterns   of   holding   the   bowl   with   the   left   hand.   She 
had   slurred   speech.   She   is   dragging   her   left   foot.   She   is   turning   her   head   to   the   right.   Not 
worried   about   what’s   happening   around   her. 
 
Q1:   Why   does   she   keep   turning   her   head   to   right? 
1:RightHomonomous   hemianopia 
2:Agnosia,neglect,   anosgnosia 
3:   Apraxia,   Aphasia 
 
Q2:   Which   artery   is   affected? 
1:   Right   ACA   supplying   the   frontal   area 
2:   Right   PCA   supplying   the   occipital   area 
3:   Right   MCA   supplying   the   temporal   area 
4:   Right   MCA   supplying   the   parietal   area 
 
Q3:   physiotherapist   is   assessing   patient   .  What   will   she   manifest? 
1:   Resist   active   and   passive   movement   to   alignment 
2:   She   has   no   problem   in   maintaining   postural   alignment 
3:   Resists   posture   correction 
4   has   fear   of   fall   on   affected   side 
 
Q2:   What   is   Spasticity? 
1:   active   movement   changing   with   velocity 
2:   passive   movement 
 

Case   43 
&q33=  A   patient   recovering   from   stroke   is   having   difficulty   bearing   weight   on   the   left 
leg.   The   patient   is   unable   to   advance   the   tibia   forward   and   abbreviates   the   end   of   the   stance 
phase   on   the   left   going   directly   into   swing   phase.   The   MOST   likely   cause   of   her   problem   is: 
  33a=    weakness   or   contracture   of   hip   extensors. 
  33b=    spasticity   or   contracture   of   the   plantar   flexors. 
  33c=     spasticity   of   the   anterior   tibialis   muscle. 
  33d=    weakness   or   contracture   of   the   dorsiflexors. 
 
 
 
 
ANS:   B 
 

 
 
 
Case   44 
&q49=  A   patient   is   unable   to   bring   her   foot   up   on   the   next   step   during   a  training 
session   on   stair   climbing.   The   physical   therapist's   BEST   course   of   action   to   promote 
learning   of   this   task   is   to   have   the   patient: 
  49a=    practice   marching   in   place   in   the   parallel   bars. 
  49b=    practice   standing‐up   from   half‐kneeling. 
  49c=     step   up   onto   a  low   step   while   in   the   parallel   bars. 
  49d=    balance   on   the   stairs   while   the   therapist   passively   brings   the   foot   up. 
 
 
 
ANS:   C  
  
 
&q50=  A   76   year‐old   patient   exhibits   impaired   balance.   A  diagnostic   work‐up   has 
failed   to   reveal   any   speciፍċic   etiology.   An   initial   intervention   for   this   patient   would   NOT 
include: 
  50a=    limits   of   stability   re‐education   including   postural   sway   training. 
  50b=    sit‐to‐stand   and   stand‐to‐sit   activity   training. 
  50c=     practice   in   maintenance   of   a  wide   base   of   support   during   turning. 
  50d=    tandem   walking   and   single   limb   stance. 
 
 
 
ANS:   D 
 

Case   45 
&q97=  A   patient   with   complete   C6   tetraplegia   should   be   instructed   to   initially 
transfer   with   a  sliding   board   using: 
  97a=    shoulder   depressors   and   triceps,   keeping   the   hands   ፍċlexed   to   protect   tenodesis 
grasp. 
  97b=    pectoral   muscles   to   stabilize   elbows   in   extension   and   scapular   depressors   to   lift 
the   trunk. 
  97c=     shoulder   extensors,   external   rotators,   and   anterior   deltoid   to   position   and   lock 
the   elbow. 
  97d=    serratus   anterior   to   elevate   the   trunk   with   elbow   extensors   stabilizing. 
 
 
 
ANS:   C  FB   GIVEN   ans   B 
 

Case   46 
&q98=  A   physical   therapist   volunteered   to   teach   a  stroke   education   class   on 
positioning   techniques   for   family   members   and   caregivers.   There   will   be   12   individuals 
attending   this   class,   ranging   in   age   from   42   to   82.   The   therapist's   BEST   choice   of 
teaching   methods   is   to   utilize: 
  98a=    demonstration,   practice,   and   follow‐up   discussion. 
  98b=    rotating   through   the   class   for   one‐on‐one   practice   with   adequate   knowledge   of 
results. 
  98c=     multimedia   (PowerPoint   and   handouts)   that   accompany   an   oral   presentation. 
  98d=    lecture   about   the   principles   and   contraindications   of   positioning   with   some   time 
for   questions   at   the   end. 
 
 
 
ANS:   A 
 

Case   47 
&q126=  During   initial   standing   a  patient   is   pushing   strongly   backward   displacing 
the   center‐of‐mass   at   or   near   the   posterior   limits   of   stability.   The   most   likely   cause   of 
this   is: 
  126a=  weakness   of   the   tibialis   anterior/peroneals. 
  126b=  spasticity   of   the   gastrocnemius‐soleus. 
  126c=  contracture   of   the   hamstrings. 
  126d=  contraction   of   the   hip   extensors. 
 
 
 
ANS:   B 
 

Case   48 
&q132=  During   a  sensory   exam   a  patient   complains   of   a  dull,   aching   pain   and   is 
not   able   to   discriminate   a  stimulus   as   sharp   or   dull.   Two‐point   discrimination   is   absent. 
Based   on   these   ፍċindings,   the   pathway   that   is   intact   is   the: 
  132a=  lateral   spinothalamic   tract. 
  132b=  dorsal   columns/neospinothalamic   systems. 
  132c=  fasciculus   gracilis/medial   lemniscus. 
  132d=  anterior   spinothalamic   tract. 
 
 
 
ANS:   D 
neospinothalamic   systems.‐   lat   spinothalmic   tract‐   A  delta   ፍċibers‐   pain   (sharp, 
localized), 
  n  temp‐   give   contra   pain  
paleospinothalamic   tract­    ant   spino   thalamic   tract­   crude   touch   n  pressure­ 
gives   bilat   sensation 
archispinothalamic   tract­   C  fibers:These   fibers   mediate   visceral,   emotional 
and   autonomic   reactions   to   pain.   ­  gives   bilat   sensation­   Pain   (diffuse, 
deep), 
temperature, 
postganglionic 
autonomic 
 
 
medial   lemniscus.‐   fasiculus    gracilius‐   crosses   at   the   level   of   med   laminiscus  

 
 

 
  
Case   49 
ANS:  

 
GBS 
 
http://www.gbs­cidp­nsw.org.au/information/what­is­gbs?showall=
&start=8 
 
males   are   affected   by   GBS   twice   as   often   as   are   females.   The   most   common 
Conduction   Block   ፍċindings   were   in   the   peroneal   nerve   followed   by   the   tibial 
Nerve. 
Twenty   to   30%   of   patients   may   require   assisted   ventilation   because   of   paralysis   or 
weakness   of   the   intercostal   and   diaphragm   musculature.   m  Impaired   respiratory   muscle 
strength   may   lead   to   an   inability   to   cough   or   handle   secretions   and   to   decreased   vital 
capacity,   tidal   volume,   and   oxygen   salUration. 
 
ANS:   Low   cardiac   output.   cardiac   dysrhythmias,   and   marked   ፍċluctuations   in   blood 
pressure   may   compromise   management   respi   ratory   function   and   can   lead   to   sudden 
death.   Other   typical   ANS   symptoms   may   result   in   peripheral   pooling   of   blood,   poor 
venous   return,   ileus,   and   urinary   retention 
 
Sensory   symptoms   such   as   distal   hyperesthesias.   Paresthesias   (tingling,   burning), 
numbness.   and   decreased   vibratory   or  p   osition   sense   are   common.   The   sensory 
disturbances   often   have   a  stocki   ng‐and‐glove   pattern   rather   than   the   dermatornal 
distribution   of   loss 
Pain   was   ident   iፍċied   as   a  signiፍċicant   presenting   symptom.   therapists   who   may   be 
working.   With   patients   who   present   with   the   onset   of   low   back   pam   not   associated   with 
known   injury   or   stress   and   reports   of   paresthesias   and  v   ibratory   or   decreased   tendon 
reflexes   should   be   evaluated   or   monitored   for   possible   GBS. 
 
Paresthcsias   and   pain   experiem..'cd   by   patients   are   probably   related   to   the   spontaneous 
discharges   of   the   demyelinated   sensory   nerves.   Pain   could   be   dull   or   shooting 
/hypersenstivity++ 
 
 
corticosteroids   are   not   recommended   for   treatment   of   GBS.the   effects   of 
PE   and   IVIg   arc   equivalent;   sequential   treatment   with   PE 
followed   by   IVlg   is   not   recommended; 
  
If   after   taking   a  large   breath   the   patiet   can   count   only   10,   the   forced   vital   capacilY   is 
approximately   I  Land   intubation   should   be   considered. 
 
  
PAIN‐   TENS,   capsaicin, 
 
Contractures:Research   has   shown   that   mild   cont   l  ~u.ous   stretch   maintained   for   at   least 
20   minutes   is   more   beneፍċiC   ial   than   str~nger,   brief   stretching   exercises.   There‐fore 
the   use   of   splmts   for   prolonged   positioning   is   superior 
to   th,e   use   of   sh~rt   bu~sts   of   intermittent,   manually   applied 
passive   stretchlllg   .  ,I~r   maintaining   functional   rJፍċlge.   Because   of   the   re   lation   between 
poor   hydration   and   hypotension,   therapi   sts   must   ensure   their   patient   is   well   hydrated 
befure   beginning   upri   ght   or   stand   ing   tolerance   programs, 
 
 
 
 
  euro   2014 ) 
(03/2013;   Neuro   additional   paper   2015;  N

Case   1 
GBS   36YO   lady.   UL   good   she   has   weakness   of   dorsiflexors   2+,   plantarflexor   3,   hip 
muscles   4,   knee   3+.   She   is   able   to   walk   for   500m,   good   with   indoor   activity  
 
Q   1:   What   2+   would   be   on   oxfords   scale 
 
1:   Anti   ­gravity   half   range   movement 
2:   anti­   gravity   full   range(3) 
3:   Half   range   movement   gravity   assisted   (2­) 
 
 
 
ANS:   A 
Antigravity   less   than   half 
Reference 

Reference   :­ 
Names   of   muscle   grading   systems: 
MRC   grading   ‐  this   has   +/‐   rating   in   addition   to   1  ‐  5  grading   system. 
https://www.niehs.nih.gov/research/resources/assets/docs/the_manual_muscle_test_
meeting_the_challenge_of_the_therapeutic_trial_508.pdf  
 
Kendall   has   1  to   10   grading.   (see   the   above   link). 
 
Oxford   scale   ‐  
Oxford   scale   only   has   1  to   5  rating 
Also   called   ­  Danials   n  worthinghams:   0­5 
http://nursing.advanceweb.com/SharedResources/Downloads/2002/070102/NP/npp
24table5.pdf  
 
Lovett   ‐  was   the   1st   guy   who   started   MMT   testing.   This   kept   getting   modiፍċied   all   the   way 
till   1990s. 
cereLovett   grading   :  normal   ,  fair   good…… 
 

Also   see   reference   PDF   Pg   147   in   O’Sullivan   6th   edition. 
  

Manual   Muscle   Testing   Grading   System 
 
 
Grading   Scale   Range:   0  to   5 
0     None  No   visible   or   palpable   contraction 
1     Trace  Visible   or   palpable   contraction   with   no   motion 
(   a  1  ) 
2     Poor  Full   ROM   gravity   eliminated 
3     Fair  Full   ROM   against   gravity 
4     Good  Full   ROM   against   gravity,   moderate   resistance 
5     Normal  Full   ROM   against   gravity,   maximul   resistance 
 

  
0  0    No   visible   or   palpable   contraction 

Trace  I  1  Visible   or   palpable   contraction 
(No   ROM) 
 

Poor ­    2 ­  Partial   ROM,   gravity   eliminated 

Poor  II  2  Full   ROM,   gravity   eliminated 

Poor +    2 +  Gravity   eliminated/slight   resistance 

or   <  1/2   range   against   gravity 
 

Fair ­    3 ­  >   1/2   but   <  Full   ROM,   against 

gravity 
Fair  III  3  Full   ROM   against   gravity 

Fair +    3 +  Full   ROM   against   gravity,   slight 

resistance 
 

Good ­    4 ­  Full   ROM   against   gravity,   mild 

resistance 

Good  IV  4  Full   ROM   against   gravity, 

moderate   resistance 
Good +    4 +  Full   ROM   against   gravity,   almost 
full   resistance 

 
Normal  V    Normal,   maximal   resistance 
 
 
 
 
Q   2:   Because   of   dorsiflexors   weakness,   what   phase   on   gate   would   be   affected?  
 
1:   Mid   steam/stance 
2:   push   off 
3:   swing   phase 
4:   heel   strike 
 
 
ANS:   C  Pg   98   C  n  S.   According   to   didi’s   notes. 
Also   didi   says   ­  Pg   98.   3rd   paragraph.   Kinematics  
2­   Due   to   PF   weakness. 
 
Stroke   ­C   n  S  pg109   .  Strength   requirements   of   dorslflexors   vary   throughout   the   gait   cycle. 
Functional   demands   during   loading   far   exceed   requirements   during   swing   (Adams   and   Perry 
1994). 
 
 
I   AND   PAWAN   HAVE   DECIDED   TO   DO   THIS   LATER   AFTER   READING   GAIT 
CHAPTER. 
According   to   Until   march   2013: 
Ankle   dorsiflexors   weakness   (  Drop   Foot   ,  Slap   foot   ) 
  With   mild   weakness   ,  the   gait   abnormality   will   be   noted   at   heel   strike   ,  and   thus 
results   in   loss   of   PF   control   .  Heel   strike   is   a  foot   flat   phase   occurs   rapidly   and   the 
foot   may   slap   at   heel   strike   as   eccentric   control   of   DF   is   decreased   .  
In  s  evere   weakness   or   paralysis   the   foot   will   fall   into   PF   during   swing   phase   . 
presenting   a  foot   drop   .  Heel   strike   is   absent   and   the   person   comes   down   with   the 
toes   first   or   with   the   entire   foot   .  This   will   cause   relative   lengthening   of   limb   , 
compensated   for   by   exaggerated    hip   and   knee   flexion   to   allow   for   toe   clearance   ( 
steppage   gait   ) 
  
https://books.google.com.au/books?id=e_WKGCDFOxgC&pg=PA9&lpg=PA9&dq=B
ecause+of+dorsiflexors+weakness,+what+phase+of+gait+would+be+affected&sourc
e=bl&ots=ausoCpOKFy&sig=2yZ0PWcT5­V_ZnV­j2mQIW0Ws8M&hl=en&sa=X&ve
d=0CDIQ6AEwA2oVChMIxuGPieWJyQIVwximCh2asQ8U#v=onepage&q=Because
%20of%20dorsiflexors%20weakness%2C%20what%20phase%20of%20gait%20wo
uld%20be%20affected&f=false  
 
 
Q   3:   How   would   you   deal   with   this   problem? 
 
1:   Stretching   of   calf   muscle   and   use   of   a  rigid   AFO 
2:   Strengthening   calf 
3:   Strengthening   of   dorsiflexors   and   use   of   a  dynamic   orthotics 
 
 
ANS:   C 
Dynamic   orthotics   will   be   able   to   use   active   contraction. 
 
Is   w/c   a  prosthetic   or   orthotic? 
Orthotic   →  external   fitting   device.  A   n   orthosis   is   the   correct   term   for   an   externally 
applied   device   that   is   designed   and   fitted   to   the   body   to   achieve   one   or   more   of   the 
following   goals:   Control   biomechanical   alignment.   Correct   or   accommodate 
deformity.   Protect   and   support   an   injury. 
Prosthetic   → A   n   artificial   replacement   of   a  part   of   the   body 
 
 
Q   4:   How   would   you   to   train   to   climb   3  steps? 
 
1:   Strengthening   hip   flexors 
2:   Strengthening   quads   in   sitting 
3:   Practice   on   a  rail   climb   up   and   down   a  step 
 
 
 
ANS;   C 
This   would   be   task   specific   training. 
 
 
Q   5:   She   wants   to   go   home   with   her   family,   what   advice   would   you   give   the   family?  
 
1:   Supervise   while   outdoors 
2:   Supervise   during   indoors   activities 
3:   lower   limb   care 
4:   Assisting   the   patient   with   transfers 
 
 
 
ANS:   A­  
Reference   :­   ILP   2010   stroke   management   guidelines  
According   to   didi   also   the   answer   is   A. 
 
 
(03/2013;   Neuro   additional   paper   2015   UNTIL   MARCH   13   PART   1) 

Case   2 
Male   50yo,   admitted   to   hospital   with   weakness   of   upper   and   lower   limbs,   diagnosed 
with   Guillain­Barre   syndrome.   He   was   referred   to   you   by   the   doctor   to   improve 
weight   bearing.   You   decide   to   train   gait   on   parallel   bars   but   he   bears   most   of   the 
weight   through   his   upper   limbs.   You   think   a  hydrotherapy   program   would   benefit   him. 
 
Q1:   He’s   concerned   because   he   cannot   swim.   You   say: 
 
1.   I’ll   be   able   to   save   you   if   you   slip   or   fall 
2.   You   will   only   do   special   exercises,   not   swim 
3.   You   will   be   given   floaters   and   will   walk   between   parallel   bars 
4.   You   will   not   spend   too   long   in   the   pool   at   the   beginning   and   the   intensity   of 
exercise   will   increase   slowly 
 
 
ANS:   I  feel   ans   is   C 
 
(Didi   has   answered   this   as   C  in   the   question   paper   of   until   march   2013) 
Didi   has   answered   B  in   Until   March   2013   paper. 
 
according   to   (taken   from   Neuro   sept   2015)   ans   is   2 
acc   to   UNTIL   MARCH   13   PART   1  ans   is   4 
 
 
 
Q2:   You   noticed   he’s   made   progress   in   the   pool   and   wants   to   train   gait   again   on   the 
floor,   what   would   be   best   approach   to   promote   weight   bearing   through   his   lower 
limbs: 
 
1.   walk   between   parallel   bars   on   mats  
2.   ask   him   to   step   on   a  small   step   up   between   the   parallel   bars   . 
3.   walk   with   one   stand­by   assistant   outside   the   parallel   bar  
4.   walk   with   a  4  wheeled   walker   and   2  assistants 
 
 
 
acc   to   until   march   13   part   1 
ans   is   b 
Didid’s   answer   is   C. 
 
 
Recall   is   bad,   outside   of   parallel   bar   is   totally   outside   and   no   access,   and   have   side 
of   parallel   bar   they   have   part   of   it.  
So   none   of   the   options   are   correct.  
 
 
ANS:   Reasoning   given   by   group­  
A   =  (gives   soft   compliance   surface   to   walk)   (it   is   a  soft   surface)   Don’t   place   this   on 
the   start,   can   be   a  progression. 
B   =  can   be   a  possibility   keep   in   mind,   you   can   have   over   heads   body   weight   support 
therapy.   This   helps   to   weight   bear   and   walk   on   land.   Can   use   to   as   a  progression. 
Use   standing   step   forwards,   sideways,   lunges,   squats,   heel   raises,   marching   on   the 
spot.   No   step   up   right   away.  
C   = (  not   an   option,   as   they   are   just   learning   to   walk)   (  stand   by   means   supervision)   ( 
hydrotherapy   does   not   have   against   gravity,   land   has   against   gravity)  
D   =  (  cant   give   4  wheely   walker   to   a  person   just   learning   to   walk)   (  out   of   question)  
 
 
 
Q3:   In   the   initial   stage,   what   will   you   priorities:  
 
1.   respiratory   clearance 
2.   prevent   contracture 
3.   decrease   pain 
 
 
 
ANS:   A.  
initial  management  will  be  to  address  any  serious  complications  eg  reduced  VC  and  airway 
protection   through   critical   care   support   ­  Hough   ­­­t aken   from   neuro   sept   15 

Reference   :­ 

I   choose   a   coz   for   1st 
    option   –coz   respiratory   function   vl   go   down 

2 nd   ooption­   not   priority   as   skeletal   muscles   become   flaccid 

3 rd  option­  cant  be  in  initial  phase,  only  during  the  re­myelination  phase  as  the  nerves 
heal,   there   is   abnormal   sensation   as   nerve   supply   returns) 

Acc   to   Darcy­   order   of   treatment   should   be   : 

1­ 

3­   corticosteroids   can   be   used. 

2   ­  it   happens   in   latter   stages   as   disease   progresses   at   faster   rate   so   respi   care   is   priority. 

A   gradual   program   to   increase    upright   tolerance   is   begun   when   respiratory   and 

Autonomic  function:"  have  :stabilized.  Therapists  must  keep  in  mind  the  potenlial 
damag  to  dencrvuled  muscles  with  agg.ressive  st  rengthening  programs  when 
developing   a  rehabilitation   plan   and   a  home­based   condi   tioning   program. 

Adaptive  cquipment  and  orthoses  should  be  used  as  needed  to  prOtect  weakened 
musdes.  facilitate  nonnal  movement.  and  prewnt  fatigue  during  the  reinnervation 
process. 

As  reinnervation  progresses  and  strength  and exercise tolerance increases, the therapist 

may  choose to use facilitative eltercise techniques such as proprioceptive neuromuscular 
facilitation  (PNF),  which  intentiona!ly  recruits  maximal  contraction  of  spec  ific  muscle 
groups.  Although  PNF  techniques  are  excellent  for  eliciting  maximal  contraction.  care 
must   be   laken   not   to   overwork   the   weaker   components   of   the   movement   pattern. 

[dUring  the  initial  stages  of  exercise,  the  repetitions  per  exercise  period  should  be  low 
and  the  frequency  of  short  periods  of  exercise  should  be  high.  IX.'  As  rei  nnervation 
occurs  and  motor  units  become  responsive,  the  early  process  of  muscle  reeducation 
exercise   used   by   the   therapist   may   be   similar   to   that   used   during   the   polio   era. 
Strength  usually  returns  in  a  descending  pattern­opposite  of  the  pattern  noted  during 
onset   of   the   di   sea..e. 

vigorous  exercise  damaged  muscles  if  fewer  than  one  mird  of  motor  units  were 
functional.  If  more  than  one  third  of  the  motor  units  remained,  exercise  led  to 
hypertrophy. 

patients   be   allowed   to   exercise   to   the   first   poiO(   of   fatigue   or   muscle   ache.   Abnormal 

sen~ations  (tingling,  paresthesias)  that  persist  for  prolonged  period  after  exercise  may 
also   indicate   that   the   exercise   or   activity   level   was   excessive. 

Taken   from   neuro   sept   15 

Q  2:  He’s  using  a  walker  and  you  want  to  assess  possibility  of  using  a  walking  stick  at 
home.   What   is   relevant? 

1.                    His   wife   can   assist   him   at   home 

2.                    Floors   and   rugs/carpets 

3.                    Number   of   steps   in   the   house 

4.                    Large   cerebellar   haemorrhage 

ANS:   I  think   B.  
If  he  is  using  walker  he  is  not  using  stairs.  Rather  than  no  of  stairs,  width  of  steps  or 
rails   matter. 
 
WHAT   TO   ASSESS 
1.   Mobility   Level 
On   stairs 
­   up   and   down,   with   and   without   rails   (if   appropriate) 
­   are   rails   on   both   sides   or   only   one? 
­   are   there   front   and   back   stairs? 
­   is   width   of   step   safe? 
On   outside   surfaces 
If  it  is  safe  and  appropriate  to  do so, you should assess the client’s ability to manage the 
following: 
­   walk   on   concrete 
­   walk   on   grass 
­   negotiate   slopes 
­   walk   to   clothesline 
­   hanging   clothes   on   line   to   assess   if   level   of   balance   is   functional 
­   negotiate   garden 
­   get   up   from   grass 
Mobility   inside 
­  Check  the  client’s  ability  to  walk  over  the  different  floor  surfaces,  e.g.  thick  carpets, 
tiles, 
linoleum,   scatter   rugs 
­   Are   there   any   internal   steps   or   small   steps   between   doorways? 
­   Check   the   client’s   ability   to   manoeuvre   around   kitchen   and   bathroom 
­   If   appropriate   check   the   client’s   ability   get   up   from   the   floor 
Bathroom 
Observe   the   client’s   ability   to   manage   the   following: 
­   Getting   on/off   toilet 
­   Getting   in/out   of   shower   and/or   bath 
­   Are   modifications   or   aids   (such   as   bath   boards   or   rails)   required? 
Relatives  may  need  to  be  instructed  in  method  of  transfer  and  practice  it  under  the 
physiotherapists 
supervision. 
Bedroom 
Observe   the   client’s   ability   to   manage   the   following: 
­   Get   in/out   of   bed 
­   Move   around   in   bed   (including   managing   the   bed   coverings) 
­  May  have  to  advise  on  repositioning  of  furniture  to  facilitate  independence  in  these 
activities   or 
advise   on   alteration   of   bed   height. 
­   An   aid   e.g.,   bed   pole   or   rope   ladder   may   assist   some   clients. 
­  Relatives  again  may  need  to  practice  transferring  client  onto  bed,  rolling,  lying  to 
sitting,   and 
sitting   to   standing   from   bed. 
Kitchen 
­   Observe   the   client’s   ability   to   manoeuvre   around   kitchen   +/­   wheelchair/aid 
­   Check   heights   of   cupboards 
­   Client   may   need   to   be   advised   on   reorganisation   or   relocation   of   frequently   used   items. 
Living   Room 
Observe  the  client’s  ability  to  manoeuvre  around  the  living  room  and  get  in/out  of 
armchair 
In  cases  of  wheelchair  dependence,  it  is  also  necessary  to  check  the  width  of  doorways 
and   hallways 
for  wheelchair  accessibility.  Wheelchair  manoeuvrability  around  all  rooms  should  be 
checked.   The 
house   may   also   need   to   be   fitted   with   a  ramp   of   appropriate   gradient. 
NOTE:  Be  tactful  when  advising  relatives  on  reorganisation  or  structural  alteration  of 
house.   You 
can   only   recommend,   not   order. 
  
 

Case   3 
 
Q1   :  What   is   GBS? 
 
a)   autoimmune   disease­   body   immune   sys   attack   mylin   sheath   or   nerves   also  
b)   viral   infection 
 
 
ANS:   A 
Viral   infection   is   a  cause   and   Autoimmune   disease   is   a  pathology! 
 
 
 
Q2:   What   is   not   true   about   GBS 
 
a)   all   patients   recover 
b)   affects   both   central   and   peripheral 
c)   mostly   follows   viral   infection 
 
 
 
ANS:   A 
In   GBS   ­  only   if   the   patient   has   respiratory   involvement   or   sudden   autonomic   involvement, 
then   the   patient   has   a  chance   of   dying   BUT   otherwise   he   has   a  good   chance   of   recovery. 
Central   system   is   not   involved.   Cranial   nerve   is   also   being   considered   under   peripheral 
system   currently. 
 
Most   patients   recover   not   all 
 
 
Answer   is   a  reference   tidy   pg   360   ­­acc   to   UNTIL   MARCH   13   PART   1 
Didi   answered   A. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16175926  
 
Q3:   Treatment 
 
a)   steroids 
b)   plasma   exchange   and   immunoglobulin   etc 
c.   Hydrotherapy   for   GBS 
 
 
 
ANS:   B 
Corticosteroids   are   not   much   effective   but   can   be   considered   as   an   option   for   muscular   pain. 
PE   =  Plasma   Exchange   also   called   plasma   phoresis 
IVIg   =  IV   Immunoglobulins. 
 
 
Q4:   What   are   the   autonomic   changes 
 
a)   Hypotension 
b)   Hypertension 
c)   Autoregulation   of   temperature 
 
 
 
ANS:   A 
Reference:   Darci   PDF   pg   512.   See   below   image. 

 
 
According   to   didi   also   ANS   is   A  ­  hypotension. 
 
In   the   micturation   the   role   of   parasympathetics   is   more 
contraction   and   relaxation   of   the   detrusor   muscles. 
 
GBS:   Hypotension   is   a  common   problem,   why?  
Muscle   tone   is   affected,   LMN,   peripheral   resistance   is   less,   pooling   of   blood   in   legs 
when   they   stand   up.  
More   so   in   the   hydrotherapy,   pressure   is   present,   but   once   you   come   out   of   the   pool 
the   pressure   reduces   so   pooling   of   edema   and   blood   occurs.  
Fatigue   is   present   as   well.   They   may   need   assistance   as   well.  
 
 
Query.   What   centre   regulates   body   temperature?  
 
Hypothalamus??? 
 
 
(Additional   questions   to   this   case) 
Q1,   What   is   guillain   barre? 
 
a.   autoimmune   and   demyelination   of   peripheral   nerves 
b.   autoimmune   and   demyelination   of   central   and   peripheral   nerves 
c.   inflammatory   and   demyelination   of   peripheral   nerves 
d.   inflammatory   and   demyelination   of   central   nerve 
 
 
 
ANS:   Between   A. 
C   will   be   better.   Look   at   the   GBS   definition   from   Darci   and   GBS   page. 
A   has   a  stronger   explanation   for   the   condition. 
 
Tulsi’s   explanation:   it   is   a  acquired   immuno   deficiency   dicease.   immunodeficiency   is   the 
main   cause   of   disease.   pathological   changes   include   inflamation   of   mylin   sheath   followed   by 
demylination. 
Demyelinating   of   peripheral   nerves   up   to   medulla   pons,   mid   brains.   Cranial   nerves 
are   affected   as   well.   Hence   respiration   is   affected.  
 
AIDP­   acute   idiopathic   or   infla   demylinating   poly   \ polyneuritis   (irritation   or   inflammation   of 
many   nerves),   acute   idiopathic   polyradiculoneuritis,   Landry's   ascending   paralysis, 
 
(taken   from   neuro   sept   15) 
A  variation  of  GBS  is  miller  fischer  syndrome  –  primary  cranial  N  symptoms, ATAXIA and 
AREFLEXIA   (Also   opthalmoplegia) 
The immune response leads to an inflammatory response and destruction of the myelin sheath 
in   the   larger   diameter   motor   and   sensory   neurons   –  Hough 
Pure   GBS   is   peripheral   NS,   but   if   u  consider   variations   then   it   gets   central.  
IT   IS   DEFINITELY   AUTO   IMMUNE 
 
POONAM   TO   FIND   IN   LYNDSEY   MICTURATION   REFLEX. 
 
 
Q2,   pt   is   being   transferred   to   ICU,   why? 
 
a.   to   monitor   blood   pressure   and   heart   rate 
b.   to   have   access   to   IV   lines   and   other   stuff??? 
c.   to   monitor   and   support   ventilation 
 
 
 
ANS:   C 
In   explanation   of   PE   and   IVIg,   its   written   that   special   personnale   is   required   for 
equipment   managementt. 
 
 
(UNTIL   MARCH   13   PART   1) 
 
21yr   patient   with   GBS 
  
Q1   what   is   pathophysiology   of   GBS   ? 
 
 
Autoimmune   disease.   Immune   response   is   directed   towards   unknown   antigen. 
Triggered   by   early   infections,   inflammatory   process   and   destructions   of   myelin 
sheath   in   motor   sensory   neurons. 
 
 
Q2   what   is   medical   treatment   of   GBS 
 
 
ANS:   Immunoglobulin   IV­   easier   to   adninimster 
Plasmaphoresis 
PE. 
 
 
Q3   up   to   what   limit   you   will   give   sub   maximal   ex’s   to   prevent   fatigue 
 
 
 
 
(03/2013;   Neuro   additional   paper   2015) 

Case   4 
Patient   with   Guillian   barre   Syndrome.   Admitted   to   hospital   with   weakness   of   upper 
and   lower   limbs,   diagnosed   with   Guillain­Barre   Syndrome. 
 
Q1:   The   patient   has   pain   while   moving   joints   of   upper   and   lower   limbs. 
Physiotherapist   decides   to   give   passive   physiological   movements   to   the   patient. 
Which   grade   you   will   choose? 
 
A.   Grade   II 
B.   Grade   IV  
C.   Grade   III  
D.   Grade   V 
 
 
ANS:   A 
Lower   grades   are   for   pain   relief. 
 
Reference:   Kisner   Colby:   Pg   117. 
For   clarity   and   consistency,   when   referring   to   dosages   in 
this   text,   the   notation   graded   oscillations   means   to   use 
the   dosages   as   described   in   the   section   on   graded   oscillation 
techniques.   The   notation   sustained   grade   means   to 
use   the   dosages   as   described   in   the   section   on   sustained 
translatory   joint­play   techniques. 
The   choice   of   using   oscillating   or   sustained   techniques 
depends   on   the   patient’s   response. 
•   When   dealing   with   managing   pain,   either   grade   I  or   II 
oscillation   techniques   or   slow   intermittent   grade   I  or   II 
sustained   joint   distraction   techniques   are   recommended; 
the   patient’s   response   dictates   the   intensity   and   frequency 
of   the   joint­play   technique. 
•   When   dealing   with   loss   of   joint   play   and   thus   decreased 
functional   range,   sustained   techniques   applied 
in   a  cyclic   manner   are   recommended;   the 
longer   the   stretch   force   can   be   maintained,   the 
greater   the   creep   and   plastic   deformation   of   the 
connective   tissue. 
•   When   attempting   to   maintain   available   range   by   using 
joint­play   techniques,   either   grade   II   oscillating   or   sustained 
grade   II   techniques   can   be   used. 
 
Uses 
Grades   I  and   II   are   primarily   used   for   treating   joints   limited   by   pain.   The   oscillations 
may   have   an   inhibitory   effect   on   the   perception   of   painful   stimuli   by   repetitively 
stimulating   mechanoreceptors   that   block   nociceptive   pathways   at   the   spinal   cord   or 
brain   stem   levels.   These   nonstretch   motions   help   move   synovial   fluid   to   improve 
nutrition   to   the   cartilage.  
Grades   III   and   IV   are   primarily   used   as   stretching 
maneuvers. 
 
 
According   to   March   2014 
Grade   I  –  small   amplitude   movement   at   the   beginning   of   the   available   range   of 
movement 
Grade   II   –  large   amplitude   movement   at   within   the   available   range   of   movement 
 
Grade   III   –  large   amplitude   movement   that   reaches   the   end   range   of   movement 
Grade   IV   –  small   amplitude   movement   at   the   very   end   range   of   movement 
 
**A   5th   grade   is   possible   but   further   training   will   be   required   to   perform   safely** 
 
The   grading   scale   has   been   separated   into   two   due   to   their   clinical   indications:[4] 
 
   Lower   grades   (I   +  II)   are   used   to   reduce   pain   and   irritability   (use   VAS   +  SIN 
scores). 
   Higher   grades(III   +  IV)   are   used   to   stretch   the   joint   capsule   and   passive   tissues 
which   support   and   stabilise   the   joint   so   increase   range   of   movement.  
 
The   rate   of   mobilisation   should   be   thought   of   as   an   oscillation   in   a  rhythmical   fashion 
at[9]: 
 
   2Hz   ­  120   movements   per   minute 
   For   30   seconds   ­  1  minute 
After   three   months,   the   patient   shows   recovery   with   the   medications.   In   the   last   two 
weeks   he   has   shown   a  great   improvement.   At   the   end   of   the   week,   the 
Physiotherapist   handover   notes   read   “Able   to   stand   from   elevated   surface   with 
assistance   of   2  (Physiotherapist   and   Allied   health   assistant)   and   maintain   the 
standing   position   for   30   seconds”. 
 
 
Firstly   determine   the   relationship   between   pain   and   stiffness   and   the   relative 
proportion   of   each   will   guide   treatment   selection. 
(a)   If   Pain   dominates,   select   techniques   to   reduce   pain 
if   active   ROM   is   limited   by   pain   and   is   less   than   or   equal   to   60%   of   the   usual   ROM, 
use   ACC   I  or   II 
if   active   ROM   is   limited   by   pain   and   is   greater   than   60%   of   the   usual   ROM,   choose 
physiol   II   techniques 
(b)   If   Stiffness   dominates,   choose   Physiol   IV   or   ACC   Limit 
(c)   If   equal   contribution   of   pain   and   stiffness,   initially   aim   to   reduce   pain 
If   no   response,   progress   techniques   to   reduce   stiffness. 
A   grade   III   or   III­   technique   (depending   on   amount   of   pain)   is   often   suitable   for 
treating   a  combination   of   pain   and   stiffness   as   a  large   amplitude   will   address   the   pain 
aspect   and   a  grade   III   is   to   end   of   range   so   this   will   also   address   the   range. 
 
 
Next   question’s   part: 
After   three   months,   the   patient   shows   recovery   with   the   medications.   In   the   last   two 
weeks   he   has   shown   a  great   improvement.   At   the   end   of   the   week,   the 
Physiotherapist   handover   notes   read   “Able   to   stand   from   elevated   surface   with 
assistance   of   2  (Physiotherapist   and   Allied   health   assistant)   and   maintain   the 
standing   position   for   30   seconds”. 
 
Q2:   What   would   be   the   short   term   goal   to   achieve   in   next   two   weeks?  
 
A   sit   to   stand   from   an   elevated   surface   with   one   person   assistance 
B   sit   to   stand   from   an   elevated   surface   without   assistance 
C   sit   to   stand   from   a  low   chair   with   one   person   assisting 
D   sit   to   stand   from   a  low   chair   without   assistance 
 
Acc   to   Tulsi   ans   is   A  
Compare   with   MAS 
 
 
Q3:   Physio   thinks   that   hydrotherapy   program   would   be   good   to   stimulate   weight 
bearing,   what   exercises   are   appropriate? 
 
A   make   him   walk   using   a  floater   for   the   length   of   the   parallel   bars 
B   hoping   on   one   foot   in   the   pool   between   the   parallel   bars.   (10   x  1  leg   hops)   x  3  sets 
each   leg. 
C   floating   supine   doing   abduction   of   Up   and   LL   simultaneously. 
D.   Tread   water   for   10min,   while   holding   the   bars. 
 
 
 
acc   to   taken   4m   neuro   sept   15 
ANS:   D 

But  the  answer  marked  here  was  A.  I  an  Pawan  think  and  decide  with  A. Group has marked 
D.   But   see   explanation   below. 
need  to  consider  the  level  of  strength  of this patient before deciding whether he will be given 
floaters   or   independent   iin   the   ll   bars. 
if  he  is  weak  then  we  will  start  with  floaters  (A)  and  progress  to independent standing in the 
parallel   bars.   If   he   is   already   at   a  good   level   we   will   start   him   with   D. 
 
Providing   the   patient   with   smaller   buoyant   equipment   (i.e.,   smaller   belts,   fewer   noodles) 

requires   the   patient   to   work   harder   to   maintain   adequate 

buoyancy,   thereby   increasing   the   intensity   of   the 

activity. 

Gait  and  locomotor  activities  can  be  worked  on  in  the  weight­free  environment of the water, 
concentrating  on  reciprocal  activities  that  can  be  performed  more  easily  in  the  pool  than  on 
dry  land. Once partial weight bearing is allowed at 6 weeks, progression can occur in the pool 
with  the  patient  working  in  shallower  water  to  increase  the  percentage  of  weight  going 
through   the   lower   limbs 

 
 
Q3:   Physio   thinks   that   hydrotherapy   program   would   be   good   to   stimulate   weight 
bearing,   what   exercises   are   appropriate? 
A   make   him   walk   at   different   height   of   water   with   assistant 
B   abduction   adduction   in   supine. 
C   hold   side   bars   n  do   small   squats 
D.   Tread   water   for   10min,   while   holding   the   bars 
 
 
 
Q4:   You   noticed   that   he’s   made   progress   in   the   pool   and   wants   to   train   gait   again   on 
the   floor,   what   would   be   best   approach   to   promote   weight   bearing   through   his   lower 
limbs? 
 
A:   walk   between   parallel   bars   on   mats 
B:   ask   him   to   step   on   a  small   step   between   the   parallel   bars  
C:   walk   with   one   stand­by   assistant   outside   the   parallel   bars.  
D:   walk   with   a  4  wheeled   walker   and   2  assistants 
 
 
 
ANS:  
Answer   is   b  stepping   really   helps   with   weight   bearing   whereas   matts   are   used   for 
balance   training 
 
POE  
D   is   out   since   he   cant   maintain   balance   well. 
 
 
 
(neuro   2014   ;  Neuro   additional   paper   2015 ) 
Case   6:  
30   year   old   lady   with   Guillain   Barre   Syndrome.   Making   good   recovery. 
Is   going   to   leave   the   ward.   Walking   with   a  walking   frame.   (grid   of   muscle   strength 
was   provided   for   each 
joint) 
good   quads:   4  and   4  + 
hip   ext:   3  ­ 
hip   flexors:   4 
plantar   flex:   2  and   2+ 
same   with   dorsi   flexors 
 
 
Action  Lt  Rt 

Hip   flexion  4  4 

Hip   extension  3­  3 

Hip   abduction  3  3 

Knee   flexion  4  4 

Knee   extension  4  4 

DF  2  2+ 
PF  2  2+ 
 
 
question   1  .:   what   3­   means   regarding   hip   extensors   on   MRC   scale? 
 
a.   against   gravity   full   ROM 
b.   against   gravity   less   than   half   ROM 
c.   against   gravity   with   light   resistance 
d.   without   gravity   through   full   range 
 
 
Answer   is   b 
o­   no   activation  
1   –  flicker  
2­   sub   gravity  
3­against   gravity  
4­   against   gravity­   full   resistance 
5­   full   power   –  means   less   than   ½  range   plus   full   range 
 
unable   to   copy   image   .plz   refer   neuro   2014 
 
acc   to   taken   4m   neuro   sept   15 
Number   c  is   3+) 

[9:19:50   PM]   diane.davis:   2+   gravity   eliminated,   slight   resistance 

[9:20:32   PM]   diane.davis:   or   against   gravity   <1/2   range   of   movement 
 
PK­   either   options   r  wrong   or   it   is   B 
 
 
Question   2:   According   to   the   scores   what   would   you   notice   about   her   gait   pattern? 
 
a.   Bilateral   foot   drop 
b.   Waddling   gait 
c.   Need   help   with   transfers 
d.   Able   to   1  leg   stand 
 
 
 
Answer   is   A 
since   he   doesnt   have   power   against   gravity. 
Didi’s   answer   is   A  too. 
2   suggests   sub   gravity   so   cannot   actively   dorsflex   in   standing 
B   ­  they   have   not   provided   information   on   hip   abductors.   hence   it   cant   be   waddling. 
 
 
Question   3:   How   would   you   train   her   to   do   (or   negotiate)   the   3  steps   at   home? 
 
a.   Quads   strengthening   on   steps   with   rails   in   gym 
b.   Quad   extension   in   sitting   with   resistance 
c.   Hip   flexion   in   sitting   with   resistance 
d.   calf   raise   on   a  step 
 
 
Answer   is   a.   Since   he   has   grade   4  already   for   quads,   it   should   be   functional   and   task 
specific   rehab. 
 
POE 
D   ­  he   doesnt   need   calf   strengthening   for   stair   climbing. 
calf   raise   requires   eccentric   control,   too   advanced   for   this   patient   I  think 
 
­­­­­­­­­­ 
Slightly   different   wordings: 
Variation   neuro   2014 ;  March   2014 
Q:   How   would   you   train   climbing   3  steps? 
 
1:   Strengthening   of   hip   flexors 
2:   Strengthening   of   quads   in   sitting 
3:   Practice   on   a  rail   climbing   up   and   down   a  step 
4:   Train   climbing   up   and   down   using   a  step 
 
 
ANS:   C 
 
­­­­­­­­­­ 
 
Question   4:   What   information   would   you   give   parents   to   help   at   home? 
 
a.   Help   with   transfers 
b.   Help   with   outside   ambulation 
c.   Support   return   to   work 
d.   Assist   with   lower   limb   care 
 
 
Answer   is   b  
She   can   manage   most   of   the   cases   herself.   So   stick   with   B. 
 
 
Additional   question: 
Variation   neuro   2014 ;  March   2014 
 
Q:   How   would   you   treat   dorsiflexor   weakness? 
 
1:   Stretching   of   calf   muscle   and   use   of   a  rigid   AFO 
2:   Strengthening   calf 
3:   Strengthening   of   dorsiflexors   and   use   of   a  dynamic   orthotics 
4:   Strengthen   Hip   flexors 
 
 
 ANS:   C 
 
 
Q:   She   wants   to   go   home   with   her   family,   what   advise   will   you   give   to   the   family? 
last   24h   affecting   both   the   hands.  
 
ANS:   Supervise   outdoor   walk   (According   to   didi   notes). 
 
 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   4n   neuro   sept   15) 
Case   7 
A  patient  is  recently admitted to a hospital with a diagnosis of Guillain­Barré syndrome. In 
the   initial   examination,   the   physical   therapist   should   expect: 
 
a.        symmetrical  distribu〠〠on  of  weakness,  ascending  with  possible  involvement  of  lower 
cranial   nerves. 
b.        asymmetrical   weakness   with   hyperreflexia,   bulbar   palsy. 
c.         glossopharyngeal   and   vagal   paralysis   with   hyperac〠〠ve   jaw   and   snout   reflexes. 
d.        sensory   loss   (stocking   and   glove   distribu〠〠on)   with   minor   loss   of   motor   func〠〠on. 
 
 
ANS:   A 
POE: 
C   and   B  are   features   of   UMN   lesions. 
D   ‐  glove   and   stocking   is   correct.   but   there   is   huge   motor   loss. 
 
(Until   March   2013) 
Case   8 
Only   questions   were   given   but   I  posted   them   for   lateral   thinking. 
 
1    sensory   integrity   balance   scale 
 
 
ANS:   This   is   question   about   CTSIB 
  
  
3 what   is   treatment   for   week   planter   flexor? 
 
ANS:   Depends   on   patient’s   level   of   strength 
  
4 what   stage   of   gait   planter   flexor   work?  
 
 
ANS:   Push   off 
 
 
 

UMN   LESION 
( 03/2013;   Neuro   additional   paper   2015;   Until   March   2013 ) 

Case   1:  
56   YO   man,   Upper   Motor   neuron   disease:   Cranial   nerve   involved   and   what   else  
 
Q1:   Where   does   this   problem   rely   on? 
 
1:   Anterio   horn   cells   and   corticospinal   track 
2:   Post   horn   cells 
3:   Spinothalamic   track 
 
 
ANS:   A 
For   anterior   horn   cells   :­ 
Posterior   horn   is   for   sensory   and   STT   is   also   sensory.   spine   to   thalamus   to   brain. 
CST   ­  motor   since   taking   information   from   cortex   to   body 
  
Any   upper   motor   neuron   lesion ,  also   known   as   pyramidal   insufficiency,   occurs   in   the 
neural   pathway   above   the   anterior   horn   of   the   spinal   cord .  Such   lesions   can   arise   as 
a   result   of   stroke ,  multiple   sclerosis ,  or   other acquired   brain   injury .  The   resulting 
changes   in   muscle   performance   that   can   be   wide   and   varied   are   described   overall   as 
upper   motor   neuron   syndrome .  Symptoms   can   include   muscle   weakness ,  decreased 
motor   control   including   a  loss   of   the   ability   to   perform  f ine   movements ,  increased 
vigor   (and   decreased   threshold)   of   spinal   reflexes   including   spasticity ,  and   an 
extensor  p   lantar   response   known   as   the   Babinski   sign .[3   
  
  
For   corticospinal   tract   :­ 
  
Initial   contralateral   flaccid   paralysis.   In   the   initial   stages   after   damage   to   motor 
cortex,   the   contralateral   side   of   the   body   shows   a  flaccid   paralysis.   Gradually,   over 
the   course   of   a  few   weeks,   motor   function   returns   to   the   contralateral   side   of   the 
body.   This   gradual   recovery   of   function   results   from   the   ability   of   other   motor 
pathways   to   take   over   some   of   the   lost   functions.   Recall   that   there   are   multiple 
descending   motor   pathways   by   which   high­order   information   can   reach   the   spinal 
cord.   Thus,   descending   pathways   such   as   the   rubrospinal   and   the   reticulospinal 
tracts,   which   receive   direct   or   indirect   cortical   input,   can   take   over   the   function   lost   by 
the   damage   to   the   corticospinal   tract.   Moreover,   primary   motor   cortex   itself   is 
 capable   of   reorganizing   itself   to   recover   some   lost   function.   Thus,   if   the   part   of   motor 
cortex   that   controls   a  certain   body   movement   is   damaged,   neighboring   parts   of   the 
motor   cortex   that   are   undamaged   can,   to   some   extent,   alter   their   function   to   help 
compensate   for   the   damaged   areas.   The   one   major   exception   to   the   recovery   of 
function   is   that   fine   control   of   the   distal   musculature   will   not   be   regained   after   a 
lesion   to   the   corticospinal   tract.   Recall   that   there   are   direct   connections   from   primary 
motor   cortex   neurons   to   alpha   motor   neurons   controlling   the   fingers.   These 
connections   presumably   underlie   our   abilities   to   manipulate   objects   with   great 
precision   and   to   do   such   tasks   as   playing   a  piano   and   performing   microsurgery. 
None   of   the   other   descending   pathways   have   direct   connections   onto   spinal   motor 
neurons,   and   none   of   them   can   compensate   for   the   loss   of   fine   motor   control   of   the 
hands   and   fingers   after   damage   to   the   corticospinal   tract.  
 
 
Q2:   On   CTSIB,   Could   do   well   with   eyes   open   feet   apart   25s   /  eyes   close   feet   apart 
22s   Eyes   open   feet   together   22s   and   5s   eyes   close   feet   together.   What   does   that 
show? 
 
1:   Dependent   on   eye   function 
2:   Normal   for   his   age 
3:   Use   more   of   his   LL   sensitivity 
 
 
ANS:   A 
Reference   :­ 
CLINICAL   TESTING   OF   INTEGRATION   FOR   BALANCE 
1. Firm   surface   ­  EO,   EC   ­  visual   testing 
2. Foam   ­  EO,   EC   ­  sensory   testing.   To   maintain   for   30   sec. 
3. Vestibular   dome   blocks   sensation   ­  vestibular   · 
 

Check   ILP   and   video   posted   on   FB   by   Tulsi   
Compare   rhomberg’s   test   with   CTSIB   test   and   get   idea   for   both   the   tests. 
 
The   CTSIB   was   developed   as   a  clinical   version   of   the   Sensory   Organization   Test   to 
assess   sensoy   contributions   to   postural   control 
·           The   CTSIB   involves   the   observation   of   a  patient's   attempt   to   maintain   balance   in 
·           Patients   stand   with   their   hands   at   their   sides,   feet   together   and   perform   the   following 
6   sensory   conditions: 
1.  Stand   on   firm   surface,   eyes   open 
2.  Stand   on   firm   surface,   eyes   closed 
3.  Stand   on   firm   surface,   visual   conflict   dome   (not   included   in   mCTSIB) 
4.  Stand   on   foam   surface,   eyes   open 
5.  Stand   on   foam   surface,   eyes   closed 
6.  Stand   on   foam   surface,   visual   conflict   dome   (not   included   in   mCTSIB) 
·           The   patient   performance   is   timed   for   30   seconds. 
·           Test   is   terminated   when   a  subject's   arms   or   feet   change   position. 
·           If   a  patient   in   unable   to   maintain   the   position   for   30   seconds   they   are   provided   with   2 
additional   attempts. 
·           The   scores   of   the   3  trials   are   averages   (Shumway­Cook   and   Horak,   1986) 
·           Patients   dependent   on   vision   become   unstable   in   conditions   2,3,   5  &  6  with   either 
eyes   closed   or   a  conflict   between   vision   and   the   vestibular   system 
·           Patients   dependent   on   surface/somatosensory   inputs   become   unstable   in   conditions 
4,5   &  6  because   they   stand   on   a  soft   surface   (foam) 
·           Patients   with   vestibular   loss   become   unstable   in   conditions   5  &6   because   they   can’t 
rely   on   vision   or   surface   /  somatosensory   function 
·           Patients   with   sensory   selection   problems   become   unstable   in   conditions   3­6 
o If   one   or   both   knees   flex   condition   1  is   a  baseline,   and   changes   in   sway   direction   and 
amount   are   noted   in   conditions   2­6   (if   unable   to   maintain   30   seconds   on   first   trial, 
given   second   trial,   and   3rd   if   needed  >     then   trials   are   averaged 
·           Conditions   1  thru   4: 
o Record   the   time   (in   seconds)   the   patient   was   able   to   maintain   the   starting   position 
(maximum   of   30   seconds) 
·           Total   score   (Modified   CTSIB)   = 
o Average   Time   Cond   1  (if   >  1  trial   required)   + 
o Average   Time   Cond   2  (if   >  1  trial   required)   + 
o Average   Time   Cond   3  (if   >  1  trial   required)   + 
o Average   Time   Cond   4  (if   >  1  trial   required) 
·           Sensory   Organization   Test   (SOT)   utilizes   dynamic   posturography   (standing   on   a 
force   plate)   to   objectively   measure   postural   sway   and   center   of   pressure   (COP) 
under   the   same   testing   conditions   as   the   CTSIB   ,  but   with   20   (versus   30)   second 
trials   and   with   feet   shoulder   width   apart 
o Equilibrium   Score:   quantifies   the   center   of   gravity   (COG)   sway   or   postural   stability 
under   each   of   the   three   trials   of   each   of   six   sensory   conditions   (higher   scores 
indicative   of   better   balance) 
o Composite   equilibrium   scores   and   the   weighted   averages   of   the   scores   are 
computed   for   each   of   six   conditions 
o Ratios   are   also   computed   to   identify   impairments   of   individual   sensory   systems 
o Center   of   Gravity   (COG)   Alignment   computed   for   individual’s   COG   position   relative 
to   center   of   base   of   support   at   the   start   of   the   trial 
·           A  pediatric   version   has   been   developed 
 
 
Q3:   What   outcome   measure   would   you   use   to   check   his   balance.  
 
1:   Functional   reach   test­  
2:   Fukuda   test 
3:   Barthel   index 
4:   Dynamic   gait   index 
 
 
ANS:   A 
A   significant   difference   has   been   demonstrated   between   fallers   and   non   fallers 
healthy   elderly   mean   reach   =  25.9   cm 
fallers   =  15cms 
­   poor   <  or   =  15cm 
­   fair   >6   but   <  25cm 
­   good   >  or   =  25cm 
 
 
Process   of   elimination: 
D   ­  (h
  ttps://www.health.qld.gov.au/pahospital/biru/docs/vestibular_gait.pdf   ) 
Tug    test   ,  10   min   walk   test   dey   use   first   in   australia 
Reference   :­   pg   62   NR   Dynamic   balance   test   (  usually   determining   falls   in   elderely 
patients) 
  
Read   about   Fukuda.   There   is   a  PDF   on   outcome   measures.   To   discuss   with   pawan 
next   time. 
 
Fukuda   test   :­ 
  
FUDUKA   TEST :  is   one   balance   and   vestibular   test   that   may   also   be   performed 
during   a  vestibular   and   balance   exam.   The   test   is   used   to   determine   if   there   is 
vestibular   system   weakness   on   one   side   of   your   body.   To   start   the   test,   stand   in   the 
middle   of   a  room.   Place   a  small   piece   of   tape   on   the   floor   in   front   of   your   toes   to 
mark   your   starting   position.   Close   both   eyes   and   hold   your   arms   out   stretched 
directly   in   front   of   you.   Now,   start   stepping   in   place.   Your   pace   should   be   comfortable 
as   if   you   were   taking   a  brisk   walk .  Make   sure   someone   is   watching   you   so   you   do 
not   bump   into   anything   the   room.   Remain   walking   in   place   for   50   to   100   steps.   After 
stepping,   open   your   eyes   and   determine   how   much   your   body   rotated   to   one   side   or 
the   other. 
 
Fukuda   tells   about   the   central   NS   or   peripheral   system   (middle   ear). 
 
Assessing   the   Results 
After   performing   the   Fukuda   Stepping   Test,   place   a  small   piece   of   tape   on   the   floor 
along   the   front   of   your   toes,   and   compare   the   angle   of   this   line   with   your   original   line. 
If   you   have   taken   only   50   steps,   then   an   angle   of   30   degrees   or   more   may   indicate 
vestibular   weakness   to   the   side   your   body   deviated.   If   you   performed   the   Fukuda 
Test   for   100   steps,   an   angle   greater   than   45   degrees   indicates   single   sided   vestibular 
weakness   on   the   side   to   which   your   body   turned   while   doing   the   test. 
Bathel   Index   :­   is   for   ADLs   in   stroke­   high   score   more   independent. 

Timed   up   and   go   test   for   dynamic   test­Predicts   fallers 
≥   13.5   sec­   TUG 
≥14.5   sec­   TUGM 
≥15   sec­   TUGC 
  

 
 
 
 
(AAPTA   Neuro;   Neuro   additional   paper   2015   :UNTIL   MARCH   13   PART   1) 

Case   2:  
Man   with   motor   neuron   syndrome,   physio   wants   to   take   him   to   the   ward   gym, 
dysphagia. 
 
Q1:   You   are   testing   his   sitting   balance   and   notice   he   can   sit   for   10sec   unsupported. 
You   need   to   reach   a  wheelchair   that   is   5  metres   away   from   the   bed.  
  How   do   you   proceed?  
 
1.   Position   patient   in   supine   and   go   to   pick   up   the   wheelchair 
2.   Tell   him   to   hold   firmly   with   both   hands   while   you   bring   the   wheelchair  
3.   Reach   the   wheelchair,   put   the   brakes   on   and   assist   him   with   the   transfer  
4.   Make   him   stand   and   walk   to   the   wheel   chair   with   stand   by   assistance 
 
 
 
ANS:   A 
 
 
Q2:   Where   to   refer   him?  
 
1.   Speech   pathologist  
2.   Occupational   therapist  
3.   Dietician 
4.   Psychiatrist 
 
 
ANS:   A 
 
 
Q3:   Tibialis   anterior   was   graded   2+,   what   does   this   mean?  
 
1.   against   gravity,   less   than   half   of   the   ROM 
2.   against   gravity,   more   than   half   of   the   ROM 
3.   gravity   eliminated,   full   range  
4.   gravity   eliminated,   half   range 
 
 
ANS:   A 
Against   gravity,   more   than   half   of   the   ROM   is   3­   according   to   the   table   posted   during 
the   sessions. 
BUT   WE   NEED   TO   CONFIRM   THIS   AGAINST   THE   TABLE   (FIND   THE   PAGE 
NUMBER   ON   THIS   DOCUMENT) 
 
 
 
CASE   3 
 
Question   1:   regarding   his   UMN   lesion,   what   will   his   reflex   of   his   LL   be? 
 
1   Normal 
2    decreased 
3   brisk 
4   absence 
 
 
Answer   is   brisk   3 
 
 
 
Q:   What   reason   for   the   following   scores   on   CTSIB,   on   foam   surface: 
Feet   apart,   eyes   open   =  30sec,   feet   apart   eyes   closed   =  22   sec,  
feet   together,   eyes   open   =  19   sec,   feet   together,   eyes   closed   =  4  sec   . 
 
1:   Visual   conflict 
2:   Vestibular   conflict 
3:   Loss   of   strength 
4:   Rely   on   visual   function 
 
 
 
Answer   is   d  
(BUT   i  AM   PAWAN   THINK   THAT   ANSWER   SHOULD   BE   B.   TO   ASK   AAPTA 
SESSION) 
 
Didi   has   answered   D  for   this   answer   in   her   “Until   March   2013   paper”. 
 
Reference   :­ 
https://www.youtube.com/watch?v=TMjR­JvG4Os  
 
acc   to   until   march   13   ans   is   b 
 
(Clinical   Test   of   Sensory   Interaction   and   Balance;   The   CTSIB   involves   the 
observation   of   a  patient's   attempt   to   maintain   balance  
Patients   stand   with   their   hands   at   their   sides,   feet   together   and   perform   the   following 
6   sensory   conditions: 
 
1. Stand   on   firm   surface,   eyes   open 
2. Stand   on   firm   surface,   eyes   closed 
3. Stand   on   firm   surface,   visual   conflict   dome   (not   included   in   mCTSIB) 
4. Stand   on   foam   surface,   eyes   open 
5. Stand   on   foam   surface,   eyes   closed 
6. Stand   on   foam   surface,   visual   conflict   dome   (not   included   in   mCTSIB) 
 
The   patient   performance   is   timed   for   30   seconds. 
Test   is   terminated   when   a  subject's   arms   or   feet   change   position. 
If   a  patient   in   unable   to   maintain   the   position   for   30   seconds   they   are   provided   with   2 
additional   attempts. 
The   scores   of   the   3  trials   are   averages   (Shumway­Cook   and   Horak,   1986) 
Patients  d   ependent   on   vision   become   unstable   in   conditions   2,3,   5  &  6  with   either 
eyes   closed   or   a  conflict   between   vision   and   the   vestibular   system 
Patients  d   ependent   on   surface /somatosensory   inputs   become   unstable   in   conditions 
4,5   &  6  because   they   stand   on   a  soft   surface   (foam) 
Patients   with   vestibular   loss   become   unstable   in   conditions   5  &6   because   they   can’t 
rely   on   vision   or   surface   /  somatosensory   function 
Patients   with   sensory   selection   problems   become   unstable   in   conditions   3­6 
If   one   or   both   knees   flex   condition   1  is   a  baseline,   and   changes   in   sway   direction   and 
amount   are   noted   in   conditions   2­6   (if   unable   to   maintain   30   seconds   on   first   trial, 
given   second   trial,   and   3rd   if   needed   >  then   trials   are   averaged. 
 
 
(SEPTEMBER   2015   NEURO   (Esther’s)   ; 
Case   4: 
Motor   Neuron   Disease 
  
Q1:   Grade   2+   Oxford   scale 
  
1:   Gravity   eliminated   half   range. 
2:   Gravity   eliminated   full   range. 
3:   Against   gravity   less   than   half. 
4:   Against   gravity   more   than   half. 
  
 
 
ANS:   C 
 
  
Q2:   Physiotherapy   Treatment   for   Dorsiflexors   weakness? 
  
1:   Strengthening   of   Dorsiflexors. 
2:   Strengthening   of   Dorsiflexors   &  Stretching   of   Plantarflexors. 
3:   Stretching   of   Dorsoflexors   &  Strengthening   of   Plantarflexors. 
 
 
ANS:   B 
Because   if   your   PF   are   tight   you   cant   strengthen   the   DF   enough 
additional   Q 
Q:   which   part   of   brain   is   involved? 
ANS:   White   and   grey   matter   as   well   as   blood   brain   barrier 
[9:54:29   AM]   jaspreet   kaur:   corticospinal   tract 
[9:54:33   AM]   jaspreet   kaur:   anterior   horn   cells 
(Anterior   horn   and   CST   are   part   of   brain). 
  
Q:   sensory   integrity   scale 
I   expect   this   question   was   CTSIB/CTIB 
  
Q:   what   will   you   consider   when   referring   patient   to   community   exercises? 
Two  m   ajor   factors  m   u st   b  e   co ns  i de  red  w   hen  p   lanning   and   implemen〠〠ng  a  n  a  c  〠〠   vity  o  r  e  xercise 
p rogram  f  or  p   a〠〠  e  n ts   w  ith   A  LS:   pre\ 'e  n〠〠on  o   f   d
  i su
  se  a  trophy  a  nd  p  revention  o   f 
overuse   injury. 
 
Disuse  A   trophy . T  he   first  c  ons id   era〠〠on   for  t  he  t  herapist   working   with   a  pa〠〠ent   with   ALS  i s   to 
prevent   furth er  d   econdi〠〠oning  a  nd   disuse   atrophy   beyond   the   level  c  ause d s  pec ifi  c  a  lly  b   y  t  he 
disease   process. 
During  t  hat   epidemic,  p   hy si cian s a  nd  t  herapist s n   ot ed  t  hat   pa〠〠ents  w   ith   poor‐   and  f  air ‐g rade 
muscles   who   exercised  r  epeatedly  o   r   w
  ith   heavy   re si s  t  ance  a  㐰ㄠe r r  einnerva〠〠on  o   㐰ㄠen  l o  st  t  h e  ab ility 
to   con tract  t  he   mu scle  a  t   all. 
  
Reitsma' OO  n   oted   that  v  igoro us   e  xercise  d   amaged   musclesn   if  l e  ss  t  han  o  n  e   t  hird  o  f  m
  otor   unit s 
were   func〠〠onal.   If   more   than  o   ne  t  h ir  d  o  f  t  h e m   otor  u   nit s r  emai ne  d . e  xercise  l ed  t  o 
h ypertrophy . T  hererore   the  e  xtent   of  s  t  rengthening  a  ltained   seems  t  o    b  e  p
  rop ort io   na1  t  o   the 
n umber   of  i ntact   or   undam aged  m   ot or    units . 
  
repeated  m   axima l e  cce nt  ric   co ntr ac〠〠o ns  i n   normal   muscle   damaged   mu scl e fi   bers.  r  e su   l〠〠ng   in 
muscle  w   eakness  o   f  s  evera l w   eeks ' d   ura〠〠on . A   lthough   normal   muscle   eventually   adapts   to  r  epea te  d 
eccentric   exercise,  w   hether   the   repara〠〠ve   effect  i s  p   ossible  i n  p  a〠〠ents   with   neu ro  m  u scu  l a  r   diseases 
is   unc er  t ain. 
  
  
In  m  ore  r  ecent   studies.   Chan   and  S  inw  H   Xi  h   ave  s  u   ggested   that   patien ts  f  o  l l ow   a p   rogram   of  s  ix 
maximal   isometric  c  ontrac tions   he ld    f  o r 6
   s  econds  a  nd   isotonic   elastic   band  e   xercises  a  t 
s ubm ax.ima1  l e   vels  t  o   maintain  a  nd   improve  m   u sc  le  s  tre ng  th. 
   
  

Amyotropic   Lateral   Sclerosis 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   4m   neuro   sept   15) 
Case   1 
A  patient  has  a  two  year  history  of  amyotrophic  lateral  sclerosis  and  exhibits 
moderate  functional  deficits.  The  patient  is  still  ambulatory  with  bilateral  canes 
but  is  limited  in  endurance.  An  important  goal  for  the  physical  therapy  plan  of 
care   should   be   to   prevent: 
 
a. radicular   pain   and   paresthesias. 
b. overwork   damage   in   weakened,   denervated   muscle. 
c. further   gait   deteriora〠〠on   as   a  result   of   ataxia. 
d. further   func〠〠onal   loss   as   a  result   of   myalgia. 
 
 
 
ANS:   B­   NPTE   Q­   amarjot  
Americans   call   it   ALS   and   UK   people   call   it   MND. 
POE: 
A   ‐  Radicular   pain   is   not   a  feature   of   ALS 
C   ‐  ALS   does   not   have   ataxia 
D   ‐  This   may   be   a  possibility   but   between   B  and   D,   B  sounds   better   as   written   in   Darci. 
 
 
 
(neuro   2014;  J  une   2014   didi’s   notes ) 
 
case   2: 
55   years   old   man   has   motor   neuron   disease,   which   is   progressively 
worsening   over   time.   His   physiotherapist   wants   to   take   him   to   the   ward   gym.   He 
has   dysphagia. 
 
Question   1:   Tibialis   anterior   was   graded   2+/5,   what   does   this   mean? 
 
a.gravity   eliminated,   less   than   half   range   of   dorsiflexion 
b.gravity   eliminated,   full   rangeof   dorsiflexion 
c.against   gravity,   less   than   half   of   dorsiflexion 
d.against   gravity,   more   than   half   of   dorsiflexion 
 
 
Answer   is   c  
Didi   explains   ­  according   to   MMTs   less   than   half   of   the   range   against   gravity   is   2+/5 
  
 
Question   2:   Assessment   with   CTSIB   indicates   below   (Firm   surface) 
 
 
  Eyes   Open  Eyes   Closed 

Feet   apart  24   sec  14   sec 

Feet   together  17   sec  4   sec 

 
 
 
A. Loss   of   feet   sensitivity 
B. dependent   on   visual   function 
C. uncompensated   vestibular   dysfunction 
 
 
ANS:   B 
According   to   DIDI’s   notes   this   answer   is   C  (uncompensated   vestibular   dysfunction) 
 
 
Q  3.  Patient’s  wife  asks  physiotherapist  how  sessions  will  help her husband. What would PT 
explain? 
 
A. with   help   of   exercise   and   equipment   restore   his   physical   function 
B. exercises   increase   muscle   strength   and   endurance 
C. improve   mobility   by   using   aids   and   equipment 
 
 
ANS:   B. 
I   and   pawan   think   that   it   is   B.  
C  is  very close. but this will require thorough Ax of home environment. If u need to prescribe 
anything   and   setting   goals   ­  you   ask   the   family. 
 
after  reading  Darcy  tablle  ­  pg  498­  since  disease  is  progressive,  A  and  B  dont  look  valid, 
lleaning   towards   C 
  
 
 
 
additional   question:   In   which   position   would   you   test   for   kinaesthesia   /  proprioception? 
 
a.supine   with   eyes   open 
b.supine   with   eyes   closed 
c.sitting 
d.prone 
 
 
 
 
ANS:   B 
EC   as   you   have   removed   the   visual   feedback   component. 
 
 
Variation 
Q2:CTSIB   firm   surface­   eye   open   eye   close  
Feet   apart   30   22  
Feet   together   19   4 
  
a.   Sensory   loss   in   lower   limb  
b.   Vestibular   dysfunction  
c.   Rely   on   vision  
 
 
Answer   is    c  
Usually   in   ALS   ­  patient   does   not   have   any   sensory   issues. 
 
<<<   •  Patients   dependent   on   vision   become   unstable   in   conditions   2,3,   5  &  6  with   either   eyes 
closed   or   a  conflict   between   vision   and   the   vestibular   system   .  
 
Reference   is   ILP 
 
CTSIB   (Clinical   Test   for   Sensory   Interaction   on   Balance)   This   is   a  static   test,   but   it   is   used   to 
test   the   integrity   of   the   three   sensory   systems   that   control   balance.   It   is   used   to   determine 
whether   there   is   an   over   reliance   on   one   system   and   a  deficit   in   another,   or   to   integrate   or 
resolve   sensory   conflict,   or   to   establish   the   cause   of   the   balance   problem.   Conditions   of 
Testing:   eyes   focused   on   a  10cm   dot   on   wall   2m   away,   standard   foot   position.   
Condition   1:   Eyes   open,   firm   surface,   i.e.   All   systems   operating   Condition   2:   Eyes   closed, 
firm   surface   –  removes   vision   to   determine   over   reliance   on   this   system   Condition   3:   Visual 
conflict   dome,   firm   surface.    Gives   false   information:   as   you   sway,   the   dome   moves   with 
you.     If   you   can’t   integrate   this   information,   you   fall.   Condition   4:   Eyes   open.    Foam   surface 
(4   –  6  inches   high,   high   density   foam).    Reduces   the   available                           Proprioceptive 
input.   Condition   5:   Eyes   closed.    Foam   surface.    This   is   a  test   of   vestibular   integrity. 
Condition   6:   Visual   conflict   dome,   foam   surface.    This   condition   has   two   systems   giving   false 
information,   and             tests   the   ability   of   the   vestibular   system   to   integrate   information. 
 
 
Q2:   physiotherapy   treatment  
 
a.   Strengthen   dorsiflexor  
b.   Strengthen   plantarflexor  
c.   Stretching   plantar   flexor   and   dorsiflexor  
 
 
Answer   is   a  
 
 
Variation 
  Man   with   motor   neuron   syndrome,   physio   wants   to   take   him   to   the   ward   gym, 
dysphasia. 
 
Q1:   You   are   testing   his   sitting   balance   and   notice   he   can   sit   for   10sec   unsupported.   You 
need   to   reach   a  wheelchair   that   is   5  metres   away   from   the   bed.   How   do   you   proceed? 
 
1.   Position   patient   in   supine   and   go   to   pick   up   the   wheelchair 
2.   Tell   him   to   hold   ፍċirmly   with   both   hands   while   you   bring   the   wheelchair 
3.   Reach   the   wheelchair,   put   the   brakes   on   and   assist   him   with   the   transfer 
4.   Make   him   stand   and   walk   to   the   wheel   chair   with   stand   by   assistance 
 
 
Answer   is   a  
 
 
Q2:   What   is   dysphasia? 
 
1.   Inability   to   guess   a  word 
2.   Inability   to   copy   gestures 
3.   Difፍċiculty   in   pronunciations 
4.   Difፍċiculty   in   speech 
 
 
Answer   is   d  
POE 
A   ‐  Inability   to   guess   a  word   =  cognitive   problem 
B   ‐  cognitive   issue 
C   ‐  unsure 
D   most   appropriate 
 
Dysphasia‐   language   disorder 
Dysarthria‐   speech   disorder 
 
 
 
Question   4   
 
Q:   Tibialis   anterior   was   graded   2+,   what   does   this   mean? 
 
1:   against   gravity,   less   than   half   of   the   ROM   (2+) 
2:   against   gravity,   more   than   half   of   the   ROM   (3‐) 
3:   gravity   eliminated,   full   range   (2) 
4:   gravity   eliminated,   half   range   (2‐) 
 
 
Answer   is   a  
 
 
Q1:   muscle   strength   2+   in   tibialis   anterior   what   is   the   meaning   of   this   in   an   oxford 
scale?same   choices..please   refer   to   recalls  
 
 
Question   1:   Tibialis   anterior   was   graded   2+/5,   what   does   this   mean? 
 
a.gravity   eliminated,   less   than   half   range   of   dorsiflexion 
b.gravity   eliminated,   full   rangeof   dorsiflexion 
c.against   gravity,   less   than   half   of   dorsiflexion 
d.against   gravity,   more   than   half   of   dorsiflexion 
 
 
Answer   is   c  
Poor+    2+   Gravity   eliminated/slight   resistance   or   <  1/2   range   against   gravity 
Other   reference   :­  
 
Manual   Muscle   Testing   Grading   System 
 
Grading   Scale   Range:   0  to   5    
0 ·    NoneNo   visible   or   palpable   contraction    
1 ·    Trace Visible   or   palpable   contraction   with   no   motion   (  a  1  )    
2 ·    Poor Full   ROM   gravity   eliminated    
3 ·    Fair Full   ROM   against   gravity    
4 ·    Good Full   ROM   against   gravity,   moderate   resistance    
5 ·    Normal Full   ROM   against   gravity,   maximul   resistance   
  
0 0 No   visible   or   palpable   contraction    
Trace I 1 Visible   or   palpable   contraction   (No   ROM)    
   
Poor­ 2­ Partial   ROM,   gravity   eliminated    
Poor II 2 Full   ROM,   gravity   eliminated   
Poor+ 2+ Gravity   eliminated/slight   resistance   or   <  1/2   range   against   gravity    
   
Fair­ 3­ >   1/2   but   <  Full   ROM,   against   gravity    
Fair III 3 Full   ROM   against   gravity    
Fair+ 3+ Full   ROM   against   gravity,   slight   resistance    
   
Good­ 4­ Full   ROM   against   gravity,   mild   resistance    
Good IV 4 Full   ROM   against   gravity,   moderate   resistance    
Good+ 4+ Full   ROM   against   gravity,   almost   full   resistance    
   
Normal V Normal,   maximal   resistance   
  
 
question   1  .:   what   3­   means   regarding   hip   extensors   ? 
 
a.   against   gravity   full   ROM 
b.   against   gravity   less   than   half   ROM 
c.   against   gravity   with   light   resistance 
d.   without   gravity   through   full   range 
 
 
ANS:   (To   check   whether   option   B  is   correct) 
IMO.   3­/5   =  Against   gravity   more   than   HALF   ROM. 
None   of   the   options   are   correct. 
 
 
Case   3 

ACOUSTIC   NEUROMA 
http://www.dizziness‐and‐balance.com/disorders/tumors/acoustic_neuroma/acoustic
_neuroma.html  
 
Most   commonly   they   arise   from   the   covering   cells   (Schwann   cells)   of   the 
inferior   vestibular   nerve   .  A  high‐frequency sensorineural   pattern  i  s   the 
most   common   type,   occurring   in   approximately   two‐thirds   of   patients.   In 
the   remaining   third   the   next   most   common   observation   is   hearing   loss   at 
low   frequency    (which   would   be   more   typical   of  M
  eniere's   disease ).   Even 
less   commonly,   some   have   the   "cookie   bite"   pattern   (suggestive 
of congenital   hearing   loss   or   a n
  oise   notch ). 
 
Tinnitus 
Tinnitus   is   very   common   in   acoustic   neuroma,   is   usually   unilateral   and 
conፍċined   to   the   affected   ear.   Looking   at   things   the   other   way,   if   you   have 
tinnitus,   it   is   very   very   unlikely   that   you   have   an   acoustic   neuroma, 
because   these   tumors   are   far   rarer   than   other   mechanisms   of   ear 
damage.  
Vertigo 
In   spite   of   the   usual   origin   of   acoustics   in   the   inferior   vestibular   nerve 
(Komatsuzaki   and   Tsunoda,   2001;   Krais   et   al,   2007),   vertigo   (spinning) 
prior   to   surgery   is   not   common,   occurring   in   only   about   20   percent   of 
persons   with   acoustic   neuroma.   As   the   inferior   vestibular   nerve 
innervates   the   posterior   semicircular   canal   and   saccule,   one   might 
expect  V   EMP's ,  which   test   saccule   function,   to   be   uniformly   abnormal   in 
acoustic   neuroma's,   and   in   fact   they   are   quite   sensitive.   Similarly,   one 
might   expect   ipsilateral  B   PPV  t  o   be   rare.   This   question   has   not   been 
addressed. 
Unsteadiness   is   much   more   prevalent   than   vertigo,   and    approximately 
70   percent   of   patients   with   large   tumors   have   this   symptom.  C
  erebellar 
symptoms   (i.e.   poor   coordination   of   the   arms)   are   unusual. 
 

(03/2013;   Neuro   additional   paper   2015;  U
  ntil   March   2013;   June   2014 
didi’s   notes ) 

Case   1 
Patient   with   acoustic   neuroma   that   just   had   a  surgery.   We   know   that   this   involve   the 
cranial   nerve   Vestibulocochlear   8. 
 
Q   1:   What   other   cranial   nerve   can   be   involved   after   surgery?  
 
1:   Trigemal   V 
2:   Facial   VII 
3:   Vagus   X 
4:   Hypoglossal   IX 
 
 
 
ANS:   B 
Reference:   An   acoustic   neuroma   typically   remains   encapsulated   and   as   it   grows   it   slowly 
displaces   the   surrounding   tissue   and   nerves.   The   tumor   first   distorts   the   8th   cranial   nerve 
from   which   it   develops   and   then   may   press   on   the   7th   cranial   (controls   facial   expression   and 
taste)  n  erve   which   becomes   stretched   over   the   tumor.   If   left   untreated,   the   tumor   grows   to   the 
point   of   filling   the   internal   auditory   canal   and   then   may   grow   into   the   cerebellopontine   angle 
or   may   begin   to   erode   the   surrounding   bony   structure.   It   takes   on   a  pear­like   shape   and   may 
begin   to   press   on   the   5th   cranial   nerve,   the   trigeminal   nerve   (controls   facial   sensation, 
chewing   and   swallowing) .  
 
So   1st   8th   nerve   is   affected.   Then   7th.   Then   5th   nerve. 
8th   and   7th   nerve   pass   through   the   auditory   canal   too. 
 
 
Q   2:   On   CTSIB,   we   obtained   that   result:  
On   a  foam   and   YO:   Feet   10cm   apart=   15s,   YC   Feet   together=   4s  
What   does   that   mean? 
 
 
1:   Normal   response   after   surgery 
2:   Loss   of   feet   sensitivity 
3:   Rely   on   the   visual   system 
4:   uncompensated   vestibular   dysfunction 
5.   High   likelihood   of   falls   in   future 
 
 
 
ANS:   D 
Acoustic   neuroma   is   tumor   of   the   CN   8.   Surgery   is   done   for   the   same.   So   this   will   be 
the   most   likely   option. 
 
POE: 
A   ­  is   out   aas   this   is   not   a  normal   response. 
B   ­  There   is   no   feet   problem   explained.   Hence   this   option   cannot   be   considered. 
C   ­  with   eyes   open,   with   30   sec   it   is   considered   normal.   With   standinf   EO   is   only   15 
sec   so   this   s  not   normal. 
 
 
Variation   to   Q2.   in   didi’s   notes 
 
Q.   On   CTSIB,   we   obtained   the   result   on   foam 
 
 
  Eyes   open  Eyes   closed 

Feet   10   cm   apart  22   sec  9   sec 

Feet   together  15   sec  4   sec 

  
 
Options   remain   the   same. 
 
Didi’s   answer   D. 
 
 
Q   3:   Which   other   tests   could   you   do   for   static   balance?  
 
1:   Lateral   reach   test 
2:   Fukuda 
3:   Functional   reach 
4   :dynamic   test 
 
 
 
ANS:   C 
 
Reference:­ 
(all   3  options   are   for   dynamic   tests.   STATIC    TEST:   standing   still,   has   greater   validity   than 
dynamic   tests   ,  Pg   63   NR) 
 
Didi   has   said   Lateral   Reach   test   as   the   answer.   (Need   to   go   and   find   this   one   out). 
Additionally   she   has   crossed   out   Functional   Reach   Test. 
 
POE: 
B   ­  Marching   at   spot   with   EC   and   shoulder   flexed   at   90   degrees.   There   will   be   a 
deviation   of   more   than   45   degrees   in   abN   conditions.­   ++   in   peripheral   vestibular   dys 
D   ­  Its   a  dynamic   test.   We   are   looking   only   for   static   tests. 
 
The   reference   is   given   here: 
http://www.aerbvi.org/aerconf2015/BalanceStaticandDynamic.htm  
 
 
 
Variation   to   Q3   in   Didi’s   June   2014 
Q.   What   is   one   of   the   other   standing   balance   tests   do   physiotherapists   do   in 
progression?   or   static   balance   to   challenge   him   further? 
 
a. Standing   balance   by   taking   patient   to   the   dark   room 
b. Standing   balance   by   internal   perturbations 
c. Standing   balance   by   external   perturbations 
d. Reaching   balance 
e. cognitive   challenge 
 
 
 
ANS:   C 
Reference: 
ILP   ­  External   perturbations   ­  the   force   or   push   that   I  am   giving. 
(Check   2003   Neuro   ILP) 
outcome   measures   neuro 
If   he   is   alright   during   the   daytime,   but   falls   at   night,   he   is   possibly   overly   reliant   on   his   visual 
system   for   balance.   You   need   to   ask   him   if   he   has   had   a  history   of   falls   when   lighting 
conditions   are   poor.   You   will   need   to   undertake   a  full   neurological   assessment   to   determine 
the   extent   of   his   motor   deficit   on   the   left,   as   well   as   determining   any   sensory   loss 
(particularly   proprioception).   Objectively,   you   need   to   determine   involvement   of   the 
vestibular   system.   Appropriate   tests   would   be   stance   (eyes   open/closed),   narrow   base   and 
stride   stance   (eyes   open/closed),   CTSIB,   functional   reach,   step   test.­­­ILP­   2007 
 
 
 
Q4   :  Patient   present   to   the   rehab.   Which   symptom   are   related   to   acoustic   neuroma 
involvement  
 
1:   Hearing   loss   and   tinnitus 
2:   Equilibrium   and   balance 
3:   Weakness   of   chewing   muscles 
4:   headache   and   vertigo 
5.   Numbness   of   the   face 
 
 
 
ANS:   B 
Reference   deafness   and   vertigo   carr   and   shepherd   pg   246   soe   tinnitus   is   also   a  major 
symptom  
We   can   rectify   A.   but   we   can   do   something   about   B. 
 
Because   the   tumour   grows   so   slowly,   the   symptoms   are   easy   to   miss   or 
misinterpret.   The   earliest   and   most   common   symptoms   of   an   acoustic   neuroma 
are   a  gradual   reduction   in   hearing   in   one   ear   and   tinnitus,   a  ringing   or   noisy   sound 
in   the   ear.  
Other   possible   symptoms   that  m   ay   occur,   depending   on   the   extent   of   the   tumour, 
include:   dizziness ,  loss   of   balance   or  c  lumsiness   facial   paralysis ,  numbness   or 
tingling,   headache ,  a  feeling   of   something   clogging   the   ear,   or   mental   confusion. 
  
http://brainfoundation.org.au/disorders/acoustic­neuroma  
 
Variation   of   Q4.   from   June   2014   ­  didi’s   notes 
Q4   :  Patient   present   to   the   rehab.   Which   symptom   are   related   to   acoustic   neuroma 
involvement   prior   to   surgery? 
 
A. hearing   loss   and   problem   with   tinnitus 
B. Problem   with   tongue   movements 
C. Weakness   of   chewing   muscles 
D. Pain   in   jaw   joints 
 
 
 
ANS   :  A 
C   ­  no   involvement   of   hypoglossal 
 
 
(neuro   2014) 
Q:   Symptom   of   acoustic   neuroma 
Hearing   loss   and   tinnitus 
 
 
Q:   Post   surgery   which   nerve   can   get   involved 
Facial   nerve 
 
Acoustic   neuromas   are  n
  ot   malignant  a  nd   do   not   spread   to   other   parts   of   the   body. 

However,   some   untreated   neuromas   can   grow   very   aggressively   and   cause   severe 
and   permanent   damage   to   nerves,   ear   and   brain   tissue.   Hearing   loss   and   balance 
problems   related   to   the   tumour   may   remain,   even   after   treatment   by   surgery   or 

radiation 

http://brainfoundation.org.au/disorders/acoustic­neuroma  
 
 
 
(SEPTEMBER   2015   NEURO   (Esther’s) 
Case   2  (09/2015) 
45   year   old   with   Large   Acoustic   Neuroma   that   just   had   a  surgery.   We   know   that 
this   involve   the   cranial   nerve   Vestibulocochlear   8.  
 
Q   1:   What   other   cranial   nerve   can   be   involved   after   surgery? 
 
1:   Trigemal   V 
2:   Facial   VII 
3:   Vagus   X 
4:   Hypoglossal   IX  
 
 
 
 
Answer   :  2 
 
 
 
Q4   :  Patient   present   to   the   rehab.   Which   symptom   are   related   to   acoustic   neuroma 
involvement   ? 
 
1:   Pain   and   stiffness   in   face   and   jaw 
2:   Chewing   and   Swallowing 
3:   Loss   of   Hearing   and   Tinnitus 
4:   Sensation   in   tongue 
 
 
 
ANS:   C 
 
 
Variation   question   (neuro   2014) 
Q:   Patient   present   to   the   rehab.   Which   symptom   are   related   to   acoustic   neuroma   involvement 
 
1:   Hearing   loss   and   problem   with   tinnitus 
2:   Equilibrium   and   balance 
3:   Weakness   of   chewing   muscles 
4.swallowing   problem 
5.   Numbness   of   the   face 
 
 
ANS:   A 
Reference   ­  Tumors   of   the   posterior   fossa   (extrensic)   ­  Lyndsey. 
It   is   written   under   C/f   ­  8th   nerve   damage   causes   a  gradual   and   progressive   sensorineural 
deafness   noted   over   months   and   years.   VERTIGO   IS   RARELY   TROUBLESOME   since   slow 
tumor   growth   readily   readily   permits   compensation .  Similarly   tinnitus   is   usually   minimal. 
 
Also   check   this   reference: 
In   spite   of   the   usual   origin   of   acoustics   in   the   inferior   vestibular   nerve 
(Komatsuzaki   and   Tsunoda,   2001;   Krais   et   al,   2007),   vertigo   (spinning)   prior 
to   surgery   is   not   common,   occurring   in   only   about   20   percent   of   persons   with 
acoustic   neuroma 
http://www.dizziness­and­balance.com/disorders/tumors/acoustic_neuroma.h
tm  
 
 

 
 
 
http://stvincentsent.com.au/index.php/acoustic­tumour/ 
 
 
(Neurology   additional   paper   2015) 
Case   3: 
Acoustic   neuroma   ­  Recent   Acoustic   neuroma   surgery 
Ques〠〠on   1:   What   findings   prior   to   surgery   may   suggest   acous〠〠c   neuroma? 
 
a.   Jaw   is   s〠〠ff   &  painful 
b.   Numbness   in   the   face 
c.   Headaches 
d.   Difficulty   in   chewing   and   swallowing 
 
 
 
 
ANS:   B 
Glossopharangeal   9th   nerve.   This   is   related   to   pharanx   and   pharangeal   nerve   func〠〠on. 
Facial   nerve   problem   can   give   facial   palsy. 
Facial   sensa〠〠ons   are   taken   by   trigeminal   nerve 
Reference:  
(St   vincent   link) 
http://stvincentsent.com.au/index.php/acoustic­tumour/ 
 
With   growing   symptoms   there   is   facial   numbness   observed. 
 
8th   followed   by   7th   followed   by   5th   nerve   is   the   order   of   involvement. 
 
 
Ques〠〠on  2:  Post  surgery  tes〠〠ng  balance  with  the  CTSIB  (FTEO  15s,  FTEC  4s  on  foam)  what 
does   it   show? 
 
a.   Hemianopia 
b.   High   falls   risk 
c.   Normal   a㐰ㄠer   surgery 
d.   Uncompensated   ves〠〠bular   func〠〠on 
 
 
he's   heavily   reliant   on   vision   and   proprioception   so   its   d 
He   is   on   foam   we   have   taken   off   proprioception. 
Answer   is   d  
 
 
 
Ques〠〠on   3:   In   progressing   the   balance   tes〠〠ng   what   should   the   physio   do: 
 
a.   Give   a  cogni〠〠ve   task 
 
b.   Give   external   perturba〠〠on 
c.   Func〠〠onal   reach   test 
d.   Test   balance   at   another   〠〠me   of   the   day 
e.   introduce   sensory   conflict   test 
 
 
 
Answer   is   B  
–   Reference   –  outcome   measures   neuro   PDF   21 
Sta〠〠c   den   internal   n  den   external   perturba〠〠on 

ILP   2003   pg   9  and   12. 

 
 
Ques〠〠on   4:   If   the   facial   nerve   is   damaged   in   surgery   what   other   signs   will   the   physio   see: 
 
a.   Numbness   sensa〠〠on   in   the   posterior   1/3   of   the   tongue 
b.   Sensory   loss   /  numbness   on   the   scalp 
c.   Inability   to   close   the   eye 
 
d.   Inability   to   abduct   eyeball 
 
 
 
ANS:   C 
The   blinking   is   supported   by   the   occulomotor   nerve.  
Orbicularis   occuli   responsible   for   EC. 
 
POE 
For   op〠〠on   a  :‐   glossopharyngeal   nerve   ,  facial   nerve   supplies   anterior   1/3rd 
For   op〠〠on   b  :‐   opthalamic   division   of   trigeminal   nerve  
For   op〠〠on   c  :‐   facial   palsy  
For   op〠〠on   d  :‐   abducens   nerve   –  6  
And   adduct   eyeball   –  occulomotor   nerve  
 
 
 
Q:   Which   other   tests   could   you   do   for   standing   balance? 
 
1:   Give   a  cognitive   task   –  misplacing   point  
2:   destabilisation   in   different   direction   in   standing   position 
3:   standing   Functional   reach   –  agree 
4   .  give   external   perturbation   –  misplacing   point  
 
 
 
 
Answer   is   C 
Because   the   question   is   asking   about   “TESTS”   ­  The   answer   is   functional   reach   TEST. 
 
 
Q:what   are   the   other   standing   balance   test   do   physiotherapist   do   in   progression. 
 
 1.   standing   balance   taking   patient   to   dark   room 
2.   standing   balance   by   internal   perturbations 
3.   standing   balance   by   external   perturbations 
4.   Functional   Reaching 
 
 
 
Answer   is   C  
Reference   ILP­2007   Pg   25. 
ILP   Pg   2003   Pg   9  and   12.  
Also   Pg   –  9   outcomes   measures 
pastor,   day   and   marsden   test 
 
 
 
In  balance Ax we are observing for the hip and ankle strategies and also the stepping strategy. 
This   is   explained   well   on   ILP   2003   PDF   Pg   12. 
 
 
Q:   After   CTSIB   how   would   you   further   check   for   static   balance 
Internal   perturbations 
External   perturbations 
 
 

http://www.dizziness­and­balance.com/disorders/tumors/acoustic_
neuroma/treatment.html   ­  prognosis   after   surgery  

PAEDS 
CEREBRAL   PALSY 
 
https://www.cerebralpalsy.org.au/what‐is‐cerebral‐palsy/severity‐of‐cerebral‐palsy/g
ross‐motor‐function‐classiፍċication‐system/  
 
http://www.babycenter.com.au/a6477/milestone­chart­seven­to­12­months  
 
( 03/2013;   Neuro   addi〠〠onal   paper   2015;   Un〠〠l   March   2013 ) 

Case   1:  
CP   9months   girl   hemiplegic   spastic 
 
Q1:   Abt   milestone,   what   is   she   suppose   to   do   at   9  months?  
 
1:   Sitting   unsupported 
2:   Pulling   to   stand 
3:   Can   crawl 
4:   4  metres   Walk 
 
 
 
ANS:   B 
 
crawling   can   be   present   but   most   possibly   sitting   unsupported   comes   at   6  to   7 
month.   Right   after   head   control.     
 
Reference:   :­ 
http://www.babycenter.com.au/a6477/milestone­chart­seven­to­12­months 
 
According   to   baby   centre   document   ­  
A   ­  sitting   unsupported   happens   at  7     months.   This   skill   is   mastered   at   this   age.   So   A 
is   out. 
 
B   ­  Pulling   to   stand   happens   at   8th   month   for   VERY   FEW   CHILDREN.   But   by   9th 
month   it   is   either   mastered   or   an   emerging   skill.  
 
C   ­  can   crawl   happens   at   8th   month   for   some   children.   But   by   10th   month   for   ALL 
children   crawling   is   mastered.   Baby   starts   crawling   in   8  month   n  master   crawling   in 
10   month. 
  *crawling   is   complex   activity   so   takes   2  months   to   gain   full   confidence. 
 
 
D   ­  4  meter   walk.   By   12th   month   few   children   can   start   walking   well.   So   this   activity 
happens   in   12   ­  13th   month. 
 
 
 
Q2:   After   5years,   difficulty   negotiating   her   gait,   which   is   getting   worse,   what   can   be 
the   cause? 
 
1:   tight   plantar   flexors   (calf)  
2:   weak   dorsiflexors  
3:   Weak   quadriceps 
 
 
 
ANS:   A 
Because   of   spastic   cause. 
Reference:   PDF   Pg   581.   Darci   some   explanation   is   given   about   weakness   of   DF.   So 
its   confusing   between   A  and   B.   But   Stroke   rehab   ­  PDF   103   clarifies   the   doubt   and 
says   A  is   the   most   likely   answer. 
Acc   to   ILP­   gait   worsens   as   pat   start   walking   on   metatarsal   heads   coz   spasticity   in 
PF   increases. 
 
 
Q3:   Child   can’t   come   to   prone   to   4  points   kneeling  
 
1:   Use   a  bolster   with   toys 
2:   Make   her   exercise   in   prone   on   a  gym   ball 
 
 
 
ANS:   A 
PDF   Pg   356.   Darci.   Prone   positioning. 
Case   of   hypotonia   ­  A  roll   or   wedge   positioned   under   the   infant’s   axilla   and   upper   chest   will 
facilitate   the   ability   to   push   up   in   prone. 
PDF   Pg   376   ­  the   bolster   is   more   in   context   with   respiratory   muscle   work   and   alignment   of 
the   rib   cage. 
Bolster   will   be   more   stable   and   the   ground   is   static.   This   is   in   a  way   a  goal   oriented   or 
functional   rehab. 
The   prone   position   also   counteracts   extension   posturing   tendencies   because   the   influence   of 
the   tonic   labyrinthine   reflex   in   prone   contributes   to   extremity   flexion. 
 
Gradually   increased   duration   of   the   prone   play   position   with   visually   stimulating   objects, 
including   mirrors.   musical   toys.   and   the   faces   of   siblings   or   caregivers.   can   be   placed   on   the 
floor   in   front   of   the   infant   to   encourage   acceptance   of   the   prone   position. 
 
Gym   ball   will   not   be   as   beneficial   as   the   bolster. 

 
 
 
Q4:   After   5  years   child   come   to   see   you   and   wants   to   go   to   school.   What   is   the   best 
outcome  
 
 
1:   MAS 
 2:   Gross   motor   assessment   scale 
3:   FIM 
 
 
 
ANS:   B. 
 
Reference:   Darci   PDF   Pg   369.Although   several   instruments   have   been   developed 
that   meet   psychometric   criteria   to   document   function   in   children   with   disabilities,   the 
GMFM   and   the   Pediatric   Evaluation   and   Disability   lnventory   PEDI   are   thought   to   be 
the   most   responsive   to   change   in   this   population   of   children   because   of   their   good 
reliability   and   validity 
 
  For   comparison   between   GMAS   and   FIM.   GMAS   and   PEDI   have   better 
psychometric   properties   than   any   other   scales   used   for   paeds   currently 
 
GMFM.(Gross   Motor   Function   Scale)   ­ 
Used   for   Ax   of   children   with   CP   between   5  months   and   16   years 
Has   good   reliability   and   validity 
  
Items   representative   of   skills   developed   before   3  years   of   age. 
88   items   in   5  domains: 
·           Lying   and   rolling 
·           Sitting 
·           Crawling   and   kneeling 
·           Standing 
·           Walking 
·           Running   and   jumping 
  
Shorter   version   of   GMFM   is   GMFM­66 
 
It   is   standardized   criteria   and   referenced.   We   can   check   for   the   comparison   for   these 
2   tests.   In   Darci   ­  they   test   FIM   and   Gross   motor   function.  
 
FIM   ­  Functional   independence   measure .  It   measures   for   gross   motor   fine   motor 
cognition   etc. 
Domains :  
Ax   in   domains: 
·           Self   care 
·           Sphincter   control 
·           Mobility 
·           Locomotion 
·           Communication 
·           Social   cognition 
 
MAS   ­  Used   in   stroke   patients.This   is   not   used   in   paeds.   Its   for   adults. 
 
ILP   Paeds   ­  PDF   Pg   21   ­  for   FIM   reference. 
Child   will   go   into   external   environment   and   we   should   Ax   him   accordingly.   FIM   has   an 
overall   picture   as   it   measures   mobility   status,   and   social   behaviours.   So   FIM   may   be   more 
appropriate. 
 

(03/2013;   Neuro   additional   paper   2015) 

Case   2 
Cerebral   Palsy   child 
 
Q1,   at   age   9  months,   the   child   has   tendency   to   use   right   arm,   what   do   you   tell   the 
parents, 
 
a.   that   they   favour   this   side   when   communicating/playing   with   her, 
b.   that   this   normal   for   right   hand   dominated   people 
c.   that   this   is   a  little   early   but   nothing   to   be   worried   about 
d.   that   she   has   hurt   her   left   arm   in   a  unwitnessed   accident 
 
 
 
Didi’s   answer   is   also   C. 
Child   develops   gneral   hand   dominance   at   4   (though   may   not   be   fully   established   until   7 
years)   years   of   age .  Reference   ILP   Paeds   ­  Pg   11. 
 
Some   explanation   given   by   group: 
We  do  not  have  the  informa〠〠on  from the case, does not say which arm is affected, or which 
kind   of   CP(hemi   plegia,   di   plegia,   etc) 
Possibly   le㐰ㄠ   arm   is   weak,   dominance   develops   around   3  or   4  age. 
If  you  see  arm  func〠〠on  is  working  and  if  they are choosing to use R side more then no need 
to   be   concerned   in   this   case. 
If   normal   then   it   is   3.   If   it   is   CP   need   more   info   so   ques〠〠on   is   incomplete.  
 
 
(taken   from   neuro   sept   15) 
(No  1  can  comment  the  dominance  its  between  3  to  5  years.  It  may  be  a  bad  recall.  If  I say 
everything   is   going   to   be   ok   is   also   wrong.). 
 
Answer   is   C  coz   hand   dominance   is   recognized   at   age   3  .  ! 
(upto  age  1  child  doesn’t  have  a  dominant  side.  So  they  do  use  arms  equally.  There  was no 
other   op〠〠ons   which   are   be⼊呂er.   What   diane   said   is   a  bad   recall.   D  is   not   the   correct   answer.). 
  
 
Q2,   what   can   you   expect   a  9  month   old   to   do, 
 
a.   crawl,   reciprocally  
b.   sit   unsupported 
c.   pinch   grip 
d.   walk   without   support 
 
 
 
( according   to   Taken   from   neuro   sept   15) 
ANS:   C 
 
POE 
A:   crawl   reciprocally   ­  8th   month   crawling   begins­­­­   mastered   in   10th   month. 
B   ­  Sit   unsupported   happens   at   7th   month 
REACHING:   8  month:  T   he   child   will   reach   &  grasp   dangling   objects   in   sitting, 
reaching   out   of   their   base   of   support   both   to   the   fron   &  side.   The   child   can   transfer 
objects   from   hand   to   hand   &  will   display   a  gross   pincer   grasp   &  manipulate   two 
objects­   one   in   each   hand. 
 
*12th   month   he   has  f  ine   pincer   appro ach,   opposition   (namely   pad   of   thumb   to 
finger   pads)   will   soon   become   evident,   index   finger   pointing,   fine   release   are   other 
characteristics 
 
 
D   ­  on   12th   month   child   is   walking   with   hand   hold   and   wide   BOS   with   increased 
cadence   of   150   ­  180   steps   per   minute. 
 
 
 
Q3,   At   age   5  now,   the   right   arm   is   tight   against   her   chest   and   does   not   use   it   much 
anymore,   this   is   because, 
 
a.   spasticity   in   the   right   arm 
b.   contractures   in   the   right   arm 
c.   an   unwittnessed   accident   to   the   right   arm 
 
 
 
ANS:   A 
Explanation   by   group: 
We  assume  this  is  R  hemiplegia  in  CP,  can  be  related to spas〠〠city and contracture. You have 
to  know  spas〠〠city  is  velocity  dependent  and  contracture  is  〠〠me  dependent.  In  CP  people 
have   to   know   descrip〠〠on   in   skeletal   development   and   muscle   do   not   grow   properly. 
Bones  grow  but  ms  do  not.  Difference  in  bone  and  ms  growth can lead to contractures. Not 
just   〠〠me   dependent. 
Time  period  is  on  ac〠〠vity,  in  clinical  prac〠〠ce  〠〠ghtness  development  due  to  lack  of 
posi〠〠oning  and  looking  a㐰ㄠer  themselves.  So  child  is  5  now  and  the  parents  should  have 
know   to   how   to   care.   Then   if   lack   of   proper   cares   then   it   can   lead   to   contracture. 
More   〠〠me   dependent   and   a⼊呂en〠〠on   dependent.  
 
 
Q4,   what   outcome   measure   would   you   use   to   assess   the   mobility   status   for   the   start 
of   school, 
 
a.   10   meter   walk   test 
b.   timed   up   and   go 
c.   Barthel   Index 
d.   Motor   assessment   scale 
 
 
 
ANS:   A 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24239880  
 
The   MMAS   and   Barthel   Index   are   reliable   assessments   of   motor   recovery   and   function   for 
patients   with   stroke.   Physical   therapists   are   encouraged   to   use   the   two   scales   to   document 
changes   in   the   motor   recovery   and   functional   independence   of   patients   with   stroke.  
 
POE: 
B­  T  he   par〠〠cipants   performed   the   test   with   shoes   and   used   their   walkers   or   crutches   when 
needed. 28   The   TUG   is   a  valid   and   reliable   instrument   for   the   assessment   of   func〠〠onal   mobility   for 
children   with   CP. 
D   ­  MAS   ­  This   is   used   in   stroke. 
C   ­  Barthel   index   is   used   in   ADLS 
 
 
 
(Additional   question   from   Neuro   additional   questions   2015) 
Q.  An  appropriate  fine  motor  behavior  that  should  be  established  by  9  months  of  age 
would   be   the   ability   to: 
 
a)   pick   up   a  raisin   with   a  fine   pincer   grasp. 
b)   build   a  tower   of   4  blocks. 
c)   hold   a  cup   by   the   handle   while   drinking. 
d)   transfer   objects   from   one   hand   to   another. 
 
 
 
ANS;   D  ­ 

http://www.babycenter.com.au/a6477/milestone­chart­seven­to­12­months  

POE: 
A   ­  Raisin   out   ­  opposition   and   pincer   grip   happens   at   12th   month 
B  ­  Tower  ­  2  years  the  highly  coordinated  activity  happens.  supination  and  pronation 
movements,   variable   pincer   grasps. 
C  ­  Holding  cup  ­  still  quite  advanced.  At  age  of  4  immature  cutting  and  usage  of 
cutlery.   This   is   about   4  ­  6  years. 
 

  
 Q:   what   is   cerebral   palsy, 
 
­  damage  to  the  immature  brain(Developing  brain)  or infant brain .Cerebral palsy describes a 
group  of  disorders  of  the  development  of  movement  and  posture,  causing activity limitation, 
that  are  attributed  to  non­progressive  disturbances  that  occurred  in  the  developing  fetal  or 
infant  brain.  The  motor  disorders  of  cerebral  palsy  are  often accompanied by disturbances of 
sensation,  cognition,  communication,  perception,  and/or  behaviour,  and/or  by  seizure 
disorder 
 
  
Q:   what   is   not   true   about   CP 
 
a.  non­progressive   disorder 
  b.  autosomal   disorder 
 
 
ANS   ­  B 
 
  
Q:   uses   right   more   than   left   why 
 
a.   there   is   problem   with   left   arm 
b.   in   right   dominance   it   is   common   to   c  them   use   right   arm 
 
 
ANS   –  A  is   more   appropriate. 
 
  
Q:   How   to   train   activities   in   prone 
 
a.   prone   with   bolster   under   chest 
b.   prone   under   hip 
c.   prone   under   abdomen 
 
 
 
ANS:   A. 
 
  
Q:   after   few   years   uses   only   left   ,  right   is   held   by   the   side   of   the   chest   ,why 
  
A   unsupervised   injury 
B   .contractures   in   right 
C.   spasticity 
D.   it   is   not   CP   it   is   a  progressive   neurological   type   of   disease 
  
  
ANS   –  C 
Usually   contractures   are   less   likely   at   5  years   of   age. 
Didi   answered   B.   Contractures. 
We   need   to   find   out   relationship   about   CP   and   contractures.  
 
 

Case   3 
(Neuro   2015   additional   paper;   APC   Sept   2005) 
 
Case   about   Botox. 
Research   article   for   reading: 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2856357/  
 
Four   year   old   girl   (Penny) 
­   diagnosis   of   cerebral   palsy   with   right   sided   hemiplegia 
­   spasticity   of   right   calf   muscles,   and   right   elbow   flexors 
­   ambulant   since   the   age   of   two   years 
­   lacks   heel   strike   on   her   right   foot   in   walking   and   running   despite   the   use   of   a  right 
ankle   foot   orthosis. 
­   losing   her   range   of   right   passive   dorsiflexion 
­   has   always   used   her   right   upper   extremity   in   weight   bearing   activities 
­   can   hold   things   in   her   right   hand   if   she   places   them   there   with   her   left   hand. 
­   recently   when   she   walks   or   runs,   her   right   upper   limb   seems   to   be   showing   more 
signs   of   involvement,   with   her   fingers   and   elbow   flexing   more   markedly. 
­   decision   made   at   last   Paediatrician   visit   to   inject   Melissa’   right   calf   with   Botulinum 
toxin   A. 
 
Q   1.   The   deterioration   noted   in   Melissa’s   gait   is   MOST   likely   to   be   due   to 
 
a)   muscle   stiffness   inhibiting   bone   growth 
b)   the   original   central   nervous   system   damage 
c)   the   strength   of   the   spastic   calf   muscle 
d)   disruption   of   the   joints   of   the   foot   caused   by   toe   walking 
e)   her   increasing   height   and   weight 
 
 
 
ANS:   A  as   given   by   APC. 
APC’s  explanation  ­  The  lack  of  heel  strike  despite  the  use  of  an  ankle  foot  orthosis  suggests  that 
there   is   some   shortening   of   the   right   leg   and   the   increased   right   upper   limb   involvement   suggests   there 
may   be   balance   issues. 
As   spasticity   is   the   culprit  
 
POE 
B.  The  original  central  nervous  system  damage...  the  damage  to  the brain that causes spasticity does 
not  change  over  time  but  the  effects  of  spasticity  on  the  body  can  result  in  changes  ask  I  don't  think 
it's   this  
Since   CP   is   non­progressive  
 
C. The strength of the spastic muscle...It's the spasticity that is causing the problem but I don't like the 
word   'strength'   so   if   this   recall   is   correct   then   I  don't   think   this   is   the   answer 
 
D  disruption  of  the  joints  of  the  foot  caused  by  walking...  This  is  less  common.  If  anything  there  are 
mechanical   changes   at   the   hip 
 
E.  Her  increasing  height  and  weight...  The  muscles  that  have  spasticity  will  have  difficulty  stretching 
out  as  she  grows  taller  (not  necessarily  heavier)  but this is when we see the most changes in paeds... 
As   they   grow.   So   I'm   now   leaning   towards   e  as   my   answer. 
 
 
Pawandeep   says: 
It   is   extremely   important   for   the   physiotherapist   to   evaluate   a  child’s   muscle   tone   (resistance 
to   stretch   )  &  muscle   length   in   children   with   cerebral   palsy   for   there   is   a  tendency   in   a  sigificant 
proportion   of   this   population   to   develop   muscle   tightness   &  subsequent   contracture.   The   children 
with   cerebral   palsy   who   display   an   increased   resistance   to   stretch   in   certain   muscles   are   particularly 
prone   to   tight   muscle   &  soft   tissue   contracture.Tight   musculature   may   have   a  profound   impact   upon 
the   child’s   gait   pattern.   Children   who   display   an   increased   resistance   to   stretch   in   their   hamstring 
muscle   will   display   a  shortened   step   length.   In   addition,   tightness   &  shortening   of   the   calf 
musculature/Achilles  tendon  may  result  in  toe­walking,  foot flat gait with calcaneal eversion or toe heel 
gait. 
 
 
Q   2.   During   the   biomechanical   analysis   by   the   physiotherapist   prior   to   Melissa’s 
injection,   the   physiotherapist   records   the   angle(s)   which   denote   the   onset   of 
spasticity   for   all   joints   of   the   lower   extremities.   This/these 
 
a)   will   provide   a  measure   of   muscle   length 
b)   will   provide   a  measure   of   the   strength   of   the   spasticity   in   the   muscles   tested 
c)   will   always   be   the   same 
d)   will   indicate   the   presence   of   spasticity   where   clonus   occurs   in   response   to   rapid 
stretch 
e)   will   provide   a  measure   of   fixed   contracture   where   any   difference   between   the   two 
angles   is   noted 
 
 
 
ANS:  
APC’s   official   answer   ­  D  The   onset   of   spasticity   is   evidenced   by   the   presence   of 
clonus   and   is   an   important   outcome   measure   for   the   effectiveness   of   the   injections.  
 
E   ­  Fixed   contractures   would   not   change   with   the   injection   as   they   are   due   to   soft 
tissue   shortening   of   a  permanent   nature. 
 
part   2­   answer   is   D­   physio   tests   clonus   to   see   what   point   of   ROM   spasticity   starts.   This   is   then   compared   post 
botox.   The   angle   at   which   spaticity   starts   should   change,   allowing   greater   ROM   before   spasticity   sets   in, 
assisting   dorsiflexion   in   gait.   Thus   new   AFO   with   adjusted   angles   set   just   below   the   angle   that   that   spasticity 
sets   in   at   to   allow   some   bone   growth.  
UL   clonus   is   possible: 
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1206994   (see   video   here) 
https://www.youtube.com/watch?v=PPPgTq3L6k4  
 
There   are   two   commercially   available   forms   of   BT   currently: 

● botulinum   toxin   type   A  (Botox®) 
● botulinum   toxin   type   B  (Myobloc®) 

 
 
Q   3.   Botulinum   toxin   A  injected   into   Melissa’s   calf   will   assist   in   improving   her   walking 
pattern   because 
 
a)   it   will   inhibit   her   spasticity 
b)   it   will   inhibit   acetylcholine   release   at   the   neuromuscular   junction 
c)   it   will   produce   a  localised   chemical   denervation   of   the   gastrocnemius   muscle 
d)   it   will   inhibit   the   uptake   of   acetylcholine   at   the   post­synaptic   membrane 
e)   it   will   reduce   the   synthesis   of   acetylcholine 
 
 
 
ANS:  
ANS:   B 
APC’s  explanation  ­  Botulinum  toxin  A  acts  at  the  neuromuscular  junction  to  block  acetylcholine 
release   from   the   neuron   rather   than   uptake   at   the   post­synaptic   membrane. 
 
A­G   varities   R  there   but   A  n  B  survive   longest  
BTX,  acts  by  blocking  neuromuscular  transmission  via  inhibiting  acetylcholine  release.  Since  its 
introduction  by Scott12 to treat strabismus, it has been utilized in various neurologic and non­neurologic 
indications,  such  as  dystonia,  blepharospasm,  tremor,  hyperhydrosis  and  cosmetic applications. Focal 
spasticity,  particularly  resulting  from  cerebral  disorders,  is  currently  being  treated  successfully  with 
BTX  via  injection  in  the  spastic muscles, and BTX is now considered the pharmacological treatment of 
choice   in   focal   spasticity. 
 
However,   the   treatment   does   not   cause   permanent   change,   so   the   patient   must   l  have   these 
injections   every   3  to   4  months. 
Repeat   injections   are   recommended   no   sooner   than   12   to   14   weeks   to   avoid   anti·body 
fonnation   to   the   toxin 
 
Danlrolene   sodium  i s   used   to   interrupt   lhe   excilation· 
contraction   mechanism   of   skeletal   muscles.   Trials   have 
shown   that   it   has   reduced   spasticity   in   60%   to   80%   of   clients 
while   improving   function   in   40%   of   these   clients.   1llc 
side   effects­­drowsiness,   weakness,   and   fatigue­­can   be 
decreased   through   titration   of   dosage.   Serious   side   effects. 
including   hepatotoxicity,   precipilati   on   of   seizures.   and   lymphocytic 
lymphoma,   have   been   reported   when   the   drug   has 
been   used   in   high   dosages   over   a  long   time." 
https://en.wikipedia.org/wiki/Dantrolene  
 
Baclofen ,  in   pill   fonn,   is   used   as   a  skeletal   muscle   relaxant 
to   decrease   spasticity.   It   can   now   be   delivered   intrathe· 
cally   into   the   spinal   cord   with   a  pump   that   is   surgically 
inserted   into   lhe   body.   It   relieves   spasticity   with   a  small 
amount   of   medication   (10   mgl20   mL.   10   mg/5   mL). 
Intrathecal   baclofen   has   had   dramatic   results   in   cases   of 
severe   spasticity   because   it   acts   directly   on   the   affected 
muscles   instead   of   circuJating   in   the   blood.   It   is   used   for 
extremity   spasticity   thai   interferes   with   the   ability   to   assume 
functional   positions   in   patiems   with   severe   slroke,   multiple 
sclerosis.   h~ad   injury,   and   cerebral   palsy.21 
 
https://en.wikipedia.org/wiki/Baclofen  
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1621492  
 
Q   4.   Once   Melissa   has   had   her   injection   she   will 
 
a)   require   a  below   knee   walking   plaster   to   maximize   the   effect   of   the   injection 
b)   not   need   to   continue   physiotherapy   while   the   cast   is   in   place 
c)   continue   with   regular   physiotherapy   visits   and   have   a  new   ankle   foot   orthosis   fitted  
d)   be   encouraged   to   continue   physiotherapy   via   a  home   program 
e)   be   encouraged   to   be   as   active   as   possible 
 
 
 
ANS:  b  y   APC   says   C. 
APC’s  explanation  ­  The  new  orthosis  will  be  required  due  to a change in the onset of spasticity in the 
calf   and   change   in   functional   range   of   the   ankle   joint.   Regular   physiotherapy   will   still   be   required. 
 
To  have  a  correct  walking  pattern,  Melissa  needs  to  come  for  regular  PT  visits.  Also  as  spasticity  is 
corrected,  there  will  also  be  weakness  in  those  muscles.  So  to  overcome  the  weaknes,  we  must 
continue   the   PT   treatment. 
 
POE 
A   ­  Because   calf   is   a  2  joint   muscle   so   above   knee   plaster   will   be   better   option   than   BK   cast. 
E   ­  Because   of   fear   she   will   not   move   in   FROM.   So   this   eliminates   E. 
 
 
Q   5.   Botulinum   toxin   A 
 
a)   is   only   rarely   used   in   children   under   the   age   of   4  years 
b)   can   only   be   used   at   twelve   monthly   intervals   in   children   between   the   ages   of   4 
and   6  years 
c)   is   restricted   for   use   in   Australia   to   children   with   cerebral   palsy   over   the   age   of   4 
years 
d)   injection   can   only   be   performed   by   qualified   medical   practitioners 
e)   has   similar   properties   to   Botulinum   toxin   B 
 
 
 
ANS:   D 
APC’s  explanation  ­ Botulinum toxin A can only be injected by a qualified medical practitioner. It can be 
used   at   intervals   less   than   12   months   ­  it   only   lasts   up   to   6  months   so   more   frequent   injections   than 
every   12   months   are   required. 
 
Botulinum   toxin   (Botax)   injections   have   been   shown   to   be   effective   in   relieving   spasticity   in 
individual   muscles   for   up   to   3  months. 
 
Its   given   between   ages   4  and   11.   But   check   if   it   can   be   used   in   all   ages. 
 
Researchers  have  found  that  with  botox  and  cerebral  palsy,  children  under  the  age  of six respond best 
to  this  type  of  cerebral  palsy  treatment ,  especially  effective  in  children  who  have  not  developed  fixed 
joint  contractures.  It  is  most  effective  when  used in the early stages of spasticity while the child’s bones 
are   still   developing   and   before   problems   with   bone   development   and   deformity   set   in. 
What   is   the   difference   between   Botox   Type   A  and   B 

BOTOX®  is  a  formulation  containing  botulinum  toxin  type  A.  Botox  is  approved  by  the  FDA  for 
cosmetic   usage. 

Myobloc®   is   the   only   commercially   available   formulation   which   contains   botulinum   toxin   type   B. 

Botulinum  toxin  type­A  causes  little  discomfort  during  injection,  compared  with  botulinum  toxin  type B 
which  can  be  painful.  For  the  most  part,  only  botulinum  toxin  type­A  is  used  for  cosmetic  treatment, 
because  the  benefits  of  treatment  with  botulinum  toxin  type  A  last  longer  than  botulinum toxin type B. 
The  results  of  cosmetic  procedures  vary,  but  Botox  A  can  last  up  to  eight  months.  Botox  Cosmetic 
temporarily   improves   the   appearance   of   moderate­to­severe   frown   lines   between   the   eyebrows. 

 
 
 
Q   6.   In   children   with   spastic   hemiplegia,   Botulinum   toxin   A  has   been   shown 
 
a)   to   provide   long   term   reduction   of   tone   in   the   injected   muscle   over   a  twelve   month 
period 
b)   to   provide   long   term   reduction   of   tone   for   a  twelve   month   period   in   the   injected 
and   associated   muscles   of   the   lower   limb   which   show   evidence   of   increased   tone 
c)   to   provide   reduction   of   tone   in   the   injected   muscle   for   up   to   six   months 
d)   to   provide   reduction   of   tone   in   the   injected   and   associated   muscles   of   the   lower 
limb   which   show   evidence   of   increased   tone   for   up   to   six   months 
e)   to   have   a  variable   duration   of   action   depending   on   the   age   of   the   child 
 
 
 
ANS:   C 
APC’s   explanation   ­  Research   suggests   that   the   effect   of   Botulinum   toxin   A  can   last   up   to   6 
months.   There   is   a  variable   duration   of   action   but   this   has   not   been   correlated   with   the   age   of 
the   child. 
  
It   has   focal   effect. 
 
Darcy:   Botulinum   toxin   (Botax)   injections   have   been   shown   to   be   effective   in   relieving 
spasticity   in   individual   muscles   for   up   to   3  months. 
  
another   Q  on   botox 
Case   No.   4 
R   hemiplegic   kid­10   yrs   old,   exaggeration   of   UL   spasticity   when   trying   to   ambulate­   what 
Reason? 
  
Q;   After   Botox   ,sent   back   to   community­   you   are   a  physio   with   no   experience   with   CP   kids 
for   past   10   years­what   do   you   do? 
  
 
­   You   say   No 
­   ring   the   paediatrician   &  ask   abt   treatment 
­   ring   the   physio   ,  ask   methods   &  plan 
 
  
  
ANS   ­  C 
We   could   ring   a  physio   and   discuss   Rx   options   with   them. 
(it’s   a  combination   between   A  and   C  but   most   appropriate   is   C). 
 
POE: 
B   ­  Paediatrician   is   a  doctor.   He   will   not   know   much   about   the   PT   Mx   part. 
  
 
(Neuro   additional   paper   2015) 
Case   5: 
Cerebral   Palsy   9  months   girl   (Ellen) 
 
Q1:   The   Doctor   has   done   a  Gross   Motor   Func〠〠on   Test.   What   does   this   indicate? 
 
A.    Current   mobility   status 
B.        Op〠〠mal   func〠〠on   achieved 
C.        Quality   of   movement 
 
 
 
ANS:   A 
This   is   to   check   the   current   mobility   status   over   a  period   of   time   too. 
 
the   child’s   usual   performance   (not   best   capacity)   in   home,   school,   &  community   se晔‶ngs 
–  current  gross  motor  function ,  not  a  judgment  about  prognosis,  quality  of  movement  or 
poten〠〠al   for   improvement 
Darcy :  The  Gross  Motor  Func〠〠on  Measure  (GMFM)  was  developed  to  assess  children  with 
cerebral   palsy   with   good   reliability   and   validity   for   children   aged   5  months   to   16   years 
 
•   Five   levels   of   severity 
–  func〠〠onal  limita〠〠ons  (need  for  assis〠〠ve  technology:  mobility  devices (walkers, crutches & 
canes)   and   wheeled   mobility) 
–   quality   of   movement   (to   a  much   lesser   extent) 
•   Emphasis   on   func〠〠on   rather   than   limita〠〠ons 
–   Need   to   achieve   all   GM   func〠〠ons   in   an   assigned   level 
–   So,   total   func〠〠ons   available   may   be   greater   than   those 
described   in   the   child’s   assigned   level 
–   Children   who   cannot   perform   all   the   func〠〠ons   of   a  par〠〠cular 
level   will   be   classified   below   that   level 
Descrip〠〠ve   classifica〠〠on   system   of   gross   motor   func〠〠on   of   children   2  to12   years   w ith   CP 
–   Descrip〠〠ons   based   on   self‐ini〠〠ated   movement   with 
par〠〠cular   emphasis   on   si晔‶ng   (truncal   control)   &  walking 
 
 
 
Q2:   What   will   be   the   milestone   of   a  normal   child   of   her   age?‐   9  month 
 
A:   Si晔‶ng   by   suppor〠〠ng   trunk   with   hands   in   front.   
 
B:   Si晔‶ng   with   lower   back   support 
 
C:   si晔‶ng   by   suppor〠〠ng   trunk   with   hands   on   the   sides. 
D:   Si晔‶ng   without   trunk   support   and   hands   free   to   handle   objects.  
 
 
 
ANS:   D 
Si晔‶ng   unsupported   happens   at   7  months   of   age. 
 
 
varia〠〠on   Q 
Ques〠〠on   2:Milestones   for   9  month   old   child 
 
a.   Si晔‶ng   unsupported   with   hands   on   side 
b.   Walking   by   holding   furniture 
c.   Creeping   stairs 
d.   Pinching 
 
 
Answer   is   B  –  
Reference   ILP   Paediatrics   pg   –  9  
 
POE 
A   ‐  si晔‶ng   unsupported   by   7th   month. 
C   ‐  15th   month   he   can   climb   on   furniture. 
D   ‐  Pincer   grip   happens   at   10th   month 
PK‐   gross   grip   starts   at   8  month   ,  fine   grip   at   12   month 
 
 
Q3:   Child   is   lying   in   prone.   How   will   you   encourage   4  point   kneeling? 
 
A:   Give   toys   in   front   and   use   bolster   under   the   chest 
 
B:   Give   toys   in   front   and   use   bolster   under   the   hips. 
C:   Make   her   exercise   in   prone   on   a  gym   ball. 
 
 
 
ANS:   A 
Since  the  child’s  integra〠〠on  is  not  good  between  le㐰ㄠ  and  right  we  can  start  with  bolster 
under  the  chest  and  toys  in  front.  This  will  improve  visual  tracking  and  confidence  to 
dissociate   UL   from   central   body. 
  
 
another   op〠〠ons   for   the   same   Q 
 
a.   Prone   lying   keep   pillow   under   head.   It   facilitates   head   and   neck   extensors. 
b.   Place   a  bolster   or   a  rolled   towel   under   her   chest 
c.   Place   a  bolster   or   a  rolled   towel   under   her   hips 
d.   Place   child   in   supine   lying. 
 
 
 
ANS:   B 
Explana〠〠on: 
To  develop  a  movement  we  need ac〠〠ve control of muscles. So prone lying with pillow under 
chest   will   favor   muscle   ac〠〠va〠〠on   and   head   extension   too. 
 
 
Q4: Ellen is placed in prone posi〠〠on. She is a⼊呂emp〠〠ng to roll to supine. What movement will 
the   physiotherapist   no〠〠ce?   
 
 
A:   Li㐰ㄠ   head   to   align   with   the   rest   of   the   body.  
   
B:   Li㐰ㄠ   head   and   upper   trunk   and   reach   forward   with   the   arms.  
C:   Li㐰ㄠ   head   and   upper   trunk   and   kick   with   the   legs. 
D:   Li㐰ㄠ   head   and   upper   trunk   off. 
 
 
 
ANS:   B 
Taking   one   arm   out   of   weight   bearing   surface   to   be   able   to   roll. 
No〠〠ce   is   li㐰ㄠing   head   and   upper   trunk   and   rota〠〠on. 
 
 
POE 
A   ‐  Wont   let   body   roll 
C   ‐  We   are   not   wan〠〠ng   the   baby   to   move   into   crawling.   So   C  is   not   the   right   op〠〠on. 
D   ‐  If   you   li㐰ㄠ   upper   body   and   trunk,   you   need   to   turn   to   one   side.   YOU   don’t   push   thru   legs.  
 
 
acc   totaken   4m   neuro   sept   15 
ANS:   B 

If   you   lift   upper   body   and   trunk,   you   need   to   turn   to   one   side.   YOU   don’t   push   thru   legs. 

[8:53:27  PM]  parita:  Gait  and  locomotor  activities  can  be  worked  on  in  the  weight­free 
environment  of  the  water,  concentrating  on  reciprocal  activities  that  can  be  performed  more 
easily  in  the  pool  than  on  dry  land.  Once  partial  weight  bearing  is  allowed  at  6  weeks, 
progression  can  occur  in  the  pool  with  the  patient  working in shallower water to increase the 
percentage   of   weight   going   throughthe   lower   limbs. 

[8:54:07   PM]   parita:   that   is   from   ILP 

[8:54:30   PM]   parita:   sorry 

[8:54:47   PM]   parita:   When   an   8  month   old   child   is   placed   in   prone   ­: 

the  child  will  either  want  to  roll  over  into  supine  or  stay  in  prone  &  start  to  creep  or  he/she 
may  get  up  into  a  crawl  position.  Often  at  this age he/she will rock backwards & forwards in 
4   point   kneeling   for   a  considerable   amount   of   time. 

This   is   a  you   tube   clip   of   9  months   old   girl   with   CP.   https://youtu.be/8RVCJ2MIwa8 

 
 
Variation(neuro   2014) 
CP­   9  months  
 
Q1:   milestone   for   9  month   old?  
 
a.   sitting   supported   with   trunk   support  
b.   sitting   supported   with   hands   forward  
c.   sitting   supported   with   hand   free   to   hold   an   object  
 
 
 
Answer   is    c  
Reference   :­ 
POE 
7th   month   ­  _  Sitting   unsupported   happens.   So   A  and   B  are   out. 
8th   month   ­  child   can   sit   with   a  straight   back. 
But  sitting  in general can start from the 1st month already. But in 1­3 months the head control 
is   not   there.   The   head   droops   at   45   degrees. 
By   4th   month   ­  child   will   be   able   to   sit   supported   with   head   aligned   well. 
  
6­9   months 
•   Sits   without   support.  
•   Increasingly   mobile.  
•   Stands   while   holding   on. 
•   Pushes   self   to   sitting.  
•   Grasps   objects,   transfers   objects.  
•   Feeds   self   finger   foods,   puts   feet   to   mouth,   may   hold   own   bottle.  
•   Approaching   nine   months,   pulls   self   to   standing. 
 
 
 
Q3:   What   do   you   expect   the   child   to   do   in   prone  
 
a.extend   head   up  
b.   extend   head   and   chest   with   hand  
c.extend   the   head   and   chest   and   kick   the   legs 
 
 
 
Answer   is   C 
By  8th  month  child  is  crawling  well.  So  he  is  able  to  push  himself  forward  and  use  the  legs 
effectively. 
 
 
Question   3:When   child   is   placed   on   prone   lying   what   child   will   do. 
 
a.   Lift   head   and   body   align   straight 
b.   Lift   head   and   upper   trunk 
c.   Lift   Head   and   upper   trunk   and   reach   forward   with   both   arms 
d.   Lift   head   and   upper   trunk   and   kick   with   both   legs. 
 
 
 
Answer   is   d  
 
 

 
 
 
Question   4:The   child   was   trying   to   come   back   to   supine   position.   How   would   you   encourage 
the   child   to   do   four   point   kneeling. 
 
a.   Prone   lying   keep   pillow   under   head.   It   facilitates   head   and   neck   extensors. 
b.   Place   a  bolster   or   a  rolled   towel   under   her   chest 
c.   Place   a  bolster   or   a  rolled   towel   under   her   hips 
d.   Place   child   in   supine   lying. 
 
 
 
Answer   is   b  
https://www.cerebralpalsy.org.au/what­is­cerebral­palsy/severity­of­cerebral­palsy/gross­mot
or­function­classification­system/  
 
this   is   a  Leckey   squiggles   system   that   we   would   use   in   clinic   ­  it   has   a  purpose   built   bolster 
which   is   used   frequently   in   prone   as   shown 
 

 
 

 
  
 
(Neuro   additional   paper   2015) 
Case   6 
14  month  old  girl  –  Polly with Cerebral Palsy. Not started walking yet. Gets carried around 
most  of  the  time  by  her  mother.  Her  doctor  assures  that  Polly  is  alright  &  requests  for 
physio   assessment. 
another   form   of    same   Q(neuro   2014) 
Polly,   14   months   old.   Mum   is   worried   because   she   s  not   walking   yet.   She 
just   shuffles   on   her   bottom 
 
Ques〠〠on   1:   What   milestone   would   you   expect   for   this   child? 
 
a.   Pulling   to   standing 
b.   Kicking   a  ball 
 
c.   Step   independently 
d.   Running 
 
 
 
ANS:  If  this  is  for  Polly  who  is  a  CP  child  we  would  go  with  A.  As  right  now  she  is  not  even 
able   to   walk. 
But  if  the  ques〠〠on  is  asking  about  normal  child  ‐  then  at  14  months  they  can  walk 
independently.  
 
POE 
A:   Pull   to   stand   happens   at   9th   month. 
B   Kicking   happens   only   at   22   month   or   2  years 
C   ‐  walking   starts   at   12   months   with   wide   BOS. 
D   ‐  acc   to   baby   centre   can   run   at   19   month,    trot   or   some〠〠mes   run   at   2  years   ‐  acc   to   ILP 
 
12‐15   months  
 
•   Stands   well   alone,   walks   well,   stoop,   and   recover.  
•   Neat   pincer   grasp.  
•   Can   put   a  ball   in   a  box   and   a  raisin   in   a  bo⼊呂le.  
•   Can   build   a  tower   of   two   cubes. 
•   Spontaneous   scribbling   with   palmer   grasp   of   crayon.  
•   Fi㐰ㄠy   percent   use   spoon   with   minimal   spilling. 
•   Most   drink   from   cup   unassisted. 
•   Can   say   one   or   2  words   other   than   mama,   dada 
•   Bend   over   to   pick   up   objects.  
 
 
 
Ques〠〠on  2:  Mother  is  si晔‶ng  next  to  Polly  on  the  mat.  You  want  to  assess  Polly’s  mobility. 
What   would   you   do? 
 
a.   Offer   toy   to   Polly   &  see   if   she   can   come   and   get   to   it. 
 
 b.   Place   toy   on   floor   and   ask   mum   to   encourage   Polly   to   get   the   toy 
c.   Move   away   from   Polly 
d.   Switch   places   with   mum 
 
 
 
 
ANS:   B 
 
 
Ques〠〠on   3:   How   can   you   assess   Polly   ge晔‶ng   up   from   si晔‶ng   to   standing? 
 
a.   Get   mum   to   pull   her   up 
 
b.   Posi〠〠on   Polly   on   her   mum’s   knees   and   ask   her   to   stand 
c.   Place   her   favourite   toy   on   a  bench   above   her   and   encourage   her   to   get   it 
 
 
 
 
ANS:   C 
 
 
Ques〠〠on   4:   Mum   wants   to   get   Polly   a  baby   walker.   What   will   be   your   advice? 
 
a.   She   must   learn   to   walk   independently 
b.   It   will   encourage   reciprocal   gait 
 
c.   It   will   strengthen   her   legs 
 
 
 
ANS   ­  A 
Increased   stiffness   and   posture   tone  
Walker   not   preferred   as   it   can   increase   injury   to   the   child   ­  falls   for   stairs,   burns   etc. 
 
Poonam   says   ­  check   reference   on   PDF   page   356   for   Darci.   Has   some   important   information 
about   walking   with   walker.  
 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   4n   neuro   sept   15) 
Case   7 
A  physical  therapist  is  working  with  a  10  year­old  girl  with  cerebral  palsy.  Part  of  the 
exercises  in  her  plan  of  care  involve  using  the  therapy  ball.  The  choice  of  educational 
media   that   is   BEST   to   use   when   instructing   her   in   use   of   this   device   is: 
 
a.        a  PowerPoint   presenta〠〠on   of   exercises   using   the   therapy   ball. 
b.        a  oral   presenta〠〠on   describing   the   therapy   ball   posi〠〠ons. 
c.         a  videotape   or   DVD   of   another   child   with   cerebral   palsy   on   a  therapy   ball. 
d.        printed   handouts   with   s〠〠ck   figure   drawings   and   instruc〠〠ons. 
 
 
 
ANS:   C 
 
 
case   8 
CP 
.   4  limbs   involved.   Lower   limb   more   affected   with   vary   tone 
  
Q:   spastic   quadriplegia   or   diplegia   or   diplegia   with   dystonias 
 
 
ANS  –  Diplegia  with  dystonia.  Bobath  will  call  this  diplegia  with  upper  limb  involvement. 
Bobath   cant   be   used   on   isolation.   So   its   diplegia   with   dystonia. 
 
Quadriplegia   is   involvement   of   4  limbs   with   UL   more   involved. 
Diplegia   is   LE   involved   more   than   more   than   the   UE 
  
Q:   Moro   reflex   ­  When   it   should   go 
 
 
ANS   –  3­4   months. 
Present   at   birth.   Peaks   in   first   month   and   disappears   by   3rd   to   4th   month   of   life. 
 
 
case   9 
Family  with  a  6  months  years  old  girl,  refugees,  moved  to  Australia  2  years  ago,  living  in  a 
regional   area,   baby   has   hypotonicity. 
  
Q1:   which   movement   the   baby   in   6  months   can   do? 
  
a.  sitting   with   minimal   support? 
b.  crawling? 
c.  standing? 
  
 
 
ANS   ­  A 
 
POE 
Here   they   are   talking   about   the   normal   child. 
A   ­  Sitting   unsuported   comes   in   7th   month 
B   ­  crawling   starts   in   month   8  ,  master   it   in   month   10 
C   ­  8th   month   for   standing   for   some   and   9th   month   for   standing   for   majority   people. 
Standing   holding   onto   something   happens   in   8th   month   and   9th   month   it   gets  
Better. 
9   month­  S  tands   while   holding   onto   something                                       BABY   CENTRE 
  10   month­  C   ruises­   walking   with   support   of   furniture. 
 
In   standing: 
the  8  month  old  child  may  pull  to  stand  with  external  support  from  kneeling  position. 
Furthermore, 
the   8  month   old   child   may   weight   shift   in   standing   while   holding   on   to   external   support. 
 
Moving  into  &  out  from  horizontal  to  vertical  postures  independently.  The  child  attains 
sitting 
from  supine  (going  through  sidelying  to  side  sitting  to sitting), crawling, standing alone for a 
short  period,  furniture  walking  or  walking  hands  held  or  could  be  walking  independently. 
One  should  never  view a child as delayed just becausehe/she is not walking independently by 
12 
months. 
There   is   a  wide   normal   variability   of   age   of   acquisition   of   independent   gait.   Indeed,   due   to 
biomechanical  alignment  of  the  12  month  old  child’s  lower  extremities  (anterior  pelvic  tilt, 
hip  flexion,  abduction  &  external  rotation,)  &  to  the  structure  of  the  12  month  old  child’s 
body,  initial  ambulation  occurs  in  a  ‘staccato’  manner.  The  typical  cadence  is  rapid  (eg  180 
steps  per  minute) & step length is short. The child’s arms are probably in high guard position, 
with  wide  base  of  support,  lack  of  heel  strike  as  whole  foot  lands  initially,  &  lack  of  knee 
flexion   in   early   stance   phase   &  hip   external   rotation   is   present   throughout   the   gait   cycle. 
 
  
Q2:   Which   of   following   is   the   origin   of   her   hypotonicity?   cerebral   palsy? 
Mainly  hypotonia  ­  is  together  with  ataxia.  Most  likely  its  because  of  cerebellum  damage. 
(ataxia   happens   at   cerebellar   level).  
 
  
Q3:   In   4  years   old   she   is   able   to   draw   circle   but   it   takes   time   to   complete   it,   why? 
 
 
ANS:   Fine   motor   skills  
 
Fine   Motor   at   2  years   of   age: 
The  child  would  display  pronatory  &  supinatiory  ability such a unscrewing tops, feeding self 
with  spoon  &  fork.  He/she  can  build  a  tower  with  5­6  blocks.  He/she  will  display  a variable 
pincer   grasp   of   pencil   &  draw   vertical,   horizontal   &  circular   lines   with   pencil. 
 
Fine   Motor   at   4  years   of   age: 
He/she  should  display  a  dynamic  tripod  grasp  which  involves  the  thumb,  index  &  middle 
finger  being  used  together  to  make  small  highly co­ordinated activities. Generally clear hand 
preference  (though  may  not  be  fully  established  until  7  years),  draws  faces  &  people  with 
pencil,  using  scissors.  Often  starting  to  use  knife  to  butter  bread  &  immature  cutting,  using 
spoon   &  fork   or   knife   in   hands   concomitantly   to   eat   meals. 
 
 
Q4:  they  are  living  in  rural  area  and  they don’t have access to physiotherapy clinic, so which 
kind   of   exercise   program   should   be   encouraged? 
  
 
 
 
ANS:   We   could   give   them   a  video   tape. 
Reference:   CP   Alliance   ­  home   programme   for   people   with   CP   (read   that). 
 
 
An   infant   with   hypotonia   exhibits   a  floppy   quality   or   "rag   doll"   feeling   when 
he   or   she   is   held. 
•     Infants   may   lag   behind   in   acquiring   certain   fine   and   gross   motor 
developmental   milestones   that   enable   a  baby   to   hold   his   or   her   head   up 
when   placed   on   the   stomach,   balance   themselves   or   get   into   a  sitting 
position   and   remain   seated   without   falling   over. 
  
Hypotonia  can  be  due  to  muscular  dystrophy  or  CP.  DCD  are  also  on  the  lower  side  of 
normal. 
[11:36:42   AM]   Renuka   Dharmadhikari:   Motor   problem 
  
  
Case   10 
7  year  old  boy  with  poor  motor  coordination.  About  handwriting  and  pencil grip expected at 
this  age  group  and  balance  problems because the boy has been tripping over during play time 
in  school  so  was  referred  by  the  school  teacher.  So you need to assess if it was clumsiness or 
real   motor   problem. 
  
Sep   12   recalls   –  check   there. 
  
 
case   11 
 
 

Milestones 

https://quizlet.com/97813954/righting­reactions­protective­reactions
­equilibrium­reactions­flash­cards/  
(03/2013;   Neuro   additional   paper   2015; UNTIL   MARCH   13   PART   1)   

Case   1:  
Angel   is   12   months   old;   her   mother   is   worried   that   she   has   not   started   walking   yet. 
She   moves   around   by   shuffling   her   bottom.   Paediatrician   has   seen   her   and   thinks 
there   are   no   problems   but   referred   to   physio. 
 
Q1:   Physio   notices   Angel   doesn’t   like   to   be   placed   in   prone.   Mother   reports   that 
Angel   has   2  siblings   who   like   to   carry   her   around.   What   could   the   physio   suggest? 
 
1.   Angel’s   siblings   should   sit   with   her   on   the   floor   for   some   time   every   day. 
2.   Angel   should   lye   prone   on   the   floor   and   siblings   pull   her   into   standing  
3.   Angel   should   go   on   her   stomach   before   she   learns   crawling 
 
 
 
ANS:   A 
also   A  by   didi. 
Some   Fb   ans   support   B 
 
 
Q2:   Angel   is   on   the   floor,   mother   beside   her   and   physio   in   front   of   her.   How   could 
physio   best   assess   Angel’s   mobility   skills? 
 
1.   Swap   places   with   the   mother. 
2.   Tell   the   mother   to   move   away   from   Angel. 
3.   Give   Angel   a  doll   to   play   with. 
4.   Place   doll   in   front   of   Angel   and   ask   mother   to   encourage   her   to   play   with   it 
 
 
 
ANS:   D 
 
 
Q3:   What   should   a  child   of   this   age   be   doing?  
 
1.   Walking   along   furniture 
2.   Sitting   unsupported 
3.   Holding   the   head   when   pulled   to   sit 
4.   Pincer   grip 
 
 
 
ANS:   D­  
Gross   pincer   grip   starts   at   8  month   n  refined   to   fine   pincer   grip   at   12   month. 
POE: 
A:   Standing   holding   onto   something   happens   in   8th   month   and   9th   month   it   gets  
Better. 
9   month­  S  tands   while   holding   onto   something 
  10   month­  C   ruises­   walking   with   support   of   furniture. 
 
 
B:   7th   month 
C:   Holding   head   in   sitting   4th   month 
 
By   8th   month   child   displays   gross   pincer   grasp   and   by   12th   month   he   will   be   having 
fine   pincer   grasp. 
  
 
Q4:   Mother   ask   if   they   should   give   Angel   a  baby   walker.   What   do   you   say   to   her?  
 
1.   Angel   must   start   walking   by   herself 
2.   Angel   must   learn   to   crawl   before   she   can   pull   herself   into   standing 
3.   A  walker   will   encourage   reciprocal   gait   pattern 
4.   A  walker   helps   to   strengthen   the   muscles 
 
 
 
ANS:   A 
 
 
(Neuro   additional   paper   2014) 
Case   2 
The  most  appropriate  physical  therapy  intervention  to  use  during  class  for  a  9  year­  old 
child   with   decreased   sitting   balance,   but   normal   tone   would   be: 
 
a.        si晔‶ng   on   a  therapy   ball   while   performing   desk‐top   ac〠〠vi〠〠es. 
b.        si晔‶ng   in   an   adap〠〠ve   wheelchair   with   lateral   supports   and   lap   tray. 
c.         standing   on   a  sta〠〠c   prone‐stander   with   lap   tray. 
d.        si晔‶ng   in   an   appropriate   height   chair   with   with   lateral   postural   supports. 
 
 
 
ANS:B 
Since   the   trucal   control   muscles   are   weak,   we   need   to   work   them   for   a  be⼊呂er   PT   Mx.  
APC   /  NPTE   answe   is   B. 
 
POE: 
A‐   as   child   has   to   focus   on   studies   also   n  to   out   for   recess. 
B:   Adap〠〠ve   w/c   with   lateral   supports   may   only   give   support   but   not   work   on   his   real   issue. 
C:  Standng  with  prone  stander  will  also  work  on  trunk  but  with  lap  board,  it  will  work  only 
on   upper   trunk. 
D:  Si晔‶ng  with  appropriate  ht  chairs  with  lateral  supports  will  again  only give support to the 
child.   But   the   real   issue   is   to   work   on   truncal   control   muscles.  
 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   from   neuro   sept   15) 
Case   3 
A  physical  therapist  is  instructing  a  kindergarten  teacher  in  a  behavior  management 
program  for  a  child  with  developmental  disabilities  who  has  been  mainstreamed into the 
regular  classroom.  The  therapist  requests  that  the  teacher  encourage  the  child  to 
maintain  a  head  retracted  sitting  position  in  the  class.  The  strategy  that  would  be  MOST 
helpful   in   this   situation   is   to: 
 
 a.        have  the  teacher  give  a  smile  s〠〠cker  when  the  child  sits  with head retracted for two 
minutes. 
b.       train   the   teacher   in   manual   handling   techniques   to   assist   the   child   in   head   retrac〠〠on. 
c.         have   the   teacher   issue   a  verbal   reprimand   whenever   the   child   slumps   in   the   chair. 
d.        have   the   teacher   encourage   the   classmates   to   tell   the   child   to   sit   up   in   the   chair. 
 
 
 
ANS:   A 
APC   has   given   official   answer   as   A  and   not   D. 
The  reasoning  CAN  BE  that  its  a  small  child  in  kindergarten  and  neither  the  classmates  can 
help  him  with  postural  correc〠〠on.  Hence  it  is  be⼊呂er  to  give  smiley  s〠〠ckers  as  a  form  of 
posi〠〠ve   re‐inforcement. 
 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   4n   neuro   sept   15) 
Case   4 
A  physical  therapist  is  working  in  an  elementary  school  system  with  a  child  who 
demonstrates  moderate  to  severe extensor spasticity and limited head control. The MOST 
appropriate   positioning   device   would   be   a: 
 
A.         wheelchair   with   adductor   pommel. 
B.         wheelchair   with   a  back   wedge   and   head   supports. 
C.         supine   stander   with   abduc〠〠on   wedge. 
D.         prone   stander   with   abduc〠〠on   wedge. 
 
 
 
ANS:   B  (given   by   APC) 
POE: 
A   ‐  it   is   abductor   pommel   not   adductor  
D   ‐  In   Prone   stander‐   support   is   at   the   front   of   the   body. 
C   ‐  In   supine   stander   support   is   at   the   back   of   the   body 
 
 
Neuro   addi〠〠onal   paper   2015)(taken   4n   neuro   sept   15) 
Case   5 
During  a  home  visit,  the  mother  of  an  18  month­old  child  with  developmental 
delay  and  an  atrio­ventricular  shunt  for  hydrocephalus  tells  the  physical 
therapist  that  her  daughter  vomited  several  times,  was  irritable  and  is  now 
lethargic.   The   therapist's   BEST   course   of   action   is   to: 
 
a. call   for   emergency   transporta〠〠on   and   no〠〠fy   the   pediatrician   immediately. 
b. give   the   child   a  cold   bath   to   try   and   rouse   her. 
c. place   the   child   in   a  sidelying   posi〠〠on   and   monitor   vital   signs. 
d. have   the   mother   give   the   child   clear   liquids   since   she   vomited. 
 
 
 
ANS:   A­   NPTE  
 
 
(Neuro   addi〠〠onal   paper   2015)(taken   4m   neuro   sept   15) 

Case   6 
 
An  eighteen  month­old  child  with  Down  Syndrome  and  moderate  developmental 
delay  is  being  treated  at  an  Early  Intervention  Program.  Daily  training  activities 
that   should   be   considered   include: 
 
a. s〠〠mula〠〠on   to   postural   extensors   in   si晔‶ng   using   rhythmic   stabiliza〠〠on. 
b. locomotor   training   using   body   weight   support   and   a  motorized   treadmill. 
c. holding   and   weight   shi㐰ㄠing   in   si晔‶ng   and   standing   using   tac〠〠le   and   verbal   cueing. 
d. rolling   ac〠〠vi〠〠es,   ini〠〠a〠〠ng   movement   with   stretch   and   tracking   resistance. 
 
 
 
ANS:   C­   NPTE  
18  month  old  child  should  already  achieved  about  running  swiftly  and  walking 
backwards.   So   that   means   intensive   balance   has   already   developed. 
But  considering  this  child  is  developmental  delya  and  Down’s  =  hypotonic.  She 
may  or  may  not  be  even  walking.  Considering  that,  we  can  start  with  balance 
training  in  sitting  and  standing  and  then  progress  to  locomotive  and  ambulatory 
training. 
 
 
 
(Neuro   addi〠〠onal   paper   2015)(taken   4n   neuro   sept   15) 

Case   7 
A  12  year­old  child  with  moderate  athetosis  affecting  the  head,  trunk  and  upper 
extremities  and  extensor  spasms  of  the lower extremities is referred for mobility training. 
The   MOST   appropriate   type   of   adaptive   equipment   is: 
 
a. a   wheeled   prone   stander 
b. posterior   rollator   walker   and   reciproca〠〠ng   gait   orthoses 
c. scooter   board. 
d. manual   wheelchair   with   custom‐contoured   sea〠〠ng   system 
 
 
 
ANS:   D. 
PK   bewtween   B  n  D  
Honey   anand   answered   B 
Reasoning   ­  will   help   with   improving   postural   control   and   sitting   posture. 
POE: 
A   ‐  spas〠〠city   of   LE.   Wheeled   prone   stander   will   increase   his   spas〠〠city   of   LE. 
B  ‐  Because  of  increased  tone  in  LE, we first need to do that, then encourage with reciprocal 
walking. 
C   ‐  ? 
Athetosis is a symptom characterized by slow, involuntary, convoluted, writhing movements of 
the  fingers,  hands,  toes,  and  feet  and  in  some  cases,  arms,  legs,  neck  and  tongue. 
Movements   typical   of   athetosis   are   sometimes   called   athetoid   movements. 
 
What  type   of  rollator  walker  would  be   appropriate   to  help  a   child  with  CP 
maintain   upright   position   a nd   a rm   position   to   decrease   e xtensor   tone? 
Posterior   rollator   walkers 
 
 
Posterior   walker   is   preferred   over   the   anterior   one: 
  The  results  demonstrated  significant  improvements  in  both  postural alignment and gait characteristics 
with   the   posterior   walker.   h
  ttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2149558  
 
Gait  analysis  data  and  oxygen  consumption  measurements  indicated  that  the  posterior  walker  has 
more   advantages   in   terms   of   upright   positioning   and   energy   conservation   than   the   anterior   walker.  
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11371104  
 
RGO   is   not   preferred   in   spasticity.  
 
 
Case   8 
&q18=  A   six   year­old   boy   born   with   myelomeningocele   at   the   L2   level   is   referred   for 
physical   therapy   treatment   at   home.   In   determining   the   plan   of   care,   it   would   NOT   be 
appropriate   to   emphasize: 
  18a=    upper   extremity   strengthening   with   weights. 
  18b=    gait   training   with   a  reciprocating   gait   orthosis. 
  18c=     vigorous   range   of   motion   of   the   lower   extremities. 
  18d=    transfer   training   from   floor   to   wheelchair. 
 
 
 
 
ANS:   C 
 
 
5.   Oral   medications   for   spasticity   include  D   iazepam,   Dantrolene   and   Baclofen .  These 
medications   are   often   not   effective   or   may   cause   too   many   unwanted   effects.   Hence   they   are 
prescribed   relatively   infrequently.   •  Diazepam   ('Valium')   is   a  good   medication   for   spasticity, 
but   may   cause   sedation.   However   it   is   useful   following   surgery,   particularly   orthopaedic 
procedures.   •  Dantrolene   ('Dantrium')   may   be   helpful,   but   can   rarely   cause   liver   problems.   It 
may   also   cause   drowsiness,   dizziness   and   diarrhoea.   •  Baclofen   ('Lioresal')   is   said   to   be   more 
useful   in   spasticity   due   to   spinal   lesions   than   in   spasticity   due   to   cerebral   lesions.   However,   it 
is   often   used   in   children   with   severe   spasticity.   Side   effects   are   uncommon   but   may   include 
nausea.   It   is   reported   to   aggravate   seizures   though   this   is   a  rare   problem. 
 
Case   9 
 

PLAGIOCEPHALY 
UNTIL   MARCH   13   PART   1 

Case   1 
Baby   A  is   ,  8  weeks   old,   mother   reports   he   favours   turning   his   head   to   the   left. 
Diagnosed   with   plagiocephaly   (or   positional   plagiocephaly   or   non­synostotic 
plagiocephaly),   has   a  flatter   occiput   and   left   side   of   forehead,   with   no   face 
asymmetry.   Mother   reports   no   problems   sleeping   and   feeding. 
  (Mother   reports   no   problems   sleeping   and   feeding.­    excessive   sleepiness   n 
poor   feeding   is   present   in   hydrocephalus   ) 
 
 
Q1:   What   measure   is   your   priority   on   the   first   assessment?  
 
1.   Head   circumference 
2.   Visual   tracking 
3.Ability   to   keep   head   on   the   midline 
4.   Head   control   in   sitting 
 
 
Answer   is   b  reference   :­  h   ttp://www.kennedykrieger.org/node/3711  
Didi   also   answers   B 
 
I   don’t   think   we   are   physio   measure   head   circumference,   a  maternal   child   health 
nurse   will   be   doing   this.  
 
B   ­  Visual   tracking   is   more   important.   Which   will   tell   us   if   we   can   get   the   child   to   turn 
by   tracking   toys.   Because   with   this   testing   ­  we   can   rule   out   torticollis.   And   this   would 
mean   that   this   is   a  positional   problem   and   not   a  muscular   one. 
 
Also   with   the   reference   attached   below   ­  it   is   said   that   the   visual   problems   can   cause 
preference.   Problems   can   be   strabismus,   astigmatism,   amblyopia,   anisometropia. 
Our   goal   is   for   your   child   to   have   the   freedom   to   use   her   visual   system   is   as   normal   a 
manner   as   possible . 
 
C   ­  Keeping   head   in   midline   is   tricky   as   they   are   constantly   choosing   sides.  
Article   attached  
 
Vision   and   Plagiocephaly   and   Torticollis 
During   the   developmental   years,   asymmetries   in   bilaterality   are   reflected   in   asymmetries   in 
learning   to   use   both   eyes   together.   Physical   asymmetries   between   the   sides   of   the   body   create 
a   demand   on   the   developing   visual   system   making   it   more   difficult   for   the   brain   to   use   the 
signals   from   both   eyes   at   the   same   time .  In   some   cases   when   the   image   sizes   are   too   different 
or   clarity   through   one   of   the   eyes   is   markedly   different   than   the   other,   the   child   may   attempt 
to   resolve   the   problem   by   building   in   a  visual   adaptation   that,   over   time,   can   lead   to   a 
permanent   visual   problem,   even   after   the   treatment   of   the   primary   plagiocephaly   or 
torticollis.   The   kinds   of   visual   problems   that   can   develop   include: 
 
Strabismus   (an   eye   turn   of   one   eye   relative   to   the   other:   in,   out,   up   or   down) 
Amblyopia   (decreased   clarity   of   sight   through   one   eye   that   is   not   fixable   with   glasses) 
Astigmatism   (optical   asymmetry   causing   blurred   sight) 
Anisometropia   (significantly   different   prescriptions   in   the   two   eyes) 
 
The   goal   of   our   work   in   the   clinic   is   to   identify   any   risk   factors   and   to   set   the   stage   to   guide 
visual   development   towards   less   affected   conditions.   This   often   involves   the   use   of   partial 
eyeglass   prescriptions   and   the   administration,   generally   through   home­based   activities,   of 
visual   developmental   activities.   When   eyeglasses   are   used   the   prescriptions   often   are   given   in 
a   more   conservative,   homeopathic   type   of   approach,   using   the   least   amount   of   lens   power 
necessary   to   get   the   visual   system   to   develop   normally.   When   home   vision   developmental 
guidance   activities   are   prescribed   the   goal   is   a  more   balanced   use   of   the   body   and   a  more 
balanced   stimulation   and   use   of   the   visual   system.   Vision’s   primary   purpose   is   in   the 
direction   of   purposeful   movement.  O   ur   goal   is   for   your   child   to   have   the   freedom   to   use 
her   visual   system   is   as   normal   a  manner   as   possible . 
http://www.rch.org.au/uploadedFiles/Main/Content/plastic/Deformational_Plagioceph
aly.pdf   ­  head   grows   at   normal   rate   ie   normal   head   circumfrance  
http://www.starbandkids.com/pdf/starband­evaluation­treatment.pdf  
 
https://www.facebook.com/groups/254003434711405/permalink/890038084441267/
?comment_id=890907334354342&notif_t=group_comment_reply&notif_id=1466917
019496053  
 
 
Q2.   What   do   you   tell   the   mother? 
 
1.   Your   baby   is   very   active   for   his   age 
2.   Baby   A  is   spending   too   much   time   in   supine  
3.   Baby   A  has   a  tight   left   sternocleidomastoid  
4.   Baby   A  has   a  weak   right   sternocleidomastoid 
 
 
 
ANS:   B 
 
 
Q3.   What   will   look   for   to   check   his   improvement?  (  at   3  months) 
 
1.   Holding   the   head   in   sitting 
2.   Reassess   head   circumference 
3.   Check   head   symmetry 
4.   Look   for   head   control 
 
 
 
ANS:   C 
This   can   be   done   by   standing   behind   the   child   and   looking   at   his   head   from   above.   The 
placing   fingers   in   his   ears   on   both   sides.   If   there   is   improvement,   then   the   affected   ear   will   be 
more   in   line   with   the   opposite   ear. 
 
POE 
B   ­  Head   circumference   is   measured   by   nursing   staff. 
A   and   D  ­  Holding   head   /  head   control   will   alone   not   tell   us   about   the   patinet’s   assymetry.  
 
 
Q4.   What   do   you   instruct   the   mother   to   do? 
 
1.   Home   program   with   regular   reviews 
2.   Advice   and   education   to   mother   and   return   if   necessary  
3.   Daily   physiotherapy   sessions 
4.   Home   program   with   weekly   home   visits   by   the   physio 
 
 
 
Answer   is   b  b   ecause   plagiocephaly   is   not   something   to   return   to   physio   regularly) 
Unless   it   is   wry   neck   or   SCM   issues.   PTs   are   not   able   to   do   much   for   the 
plagiocephaly   child.   Need   to   educate   the   mother   to   keep   child   pronated   more   than 
supinated. 
 
http://physioworkscamberwell.com.au/paediatric­physiotherapy/torticollis­and­plagiocephaly
­treatment­of­infants­with­twisted­neck­and­flattened­head/  
  
 
You   need   to   be   clear   if   this   needs   treatment   or   not.   If   this   is   plagiocephalegy   then   say 
this   in   normal   the   baby   maybe   sleeping   on   one   side,   or   preferring   one   side   so   you 
get   them   to   move   on   one   side   give   them   exercises.   Flattening   is   normal   so   needs   to 
change   position   gets   them   to   change   sides.   So   give   advice   and   education   and   return 
if   necessary   if   not   normal   by   this   time.   Then   can   refer   to   pediatrician.   Home 
programs   are   something   you   don’t   do.   You   give   advice.   On   how   to   feed,   how   to 
move,   positioning,   stimulation   etc.    
 
 
Q5:   At   3  months   in   your   assessment   what   is   your   first   priority? 
 
1.   look   for   head   control. 
2.   supported   sitting  
3.   crawling/   creeping? 
 
 
 
ANS:   A 
2­   @  7  month 
3­   starts   at   8  and   masters   at   10 
 
 
Variation   to   the   above   question   (Taken   from   Didi’s   Until   March   2013) 
Q.   What   the   physio   will   do   at   initial   assessment? 
 
A. Measure   head   circumference 
B. Vertical   head   alignment 
C. Ability   to   sit   unsupported 
D. Visual   tracking   across   midline 
 
 
 
ANS:   D 
 
POE 
C   ­  ability   to   sit   unsupported   only   happens   in   7th   month 
A   ­  measuring   head   circumference   is   done   by   maternal   child   health   centre   nurse. 
B   ­  Sitting   upright   with   neck   extension 
D   ­  
 
 
 
Q.   What   is   the   outcome   measure   for   intervention? 
 
A. Change   in   head   circumference 
B. Ability   to   hold   the   head   in   midline 
C. Change   in   head   symmetry 
 
 
 
ANS:   C 
We   go   for   head   circumference   in   hydrocephalus.   In   plagiocephaly   we   are   only 
observing   for   head   symmetry   and   not   taking   any   measurements. 
 
 
Q.   What   will   be   the   PT   Mx   plan   for   this   child? 
 
A. Home   advice,   education   and   FU 
B. Daily   PT 
C. Some   sessions   with   PT   and   then   FU 
 
 
 
ANS:   A 
 
 
(taken   from   neuro   sept   15) 
Case   No.   2 
A  six  month­old  child  was  referred  to  physical  therapy  for  right  torticollis.  The  MOST 
effective   method   to   stretch   the   muscle   is   by   positioning   the   head   and   neck   into: 

1.1.a.         Flexion,   left   side­bending,   and   left   rotation. 

1.1.b.        extension,   right   side­bending,   and   left   rotation. 

1.1.c.         flexion,   right   side­bending,   and   left   rotation. 

1.1   d    extension,   left   side­bending,   and   right   rotation 
 
 
ANS:   D 
 
Neck   flexion   is   by   Bil   SCM.  
For   Torticollis   ­  Right   torticollis   will   present   with   Rt   LF   and   Lt   Rotation.   So   to   stretch   SCM 
we   do   opposite   action  
 
 
 
additional   Q 
Q:   What   is   ATNR? 
 
ANS   ­  The   asymmetrical   tonic   neck   reflex   (ATNR)   is   a  primitive   reflex   found   in   newborn 
humans,   but   normally   vanishes   around   three   months   of   age.   It   is   also   known   as   the   "fencing 
reflex"   because   of   the   characteristic   position   of   the   infant's   arms   and   head,   which   resembles 
that   of   a  classically   trained   fencer.   Its   usually   gone   between   4  and   6  months   (Reference   :  O 
Sullivan   Pg   177). 
 
  
Q:   What   would   happen   if   Moro   reflex   persists? 
 
ANS   ­  Persistence   of   the   Moro   response   beyond   4  or   5  months   of   age   is   noted   only   in   infants 
with   severe   neurological   defects.[2]   In   individuals   with   cerebral   palsy,   persistence   and 
exacerbation   of   this   reflex   is   common. 
 
Watch   Moro’s   reflex   here 
https://www.youtube.com/watch?v=PTz­iVI2mf4  
 
Distinct   form   of   startle.   In   startle   the   same   response   is   seen   as   we   seen   in   moro,   but   this   is 
after   some   sudden   trigger   or   noise. 
See   youtube   video   to   understand   better 
https://www.youtube.com/watch?v=7r6UB8eSWuc  
 
Read   here: 
http://www.retainedneonatalreflexes.com.au/reflexes/reflexes­moro­reflex/ 
  
 
 
case   4 
Liam   is   8  weeks   old,   He   is   having   a  flattened   occipital   and   temporal   lobe   on   the   left   side   of 
his   skull.   He   smiles   socially.   he   keeps   turning   his   head   more   to   the   left   side. 
  
3   how   would   u  promote   Liam"s   activities   in   the   prone? 
  
a.         using   a  bolster   under   his   hip 
b.        using   a  bolster   under   his   chest 
  
 
Answer   is   B 
He   will   use   elbows   and   forearms   for   weight   bearing.   This   is   good   for   muscles   around 
shoulder,   elbow   and   hand.   The   same   principle   of   rhythmic   initiatian   is   involved   here.  
 
 
4   what   sort   of   treatment   program   would   u  recommend   for   liam? 
 
a.         education   and   review   once   a  month 
b.        daily   treatment   with   physio 
  
  
Answer   is   A 
U   don’t   need   to   see   them   everyday. 
 
http://physioworkscamberwell.com.au/paediatric­physiotherapy/torticollis­and­plagiocephaly
­treatment­of­infants­with­twisted­neck­and­flattened­head/  
  
 
 
( SEPTEMBER   2015   NEURO   (Esther’s);   Neuro   additional   paper   2015 ) 

POLIO 
Case   1: 
Post  Poliomyelitis  Syndrome.  Patient  68  yrs  old  and  developed  polio  after  the 
episode  of  whooping   cough   at   the   age   of   5  yrs.  Since  then  he  has  been 
walking  with  elbow  crutches  only.  He  also  has  been using AFO and shoe raise 
on  one  side.  He  has  been  facing  increasing  difficulty  to  walk  in  the  last  2  yrs 
and  reports  worsening  pain  in  hips  and  knees.  Independent  with  ADLs.  Has 
pain   in   knees   and   hips.   Fatigues   quickly. 
 
Q1:   You   want   to   start   an   exercise   program   but   patient   is   reluctant.   What   would 
you   say   to   encourage   him? 
 
 
A:   Exercises   will   be   monitored   to   make   sure   you   will   not   feel   pain,   soreness   or 
fatigue.   
B:   It   is   normal   to   feel   tired   as   you   haven’t   exercised   for   a  long   time 
C:   You   will   only   exercise   in   the   morning   and   so   will   be   ok 
D:   You   will   only   do   the   exercise   on   the   bed. 
 
 
 
ANS:   A 
Pt  is  reluctant  here,  key  word,  you  have  to  look  at  their concern. Have to explain to them 
exercise  will  be  monitored  so  there  may  not  be  much  pain.  There  maybe  some  delayed 
soreness   of   muscle   up   to   48   hrs. 
Soreness   may   be   present   as   well,   this   is   a  problem   as   well.  
 
 
 
Q2:   What   will   be   the   limiting   factor   to   prescribing   an   exercise   program 
 
A:   His   fatigue   levels 
B:   His   pain   levels 
C:   His   walking   aids 
D:   Ability   to   walk   long   distances 
 
 
 
 
ANS:A 
(2015march) 
Darci   PDF   Pg   955. 
Fatigue   is   the   most   debilitation   feature   identified. 
The   fatigue   of   PPS   may   not   appear   at   .the   time   of   the   activity.   lind   recovery 
does   not   occur   with   typical   rest   periods.   It   has   also   been   described   as   a 
sudde?   and   total   wipeout.  
In   a  few   insta.nces.   headaches   and   sweatl~g   appear   suggestive   of   autonomiC 
nervous   system   overload. 
Fall.gue   commonly   occurs   in   the   late   afternoon   or   early   evening. 
Fatigue   that   tends   to   last   all   day   is   atypical   in   pPS~l   and   should   alert   the 
therapist   to   consider   other   possible   diagnoses. 
 
His   fatigue   levels   Exercise   should   be   reduced   or   discontinued   if   it   causes 
additional   weakness,   excessive   fatigue,   or   unduly   prolonged   recovery   time 
that   is   noted   by   either   the   individual   with   PPS   or   the   professional   monitoring 
the   exercise.    As   a  general   rule,   no   muscle   should   be   exercised   to   the   point   of 
causing   ache,   fatigue,   or   weakness.  
 
POE: 
B   ­  this   can   be   taken   care   of   by   medications 
C   ­  Aids   will   actually   help   with   rehab 
D   ­  This   wont   be   a  limiting   factor   as   this   tells   his   endurance   capacity. 
 
http://www.ninds.nih.gov/disorders/post_polio/detail_post_polio.htm#2616431
72 
 
Polio   can   strike   at   any   age. 
A    motor    unit    i s    formed    by    a   nerve    cell    (or    motor    neuron)    i n    the    spinal    cord    or    brain    stem    and    the 
muscle    fibers    i t    activates.  
Physicians    often    advise    patients    on    the    use    of    mobility    aids,    ventilation    equipment,    revising 
activities    of    daily    l iving    activities    to    avoid    rapid    muscle    tiring    and    total    body    exhaustion,    and 
avoiding    activities    that    cause    pain    or    fatigue    l asting    more    than    10    minutes  
a    number    of    controlled    studies    have    demonstrated    that    nonfatiguing    exercises    may    i mprove 
muscle    strength    and    reduce    tiredness  
Cardiopulmonary    endurance    training    i s    usually    more    effective    than    strengthening    exercises, 
especially    when    activities    are    paced    to    allow    for    frequent    breaks    and    strategies    are    used    to 
conserve    energy.      Heavy    or    i ntense    resistive    exercise    and    weight­lifting    using    polio­affected 
muscles    may    be    counterproductive,    as    this    can    further    weaken    rather    than    strengthen    these 
muscles. 
 
Q.   What   is   the   role   of   exercise   in   the   treatment   of   PPS? 
 
Pain,   weakness,   and   fatigue   can   result   from   the   overuse   of   muscles   and   joints. 
These   same   symptoms   also   can   result   from   disuse   of   muscles   and   joints. 
This   fact   has   caused   a  misunderstanding   about   whether   to   encourage   or 
discourage   exercise   for   polio   survivors   or   individuals   with   PPS. 
Exercise   is   safe   and   effective   when   carefully   prescribed   and   monitored   by 
experienced   health   professionals.    Exercise   is   more   likely   to   benefit   those 
muscle   groups   that   were   least  a   ffected  b   y   polio.   
 
Cardiopulmonary   endurance   training   is   usually   more   effective   than 
strengthening   exercises,   especially   when   activities   are   paced   to   allow   for 
frequent   breaks   and   strategies   are   used   to   conserve   energy.  
Heavy   or   intense   resistive   exercise   and   weight­lifting   using   polio­affected 
muscles   may   be   counterproductive,   as   this   can   further   weaken   rather   than 
strengthen   these   muscles. 
 
Exercise   prescriptions   should   include   the   specific   muscle   groups   to   be 
included,   the   specific   muscle   groups   to   be   excluded,   and 
the   type   of   exercise,   together   with   frequency   and   duration. 
Exercise   should   be   reduced   or   discontinued   if   it   causes   additional   weakness, 
excessive   fatigue,   or   unduly   prolonged   recovery   time   that   is   noted   by   either 
the   individual   with   PPS   or   the   professional   monitoring   the   exercise.   
 
As   a  general   rule,   no   muscle   should   be   exercised   to   the   point   of   causing   ache, 
fatigue,   or   weakness. 
 
 
Q3:   You   want   to   walk   with   patient,   but   he   is   concerned   regarding   his   shortness 
of   breath. 
 
A.You   say   there   will   be   a  chair   at   the   end   of   the   corridor 
B.   A  Physiotherapy   Assistant   will   follow   with   a  chair   behind   for   you   to   use   if 
needed 
C.You   can   walk   back   to   the   bed   if   you   feel   breathless 
D.   should   be   leaning   against   the   wall   to   solve   breathlessness. 
 
 
ANS:   B 
According   to   me   and   Pawan   we   are   happy   with   B.   As   this   is   the   safest 
approach   and   will   give   confidence   to   the   patient   that   the   chair   is   within   his 
reach. 
 
acc   to   taken   4m   neuro   sept   15   and   UNTIL   MARCH   13   PART   1 
ans   is   A 
 
 
Different   options   for   same   question   (Until   March   2013) 
 
Q3:   You   want   to   walk   with   patient,   but   he   is   concerned   regarding   his   shortness 
of   breath. 
 
A. you   say   that   there   will   be   a  chair   at   the   end   of   the   corridor 
B. You   say   he   may   rest   leaning   against   the   wall   if   he   gets   breathless 
C. You   can   walk   back   to   the   bed   if   you   feel   breathless.  
 
 
 
ANS:   1st   choice   will   be   B. 
2nd   choice   is   A. 
(since   at   this   point   we   dont   have   the   option   where   the   PTA   is   following   with   the 
chair   behind   us   then   we   go   with   B  first   then   A). 
 
 
Q4:   You   do   a  home   visit.   What   changes   would   you   recommend   to   his   layout?  
 
A:   Place   cupboards   around   your   room   to   encourage   short   walks 
B:   Place   frequently   used   objects   in   low   easy   to   reach   cupboards  
C:   Measure   cupboard   space   &  stack   cupboards   up   fully 
 
 
 
ANS:   B  Answer   is    b   (for   safety   purpose   as   well   as   he   ll   have   severe 
deformities) 
If   we   look   at   the   question   again   ­  then   in   the   last   2  years   he   has   been 
deteriorating   in   gait   with   increasing   pain   in   hip   and   knees.   so   for   that   reasoon 
we   will   go   with   option   B  and   not   A. 
 
 
 
Q5:   If   you   are   checking   the   Quadriceps   reflex   on   Right   side   what   should   you 
expect   the   response   to   be? 
 
A   normal 
B   diminished 
C   brisk 
 
 
 
ANS:   B 
 
( Neuro   additional   paper   2015;   June   2014   didi’s   notes ) 
Case   2: 
Poliomyelitis  patient  with  AFO  use  forearm  elbow  crutches.  He  has  pain  in  lower  limbs 
and   is   easy   to   fatigue,as   he   has   post­polio   syndrome. 
 
Question  1:  Physiotherapist  wants  to  do balance test by TUG test. The patient was able to 
finish   test   in   16sec. 
What   does   it   indicate?  
   
 
a.   High   possibility   of   falls 
b.   Low   possibility   of   falls 
 
c.   Dependent   on   walker 
 
d.   Balance   training   should   be   given 
 
 
ANS:   A 
Reference:   PDF   pg   11.   Outcome   measures. 
Anything   above   13.5    is   high   risk   falls   for   TUG   test   normal. 
Anything   above   14.5   seconds   is   high   risk   of   falls   for   TUG   +  Manual 
Anything   above   15   seconds   is   high   risk   of   falls   for   TUG   +  Manual   +  cognitive. 
 
 
 
similar   Q 
Question   4:   You   do   a  home   visit.   What   changes   do   you   recommend   to   his   layout? 
 
a.   Place   cupboards   around   your   house   to   encourage   you   to   exercise   more 
b.   Place   frequently   used   objects   in   low   easy   place   to   reach   cupboards 
c.   rearrange   the   shelves   in   the   cupboard   so   you   can   Stack   cupboards   up   fully 
d.   place   the   cupboards   in   one   room   to   move   less 
 
 
 
Answer   is   b  
 
 
Case   3 
&q107=  A   patient   with   post­polio   syndrome   is   referred   for   outpatient   physical   therapy 
with   symptoms   of   myalgia   and   increasing   fatigue.   The   patient   has   been   wearing   a  KAFO   10 
years.   When   walking,   the   therapist   observes   the   patient   rise   up   over   the   sound   limb   to 
advance   the   orthotic   limb   forward.   The   BEST   intervention   is   to   provide: 
  107a=  a   shoe   lift   on   the   orthotic   side. 
  107b=  a   shoe   lift   on   the   sound   side. 
  107c=  an   electric   wheelchair   with   joystick. 
  107d=  a   manual   wheelchair   with   reclining   back   and   elevating   legrests. 
 
 
 
ANS:   B 
 
Nevertheless,   submaximal   aerobic   training   and   low   intensity   muscular   strengthening   have   shown 
positive   effects   on   muscular   strength   and   cardiorespiratory   system   in   patients   affected   by   PPS. 
Aquatic   therapy   has   a  positive   impact   on   pain   and   muscle   function.   In   patients   with   severe   fatigue,   it   is 
recommended   to   adapt   the   daily   exercise   routine   to   their   specific   case 
 
In   an   EMG   study   of   walking   in   clients   with   PPS,   Perry   et   al   94   demonstrated   overuse   and 
substitution   activity   of   the   vastus   lateralis.   biceps   femoris.   and   gluteus   maximus   muscles 
when   the   soleus   is   nonfunctional.   Such   substitution   and   overcompensation   in   the   long   tenn. 
however.   leads   to   microtrauma   of   ligaments   and   joint   structures   and   exhaustion   of 
neuromuscul   ar   units. 
 
 

 
Cold   intolerance  
 
 
Case   4 
 
ANS:  
 

DMD 

Additional   reading 
https://www.duchennefoundation.org.au/understanding­duchenne/
care­considerations/physiotherapy/stretching­fact­sheet/  

http://www.mda.org.au/Disorders/Dystrophies/DMD­BMD.asp 

The   muscular   dystrophies   all   have   three   features   in   common;   they   are   hereditary,   they   are   progressive; 
and   each   causes   a  characteristic,   selective   pattern   of   muscle   wasting   and   weakness.   

 
(Sept   2015   ­  additional   paper;   2005   APC   official) 

Case   1: 
5   year   old   boy   (Fred) 
­   referred   to   your   private   paediatric   physiotherapy   practice   for   assessment   and 
management 
­   diagnosis   of   pseudohypertrophic   muscular   dystrophy 
­   birth   and   delivery   were   considered   normal 
­   slow   to   develop   motor   skills 
­   started   to   walk   at   2.5   years 
­   tends   to   walk   on   his   toes 
­   runs   only   slowly 
­   not   very   good   at   physical   activity 
­   prefers   to   sit   and   draw 
 
On   examination 
•   well   developed,   particularly   his   deltoid   and   gastrocnemius   muscles   bilaterally. 
•   no   positive   neurological   signs 
•   muscle   tone,   while   firm,   appears   to   be   within   normal   limits 
•   performance   on   the  G   ross   Motor   Function   Measure  i s   below   that   expected   for   his 
age,   particularly   in   the   Dimensions   of   Standing   (Dimension   D)   and   Walking,   Running 
and   Jumping   (Dimension   E) 
 
 
Q   1.   Pseudohypertrophic   muscular   dystrophy   is   also   known   as 
 
a)   Kugelberg­Welander   disease 
b)   myotonic   dystrophy 
c)   spinal   muscular   atrophy 
d)   Duchenne   muscular   dystrophy 
e)   disease   of   the   lower   motor   neuron 
 
 
 
ANS:   D 
its   not   a  disease   of   neurons   but   it   is   a  disease   of   muscle   fibers. 
APC’s   answer   ­  This   type   of   muscular   dystrophy   is   also   named   Duchenne   muscular 
dystrophy. 
Duchenne   muscular   d ystrophy   ( DMD )  is   an   X­linked   recessive   form   of   muscular   dystrophy , 
affecting   around   1  in   3,600   boys,   which   results   in   muscle   degeneration   and   premature   death.  
 
A­  K  ugelberg   Welander   syndrome   is   a  milder   type   of   spinal   muscular   atrophy.   It   is   a 
rare   inherited   neuromuscular   disorder   characterized   by   wasting   and   weakness   in   the 
muscles   of   the   arms   and   legs,   leading   to   walking   difficulties   in,   and   eventual   loss   of 
ambulation. 
Kugelberg   Welander   syndrome   is   inherited   as   an   autosomal   recessive   trait  
 
B­   One   of   the   first   signs   of   myotonic   dystrophy   is   often   muscle   stiffness   ­  delayed   relaxation   of   voluntary 
muscles   after   contraction   (myotonia).   This   is   often   noticed   when   trying   to   release   the   hand   from   a  grip   – 
when   shaking   hands   with   somebody   for   example.   However,   this   is   generally   less   noticeable   after   the   early 
stages   of   myotonic   dystrophy. 
The  first  muscles  to  be  affected  by  weakness  are  those  of the face, neck, hands, forearms, and feet. The 
large,   weight­bearing   muscles   of   the   legs   and   thighs   are   much   less   affected. 
Myotonic   dystrophy   is   inherited   in   an   ‘ autosomal   dominant’   pattern.   
http://www.mda.org.au/disorders/dystrophies/myt.asp  
 
C­   autosomal   recessive   inheritance   /  Spinal   muscular   atrophy   (SMA)   is   a  genetic   condition   which 
affects   the   nerves   that   control   muscle   movement   –  the   motor   neurons. 
http://www.mda.org.au/Disorders/Atrophies/SMA.asp  
 
 
Q   2.   On   examination   the   physiotherapist   notes   that   Martin   has   difficulty   getting   up 
from   the   floor   and   tends   to   “walk   his   hands   up   his   legs”   until   he   is   upright.   This 
characteristic   is   known   as 
 
a)   Gower’s   sign 
b)   Rhomberg’s   sign 
c)   Guyon’s   syndrome 
d)   Hoover’s   sign 
e)   L’Hermitte’s   sign 
 
 
 
ANS:   A 
APC’s   answer   ­  Gower’s   sign   is   a  clinical   sign   of   muscular   dystrophy   in   childhood, 
evidenced   through   observation   of   children’s   use   of   their   arms   to   push   themselves   erect   by 
moving   their   hands   up   their   thighs.   This   permits   assuming   the   standing   position   from   one   of 
kneeling.   The   patient   is   unable   to   stand   from   a  sitting   position   with   the   arms   outstretched.  
 
Hoover’s   sign   has   two   types: 
1.   in   the   normal   state   or   in   genuine   paralysis,   if   the   patient,   lying   on   a  flat   surface,   is 
directed   to   press   the   whole   lower   limb   against   the   surface,   there   will   be   a  lifting   movement   in 
the   opposite   limb;   this   phenomenon   is   absent   in   hysteria   and   malingering.  
2.   movement   of   the   costal   margins   toward   the   midline   during   inhalation,   occurring   bilaterally 
in   pulmonary   emphysema   and   unilaterally   in   conditions   causing   flattening   of   the   diaphragm, 
such   as   pleural   effusion   and   pneumothorax. 
 
C­    As   it   crosses   the   wrist,   the   ulnar   nerve   and   ulnar   artery   run   through   the   tunnel   known   as 
Guyon's   canal .  T his   tunnel   is   formed   by   two   bones   (the   pisiform   and   hamate )  and   the   ligament 
that   connects   them. 
 
Some   extra   explanation   ­ L  hermitte   –  electric   shock   like   sensation   in   the   meningitis./MS 
Worse   cases   of   COPD   and   asthma   as   well   will   have   a  paradoxical   breathing   sign   –  hoover’s   sign. 
 
 
3.   The   primary   focus   of   physiotherapy   intervention   for   Martin   deformities 
 
1. Promoting   functional   abilities   and   limiting   secondary   consequences   of   the 
disease 
2. Preventing   development   of   deformities,   pain   management   and   muscle 
strengthening 
3. Improving   motor   performance   and   facilitating   the   development   of   family 
support 
4. Providing   a  home   program   of   exercise   to   strengthen   muscles   of   the   lower 
extremity 
 
 
 
ANS:   A 
POE: 
B   ­  we   dont   do   endurance   and   aggressive   strengthening   for   this   patinet   as   this   can   increase 
CPK   levels. 
C   and   D  ­  initial   management   is   by   us.   Then   we   train   family   to   handle.   So   family   support   will 
be   secondary   in   terms   of   PT   management. 
 
 
 
(Variation   question): 
a)   improving   motor   performance,   preventing   the   development   of   deformities 
 
b)   promoting   functional   abilities   and   limiting   secondary   consequences   of   the   disease 
 
c)   preventing   development   of   deformities,   pain   management   and   muscle   strengthening 
 
d)   improving   motor   performance   and   facilitating   the   development   of   family   support 
 
e)   providing   a  home   program   of   exercise   to   strengthen   muscles   of   the   lower   extremity 
 
 
 
 
ANS:   B 
APC’s   official   explanation   ­  Existing   treatment   of   Duchenne   muscular   dystrophy   aims   to 
control   symptoms,   such   as   muscle   spasm,   and   enable   sufferers   to   lead   a  good   quality   of   life. 
Treatments   aim   to   keep   the   muscles   in   good   condition   in   order   to   maintain   function   and   to 
limit   secondary   consequences   of   the   disease. 
 
 
Q   4.   As   Martin   develops   muscle   weakness,   it   will   be   apparent   first   in 
 
a)   plantar   flexors   bilaterally   resulting   in   toe   walking 
b)   hip   and   knee   flexors   resulting   in   a  crouching   stance   and   gait   (normally   tight   not 
weak) 
c)   distal   muscles   of   the   lower   extremities   resulting   in   instability   of   the   ankles  
d)   proximal   muscles   of   the   lower   extremities   resulting   in   pelvic   instability 
e)   hip   and   knee   extensors   resulting   in   an   exaggerated   lumbar   lordosis 
 
 
 
ANS:   E 
APC’s   answer   ­  In   Duchenne   MD,   the   muscles   of   the   pelvis   and   thighs   such   as   the   gluteals 
and   quads   are   affected   first   ­  most   boys   with   the   condition   experience   difficulty   in   walking 
between   the   ages   of   one   and   three   and   are   soon   unable   to   run   or   jump,   struggle   to   climb   stairs 
and   may   need   a  banister   for   support. 
 
Reference:  D   arcy   Humphered   pg   519.   PDF 
Proximal   muscles   are   more   commonly   affected   than   the   distal   ones.   posterior   hip   extensors, 
then   quads,   then   PFs   in   chronological   order. 
POE: 
D   ­  patient   does   not   have   any   pelvic   instability. 
A   and   C  ­  these   options   are   talking   about   distal   muscles. 
B­   hip   and   knee   flexor   tightness   occurs   due   to   weakness   of   other   muscles.   So   these 
muscles   will   be   tight   not   weak. 
 
idea:   which   ms   group   will   the   weakness   appear.   Hip   and   knee   ms   strength   is   the   issue.   Push 
thru   the   floor   no   foot   drop.   First   to   develop   is   proximal   ms   instability   not   distal.   When   he 
develops   in   the   start,   weakness   comes   first   tightness   comes   later.   Cause   waddling,   trendling 
burg 
 
 
 
Q5   .  As   the   disease   progresses,   Martin   is   likely   to 
 
a)   develop   cardiomyopathy 
b)   develop   a  strong   productive   cough   because   of   respiratory   involvement 
c)   lose   control   of   bowel   and   bladder 
d)   show   a  progressive   reduction   in   intellectual   capacity 
e)   all   of   the   above   are   correct 
 
 
 
ANS:   A 
APC’s   explanation   ­  Duchenne   muscular   dystrophy   is   associated   with   cardiomyopathy.   The 
other   options   are   not   common   sequelae   of   the   disease. 
 
POE 
A   ­  Usually   develop   this   more   than   anything   else.   Research   (>60%   involment   Pg   510 
Umphered).   This   is   correct   option. 
B   ­  Martin   will   not   have   strong   productive   cough   as   this   will   deteriorate. 
D   ­  In   DMD   it   doesn’t   cause   intellectual   problems. 
C  ­  Bowel  and  bladder  is  usually  unaffected.  These  are  smooth  muscles  and  not  skeletal 
muscles.  commonly  skeletal  muscles  are affected. Skeletal ms involvement is present. Cough 
can   be   an   issue   as   the   diaphragm   is   a  skeletal   ms. 
 
 
Q   6.   Pseudohypertrophic   muscular   dystrophy 
 
a)   is   an   autosomal   dominant   chromosomal   disorder 
b)   is   a  progressive   form   of   motor   neuron   disease 
c)   occurs   in   both   males   and   females 
d)   is   associated   with   high   serum   creatinine   kinase   levels 
e)   will   occur   in   all   male   children   in   the   one   family 
 
 
 
ANS:   D 
APC’s   answer   ­ T   he   cause   of   the   muscle   impairment   is   an   abnormal   gene   for   dystrophin   (a 
protein   in   the   muscles)   and   serum   CPK   is   highly   elevated.   Duchenne   muscular   dystrophy   is 
inherited   in   an   X­linked   recessive   pattern. 
its   X  linked   recessive.   Its   allosomal   disorder. 
https://www.genome.gov/19518854 
 
Process   of   elimination   ­  A  is   incorrect   as   muscular   dystrophy   is   autosomal   recessive 
disorder. 
B   ­  ALS   is   motor   neuron   disease. 
C   ­  this   occurs   only   in   males. 
E.   there   is   only   50%   chance   of   occurance. 
 
DMD   is   not   a  neurological   problem   but   a  muscular   problem. 
 
 
­­­­­­­­­­ 
(Neuro   additional   questions   Sept   2015) 
VARIATION   OF   ABOVE   CASE 
Case   2: 
15   yr   old   boy   referrd   for   pt   for   assessment   and   management 
Diagnosis   of   Pseudohypertrophic   muscular   dystrophy 
Birth   and   delivery   were   considered   normal 
Slow   to   develop   motorskills 
Started   to   walk   at   2.5yrs 
Tends   to   walk   on   his   toes 
Runs   slowly 
Not   very   good   physical   activity 
Prefers   to   sit   n  draw 
On   examination 
Well   developed   ,particularly   his   deltoid   gastrocnemius   muscles   bilaterally 
No   positive   neurological   signs 
Muscle   tone,while   firm   appears   to   be   within   normal   limits 
GMFM below than expected for his age particularly in dimensions of standing Dimension D and walking 
running   jumping   dimension   E 
 
Q4   Martin   develops   muscle   weakness   .it   will   be   apparent   1st   in 
 
1.   Plantar   flexors­bilateral   resulting   in   toe   walking(   doubt   will   be   the   case)   (  no   toe   walking   ) 
2.   Hip   flexors   resulting   in   crouching   stance   and   gait   (normally   tight   not   weak) 
3.   Distal   muscle   off   lower   extremity   resulting   in   instability   of   ankles 
4.   Proximal   muscles   of   lower   extremity   resulting   in   pelvic   instability 
 
 
 
ANS:   D. 
idea:  which  ms  group  will  the  weakness  appear.  Hip  and  knee  ms  strength is the issue. Push thru the 
floor  no  foot  drop.  First  to  develop  is  proximal  ms  instability  not  distal.  When  he develops in the start, 
weakness   comes   first   tightness   comes   later.   Cause   waddling,   trendling   burg 
 
Proximal  muscles  of  lower  limb  are  affected  first  and  if  those  are  affected  ­  this  could  result  in  pelvic 
instability.   Secondly,   anterior   pelvic   tilt   can   also   fall   under   the   pelvic   instability   criteria. 
 
 
 
(SEPTEMBER   2015   NEURO   (Esther’s) 
Case   3: 
Muscular   Dystrophy   reaching   the   late   ambulatory   phase. 
 

Q1:   Some   point   that   is   false   about   MD  

Q2:   Features   at   this   stage 

 
 
Q3:   What   is   the   sign   of   late   ambulatory   stage? 
 
1:   Cannot   climb   stairs 
2:   Decreased   respiratory   function 
3:   Cannot   walk   long   distances 
4:   Scoliotic   change 
 
 
 
ANS:   PK   ­  1 
B 
 
Reference:   Pg   519   Darci.   Under   heading   Progression   of   gait   pattern   changes. 
Contributing   factors   for   gait   changes   are   ­  degree   of   respiratory   function   / 
involvement. 
 
POE: 
D   ­  Scoliotic   changes   will   happen   when   patinet   is   sitting   or   w/c   bound   due   to   gravity.­ 
early   non   ­  ambulatory   phase 
 
 
 
(2015   sep   neuro) 
DMD   Patient 
 
How   do   you   know   this   is   the   last   stage   of   ambulation? 
 
1. difficulty   to   stair   climb 
2. walks   only   short   distances   but   not   long 
 
        ­   
 
 
Answer   is   b  
PK­   A 
 
 
Q4:   Which   muscle   helps   for   travelling   prolonged   distance? 
 
1:   Tibialis   Anterior  
2:   Adductor   Longus 
3:   Gastrocnemius 
4:   Gluteus   Maximus 
 
 
ANS:   C  . 
Calf   is   very   important   for   the   push   off   phase. 
 
POE: 
D   ­  only   active   during   mid­stance­   trunk   can   compensate  
B   ­  Not   necessary   for   walking   but   more   for   stabilization 
A   ­  If   this   is   non­functional,   we   can   still   give   orthosis   to   the   patinet. 
 
 
Q   what   will   cause   muscle   fibre   injury? 
A)   high   load 
B)   high   repetition 
c)   eccentric   contrition 
d)   concentric   contraction 
 
C  

 
 
q   pt   was   given   steroids   what   is   the   effect   of   steroid?? 
A)   prevent   muscle   degeneration 
b)   bone   pain 
c)   less   chance   of   fracture 
D)   prevent   kyphosis 
 
A  M  edication   in   the   form   of   a  type   of   steroid   treatment   (also   called   glucocorticoids   or   corticosteroids)   has 
been   proven   to   slow   the   loss   of   muscle   function   and   therefore   temporarily   prolong   a  boy’s   mobility.   On 
average   boys   taking   steroids   are   able   to   walk   for   three   years   longer   and   the   onset   of   breathing   and   heart 
problems   and   curvature   of   the   spine   may   also   be   delayed.   Since   steroid   treatment   was   introduced   more 
than   20   years   ago   the   life   expectancy   of   individuals   with   DMD   has   increased   considerably,  
 
The   most   prevalent   of   these   are   weight   gain,   osteoporosis   (weakening   of   bones)   and   behavioural 
problems.   It   is   essential   that   measures   be   put   in   place   to   anticipate   side   effects   and   prevent   them   become 
severe.  
 
Glucocorticoids   are   the   only   medication   currently   available   that   slows   the   decline   in   muscle   strength   and 
function   in   DMD,19,20,59–63   which   in   turn   reduces   the   risk   of   scoliosis   and   stabilises   pulmonary 
function.61,62   Cardiac   function   might   also   improve,  
 
Use   of   glucocorticoids   after   loss   of   ambulation 
In   patients   who   have   used   glucocorticoids   while   ambulatory,   many   experts   continue   medication   after   loss 
of   ambulation,62   with   the   goal   of   preserving   upper   limb   strength,   reducing   progression   of   scoliosis,   and 
delaying   decline   in   respiratory   and   cardiac   function.19,61,62 
Indications   for   initiation   of   glucocorticoids   in   non­ambulatory   patients   are   more   relative   than   absolute. 
 
 
Significant   muscle   pain   or   myoglobinuria   in   the   24­h   period   after   a  specific   activity   is   a  sign   of 
overexertion   and   contraction­induced   injury,   and   if   this   occurs   the   activity   should   be   modified. 
 
Additional   Q 
Pseudohypertrophic   MD 
  
Q:   cause   of   dystrophy,dec   dystrophin,inc   CPK, 
 
 
ANS   –  increase   in   CPK 
CK   is   an   enzyme   (protein)   that   is   important   for   energy   production   within   muscle   fibres.   If   a  muscle   fibre   is 
damaged   by   a  disease   process   such   as   muscular   dystrophy,   some   of   the   CK   leaks   out   into   the   blood. 
Normally   there   is   only   a  small   amount   in   the   blood   but   in   Duchenne   muscular   dystrophy   there   may   be   10 
to   100   times   the   normal   amount.   There   are   very   few   other   disease   processes   which   cause   such   a  high 
level   of   CK   in   the   blood. 
  
Q:   treatment   in   late   ambulating   stage 
Pt   can’t   walk,   bedridden 
 
 
ANS   –  Difficulty   walking.  
And   scoliosis   nd   respiratory   will   be   problems   in   early­   non   ambulatory   stage 
No   stair   climbing   and   rise   from   chair 
  
  
Q:   Reason   to   give   corticosteroids: 
 
1. decrease   muscle   or   joint   pain, 
2. prevent   kyphosis 
 
 
ANS   ­  A 
 
  
Q:   what   would   you   measure   in   late   stage   in   respect   to   respiratory   function? 
  
a.   Forced   vital   capacity   in   sitting 
b.   tidal   volume 
c.   expiratory   peak   pressure 
 
 
 
Didi   also   answers   A.   FVC 
ANS   –  C  is   the   easiest   way   of   checking   respiratory   function.   Some   people   also   went   with   A. 
So   need   to   confirm   on   this   one. 
FVC   is   a  reliable   measure   of   respiratory   function,   provided   he   can   still   undertake   good 
technique. 
  
Once   the   vital   capacity   falls   below   1L,   in   a  boy   who   has   reached   skeletal   maturity,   the 
average   life   expectancy   without   treatment   is   3  years 
  
https://www.thoracic.org/statements/resources/pldd/duchenne1­10.pdf 
it   has   DMD   measurement   of   respiratory   function. 
 
Having   an   FVC   less   than   1  L  remains   the   best   negative   predictor   of   survival   in 
patients   with   DMD.   An   FEV1   of   20%   predicted   or   less   has   been   associated   with 
awake   carbon   dioxide   retention   (4).   A  poor   2­   to   3­year   survival   has   been   seen   in 
patients   with   awake   levels   of   PaCO2   on   arterial   puncture   that   were   within   normal 
limits  
  
[10:28:59   AM]   Leona:   8.   Respiratory   Problems 
Duchenne   MD   causes   many   changes   throughout   the   body,   and   the   lungs   are   affected   by   these 
changes.   Respiratory   function   usually   remains   normal   until   around   age   10.   Afterwards, 
respiratory   muscle   function   may   begin   to   decline   enough   to   change   the   way   lungs   pull   air   in 
and   push   it   out.   The   diaphragm   muscle   is   situated   below   the   lungs   and   is   the   responsible   for 
this   crucial   movement   of   air.   As   Duchenne   MD   progresses,   the   diaphragm   becomes 
weakened   (due   to   scar   tissue   buildup)   and   breathing   becomes   more   difficult.   At   the   same 
time,   muscles   responsible   for   coughing   are   also   growing   weaker   and   are   not   able   to   support 
the   diaphragm. 
  
As   a  result,   the   amount   of   oxygen   in   the   blood   decreases   and   is   replaced   by   carbon   dioxide   as 
the   exchange   of   air   becomes   more   and   more   difficult   for   the   lungs.   This   can   lead   to 
symptoms   like   headaches,   mental   lapses,   and   difficulty   concentrating   or   staying   awake 
during   the   day.   In   addition   to   the   lung   difficulties,   the   weakened   muscles   responsible   for 
coughing   may   permit   bacteria   and   viruses   to   grow,   since   coughing   is   the   normal   defense   to 
rid   the   lungs   of   extra   secretions.   This   often   allows   a  simple   cold   to   quickly   progress   into 
deadly   pneumonia   in   boys   with   Duchenne   MD. 
[10:29:39   AM]   Leona:   http://www.dmdfund.org/dmd_duchenne_muscular_dystrophy.html 
 
 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   4m   neuro   sept   15) 

Case   4 
A  6  year­old  boy  has  a  diagnosis  of  Duchenne  muscular  dystrophy  and is still ambulatory. 
The   MOST   appropriate   activity   to   include   in   his   plan   of   care   would   be: 
 
a. progressive   resistance   strength   training. 
b. circuit   training   using   resistance   training   and   condi〠〠oning   exercises. 
c. recrea〠〠onal   physical   ac〠〠vi〠〠es   such   as   swimming. 
d. wheelchair   sports. 
 
 
ANS:   C 
This   option   is   most   appropriate. 
 
 
 
Taken   4m   neuro   sept   15 
CASE   5: 
A  14  year­old  boy with advanced Duchenne muscular dystrophy is administered a pulmonary 
function   test.  
 
Q1.   The   value   that   is   UNLIKELY   to   show   any   deviation   from   normal   is: 
 
a)   vital   capacity. 
b)   FEV1. 
c)   functional   residual   capacity. 
d)   total   lung   capacity. 
 
 
 
ANS:   C 
 

Muscle  weakness  produces  restrictive  pattern  on  spirometry  with  FEV  1  being  reduced  to 
similar extent to VC therefore the ratio is high or normal.Tlc will be low as a consequences of 
weak   inspiratory   ms   n  stiff   ness   that   develops   due   to   long   standing   weakness. 

FRC   IS   unlikely   to   change 

FEV1   =  forced   expiratory   volume   in   1  second. 
 
 
Muscles   innervated   by   cranial   nerves   (ex.cept   the   sternocleidomasloids)   are   nOI   invol   ved   , 
and   bowel   and   bladder   function   is   usually   spared.   Progression   of   weakness   is   slow   but 
persisten!. 
A   typical   child   will   con·   tinue   walking   until   about   age   12   years.   at   which   time   Ihe 
process   of   transition   to   a  wheelchair   becomes   imperative 
 
The   two­joint   muscles   are   mOst   prone   to   developing   significant   contractures 
Ideally,   the   child   's   exercise   needs   can   be   incorporated 
into   pleasurable   activities   adapted   for   children   with   movement 
and   weakness­related   balance   problems.   Because 
endurance   is   a  problem,   aerobic­type   programs   are   not 
appropriate   in   most   cases,   with   the   exception   of   respiratory 
endurance   programs   previously   noted.29a   Many   ambulatory 
children,   however.   enjoy   ball   activities,   walking­based 
simple   obstacle   courses,   parachute   games,   table   tennis. 
cycling   (preferably   tandem),   and   especially   swimming. 
Swimming   is   an   excellent   exercise   for   children   with   OMO 
because   they   often   are   quite   buoyant   because   of   their 
increased   fat/muscle   ratio.   Many   children   can   continue   to 
float   or   swim   independently   on   their   backs   well   into   the   time 
they   are   able   to   move   only   distal   musculature. 
Ansved.   found   that   the   SCientific   basis   for   clear   recommendations 
on.   exercise   prescription   is   poor.   but   evidence: 
d~s   s~o~   t~e   lInpon~nce   of   maintaining   an   active   lifestyle 
With   limitation   on   high   resiStance   and   eccentric   training 
actlVltles. 
 
  
Case   6 

GENERAL   QUESTIONS 
 
( 03/2013;   Neuro   additional   paper   2015;   June   2014   ­  didi’s   notes ) 
case   1 
Aged   care,   87   year   old   male,   with   history   of   atrial   fibrillation,   dementia.   Facility 
manager   called   you   to   see   and   manage   this   patient.   Family   is   on   overseas   visit   for   2 
month,   therefore   they   left   patient   in   aged   care   facility   for   care. 
 
Q   1­   To   whom   you   should   take   consent   before   managing   this   case?  
 
1.   Facility   manager,   he   has   called   you   so   you   don’t   take   him   from   him.  
2.   Physician,   Last   option  
3.   Family   member,(   they   are   overseas)  
4.   Don’t   need   a  consent   (if   personal   carer   is   mentioned   then   choose   that,   as   a  carer 
is   assigned   to   each   client)  
 
 
Explanation: 
Consent   is   for   everyone   and   anyone!   Do   they   have   the   capacity   to   give   consent?   Do 
they   understand   what   is   going   on?   But   you   have   to   seek   consent   from   everyone, 
from   pediatric,   elderly,   coma,   etc.  
Registered   nurse   or   GP   if   next   of   kin   or   family   is   not   available  
Not   facility   manager   as   he   has   called   you   so   wont   understand   what   is   going   on.  
 
As   per   Neuro   2015: 
ANS:   A.   in   age   care   facility   manager   asks   the   nurse   and   physician   who   can   take   the   medical   related   consent. 
 
 
Variation   to   the   above   question   (Didi’s   June   2014) 
Q   1­   To   whom   you   should   take   consent   before   managing   this   case?  
 
A. From   Mrs   A 
B. from   her   doctor 
C. From   facility   manager 
D. From   patient’s   authorized   carer 
 
 
ANS:   B  (given   by   didi). 
But   i  feel   it   must   be   A. 
 
 
Q2.patient   had   a  fall   during   your   visit,   no   injury   to   patient,   you   will   report   the 
incidence   to­ 
 
1.   Physician 
2.   Facility   manager 
3.   Personal   care   assistant.  
4.   No   need   to   report. 
 
 
ANS:   B  (given   by   didi.   March   2014   recall) 
  
Need   to   report   any   falls   that   happens   in   your   presences,   to   do   VHIMS(Victorian 
health   incident   management   systems),   along   with   who   do   you   report   to.   To   RN   in 
absence   to   RN   then   report   to   facility   manager,   can   also   report   to   personal   care 
assistant,   but   they   are   on   shifts   to   they   may   not   remember.   SO   report   to   RN   or 
physician,   you   may   not   see   injury   but   there   can   develop   an   injury   later   maybe   after 
48   hrs   so   we   need   to   be   precautious.   Need   to   report   to   medical   person.   May   need 
Xray   or   scan.  
 
Answer   is   chk   Victorian   incident   management   system 
 
 
Physician 
Answer   given   by   Aapta   Answer   is   a  
 
 
Q3.after   all   your   effort,   patient   does   not   get   better,   physician   questions   you,   you   will 
submit   following   in   response? 
 
1.   Current   treatment   scenario. 
2.   All   assessment   and   treatment   with   date   of   implementation.  
3.   Case   history 
4.   Improvement   in   case   scenario   from   the   date   you   start 
 
 
ANS:   B 
 
(variation   to   the   above   question) 
Mr.  L  with  atrial  fibrillation,  dementia  has  been  admitted  to  the  aged  care  facility.  The 
facility  manager  consults  the  Physiotherapist  for  the  assessment  of  this  patient  while the 
family   is   away   on   an   overseas   trip   for   2  months. 
You   assessed   Mr   L  and   your   findings   are   as   follows:‐ 
He  has  poor  balance,  
Dorsiflexors  weak,  
He  is  not  able  to  use  upper  limbs  during  sit  to 
stand   due   to   weakness. 
 
Q1.   What   will   be   your   short‐term   goal   to   improve   his   condi〠〠on? 
 
A.        Strengthening   of   dorsiflexors.   
(Won’t be short term goal)@ 
B.        Strengthening   of   upper   limbs.  
   
C.        Balance   training   in   standing. 
D.       Improve   strength   and   coordina〠〠on 
 
 
ANS:   A  Answer   is    a  on   aapta   carr   nd   shepherd   stroke    ch   ‐4 
 
 
Q2.   During   physio   session,   pt’s   cardiac   condi〠〠on   worsens.   To   whom   will   the   PT   report? 
A.      Facility   manager. 
B.       Call   family   overseas. 
C.       Report   to   Mr.L’s   medical   doctor. 
D.      Medical   Manager 
ANS:   D 
Answer   is   d  coz   medical   manager   available   24*7   nd   doctor   are   not   available   for   24*7 
 
acc   to   taken   4m   neuro   sept   15 
ANS:   D.   medical   manager   is   like   a  registered   nurse. 

When  some1  has  a  fall  we  call  the  RN. She checks vitals – she will still call the dr to inform. 

If  its  emergency  she  will  straight away call the doctor. So I will need to inform the RN (MM) 
first. 

Victorian   incident   management   system. 

 
 
same   Q  with   diff   answer 
 
Q.   Phyiso   no〠〠ce   Pa〠〠ent   starts   having   sign   of   cardiac   issues,   who   do   you   have   to   no〠〠fy   about 
this   problem 
 
‐   His   doctor 
‐   The   family 
‐   The   facility   manager 
‐   The   authorised   carer  
 
 
Answer   is   1  
same   Q  with   different   op〠〠ons 
Q1.Who   should   the   physiotherapist   take   consent   from   regarding   assessment? 
 
A. Pa〠〠ent   authorized   carer. 
B. Facility   manager. 
C. Mr   L 
D. Mr   L’s   doctor. 
 
 
Answer   is   d  
  Both   v  registered   nurse   nd   doctor   know   all   condi〠〠ons  
 
 
Q3.  Mr  L’s  Doctor  was  accusing  the  physiotherapist  regarding  ineffec〠〠ve interven〠〠on. What 
should   the   physiotherapist   show   the   doctor? 
 
A.   Show   the   doctor   the   ini〠〠al   assessment   and   treatment   plan 
B.   Show   records   of   func〠〠onal   test   results   before   and   a㐰ㄠer   interven〠〠on 
C.   Records   of   interven〠〠on 
D.   ?? 
 
ANS:   C 
acc   to   taken   4m   neuro   sept   15 
ANS:   B 

U  standardize  the  outcome  measure.  Its  ur  evidence  of  showing  the  difference  between 
before   and   after.   We   need   to   put   the   Ax   and   also   the   before   after   interventions. 

 
 
same   Q  with   diff   answer 
  Mr  L’s  Doctor  was  accusing  the  physiotherapist  regarding  ineffec〠〠ve  interven〠〠on.  What 
should   the   physiotherapist   show   the   doctor? 
 
Show   the   doctor   the   ini〠〠al   assessment   and   treatment   plan 
Show   records   of   func〠〠onal   test   results   before   and   a㐰ㄠer   interven〠〠on 
Records   of   interven〠〠on 
 
 
Answer   is   b  
Coz   that’s   we   do   during   early   intereven〠〠on  
 
 
 
Varia〠〠on   to   the   above   ques〠〠on   from   didi’s   June   2014 
Q.  Mrs  A’s  doctor  was  accusing  the  physiotherapist  regarding interven〠〠on. What should the 
PT   show   to   prove   himself? 
 
A. Show   the   referral   document   for   the   Dr.   with   ini〠〠al   Ax   and   Rx   plan 
B. Show   test   results   and   stated   interven〠〠ons 
C. Show   progress   notes   with   outlines   pa〠〠ent’s   Ax   and   interven〠〠nos 
D. ?? 
 
 
ANS:   C 
Ax=assessment 
 
Q   Familiy   wants   to   demand   the   physiotherapist,   What   documenta〠〠on   should   the   physio 
provide? 
 
‐   Results   of   test   s  and   stated   interven〠〠ons 
‐   Date,   number   and   type   of   interven〠〠ons 
‐   ? 
‐   ? 
 
 
Answer   is   1 
 
 
Q   ‐‐   Pa〠〠ent   with   Demen〠〠a/Alzheimer,   not   able   to   take   decisions,   is   in   Nursing   home   while 
family   is   away   in   a  trip.  
Who   has   to   sign   the   consent   for   physio   treatment? 
 
‐   His   doctor 
‐   The   pa〠〠ent 
‐   The   facility   manager 
‐   The   authorised   carer  
 
 
Answer   is   1 
 
 
 
VARIATION   TO   THE   ABOVE   QUESTION: 
Case   scenario: 
Mrs   A  is   an   80   year   old   female. 
fragile 
chronic   demen〠〠a 
depression 
heart   problems 
 
Her  family  wants  to  admit  her  to  aged  care  facility  as  they  are  leaving  for  overseas  for  2 
months. 
 
Q1.   Who   do   you   request   consent   from? 
 
A. From   Mrs   A 
B. From   her   doctor 
C. From   facility   manager 
D. From   pa〠〠ent’s   authorized   carer 
 
 
ANS:   B 
 
 
Q2.  Mrs A is able to walk with a walking frame (her TUG > 30 sec) with poor balance. She has 
〠〠ght  BIL  DF.  Her  muscle  strength  of  upper  limbs  is  weak and it is difficult for her to stand up 
from   a  chair   with   using   her   arms.   You   discuss   her   ST   goal   to   discuss   with   Mrs   A. 
 
A. Improve   balance   and   walking   speed 
B. Improve   strength   and   coordina〠〠on 
C. Improve   dorsiflexor   〠〠ghtness 
D. Improve   muscle   strength   of   limbs 
 
 
ANS:   C 
  
 
Q3.  Her  condi〠〠on  was  deteriora〠〠ng  a㐰ㄠer  few  PT  sessions.  She  had  a heart problem. Whom 
should   the   physiotherapist   refer   Mrs   A  to? 
 
A. Her   family   Dr. 
B. Facility   manager 
C. Her   family 
D. ?? 
 
 
ANS:   A 
 
 
(Neuro   additional   paper   2015) 

Case   2 
Case  74:  A  62  year­old  lives  at  home  with  his  wife  and  adult  daughter.  He  has  recently 
been  diagnosed  with  multi­infarct  dementia  and  is  recovering  from  a  fractured  hip 
following  a  fall  injury.  In  the  initial  interview  with  his  wife  the  therapist  would  expect  to 
find: 
a.        history   of   steady   progression   of   loss   of   judgment   and   poor   safety   awareness. 
b.        agita〠〠on   and   sundowning 
c.         Persevera〠〠on   on   a  thought   or   ac〠〠vity. 
d.        History   of   sudden   onset   of   new   cogni〠〠ve   problems   and   patchy   distribu〠〠on   of   deficits. 
 
 
 
ANS:   D. 
Sundowning   in   dementia. 
When  there  is  a  combination  of  dementia and depression there is sundowning. When sun 
goes   down. 
Sundowning   is   not   in   initial   stage.  
 
acc   to   taken   4m   neuro   sept   15 
ANS:   Unsure.   But   maybe   A 

Seems  like  people  are  more  convinced  with  A.  There  is  one  reference  of  a  demntia  journal 
article   which   u  guys   might   find   helpful. 

https://www.facebook.com/groups/254003434711405/permalink/773032762808467/?comme
nt_id=773575339420876&ref=notif&notif_t=group_comment 
  

 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   4m   neuro   sept   15) 
 Case   3 
A  patient  is  referred  to  physical therapy for vestibular rehabilitation. The patient presents 
with  spontaneous  nystagmus  that  can  be  suppressed  with  visual  fixation,  oscillopsia  and 
loss  of  gaze  stabilization,  lateropulsion,  intense  disequilibrium,  and  an  ataxic  wide­based 
gait.  Based on these findings, the therapist determines the patient is most likely exhibiting 
signs   and   symptoms   of: 
 
a.        benign   paroxysmal   positional   vertigo. 
b.        acoustic   neuroma. 
c.         Meniérè's   disease. 
d.        acute   unilateral   vestibular   dysfunction. 
 
 
ANS:   D 
O   Sullivan   is   good   for   vestibular   dysfunction. 
 
http://l.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fvestibular.org%2Funderstanding­vestibular­
disorder%2Ftypes­vestibular­disorders&h=1AQGmuxH9  
 
 

Case   4 
&q2=     A  79   year­old   ex­machinist   demonstrates   significant   age­related   hearing   loss, 
presbycusis.   When   trying   to   communicate   with   this   patient   the   physical   therapist   would   NOT 
suspect: 
  
  2a=  unilateral   hearing   loss. 
  2b= poor   auditory   discrimination. 
  2c=  bilateral   hearing   loss   at   all   frequencies. 
  2d= decreased   language   comprehension. 
 
 
 
ANS:   A 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   4m   neuro   sept   15) 

Case   5 
A  physical  therapist  assistant  is  supervising  a  patient's  home  exercise  program.  The 
patient  is  6  weeks  post  stroke.  Part  of  the  plan  of  care  includes  “progressive  gait training 
on  level  surfaces”.  The  patient  falls  and  sustains  a  fractured  hip.  The  fall  occurred  when 
the  PTA  took  the  patient  on  the  stairs  for  the  first time. The responsible party in this case 
is: 
 
a. the   PT   who   is   negligent   for   failing   to   provide   adequate   supervision   of   the   PTA. 
b. neither  the  PT  nor  the  PTA  because  pa〠〠ents  who  have  sustained  a  CVA  are  always  at  high 
risk   for   falls,   and   thus   it   is   a  regre⼊呂able   occurrence   only. 
c. both the PT and the PTA because the PT gave inadequate supervision, and the PTA used poor 
 judgment. 
d. the  PTA  who  is  completely  liable  because  the  plan  of  care  was  altered  without 
communica〠〠ng   with   the   supervising   PT. 
 
 
ANS:   D 
 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   4m   neuro   sept   15) 

Case   6 
The  patient  with  vertigo  of  central  origin  demonstrates  significant  impairments  of 
functional   status   and   activity   level.   The   physical   therapy   plan   of   care   should   emphasize: 
 
a. gaze   stability   training   during   head   movements. 
b. fall   preven〠〠on   strategies   with   compensatory   training. 
c. habitua〠〠on   training   to   decrease   sensi〠〠vity   to   mo〠〠on. 
d. a   daily   walking   program   in   both   home   and   community   environments. 
 
 
ANS:   B 
A  –  gaze  stability  will  respond  poorly  for  central  lesions.  It  can  be  used  for  BPPV. 
Habituation   training   etc   will   be   used   for   peripheral   origin. 
 
 

Case   7 
&q31=  A   72   year­old   medically   stable   individual   requires   custodial 
care   in   the   home.   She   is   severely   disabled   with   rheumatoid   arthritis   and   is 
in   a  great   deal   of   pain.   She   presents   with   significant   deformities   which   limit 
her   functional   abilities   and   is   dependent   in   all   basic   activities   of   daily 
living.   A  recent   exacerbation   of   her   disease   has   left   her   bed­bound   for   the 
past   2  weeks.   Appropriate   physical   therapy   services   would   be   covered   by: 
  31a=    Medigap   policies. 
  31b=    Medicaid. 
  31c=     Medicare. 
  31d=    only   by   HMO   or   private   insurance   policies. 
 
 
 
 
ANS:   C 
 
 

Case   8 
&q42=  Long   term   care   for   institutionalized   elderly   who   have   reduced   their 
ፍċinancial   resources   to   qualify   for   low‐income   status   is   typically   funded   by: 
  42a=    Medicare. 
  42b=    Health   Maintenance   Organizations. 
  42c=     Medicaid. 
  42d=    Social   Security   Administration. 
 
 
 
ANS:   C 
 

Case   9 
 
 
ANS:  

Multiple   SclerosiS 

 
There   is   compelling   evidence   for   genetic   susceptibility   to   MS   (Compston   1990)   while 
environmental   inፍċluence   upon   MS   is   suggested   by   variation   in   disease   incidence   and 
prevalence   according   to   geographical 
areas   (Weinshenker   1996). 
 
In   summary   the   epidemiological   evidence   implicates   environmental   factors,   including 
psychosocial   stressors,   operating   against   a  background   of   genetic   susceptibility   or 
resistance   during   childhood   manifesting   as   altered   immune   responsiveness 
There   is   a  clear   pattern   of   latitudinal   variation   in   the   prevalence   of   MS. 
 
Epidemiological   studies   indicate   that   the   prevalence   of   MS   is   high   (>30   per   100000) 
among   young   adults   in  n   orthern   Europe,   North   America   and   Australasia ,  medium 
(5‐30   per   100000)   in  s  outhern   Europe,   southern   USA   and   northern   Australia   and   is 
less   prevalent 
in   th e  Orient,   Africa,   South   America   and   India   .  Combined 
data   from   epidemiology   studies   conducted   in   the   USA,   UK,   Australia   and   New   Zealand 
show   a s  trong   link   between   latitude   and   prevalence   of   MS . 
MS   affects   white   races   principally ,  although   it   has   been   known   to   affect   black 
immigrants   living   in   Europe   and   North   America.   In   Australia   and   New   Zealand,   MS   is 
rarely   seen   in   the   Aboriginal   or   Maori   races   but   occurs   in   the   white   population.   In   South 
Africa,   the   disease   occurs   more   commonly   in   English‐speaking   whites   than   in 
Afrikaaners   but   is   not   seen   in   native   Africans.   There   is   decreasing   incidence   of   the 
disease   in   individuals   of   northern   European   ancestry   as   one   approaches   the 
tropics,   suggesting   that   certain   environments   may   be   relatively   more   protective . 
For   example,   in   Australians   of   northern   European   descent   and   in   English‐speaking   white 
South   Africans,   the   frequency   of   MS   is   only   about   half   that   of   northern   Europe.   Age   is 
also   a  factor   in   immigrant   populations.   Risk   of   MS   is   higher   for   English‐speaking   South 
African   whites   who   migrated   as   adults   rather   than   as   children. 
 
The   hallmark   features   of   MS   lesions   are   perivascular   inፍċlammation   followed   by   myelin 
depletion,   oligodendrocyte   loss   and  a   stroglial   proliferation ,  and   these   processes 
are   accompanied   by   limited   remyelination   and   plaque   formation. 
 
A   small   proportion   of   MS   patients   (about   10%)   experience   a  benign   course   of   MS   after 
CIS;   that   is,   further   episodes 
are   detayed   for   5‐10   years   with   minimal   signs   and 
symptoms   in   each   episode.   A  benign   course   of   MS   is 
,igrriፍċi.".ttly   associated   with   female   sex,   younger   age   of 
oiset   and   absence   of   motor   symptoms   at   presentations 
 
 
 
The   cause   of   MS   appears   to   be   an   autoimmune   process   in   which   myelin   is   destrOyed. 
The   trigger   of   this   abnormal   immune   response   is   unknown,   ulthough   a  viral   trigger   is 
probable   in   genetical   ly   susceptible   individuals. 
rehabilitation   goals   for   a  person   with   MS   is   to   maximize   functional   independence   and   I 
safety,   minimize   complications   and   problems   caused   by   J  decreased   mobilily, 
compensate   for   loss   of   fun   ction,   and   I  maximize   quality   of   life. 
 
 
(Neuro   additional   questions   2015) 

Case   1: 
A  patient  with  multiple  sclerosis  exhibits  moderate  fatigue  during  a  30  minute  exercise 
session.  When  the  patient  returns  for  the  next  regularly  scheduled  session  2  days  later, 
the  patient  reports  that  she  went  home  after  the  last  session  and  went  right  to  bed.  The 
patient  was  so  exhausted  she  was  unable  to  get  out of bed until the late afternoon of the 
next   day. 
The   therapist's   BEST   strategy   is   to: 
a)   treat   the   pa〠〠ent   in   a  warm,   relaxing   environment. 
b)   u〠〠lize   a  massed   prac〠〠ce   schedule. 
c)   u〠〠lize   a  distributed   prac〠〠ce   schedule. 
d)   switch   the   pa〠〠ent   to   a  pool   therapy   program  
 
 
acc   to   taken   4m   neuro   sept   15 
ANS:   C 
 http://www.coloradomesa.edu/shared/facprofiles/documents/MassedversusDistributedP
racticeWhichisBetter.pdf 

https://www.facebook.com/groups/254003434711405/permalink/772417959536614/?comme
nt_id=773446009433809&ref=notif&notif_t=group_comment 
  
 
 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(taken   4n   neuro   sept   15) 

Case   2: 
A  patient  has  a  3  year  history  of  multiple  sclerosis.  One  of  her  disabling  symptoms  is  a 
persistent  and  severe  diplopia  which  leaves  her  frequently  nauseated  and  immobile.  An 
appropriate  intervention  strategy  to  assist  her  in  successfully  participating  in 
rehabilitation   would   be   to: 
 
a.        give   her   special   glasses   which   magnify   images. 
b.    have   her   close   her   eyes   and   prac〠〠ce   movements   without   visual   guidance. 
c.     give   her   a  so㐰ㄠ   neck   collar   to   limit   head   and   neck   movements. 
d.        patch   one   eye. 
 
 
ANS:   D 
 
 

Case   3(taken   4n   neuro   sept   15) 
A  patient  with  multiple  sclerosis  demonstrates  strong  bilateral  lower  extremity  extensor 
spasticity  in  the typical distribution of antigravity muscles. This patient would be expected 
to   demonstrate: 
 
a. si晔‶ng   with   the   pelvis   laterally   〠〠lted   with   increased   weight   bearing   on   ischial   tuberosity. 
b. sacral   si晔‶ng   with   increased   extension   and   adduc〠〠on   of   lower   extremity 
c. si晔‶ng   with   both   legs   abducted   and   externally   rotated. 
d. skin   breakdown   on   the   ischial   tuberosi〠〠es   and   lateral   malleoli. 
 
 
ANS:   B 
 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(Taken   4m   neuro   sept   15) 

Case   4 
A  65  year­old  patient  with  multiple  sclerosis  is  being  treated  at  home.  The  patient  is 
bedridden  for  most  of  the  day  with  only  short  periods  up  in  a  bedside  chair.  Medicare  is 
funding  the  patient's  home  care  program  which  has  as  its  primary  goals  maintaining 
PROM  and  positioning  to  prevent  deformity.  The  role  of  the  physical  therapist  is  to 
provide: 
  
a. a  restora〠〠ve  exercise  program  aimed  at  improving  upright  si晔‶ng  control  and  improved 
func〠〠onal   independence. 
b. a  limited  cardiovascular  condi〠〠oning  (si晔‶ng)  program  aimed  at  improving  respiratory 
capacity. 
c. supervision   of   home   health   aides   for   comple〠〠on   of   a  daily   home   exercise   program. 
d. PROM  exercises  2  〠〠mes  a  day  with  addi〠〠onal  family  instruc〠〠on  to  ensure  weekend 
coverage. 
 
 
ANS;   C­npte 
 
(SEPTEMBER   2015   NEURO   (Esther’s)   ;  ) 
Case   5: 
 
Case   of   Multiple   sclerosis   MS 
 
Q1:  W  hat   are   the   changes   in   NCV? 
  
1:   Reduced   cortical   motor   activity 
2:Reduced   motor   unit   activity 
3:   Decreased   firing   rate 
 
 
ANS:   No   answer   given 
 
 
Q2:   Fatigue   in   MS 
  
Motor   unit   activation???? 
  
  
Q3:   Balance   Test? 
  
1:Functional    Reach   test,   modified   CTSIB 
2.   Borg   test 
3.   9  hole   peg   test. 
 
 
ANS:   A 
 
 
Case   6: 
Multiple  Sclerosis,  lady  just  home  following  an  exacerbation  of  condition.  Lives  alone.  has 
mild   extensor   spasticity   and   moderate   weakness   in   LL   . 
  
Q:   gait   –wide   step   length,   decrease   double   supportetc 
  
ANS  ­  [8:35:29  PM]  diane.davis:  Examinations  of  spatiotemporal  parameters  have  revealed 
that  individuals  with  MS  walk  slower,  taking  shorter,  slower  steps,  and  spending  more  of 
their  gait  cycle  in  double­support  than  healthy  controls  and  these  impairments  scale  with 
disability 
[8:35:35   PM]   diane.davis:   http://www.hindawi.com/journals/msi/2013/645197/ 
  
The   answer   is   increased   double   support. 
  
  
Q:   cause   of   fatigue­ 
 
a.  decreased   cortical   activity, 
b.  increased   muscle   force 
 
 
ANS   –  Decreased   temporal   activation.   Fatigue    is   central   than   peripheral.   Then   answer   is   A. 
Primary   cause   is   central   NS   demyelination. 
Chapter   14   MS.   Pg   –  337.   The   conduction   block   along   partially   demyelinated   axons. 
 
 
Q:   best   sitting   position   when   working   as   secretary 
 
[8:42:04   PM]   diane.davis:   thinking   about   energy   conservation   ­  comfortable   but   supportive 
[8:42:06   PM]   diane.davis:   ??? 
  
Fatigue   and   mobility   loss   are   the   2  most   important   causes   of   job   loss.   Pg   340. 
Pg   344   –  lady   sitting   in   W/c   posture. 
Pg 347 – above hoist picture. 3 wheeled scooter and electrical w/c. if the person wants to save 
their   energy. 
 
Gait   in   MS   Patient: 
increased   stride   lentgh 
decreased   double   support 
wide   base   of   support 
 
ANS:   B  or   C 
 
 
 
 
 
case   7 
40   y  old   lady   with   ataxic   symptoms   of   MS,2nd   episode.  
 
Q:   do   ataxic   symptoms   occur   alone   or   with   spasticity 
 
 
ANS   –  pg   338.   Yes   with   spasticity. 
 
 
Q:   what   is   the   scale   of   disability   used 
 
 
ANS   –  Self   efficiency   scale.   On   pg   340   they   have   given   2  or   3  scales. 
Expanded   disability   scale.   Pg   346.   Heading:   ? 
  
edss 
expanded   disability   status   scale 
  
Expanded   Disability   Status   Scale   (EDSS) 
The  Expanded  Disability  Status  Scale  (EDSS)  is  a  method  of  quantifying  disability  in 
multiple  sclerosis  and  monitoring  changes  in  the  level  of  disability  over  time.  It  is  widely 
used   in   clinical   trials   and   in   the   assessment   of   people   with   MS. 
The scale was developed by a neurologist called John Kurtzke in 1983 as an advance from his 
previous   10   step   Disability   Status   Scale   (DSS). 
The  EDSS  scale  ranges  from  0  to  10  in  0.5  unit  increments  that  represent  higher  levels  of 
disability.   Scoring   is   based   on   an   examination   by   a  neurologist. 
EDSS  steps  1.0  to  4.5  refer  to  people  with  MS  who  are  able  to  walk  without  any  aid  and  is 
based   on   measures   of   impairment   in   eight   functional   systems   (FS): 
pyramidal   ­  weakness   or   difficulty   moving   limbs 
cerebellar   ­  ataxia,   loss   of   coordination   or   tremor 
brainstem   ­  problems   with   speech,   swallowing   and   nystagmus 
sensory   ­  numbness   or   loss   of   sensations 
bowel   and   bladder   function 
visual   function 
cerebral   (or   mental)   functions 
other 
Each  functional  system  is  scored  on  a  scale  of  0  (no  disability)  to  5  or  6  (more  severe 
disability). 
 
  
Q:   what   best   describes   MS­remitting   relapsing   nature 
 
 
ANS   –  Pg   337.   It’s   a  disease   progressive. 
Remitting   and   relapsing   nature.   It’s   a  chronic   disease. 
CHARACTERISED  BY  RELAPSES  VWITH  EITHER  FULL  RECVERY  OR 
REMAINING   SOME   NEUROLOGICAL   SYMPTOMS 
  
PERIOD  BETWEEN  RELAPSES  ARE  CHRACTERISED  BY  LACK  OF  DIS 
PROGRESSION 
  
IT   HAS   PSEUDO   EXACERBATION 
 
unable   to   copy   2  IMAGES   image   from   UNTIL   MARCH   13   PART   1 
 
 
Case   8 
26   year   female   with   multiple   sclerosis. 
  
Q:   What   are   signs   of   exacerbation. 
 
 
ANS   –  if   there   is   hot   climate,   symptoms   worsen   for   24   hrs.   antop’s   phenomenon. 
If   u  go   for   proper   factors   –  definied   as   MS   symptoms   unrelated   to   another   etiology. 
Stress.   Viral   /  bacterial   infections/   malnutrition   /  sleep   reduction. 
IT  HAS  PSEUDO  EXACERBATION  ,  malnutrition  ,  depressesion  ,  ny  affect  on  immune 
system   . 
  
In   carr   and   shepherd   340   pg   2nd 
    para 
In   o  ‘sullivan   –  pg   779 
  
Other   signs 
Acute   neurological   disturbances,   sensory,   weakness,   numbness,   speech,   fatigue 
UNTOFF’S   PHENOMENON. 
  
 
Q:   What   side   is   paralysed   and   what   is   affected   . 
 
 
ANS   ­  ?  No   conclusion. 
  
 
Q:   What   muscles   are   strengthened. 
 
 
ANS  –  Antigravity  muscles  are  not  strengthening  as  they  are  spastic  in  these  cases.  Gentle 
cycling   for   LL. 
Pg   342   –  something   is   given   about   strengthening.   Heading:   Strengthening   exercises. 
UL   muscles   are   strengthened.   And   knee   extensors. 
Basically   cycling   and   UL   strengthening. 
UL   and   knee   extensors   is   the   answer. 
  
Pg   345   –  last   paragraph   of   strengthening   exe   ­ 
Pg   343   –  lady   on   TT.   To   prevent   contractures. 
 
  
Q:   Mainly   what   is   affected. 
 
 
ANS   –  is   motor   coordination   and   sensations. 
CIS  (Clinic  Isolated  Syndrome).  This  is  where  they  have  MS.  Its  only  in  20%  that  the  optic 
nerve   is   affected. 
Good Ans ­ EARLY symptoms include minor visual disturbance and paraesthesia progressing 
to   weakness,   fatigue   and   numbness. 
  
 
Case   8 
&q113=  A  patient  has  a  3  year  history  of  multiple  sclerosis.  One  of  her  disabling 
symptoms  is  a  persistent  and  severe  diplopia  which  leaves  her  frequently  nauseated  and 
immobile.  An  appropriate  intervention  strategy  to  assist  her  in  successfully  participating  in 
rehabilitation   would   be   to: 
  113a=  give   her   special   glasses   which   magnify   images. 
  113b=  have   her   close   her   eyes   and   practice   movements   without   visual   guidance. 
  113c=  give   her   a  soft   neck   collar   to   limit   head   and   neck   movements. 
  113d=  patch   one   eye. 
 
 
 
ANS:   D 
 
Case   9 
 

EXTRA   QUESTIONS: 
 
(Neuro   additional   paper   2015) 
Case   1: 
A  six  year­old  boy  born  with  myelomeningocele  at  the  L2  level  is  referred  for  physical 
therapy  treatment  at  home.  In  determining  the  plan of care, it would NOT be appropriate 
to   emphasize: 
a)   upper   extremity   strengthening   with   weights. 
b)   gait   training   with   a  reciproca〠〠ng   gait   orthosis. 
c)   vigorous   range   of   mo〠〠on   of   the   lower   extremi〠〠es. 
d)   transfer   training   from   floor   to   wheelchair. 
 
ANS:   C 

Reference   is   given   in   NPTE   book 
 
 
 
(Neuro   additional   paper   2015)(   taken   4m….) 
Case   2: 
76  year­old  patient  exhibits  impaired  balance.  A  diagnostic  work­up  has  failed  to  reveal 
any   specific   etiology. 
An   initial   intervention   for   this   patient   would   NOT   include: 
 
a)   limits   of   stability   re‐educa〠〠on   including   postural   sway   training. 
b)   sit‐to‐stand   and   stand‐to‐sit   ac〠〠vity   training. 
c)   prac〠〠ce   in   maintenance   of   a  wide   base   of   support   during   turning. 
d)   tandem   walking   and   single   limb   stance. 
 
 
ANS:   D 
 
 
neuro   2014 
CASE   3: 
50   year   old   female   was   admitted   with   Asthma   .  has   allergy   to   dust,mites,pollens 
and   symptoms   increased   from   3  days   admitted   to   hospital   .salbutamol   and   flixotide   was 
given   and   asthma   is   being   controlled. 
! 
Q:What   does   the   doctor   tell   physio   to   do 
sputum   clearnance 
breathing   control 
q:   Fluxotide   was   given,   what   is   it? 
 
preventer 
combination 
reliever 
 
 
preventor   is   answer 
symptom   controller   ! 
q:   what   is   rationale   for   using   spacer? 
Even   spread   of   drug   in   airways 
Because   it   is   cheap   and   increases   compliance 
It   decreases   candidasis   infection 
Easy   to   use   and   takes   less   time   ! 
 
 
Q:How   patient   will   measure   her   respiratory   function 
 
Peak   expiratory   flow   rate 
Peak   inspiratory   flow   rate 
Forced   vital   capacity 
Forced   expiratory   rate 
 
 
NEURO   2014 
CASE   4: 
TKR 
Q:pt   is   having   20   deg   extensor   lack   ans   after   30   deg   of   ext   lack.what   do   you   understand   by 
this 
 
Active   mvt   more   than   passiv   mvt 
Passive   mvt   mor   than   active   mvt 
Quadriceps   can   control   extension 
Quadriceps   can   hold   in   20   deg   of   flexion 
 
Q:How   to   strengthen   quadriceps. 
Isometric   contraction   of   quadriceps   in   terminal   range 
Concentric   contractions   eccentric   strengthening.  
 
 
2015   sep   neuro 
 
Pancreatic   cyst   removal 
 
clamp   ICC 
clamp   Drain   and   empty   suction   chamber 
remove   suction   from   wall   and   open   vent 
 
 
Answer   is    c  
 
 
TAKEN   FROM   NEURO   SEPT   15 
Mr  M  is  a  49  year  old  man  who  suffered  a  myocardial  infarction  10  days  ago.  He  has  been 
referred  to  a  cardiac  rehabilitation  program  to  assist his recovery. Mr M is a single father and 
has  two  teenage  children.  He  works  as a manager and has a history of cardiac arrhythmia. As 
part  of  the  regular  monitoring of Mr M’s rehabilitation program, he is asked to assess level of 
exertion  using  the  Borg  Rating  of  Perceived  Exertion  Scale  (RPE)  after  each  period  of 
activity.   The   patient   rates   the   level   of   exertion   as   9  on   the   6  ­  20   scale. 

d.                    Q1   What   does   a  rating   of   9  mean? 

1.                            very   light 

2.                            somewhat   hard 

3.                            hard 

4.                            very   hard 
di.  In  sending  Mr  M  for  rehabilitation,  the  cardiologist  indicates that Mr M’s exercise 
program   should   not   exceed   7  metabolic   equivalents   (METs).   Given   this   requirement, 

dii.                 Q  2  which   of   the   following   activities   is   CONTRAINDICATED? 

1.                            riding   a  stationary   bike   at   approximately   8  km/hr 

2.                            descending   a  flight   of   stairs   independently 

3.                            ascending   a  flight   of   stairs   with   assistance 

4.                            ambulating   independently   at   8  –10   km/hr 

 
 
taken   4m   neuro   sept   15 
The  most  appropriate  physical  therapy  intervention  to  use  during class for a 9 year­ old child 
with   decreased   sitting   balance,   but   normal   tone   would   be: 

a.                     sitting   on   a  therapy   ball   while   performing   desk­top   activities. 

b.                    sitting   in   an   adaptive   wheelchair   with   lateral   supports   and   lap   tray. 

c.                     standing   on   a  static   prone­stander   with   lap   tray. 

d.                      sitting   in   an   appropriate   height   chair   with   with   lateral   postural   supports. 
 
 
(taken   4m   neuro   sept   15) 
A  home  health  physical  therapist  is  treating  an  elderly  patient.  On  this  day  he  is 
confused  with  shortness  of  breath  and  generalized  weakness.  Given  his  history  of 
hypertension   and   hyperlipidemia,   the   therapist   suspects: 

a.                     his   mental   changes   are   indicative   of   early   Alzheimer's   disease. 

b.                    he   may   be   experiencing   unstable   angina. 

c.                     he   forgot   to   take   his   hypertension   medication. 

d.            he   may   be   presenting   with   early   signs   of   myocardial   infarction. 
 
 
   
A  patient  has  been  screened  using  a  new  test  for  the  presence  of  a gene (ALG­2) linked 
to  Alzheimer's  disease.  His  physician  reports  he  lacks  the  gene  and  should  not  be  at 
increased  risk  to  develop  the  disease.  Some  years  later  he  develops  Alzheimer's  and  a 
repeat  test  reveals  the  presence  of  the  gene.  The  results  of  the  initial  test  can  be 
interpreted   as: 

a.                     False   negative. 

b.                    high   specificity. 

c.                     false   positive. 

d.           high   sensitivity. 
 
 
(taken   4m   neuro   sept   15) 
An  80  year­old  patient  is  being  seen  for  balance  instability  and  frequent  falls.  She 
arrives  for  a  therapy  session  complaining  of  pain  and  tingling  in  the  forehead,  cheek, 
and  jaw  on  the  left  side  of  the  face.  An  inspection  of  the  trunk  reveals  the  eruption  of 
vesicles  in  the  distribution  of  the  T2  dermatome. The therapist's best course of action is 
to: 

a.                     refer   the   patient   back   to   her   physician   immediately. 

b.                    
utilize   warm   water   wraps   to   relieve   the   pain   and   continue   with   balance 

c.                     have   the   patient   exercise   in   the   pool   to   promote   pain­free   movement. 

d.            have   the   patient   keep   a  diary   charting   the   course   and   frequency   of   pain   over   the   next 
week. 
 
 
SCI  
UNTIL   MARCH   13   PART   1 
 
SCI   not   included   in   APC   exam. 
  
Complete   spinal   cord   injury   C7: 
  
Q1:   can   she   use   the   intrinsic   muscle   of   hand? 
  
  
Answer   is 
  
 
Q2:    after   rehabilitation   can   she   bath   independently   or   dressing   independently   or   will   she   be 
fairly   dependent   for   all   ADLs? 
  
Q3:   up   to   which   level   she   has   motor   and   sensation? 
 
  
For   reference   :­   C­7   patients   have   functional   triceps,   they   can   bend   and   straighten   their 
elbows,   and   they   may   also   have   enhanced   finger   extension   and   wrist   flexion.   As   a  result,   they 
have   enhanced   grasp   strength   which   permits   enhanced   transfer,   mobility,   and   activity   skills 
 
 
DCD­developmental   coordination   disorder 
case   1 
Clumpsy   child   referred   by   teachers/what   is   the   diagnosis­ 
  
  
ANS   ­  DCD 
  
  
Q.   what   tests   to   be   done? 
 
ANS   ­  almost   all   neurological   AX. 
Movement   ABC   is   more   commonly. 
  
  
Q.   how   can   u  assess   his   motor   planning   at   his   age? 
 
ANS   ­  Movement   ABC   is   more   commonly. 
  
  
Q.   what   will   be   the   normal   writing   skill­   like? 
 
­   writing   with   ulnar   border,   alternate   wrist   flexion 
­   alternate   pronation   etc 
 
 
ANS   –  without   having   a  specific   age   –  these   guys   are   not   sure.   Basically   bad   handwriting. 
Incoordinate.   Alternate   wrist   flexion   and   writing   not   possible. 
  
  
  
Q.   whom   do   u  involve   in   planning   the   goals­ 
 
ANS   ­  teacher,client,   parents 
The   answer   is   all   3.   It’s   a  combination. 
  
  
Q.   he   is   unable   to   cross   midline­what   does   it   imply 
  
ANS:   LACK   OF   ROTATION 
KOMAL   SAYS: 
Diagnostic   Criteria 
The   following   criteria   are   necessary   for   a  diagnosis   of   DCD   to   be   given: 
  
A)   Learning   and   execution   of   coordinated   motor   skills   is   below   expected   level   for   age,   given 
opportunity   for   skill   learning. 
  
B)   Motor   skill   difficulties   significantly   interfere   with   activities   of   daily   living   and   impact 
academic/school   productivity,   prevocational   and   vocational   activities,   leisure   and   play. 
  
C)   Onset   is   in   the   early   developmental   period. 
  
D)   Motor   skill   difficulties   are   not   better   explained   by   intellectual   delay,   visual   impairment   or 
other   neurological   conditions   that   affect   movement. 
  
Note:   Motor   milestones   are   often   not   delayed;   the   delay   is   usually   in   the   acquisition   of   motor 
skills.   Criterion   D  require   the   involvement   of   a  medical   practitioner   to   rule   out   other 
explanations   for   the   clumsiness*   In   the   province   of   Ontario,   only   a  medical   doctor   or   a 
psychologist   is   permitted   to   diagnose   DCD.