ПРЕКРШАЈНИ СУД У БЕОГРАДУ

ЗАХТЕВ
Молим да ми издате потврду да за последње четири године нисам
прекршајно кажњаван/а пред Прекршајним судом у Београду.

Потврда ми је потребна ради _Лиценце за превоз путника__

Име и презиме _Бранислав Мисини_______________

Адреса _Вардарска бр.007, Београд-Врачар _______
ЈМБГ __1509987710164_________________________

Изјављујем да сам сагласан-а да се моји лични подаци и то:

1. __ Вардарска бр.007, Београд-Врачар ___ (ЈМБГ)
2. __1509987710164____________________ (адреса)
могу обрађивати за потребе издавања овог уверења.

Изјављујем да сам обавештен-а о постојању права на опозив пристанка

у било које време, као и о томе да опозив пристанка не утиче на допуштеност
обраде на основу пристанка пре опозива, ако се обрада врши на основу
пристанка лица на које се подаци о личности односе.

_________________________
Подносилац захтева
(штампаним словима)

Својеручни потпис
_________________________

Прилог:
фк/очитана лична карта,
доказ о уплаћеној такси,
пуномоћје за преузимање,
Судска такса се плаћа куповином Таксених марки у Пошти.
Износ таксе за издавање потврде је 190,оо динара.