Imaging of The Temporomandibular Joint Kaan Orhan PRIJEVOD

IMAGING OF THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT
INGRID ROZYLO KALINOWSKA

KAAN ORHAN
1.1 Uvod
Ispravna dijagnoza ima važno mjesto u liječenju patologije temporomandibularnog zgloba
(TMZ), a radiografsko snimanje je važan element u dijagnozi. Zbog anatomske složenosti
TMZ-a i njegove blizine temporalnoj kosti, mastoidnim zračnim ćelijama i slušnim
strukturama, snimanje zglobnih struktura može biti problematično. Što se tiče TMJ, ovo
uključuje procjenu integriteta i odnosa tvrdih i mekih tkiva, uključujući kondil mandibule,
glenoidnu fosu i zglobnu eminenciju temporalne kosti, te zglobni disk i njegove pripoje [1].
Kameni i bubnjići dio temporalne kosti nalaze se u neposrednoj blizini zgloba. Kako bi se
izbjeglo preklapanje ovih dijelova, primijenjene su različite tehnike projekcije u potrazi za
upotrebljivim slikama. Tokom godina, kada su radiolozi bili ograničeni na upotrebu
konvencionalnog radiografskog snimanja, korištene su različite kose projekcije, od kojih je
svaka imala nedostatke u prikazu zgloba [2]. Nekoliko tehnika snimanja koje se sada koriste
za pregled TMZ-a su konvencionalna radiografija, obična i panoramska radiografija,
skeniranje kompjuterizovanom tomografijom (CT), CT konusnim snopom (CBCT),
artrografija, magnetna rezonanca (MRI), aksiografija i ultrazvuk [3–11] .
Problemi TMZ-a su česti i pogađaju do jedne trećine svih odraslih osoba u nekoj fazi
njihovog života, kao i djecu i adolescente. U epidemiološkim studijama, podgrupe
temporomandibularnih poremećaja (TMD) se često procjenjuju samo kliničkim pregledom
ispitivane populacije [12, 13]. Međutim, kada se procjenjuje prevalencija patologije zglobova,
razlika između objektivne dijagnoze i subjektivnog bola koji je prijavio pacijent može
predstavljati izazov u smislu postavljanje dijagnoze. Štaviše, za naučne studije, objektivna
dijagnoza pomoću tehnika snimanja mora biti reproducibilna [14]. Iako imamo nekoliko
kriterija za TMD, još uvijek postoje nejasne korelacije između kliničkih znakova i simptoma i
nalaza snimanja u svim grupama pacijenata s TMD [15].
Ovo dovodi do potrebe za bliskom saradnjom između kliničara i radiologa, a lična
komunikacija između ovih praktičara može poboljšati brigu o pacijentima. Tok rada radiologa
se dramatično promijenio posljednjih godina. Uobičajeno, korištenje rješenja za arhiviranje
slika i komunikacijski sistem (PACS) dovodi do toga da radiolozi tumače slike najčešće uz
nedostatak kliničkih informacija. Bliska saradnja može biti način da se promijeni radni tok
radiologije tako da uključi sastanke licem u lice ili da omogući radiolozima i ljekarima koji
upućuju način da sarađuju u realnom vremenu; ovo će poboljšati njegu pacijenata, posebno
kod patologija kao što je TMD. Zbog anatomske složenosti TMZ-a i njegove blizine
temporalnoj kosti, mastoidnim zračnim ćelijama i slušnim strukturama, potrebno je ispitati i
snimanje zglobnih struktura. Stoga su pažljivi klinički i radiološki pregledi neophodni za
procjenu TMZ-a. U ovoj knjizi se raspravlja o anatomiji TMZ, metodama snimanja,
radiološkim tehnikama i klasifikaciji različitih patologija.
1.2 Šta kliničaru treba u pogledu snimanja TMZ-a?
TMD obuhvata veliki broj zglobnih i/ili mišićnih stanja u orofacijalnoj regiji. Glavne zglobne
promjene kod TMD-a su pomaci diska i degenerativne promjene u mekim i tvrdim tkivima
TMZ-a. Ove karakteristike uglavnom karakterišu simptomi kao što su bol, zvuci u
zglobovima i ograničeno otvaranje vilice, pojedinačno ili u kombinaciji [16], pri čemu je bol
u TMZ glavni razlog zbog kojeg se pacijenti obraćaju klinici radi liječenja [17]. Etiologija
boli kod pacijenata sa TMD nije jasno shvaćena. Postoji nekoliko mogućih izvora bola u
TMZ-u, kao što su upalne promjene u sinovijalnoj membrani, uključujući proizvodnju
tekućine koja rezultira izljevom u zglob; promjene u koštanoj srži mandibularnog kondila; i
udar i kompresija [18]. Zvuk TMZ-a se smatra patološkim znakom TMD-a i obično se
prepoznaje kao znak unutrašnjeg poremećaja; njegovo snimanje je potrebno za postavljanje
dijagnoze pomaka diska, uz posljedično smanjenje kliničkih pregleda. Iako pacijenti bez
TMD-a mogu pokazati zvučne simptome TMZ [19–21], liječenje ovih pacijenata može biti
izazovno, budući da je tačna dijagnoza od najveće važnosti.
Objavljeno je nekoliko smjernica koje se odnose na TMZ i TMD i potrebu za snimanjem [22–
24]. Američka akademija za orofacijalni bol (AAOP) objavila je svoje prve smjernice 1990.
godine; ovo se fokusiralo isključivo na dijagnozu i liječenje TMD-a. Godine 2013. ažurirali su
svoje smjernice i proširili broj kliničkih poremećaja povezanih s orofacijalnim bolom [22,
23]. Međutim, za TMD, AAOP koristi proširenu taksonomiju razvijenu sa Međunarodnom
mrežom RDC/TMD konzorcijuma i posebnom interesnom grupom za orofacijalnu bol.
Međutim, proširena taksonomija je kompilacija svih tipova TMD-a i stoga uključuje bolna i
nebolna stanja [24]. U ovoj smjernici, TMD su klasificirani u četiri glavna
1 Uvod u snimanje TMZ 3

grupe: poremećaji TMZ, poremećaji žvačnih mišića, glavobolja i poremećaji pridruženih
struktura [22, 24]. Trenutne smjernice, koje se široko koriste, su istraživački dijagnostički
kriteriji za temporomandibularnu bolest (RDC-TMD) do dijagnostičkih kriterija za
temporomandibularne poremećaje (DC/TMD) i proširena taksonomija TMD [24]. Prva
verzija RDC-TMD-a objavljena je 1992. godine kao dvoosni protokol procjene s
operacionaliziranim dijagnostičkim algoritmima za najčešće TMD-ove [25]. Trenutno se
smjernice RDC-TMD smatraju referentnim protokolom za istraživanje TMD-a i to je dovelo
do prijevoda protokola na više od 20 jezika [25, 26].
Kliničari bi trebali izvršiti klinički pregled, a zatim uputiti pacijenta radiologu na snimanje.
Najvažniji dio pacijentovog upućivanja je pružiti što više kliničkih informacija radiologu; ovo
omogućava objema grupama praktičara da postave predloženu dijagnozu na realističan način i
također izbjegava bilo kakve medicinsko-pravne implikacije.
1.3 Kako kliničar odlučuje koja vrsta snimanja TMZ je potrebna?
Kao što je gore navedeno, postoji nekoliko smjernica za procjenu anamneze i pregled za
dijagnozu TMD-a. Međutim, metode dijagnostičkog imidžinga TMZ-a koje mjere stepen
integriteta njegovih komponenata treba sprovesti uz uvažavanje kliničkih nalaza, posebno za
evaluaciju u slučajevima traume; okluzijske promjene; i ograničeno otvaranje usta; i u
prisustvu zvukova u zglobovima, sistemskih bolesti zglobova, infi neuspjeh konzervativnog
liječenja.
Za snimanje kostiju, konvencionalni dijagnostički alat dvodimenzionalne (2D) radiografije
pokazao je različite prednosti, kao što su niska doza zračenja i niska cijena; nadalje, postupak
je jednostavan i brz i neinvazivan. Pojava novih digitalnih 2D sistema sa brojnim
karakteristikama poboljšanja slike, pored gore navedenih prednosti, znači da digitalna 2D
radiografija može biti jednostavan i prihvatljiv modalitet i u ovoj oblasti.
Međutim, 2D rendgenski snimci imaju nekoliko nedostataka, uključujući greške koje su
klasifikovane kao “greške projekcije” i “greške identifikacije”. Greške u projekciji nastaju
zbog 2D karakteristike, koja uzrokuje sjenu 3D objekta. Kao rezultat, ovo izobličenje i
diferencijalno uvećanje mogu dovesti do grešaka u identifikaciji i smanjene tačnosti mjerenja
[27–29]. Na primjer, na 2D rendgenskim snimcima, TMJ i granice kondila donje čeljusti
ponekad pokazuju artefakte koji su uzrokovani razlikama u uvećanju između pacijentove
lijeve i desne strane, ovisno o blizini receptora slike. Učinjena su nova tehnološka dostignuća
u kraniofacijalnom snimanju kako bi se riješile ove greške, a ove metode postaju sve
popularnije za ortodontsku dijagnostiku i procjenu liječenja. Na primjer, 3D kompjuterizirana
tomografija (CT) izbjegava superponiranje i probleme zbog uvećanja i nudi vizualizaciju
kraniofacijalnih struktura s većom preciznošću od 2D metode [29]. U početku se u tu svrhu
koristio medicinski CT (MDCT). MDCT studije su pokazale da 3D CT analiza može dati
tačnost
4 K. Orhan
i pouzdane procjene za ortodontske i maksilofacijalne primjene [30, 31]. Međutim, uprkos
ovim prednostima, efektivna doza MDCT-a je mnogo veća od one na konvencionalnoj
cefalometrijskoj radiografiji. Ovo čini njegovu upotrebu za rutinsku cefalometrijsku analizu i
procjenu rasta neopravdanom. Osim toga, MDCT je također skupa procedura i skeneri nisu
lako dostupni stomatolozima. U protekloj deceniji, tehnika nazvana kompjuterizovana
tomografija konusnog snopa (CBCT) je predložena za maksilofacijalno snimanje [4, 18–24],
kao što je prvi put objavljeno u literaturi od strane Mozzo et al. [32]. CBCT skeniranje koristi
drugačiju vrstu akvizicije od tradicionalnih MDCT. Izvor rendgenskih zraka proizvodi snop
rendgenskih zraka u obliku konusa i to omogućava snimanje slike u jednom snimku, umjesto
da se kriške snimaju odvojeno, kao u MDCT. Rezultirajući volumen se može preformatirati
kako bi se dobilo više rekonstruisanih slika sa perspektivama kao što su sagitalne, koronalne i
aksijalne slike, slično tradicionalnim MDCT slikama. Prednosti ovog modaliteta snimanja su
niža doza zračenja od MDCT-a i mogućnost da se individualizirane rekonstrukcije bez
preklapanja i podaci digitalnog snimanja i komunikacije u medicini (DICOM) mogu uvoziti i
izvoziti za druge aplikacije koje koriste rutinsko snimanje TMJ-a, posebno za koštane
strukture [29]. 3D skeniranje u visokoj rezoluciji male doze, kao što su CBCT slike, može
pružiti preciznije dijagnostičke podatke za određene svrhe i stanja, kao što su hirurška
intervencija i anatomske varijacije.
Za snimanje mekih tkiva, MRI može biti druga alternativa, uz ultrazvuk za vizualizaciju
mekih tkiva. Etiologija boli u TMZ-u nije jasna, ali unutrašnji poremećaji i degenerativne
promjene kostiju, kao što su osteoartritis, izljev i edem koštane srži, mogu biti značajni [33].
MRI je napredna tehnika snimanja koja daje odličan kontrast u mekim tkivima bez zračenja ili
hirurške invazije [34]. MRI se trenutno smatra optimalnim modalitetom za snimanje TMZ-a.
Stoga se MRI široko koristi u regiji TMJ, posebno za ispitivanje položaja i konfiguracije
diska, stražnjeg pričvršćivanja diska i statusa srži donje vilice, te za procjenu prisutnosti
zglobnog izljeva. MRI TMZ je doveo do boljeg razumijevanja TMZ-a i boljeg razumijevanja
njegovih poremećaja [35].
MRI je postao zlatni standard u dijagnostici pomaka zglobnog diska. MRI nalazi pomaka
diska i osteoartritisa (OA) značajno su povezani sa kliničkim znakovima i simptomima TMD,
iako su MRI karakteristike OA i pomaka diska uočene kod asimptomatskih TMZ. Izliv TMZ-
a i edem kondilarne koštane srži, koji se tipično pojavljuju kao svetli signali na MR snimcima,
tradicionalno se istražuju kao markeri upale [36]. Ultrazvuk je prilično osjetljiva pomoć u
dijagnostici TMZ poremećaja. Postala je jedna od najčešće preporučanih metoda posljednjih
decenija zbog svoje neinvazivne prirode i jeftinosti, te upotrebe za procjenu integriteta i
korelacije tvrdih i mekih tkiva TMZ-a putem statičkih i dinamičkih procjena. [37–39].
Međutim, postoje neki nedostaci u korištenju ultrazvuka, jer interpretacija slika u velikoj
mjeri ovisi o operateru, tj. jer slike mogu biti maglovite i nejasne. Poteškoće u vizualizaciji
zglobnog diska jedno je od ograničenja ultrazvuka. Disk se vizualizira samo kroz mali razmak
između zigomatskog nastavka temporalne kosti i glave kondila. TO JE

teško dobiti zadovoljavajuće slike, posebno kada se kondil rotira i prelazi iz položaja
zatvorenih usta u položaj otvorenih usta. Stoga se može doći samo do lateralnog dijela TMZ-
a, dok medijalni dio ostaje skriven od gore navedenih struktura [37].
Budući da se za TMZ može koristiti mnogo različitih vrsta slikovnih modaliteta kao što su
CT, CBCT, USG, MRI, nuklearna medicina, važno je temeljito razumijevanje karakteristika
svakog modaliteta snimanja. Ferreira et al. [22] klasificirali su informacije o različitim
tehnikama pregleda za tipove snimanja TMZ-a, na osnovu njihovih indikacija i rizika (Tabela
1.1). Razna poglavlja u ovoj knjizi detaljno razrađuju kako najbolje vizualizirati TMZ i
njegove patologije, ukazujući tako kliničarima koje preglede treba tražiti. jer slike mogu biti
maglovite i nejasne. Poteškoće u vizualizaciji zglobnog diska jedno je od ograničenja
ultrazvuka. Disk se vizualizira samo kroz mali razmak između zigomatskog nastavka
temporalne kosti i glave kondila. TO JE

teško dobiti zadovoljavajuće slike, posebno kada se kondil rotira i prelazi iz položaja
zatvorenih usta u položaj otvorenih usta. Stoga se može doći samo do lateralnog dijela TMZ-
a, dok medijalni dio ostaje skriven od gore navedenih struktura [37].
Budući da se za TMZ može koristiti mnogo različitih vrsta slikovnih modaliteta kao što su
CT, CBCT, USG, MRI, nuklearna medicina, važno je temeljito razumijevanje karakteristika
svakog modaliteta snimanja. Ferreira et al. [22] klasificirali su informacije o različitim
tehnikama pregleda za tipove snimanja TMZ-a, na osnovu njihovih indikacija i rizika (Tabela
1.1). Razna poglavlja u ovoj knjizi detaljno razrađuju kako najbolje vizualizirati TMZ i
njegove patologije, ukazujući tako kliničarima koje preglede treba tražiti.
1.4 Zaključci
Bol u temporomandibularnom zglobu uglavnom je povezan s unutrašnjim poremećajem,
degenerativnim promjenama, zglobnim izljevom i edemom koštane srži u zglobu, ali se nalazi
snimanja ne mogu smatrati jedinstvenim i dominantnim faktorima u definiranju pojave TMD-
a. Trebalo bi da postoji bliska saradnja između kliničara i radiologa kako bi se osigurala
ispravna dijagnoza; štoviše, standardizirana terminologija i smjernice zasnovane na dokazima
moraju se uzeti u obzir za korelaciju kliničkih simptoma i nalaza snimanja.
Anatomija temporomandibularnog 2 zgloba

B. Ufuk Sakul, Burak Bilecenoglu i Mert Ocak
2.1 Razvoj temporomandibularnog zgloba
2.1.1 Osifikacija i razvoj temporomandibularnog zgloba
U procesu svog razvoja kosti se sastoje od hrskavičnog tkiva ili vezivnog tkiva (mezenhimske
kondenzacije, blastemi). Postoje dvije vrste okoštavanja. Desmalna (intramembranska)
osifikacija nastaje transformacijom mezenhimskih ćelija vezivnog tkiva u osteoprogenitorne
ćelije i direktno osteoblaste (direktno formiranje kosti). U endohondralnoj osifikaciji,
mezenhimske ćelije se prvo diferenciraju u hondroblaste na mjestima koja će u budućnosti
postati kosti i formirati model hrskavice, koji se s vremenom zamjenjuje koštanim tkivom
(indirektno formiranje kosti) [1].
Osteogeneza (formiranje kosti) uključuje procese formiranja nezrele (tkana kost, fibrozna
kost, primarna kost) i zrele (lamelarna kost, sekundarna kost) i procese na mjestima rasta
kosti. Međutim, osteogeneza se ne dešava na svakom mestu na skeletu istovremeno. Počinje
klavikulom u 2. mjesecu embriološkog razvoja i završava se zatvaranjem epifiznih ploča
dugih kostiju skoro u dobi od 20 godina [1].
Razvoj skeletnog sistema potiče od paraksijalnog mezoderma, somatskog mezoderma i
nervnog grebena. Kada se formira notohorda i neuralna cijev, intraembrionalni mezoderm
lociran lateralno od ovih struktura se zadebljava i formira paraksijalni mezoderm u dva stupca
[2, 3]. Krajem treće sedmice, blokovi paraksijalnog mezoderma postaju segmentirani, a ti
blokovi se nazivaju somitomeri u području glave i somiti od okcipitalne regije prema
kaudalnoj regiji. Anteromedijalni dio somita naziva se sklerotom, a dorsolateralni dio
dermatomiotom [2, 3].
Na kraju 4. nedelje mezodermalne ćelije stvaraju vezivno tkivo koje se zove mezenhim.
Sklerotomske ćelije su strukture koje su također sposobne formirati mezenhim.
Mezenhimalne ćelije mogu migrirati i transformirati se u fibroblaste, hondroblaste ili
osteoblaste. Većina mezoderma koji daje oblik kostima u lobanji potiče od nervnog grebena i
tu čini komponente koštanog i vezivnog tkiva. Međutim, okcipitalni somiti i somitomere čine
većinu krova lobanje i baze [3].
Ravne kosti lobanje su oblikovane direktnom diferencijacijom mezenhima na dermisu u kost
(intramembranska osifikacija). Međutim, značajna većina kostiju se formira formiranjem
hijalinske hrskavice od strane mezenhimskih ćelija, a zatim okoštavanjem ovih modela kroz
endohondralnu osifikaciju [3].
Temporomandibularni zglob (TMZ) se sastoji od spajanja dva zgloba. Sastoji se od linije rasta
između donje čeljusti i os temporale i sekundarne hrskavice (razvijene iz dva različita
blastema: temporalnog blastema i kondilarnog blastema). Na oblik zgloba direktno utiče
razvoj zuba. Razvoj zuba počinje oko 40. dana embrionalnog života, invaginacijom epitela
usne šupljine u mezenhim koji se nalazi ispod njega. Tako se u gornjoj i donjoj čeljusti
pojavljuju epitelne trake u obliku slova "U". Ove strukture su generičke zubne trake. Ova
bliska veza između dva različita embrionalna tkiva pokreće složenu postepenu genetsku
interakciju i, kao rezultat, omogućava formiranje zuba. Osim toga, na oblik zgloba utječe ne
samo prisustvo zuba, već i obrazac grizenja i okluzija. TMJ je posljednji zglob koji je započeo
svoj razvoj u 7. do 10. intrauterinoj sedmici. U 12. sedmici intrauterinog života, temporalni
blastem okoštava i formira mandibularnu fosu, a kondilarni blastem postaje zglobna hrskavica
kondila formirajući dvije odvojene zglobne šupljine [1].
2.1.2 Razvoj mandibule
Viscerokranijum, koji se sastoji od kostiju lica, razvija se iz prva dva faringealna luka.
Originalni mezenhimi potiču iz mezoderma, nakon čega slijedi migracija ćelija neuralnog
grebena u lukove, koji su osnovni izvor elemenata vezivnog tkiva uključujući ligamente
facijalne i oralne regije te hrskavicu i kost [2]. Iz dorzalnog segmenta prvog faringealnog luka
izlazi maksilarna prominencija. Ovo izbočenje dovodi do maksile, zigomatične kosti i dijela
temporalne kosti. Poznat je trbušni dio prvog luka
2 Anatomija temporomandibularnog zgloba 11
kao mandibularna prominencija i uključuje Mekelovu hrskavicu. Mezenhim koji okružuje
ovu hrskavicu se kondenzuje i okoštava putem membranske osifikacije, formirajući
mandibulu. Ova hrskavica se gubi nakon određenog vremenskog perioda osim
sfenomandibularnog ligamenta. Mišići koji potiču iz prvog faringealnog luka (npr. žvačni
mišići) inerviraju se mandibularne grane trigeminalnog živca [3].
2.1.3 Razvoj zajedničkih prostora
Razvoj zglobova počinje u 6. sedmici i prije kraja 8. sedmice; zglobovi dobijaju svojstva
zglobova odrasle osobe [2]. Pupoljci ekstremiteta potiču iz mezenhimskog blastema koji se
sastoji od paraksijalnog mezoderma na zidu trupa (somatopleura). Ćelije se kondenzuju
(precartilaginous blastema), što dovodi do preranog skeleta sa hrskavičastom strukturom [1].
U regijama koje će se transformisati u zglobove, ćelije se skupljaju gušće. Tokom ovog
procesa, zglobovi nastaju u dva oblika, segmentirani i lokalizirani zglobovi. Segmentirani
spojevi se formiraju stvaranjem praznine u prethodno oblikovanom dijelu skeleta.
Lokalizirani spojevi se formiraju proširenjem dva prethodno oblikovana dijela skeleta jedan
prema drugom. U dijelovima gdje dolaze u kontakt, u početku se formira mukozna vreća koja
se vremenom pretvara u zglobni prostor. U nekim zglobovima se razvija zglobni disk. TMZ je
najbolji primjer ovakvog razvoja zglobova [1, 4].
2.2 Anatomija temporomandibularnog zgloba
2.2.1 Klasifikacija i opšte karakteristike zglobova
Zglobovi se formiraju spajanjem dvije ili više kostiju, drže kosti zajedno i omogućavaju
kretanje mišića. Tipovi zglobova se mogu svrstati u tri glavne grupe. U vlaknima i
cartilaginoznog tipa zglobova, prostor između susjednih kostiju ispunjen je čvrstim vezivnim
tkivom, bilo vlaknastim tkivom ili hrskavicom. U fibroznim zglobovima (sinartroza), koji su
poznati kao nepokretni zglobovi, vezivno tkivo ispunjava praznine između kostiju i čvrsto
fiksira kosti bez zglobne šupljine. U hrskavičnim zglobovima (amfiartroze), koji su poznati
kao djelomično pokretni zglobovi, hijalinsko hrskavično tkivo nalazi se između zglobnih
površina. Kod nekih zglobova koji se nalaze u ovoj grupi, hrskavično tkivo između zglobnih
površina može vremenom postati okoštalo zbog starenja, pa ovi zglobovi postaju nepomični.
Opet, u zglobovima grupe simfiza, koja je podgrupa ove vrste zglobova, nalazi se
fibrohrskavični zglobni disk, sličan nekim pokretnim zglobovima. Primjeri su pubična simfiza
i intervertebralna simfiza. Posljednja grupa su pokretni zglobovi, sinovijalni zglobovi
(diartroze) [5].
U sinovijalnim zglobovima, zglobne površine dodiruju jedna drugu, ali ne pokazuju strukturni
kontinuitet. Zglobna kapsula okružuje zglobne površine i zglobne šupljine, držeći zglobne
površine zajedno. Ova kapsula strukturno i funkcionalno se sastoji od dva sloja, a to su
spoljašnji fibrozni sloj i unutrašnji sinovijalni sloj (sinovijalni sloj
12 B. U. Sakul et al.
membrana). Vlaknasti sloj je napravljen od fibroznog vezivnog tkiva i štiti zglob od vanjskih
utjecaja. Sinovijalni sloj oblaže unutrašnju površinu fibroznog sloja i pričvršćen je za njega
preko labavog vezivnog tkiva. Međutim, ne pokriva zglobnu hrskavicu i zglobni disk ili
meniskus ako su prisutni. Primarna uloga ove membrane je da luči sinovijalnu tečnost i
obezbedi njenu reapsorpciju. Zglobna šupljina (zglobni prostor) je potencijalna šupljina
između zglobnih površina. Unutar zglobne šupljine postoji negativan intraartikularni pritisak,
koji je najjači faktor koji drži zglob na okupu. Strukture koje povezuju susjedne kosti i
održavaju stabilnost u zglobovima nazivaju se ligamenti, a dijele se u dvije grupe,
ekstrakapsularni ligamenti (spoljašnji ligamenti zgloba) i intrakapsularni ligamenti (unutrašnji
ligamenti zgloba), zavisno od na njihov odnos sa zglobnom kapsulom. U nekim od zglobova
sinovijalnog tipa nalaze se pomoćne strukture koje se nazivaju zglobni diskovi, meniskus i
labrum, koji omogućavaju kompatibilnost zglobnih površina. Zglobni disk je
fibrokartilaginozna struktura koja je pričvršćena za zglobnu kapsulu i djelomično ili potpuno
dijeli zglobnu šupljinu na dva dijela. Općenito, srednji dio mu je tanak, a rubovi debeli i u
obliku diska [6].
2.2.2 Temporomandibularni zglob
TMZ se nalazi sa svake strane lobanje. Nalazi se anteriorno od vanjskog akustičnog meatusa i
posterosuperiorno od mišića žvakaćeg mišića. Nalazi se između kondila donje čeljusti i
mandibularne jame i zglobne eminencije temporalne kosti. Ovaj zglob omogućava
pokretljivost mandibule za govor i žvakanje i nalazi se u bazi lobanje [4, 7–9]. TMZ ima
ulogu u unosu hrane i razgradnji i proizvodnji zvuka [1].
TMZ ima neke zajedničke karakteristike sa drugim zglobovima u ljudskom tijelu. TMZ
uključuje zglobni disk koji se može vidjeti u nekim drugim zglobovima u ljudskom tijelu.
TMZ ima koštane zglobne površine, zglobnu kapsulu, sinovijalnu membranu i ligamente kao i
drugi zglobovi. Ali TMZ ima razlike koje ga čine posebnim među ostalim zglobovima u
tijelu. TMZ svake strane povezan je s jednom donjom čeljusti što zahtijeva harmoničnu i
koordiniranu funkciju svakog TMZ-a. Zglobne površine TMZ-a prekrivene su
fibrohrskavicom, dok mnogi drugi zglobovi imaju hijalinsku hrskavicu. TMZ je jedini zglob u
ljudskom tijelu koji ima krutu krajnju tačku zatvaranja sa zubnim lukovima na svakoj vilici
koji dodiruju jedan s drugim, što se naziva okluzija. TMJ je posljednji zglob koji je započeo
svoj razvoj u 7. do 10. intrauterinoj sedmici od dva različita blastema [4, 10, 11].
2.2.2.1 Koštane strukture temporomandibularnog zgloba
Temporalna kost
Mandibular Fossa
Mandibularna jama u temporalnoj kosti ima konkavni oblik, a njena zglobna površina je veća
od kondila. Njegov najdublji dio je tanak kao papir i općenito je

polutransparentan, a to pokazuje da iako je jama važna koštana struktura uključena u TMZ,
ona nije funkcionalno dio zgloba koji nosi opterećenje [1, 4]. Mandibularna jama nije u
potpunosti uključena u TMZ. Zglobna površina mandibularne jame nalazi se na donjem dijelu
skvamoznog dijela temporalne kosti neposredno ispred bubne ploče. U zglobu sudjeluje
prednji dio petroskvamozne i petrotimpanske fisure mandibularne jame. Ove dvije fisure tako
stvaraju greben na stražnjoj granici zglobne površine mandibularne jame poznat kao stražnji
zglobni greben. Bočni pol ovogastražnji zglobni greben je evidentan samo ispred vanjskog
akustičnog meatusa i naziva se postglenoidni proces. Medijalni rub jame blago se sužava i
omeđen je koštanim zidom koji je poznat kao entoglenoidni proces. Zglobna eminencija, koja
ima konveksnu strukturu, nalazi se na prednjoj strani mandibularne jame neposredno na
donjem rubu zigomatskog luka [4, 12, 13].
Articular Eminence
Zglobna eminencija je cijela poprečna koštana šipka koja čini korijen zigoma, koji ima
konveksnu strukturu i nalazi se na prednjoj strani mandibularne jame [4, 12, 13]. Ovu zglobnu
površinu putuju kondil i disk dok klize naprijed i nazad u normalnim pokretima vilice.
Formira zglobnu površinu sa silaznim tokom, koja se još naziva i nagib uzvišenja. Sloj
hrskavice na zglobnoj eminenciji je posebno debeo, a ovdje se prijenos vektorskih sila odvija
preko zglobnog diska [1]. Zglobna eminencija ponekad uključuje šupljine ispunjene zrakom
koje se nazivaju cellulae, baš kao i mastoidni nastavak temporalne kosti. Dok stepen
konveksnosti ove prominencije varira, on je važan za perpendikularnost pomeranja mandibule
napred [13]. Mandibularna fosa i zglobna eminencija čine zglobnu površinu u obliku slova S.
Horizontalna zglobna površina koja se nastavlja anteriorno od vrha zglobne eminencije naziva
se preglenoidna ravan [1, 14].
Mandible
Mandibularni kondil
Deo mandibule koji učestvuje u TMZ je kondil donje čeljusti. Sa prednje tačke gledišta,
kondil ima bipolarnu strukturu, koja se sastoji od medijalnog i lateralnog pola. Medijalni pol
kondila usmjeren je više nazad. Dakle, ako su dugačke ose dva kondila produžene medijalno,
one se sastaju otprilike ispred foramena magnuma formirajući ugao između 145° i 160°.
Zglobna površina kondila leži uglavnom na njegovoj anterosuperiornoj strani, okrenuta prema
stražnjoj kosini zglobne eminencije.
Dok je zglobna površina kondila donje čeljusti konveksna u svim smjerovima, šira je
mediolateralno (15-20 mm) nego anteroposteriorno (8-10 mm) [13].
Ostale mandibularne strukture koje se odnose na temporomandibularni zglob
Struktura kostiju mandibule i robusnost os temporale kompenzuju opterećenje koje nastaje
prilikom pokreta zgloba. Međutim, primarna struktura
koja toleriše opterećenje je kosa linija mandibule, koja se nalazi na prednjoj ivici
mandibularnog ramusa i nastaje neposredno ispod koronoidnog nastavka. Naprezanje koje
nastaje usled povratnog kontakta zuba prilikom žvakanja se sprovodi ispod do tela mandibule
i kose linije. Time se opterećenje raspoređuje i sprečava prekomerno opterećenje kondila [11].
2.2.2.2. Strukture hrskavice temporomandibularnog zgloba
Articular Cartilage
U sinovijalnim zglobovima, zglobne površine dodiruju jedna drugu, ali ne pokazuju strukturni
kontinuitet. Zglobne površine su obično prekrivene hijalinskom hrskavicom debljine 2–5 mm.
Ova hrskavica se naziva zglobna hrskavica. Ako je između zglobnih površina prisutan zglobni
disk, zglobna lica su uglavnom prekrivena vlaknastom hrskavicom, a ne hijalinskom
hrskavicom. Generalno, svi zglobovi u ljudskom tijelu imaju hijalinsku zglobnu hrskavicu
osim sternoklavikularnog zgloba, akromioklavikularnog zgloba i TMZ. Zglobna hrskavica ne
sadrži krvne sudove i živce [10, 11].
Articular Disc
U nekim od zglobova sinovijalnog tipa mogu se naći pomoćne strukture hrskavice koje se
nazivaju zglobni diskovi, meniskus ili labrum, koji omogućavaju kompatibilnost zglobnih
površina. Zglobni disk je fibrokartilaginozna struktura koja je pričvršćena za zglobnu kapsulu
i djelomično ili potpuno dijeli zglobnu šupljinu na dva dijela [11].
Disk je najvažnija anatomska struktura TMZ-a, a to je bikonkavna ovalna vlaknasta struktura
sa tankom međuzonom (avaskularnom) i debelim ivicama koje sprečavaju pomicanje diska
tokom translacije [6]. Disk nije regularna struktura; prednji dio diska je debeo otprilike 2 mm,
dok je stražnji dio debljine 3 mm. Srednji dio diska je najtanji dio od skoro 1 mm. Prednji dio
zglobnog diska se vezuje za kapsulu kolagenskim vlaknima. Ispred ovog mjesta vezivanja, sa
vanjske strane kapsule, vežu se tetivna vlakna gornje glave lateralnog pterigoidnog mišića
[11]. Preostali veliki dio mišića koji se naziva donja glava lateralnog pterigoidnog mišića
pričvršćuje se za pterygoidnu foveu donje čeljusti. Zbog toga se tokom povlačenja mandibule
prema naprijed od strane lateralnog pterigoidnog mišića, zglobni disk se povlači naprijed uz
zglobnu kapsulu [5]. Stražnja traka se nastavlja kao bilaminarna zona (prije hrskavičnog dijela
vanjskog al acoustic meatus; dio koji je vezivno tkivo podijeljeno na dva dijela kao gornji i
donji dio) i povezuje disk sa kapsulom pozadi [1, 15].
Disk djeluje kao jastuk za apsorpciju stresa u TMZ i dijeli TMZ u dvije odvojene i
funkcionalno različite šupljine. Dakle, ako se kontrakcija žvačnih mišića poveća (kao kod
grča), povećat će se i pritisak koji djeluje na disk. Kao rezultat povećanog pritiska, integritet
ili struktura diska može biti uništena. Ili će disk odgovoriti na ovaj povećani pritisak
promjenom svog položaja, što se naziva pomicanjem diska. Kao rezultat pomaka diska,
2 Anatomija temporomandibularnog zgloba 15 utiče na pravilno kretanje TMZ-a što će

rezultirati temporomandibularnim
poremećaji [4, 11].
Bilaminarna zona i retrodiskalno tkivo
Disk je povezan s regijom koja pokazuje guste venske i nervne završetke pozadi i sastoji se od
labavog vezivnog tkiva. Ova regija je poznata kao retrodiskalno tkivo (retroartikularno tkivo).
S gornje i donje strane, disk se veže za retrodiskalno tkivo preko dvije lamine, poznate kao
superiorna retrodiskalna lamina i inferiorna retrodiskalna lamina [11].
Gornja retrodiskalna lamina retrodiskalnog tkiva sačinjena je od gustih elastičnih vlakana
sastavljenih od elastina i proteže se od diska prema stražnjoj strani mandibularne jame i
povezuje je sa bubnim dijelom temporalne kosti poznatim kao postglenoidni proces.
Superiorna retrodiskalna lamina sprečava klizanje diska prilikom preteranog otvaranja usta
[11, 13].
Donja retrodiskalna lamina izgrađena je od kolagenih vlakana i povezuje donju ivicu diska sa
kondilarnim nastavkom mandibule preko zglobne površine [11, 13]. Donja retrodiskalna
lamina bilaminarne zone pričvršćuje se za područje vrata donje vilice zglobnom kapsulom i
čini zadnju granicu donje zglobne šupljine. Ova regija, koja je napravljena od čvrstih
kolagenih vlakana, nastavlja se prema stražnjoj strani kao dobro vaskularizirani
retroartikularni pleksus između svake lamine. Zbog intraartikularnog negativnog pritiska,
venski pleksus stvara mehanizam pumpe dok se usta otvaraju i zatvaraju, a ovaj mehanizam je
važan jer hrani zglob. Inferiorna retrodiskalna lamina sprječava pretjeranu rotaciju diska
preko kondila [1, 4].
Kada se usta otvore, donja retrodiskalna lamina se opušta, a gornja retrodiskalna lamina
rasteže. Ovaj proces je obrnut kada se usta zatvore [1].
Kapsula
Kapsula okružuje zglobne površine i zglobne šupljine, držeći zglobne površine zajedno. Ova
kapsula strukturno i funkcionalno se sastoji od dva sloja, a to su fibrozna membrana i
sinovijalna membrana. Vlaknasta membrana je napravljena od vlaknastog vezivnog tkiva i
štiti zglob od vanjskih utjecaja. Sinovijalna membrana pokriva sve intraartikularne površine
osim diska i zglobne hrskavice i pričvršćena je za nju preko labavog vezivnog tkiva [4].
Veliki gornji dio kapsule, koji se nalazi u labavoj strukturi vezivnog tkiva, pričvršćen je
bočno za zglobnu površinu mandibularne jame, anterolateralno za zglobnu eminenciju, a
anteriorno za preglenoidnu ravan kao prednji pol i za postglenoid. proces i stražnji zglobni
greben kao stražnji pol. Uski donji dio prianja za vrat mandibule, za gornji dio pterygoid
fovea. Kapsula je dosta šira od zglobnih površina. Ova situacija omogućava da kondil donje
čeljusti lako klizi naprijed tokom protrakcije [1, 5, 8, 16]. Stražnji dio kapsule je duži i
uključuje više elastičnih vlakana od ostalih dijelova. Stoga, ne ograničava kretanje kondila
prema naprijed tako što se produžava dok otvara vilicu. Ova elastičnost takođe pomaže da se
kondil mandibule vrati u prvobitni položaj prilikom zatvaranja vilice
[14, 17]. Na prednjem dijelu kapsule nalazi se otvor kroz koji prolazi gornja glava lateralnog
pterigoidnog mišića za pričvršćivanje prednjeg pola diska. Glavni zadatak kapsule je da
ograniči translaciju kondila prema naprijed i da se odupre trakcijama prema van, prema unutra
i prema dolje, što može dovesti do dislokacije zgloba [11]. Temporomandibularni ligament
(aka lateralni ligament) ojačava kapsulu sa bočne strane. Kapsula se nalazi u susjedstvu
facijalnog živca lateralno i aurikulotemporalnog živca medijalno [16]. Zglobni disk je
povezan sa kapsulom i anteromedijalno i lateralno [1].
Sinovijalna membrana i sinovijalna tečnost
Kao i drugi zglobovi u ljudskom tijelu, sinovijalna membrana oblaže unutrašnju površinu
fibrozne membrane i pričvršćena je za nju preko labavog vezivnog tkiva. Međutim, ne
pokriva zglobnu hrskavicu i zglobni disk. Primarna uloga ove membrane je da luči sinovijalnu
tečnost i obezbedi njenu reapsorpciju. Dok većina sinovijalne tečnosti u zglobnom prostoru
dolazi iz plazme dianalize, vrlo mala količina sinovijalne tečnosti (0,05 ml) luče sinoviociti
tipa A i B. Sastav sinovijalne tečnosti je skoro isti u svim zglobovima, sa visoko viskoznom
hijaluronskom kiselinom i nekim slobodnim ćelijama uključujući uglavnom makrofage [1, 4,
10].
Kako je zglobna šupljina diskom podijeljena na dvije odvojene šupljine, postoje dvije
sinovijalne membrane: sinovijalna membrana gornje zglobne šupljine i sinovijalna membrana
donje zglobne šupljine. Prvi oblaže fibroznu membranu iznad diska, a drugi oblaže fibroznu
membranu inferiornu u odnosu na disk [17, 18]. Gornja zglobna šupljina sadrži u prosjeku 1,2
ml, a donja zglobna šupljina sadrži 0,5-0,9 ml sinovijalne tekućine. Uloga sinovijalne
tekućine je da hrani avaskularna tkiva u zglobu, podmazuje zglobne površine i čisti ostatke
tkiva uzrokovane normalnim habanjem zglobnih površina. Količina sinovijalne tečnosti je
važna za artroskopski pregled zgloba [4, 15].
2.2.2.3 Ligamenti temporomandibularnog zgloba
Strukture koje spajaju kosti nazivaju se ligamenti, a dijele se u dvije grupe, ekstrakapsularne
ligamente (vanjski ligamenti zgloba) i intrakapsularne ligamente (unutrašnji ligamenti
zgloba), ovisno o njihovom odnosu sa kapsulom [11] .
TMZ ima tri ligamenta osim zglobne kapsule. Ovi ligamenti drže zglob zajedno i
ograničavaju njegove pokrete [5]. Ligamenti TMZ-a sastoje se od kolagenskog vezivnog
tkiva, koje nije elastično. To su strukture koje održavaju položaj mandibule i igraju pasivnu
ulogu u ograničavanju pokreta zgloba [11, 13]. Kada se uzme u obzir anatomska
terminologija, TMZ ima tri ligamenta: temporomandibularni ligament, stilomandibularni
ligament i sfenomandibularni ligament. Ali kada je u pitanju stomatološka terminologija,
koristi se za podjelu ligamenata TMZ-a na funkcionalne ligamente i pomoćne ligamente.
Funkcionalni ligamenti obuhvataju temporomandibularni ligament, kapsularni ligament i
kolateralne ligamente, dok se stilomandibularni ligament, sfenomandibularni ligament i
varijabilni retinakularni ligament računaju kao pomoćni ligamenti. I
2 Anatomija temporomandibularnog zgloba 17 u literaturi se spajaju diskomalearni ligament i

prednji mallearni ligament.
označen kao drugi ligamenti TMZ [11, 13].
Temporomandibularni ligament (bočni ligament)
Temporomandibularni ligament je pričvršćen za zigomatični luk i zglobnu eminenciju iznad.
Sužava se kako se proteže prema dolje i pozadi i prianja uz vanjsku površinu i stražnji rub
vrata mandibule. Spolja podupire kapsulu. Vanjska površina ligamenta susjedna je parotidnoj
žlijezdi, a unutarnja površina zglobne čahure [1, 4, 5, 19]. Ovim se štiti vanjski akustični
meatus sprečavanjem da se kondil mandibule povuče unazad [16]. Temporomandibularni
ligament se sastoji od dva dijela, vanjskog kosog i unutrašnjeg horizontalnog [11].
Vanjski kosi dio počinje od vanjske površine zglobnog izbočenja i zigomatskog nastavka
temporalne kosti i proteže se straga i prema dolje do vrata mandibule preko donjeg dijela
kondila. Vanjski kosi dio ograničava pomicanje otvora vilice koje se izvodi u smjeru rotacije,
tako što inhibira pretjerano pomicanje kondila naprijed [11, 13, 15].
Unutrašnji horizontalni dio je uži i kraći, počinje od vanjske površine zglobne eminencije i
zigomatskog nastavka temporalne kosti i pruža se horizontalno prema leđima, a bočno je
pričvršćen za kondil. Sprječava stražnje pomicanje kondila i zglobnog diska, sprječavajući
retrodiskalno tkivo od traume [4, 15, 18, 20]. Unutrašnji horizontalni deo takođe funkcioniše
tako da spreči ekstenziju i istezanje lateralnog pterigoidnog mišića [13].
Spenomandibularni ligament
Sfenomandibularni ligament ostaje medijalno u odnosu na kapsulu i odvaja se od zglobne
kapsule [4, 16, 18]. Ovaj ligament, izveden iz perihondrijuma Mekelove hrskavice prvog
faringealnog luka, pričvršćen je iznad kičme sfenoidne kosti (spina ossis sphenoidalis) koja je
lateralno od spinoznog foramena, širi se dok se proteže prema dolje i prianja uz lingulu
mandibula. Njegova vanjska površina se nalazi u susjedstvu lateralnog pterygoidnog mišića, a
unutrašnja površina susjednog medijalnog pterygoidnog mišića [5, 17–19]. Presječe ga
timpani chorda na području blizu njegovog gornjeg vrha [16]. Između sfenomandibularnog
ligamenta i vrata mandibule prolaze maksilarna arterija, maksilarna vena i donji alveolarni
neurovaskularni snop [5, 16]. Glavna funkcija ovog ligamenta je da spriječi efekat dodatnog
pritiska prilikom otvaranja i zatvaranja vilice na donji alveolarni neurovaskularni snop koji
prolazi kroz mandibularni kanal [20]. Štaviše, tokom celog svog toka , ovaj ligament je
perforiran milohioidnim neurovaskularnim snopom. Iako tonus žvačnih mišića nosi težinu
mandibule uz aktivnu potporu, ovaj ligament također pruža primarnu pasivnu potporu donjoj
čeljusti [16]. Iako nema direktnu vezu sa kapsulom, ovaj ligament zbog svog položaja
ograničava opseg otvaranja vilice [1, 4]. Ovaj ligament je povezan sa prednjim mallearnim
ligamentom, koji je još jedan ostatak Meckelove hrskavice [4, 8].
Stilomandibularni ligament
To je segment duboke cervikalne fascije, zadebljan u obliku trake. Proteže se od stiloidnog
nastavka do inferiornog zadnjeg ruba mandibularnog ramusa i mandibularnog ugla.
Stilomandibularni ligament prolazi između mišića žvakača i medijalnog pterigoidnog mišića
kroz svoj tok. Štaviše, nalazi se između parotidne i submandibularne žlezde [4, 5, 17–19].
Stilomandibularni ligament ograničava prekomjerno protruziono kretanje mandibule i
podržava temporomandibularni ligament [13, 15].
Ostali ligamenti vezani za temporomandibularni zglob
Medijalni ligament, koji je varijacija, proteže se od unutrašnje ivice mandibularne jame do
vrata mandibule i podržava zglobnu kapsulu sa unutrašnje strane ako postoji [1, 12]. Znatno je
slabiji i mnogo tanji od temporomandibularnog ligamenta. Kako se dobro srasla sa zglobnom
kapsulom, ponekad može proći nezapaženo [17].
Pored gore navedenih ligamenata, u literaturi je definiran još jedan ligament vezan za TMZ.
Drugi varijabilni ligament, koji se naziva retinakularni ligament, dugačak je otprilike 5 cm i
širok 2 cm, nalazi se između parotidne žlijezde i mandibularnog ramusa i proteže se od vrha
do dna. Zapravo, definiše se kao zadebljanje fascije mišića žvakaćeg mišića. Njegov tok
počinje u gornjem dijelu prianjanjem na prednju i stražnju površinu zglobne eminencije,
hrskavičasti dio vanjskog akustičnog prolaza, stražnji vrh lateralnog pterigoidnog mišića,
vanjski segment temporomandibularnog ligamenta, mandibularni kondil i retrodiskalno tkivo
na zadnjoj strani i postaje uže kako se spušta i završava kada se pričvrsti za fasciju mišića
žvakača na nivou mandibularnog ugla. Retinakularni ligament provodi naprezanje koje
nastaje tokom kontrakcije mišića žvakaćeg mišića do retrodiskalnog tkiva i TMJ [11, 21].
Pored ovih ligamenata, u stomatološkoj literaturi i sama zglobna kapsula se naziva kapsularni
ligament i prisutni su kolateralni ligamenti. Kolateralni (diskalni) ligamenti su ligamenti
između lateralne i medijalne granice diska i polova kondila donje čeljusti. To su kratka
kolagena vlakna koja ograničavaju rotacijske pokrete u donjem zglobnom prostoru, a ovi
ligamenti osiguravaju da se disk i kondil pomiču zajedno u protrakciji i retrakciji [11].
2.2.2.4 Mišići povezani sa funkcijom temporomandibularnog zgloba
Mišići žvačnog sistema su žvačni mišić, temporalni mišić, pterigoidni mišići (medijalni
pterigoidni mišić i lateralni pterigoidni mišić), suprahioidni mišići (digastrični mišić,
milohioidni mišić, stilohioidni mišić) i neki drugi mišići glave i vrata. Mišići glave i vrata nisu
direktno povezani sa funkcijom žvakanja [22].
Žvačni mišići proizlaze iz drugog faringealnog luka i nazivaju se žvakaći mišić, temporalis
mišić, lateralni pterigoidni mišić i medijalni pterigoidni mišić. Svi ovi žvačni mišići su
inervirani mandibularnim živcem i njegovim granama. Pored ovih mišića, u

stabilizacija mandibule i kontrola mandibularnih pokreta, iako nemaju direktnu ulogu u
funkciji žvakanja [11].
Maseter mišić je mišić pravougaonog oblika koji uglavnom potiče od zigomatskog luka i
prianja uz lateralni dio donjeg ruba mandibule. Ima površinska i duboka vlakna. Dok se
površinska vlakna protežu prema dolje i blago prema stražnjoj strani, duboka se protežu
okomito. Kada se žvačni mišić kontrahira, on podiže mandibulu prema gore i predstavlja
snažan mišić koji pruža potrebnu snagu za efikasno žvakanje. Njegova površinska grana
pomaže i pri izbočenju mandibule [7, 13, 23].
Temporalni mišić je široki mišić u obliku lepeze. Polazi od temporalne jame i lateralne
površine lubanje i prolazi kroz zigomatski luk i prianja uz koronoidni nastavak. Ovisno o
smjeru vlakana, dijeli se na tri dijela: prednji, medijalni i stražnji dio. Kada se temporalni
mišić skupi kao cjelina, on podiže mandibulu prema gore. Kada je prednji dio kontrahiran,
mandibula se podiže okomito; kada je medijalni dio kontrahiran, mandibula se kreće prema
gore i nazad; a kada je zadnji dio kontrahiran, mandibula se pomiče unazad (retruzija) [13,
20].
Medijalni pterigoidni mišić potiče od unutrašnje površine lateralne pterigoidne ploče i prianja
uz pterygoidni tuberozitet na medijalnoj površini mandibularnog ugla. Kada se skupi, izbacuje
mandibulu i podiže mandibulu prema gore. Jednostrana kontrakcija ovog mišića dovodi
mandibulu u mediotruzivan položaj [13, 20].
Lateralni pterigoidni mišić ima dvije glave kao donju glavu i gornju glavu s dvije različite
funkcije. Donja glava počinje od vanjske površine lateralne pterigoidne ploče i prianja uz vrat
kondila [4]. Kada se kontrahiraju bilateralno, kondili se povlače prema dolje, prema zglobnoj
eminenciji, a mandibula postaje protrudirana. Jednostranom kontrakcijom kondil se pomera
mediotruzivno, a mandibula bočno u suprotnom smeru. Kada se ovaj mišić kontrahira zajedno
s mišićima depresorima, mandibula se pomiče prema dolje, a kondili se pomiču naprijed i
dolje na zglobnoj eminenciji; tako je bočni pterigoidni mišić istaknut kao jedini mišić koji
otvara vilicu [11].
Gornja glava je manja od donje glave. Počinje od infratemporalne površine sfenoidne kosti i
prianja na zglobnu kapsulu, disk i kondil. Kada se ovaj mišić kontrahira, povlači disk
anteromedijalno. Neaktivan je tokom kretanja mandibule nadole, što je otvaranje vilice.
Aktivan je kada se kontrahira zajedno sa mišićima elevatora, posebno kada se vrši snaga dok
se zubi zatvaraju, pa pomaže stabilnost zgloba tokom zatvaranja [13, 20].
2.2.2.5 Snabdijevanje krvlju i inervacija temporomandibularnog zgloba
Dotok krvi u TMZ odgovoran je samo za površne strukture zgloba, a unutar kapsule nema
opskrbe krvlju. Avaskularne strukture unutar kapsule opskrbljuju se sinovijalnom tekućinom.
Arterije koje opskrbljuju
TMZ uglavnom potiču iz površinske temporalne arterije i maksilarne arterije, koje su
terminalne grane vanjske karotidne arterije [5, 8]. Glavna arterija zgloba je zglobna grana
površne temporalne arterije. Pored ove arterije, TMZ se opskrbljuje uzlaznom faringealnom
granom vanjske karotidne arterije; duboke aurikularne, prednje bubne i srednje temporalne
grane maksilarne arterije; i poprečna facijalna grana površinske temporalne arterije. Vene
TMZ nazivaju se isto kao i arterije [1, 11, 15]. Posebna venska struktura nazvana
retroaurikularni pleksus pomaže drenažu vena [1]. Limfni sudovi TMZ dreniraju u površinske
i duboke parotidne čvorove [4, 11].
Prilikom razmatranja inervacije bilo kog zgloba u ljudskom tijelu, „Hiltonov zakon“ je
prihvaćen kao pravilo. “Hiltonov zakon” je princip da živac koji opskrbljuje zglob također
opskrbljuje i mišiće koji pokreću zglob i kožu koja pokriva zglobnu inserciju tih mišića. Stoga
TMZ uglavnom inerviraju aurikulo-temporalni nerv i maseterični nerv, koji su grane
mandibularne grane trigeminalnog nerva [4, 5, 8, 17, 24, 25]. TMZ je uglavnom inerviran
zglobnom granom aurikulotemporalnog nerva [11]. Aurikulotemporalni nerv, njegova
zglobna grana i masterični nerv inerviraju zglobnu kapsulu lateralno, dorzalno i medijalno.
Duboki temporalni nervi i zglobne grane koje nastaju od živca do lateralnog pterygoida
inerviraju zglobnu kapsulu od prednje strane, dok grane facijalnog živca inerviraju
temporomandibularni ligament. Zglobne grane ušnog ganglija koje se nalaze neposredno
ispod ovalnog foramena odgovorne su za parasimpatičku inervaciju sinovijalne membrane i
njeno izlučivanje sinovijalne tečnosti [1, 4]. Kapsula, temporomandibularni ligament i
retrodiskalno tkivo uključuju mehanoreceptore (Ruffinijeva tjelešca i Pacinijeva tjelešca) i
nociceptore (slobodne nervne završetke) koji su visoko osjetljivi. Ruffinijeva tjelešca i
Pacinijana tjelešca su ograničena na kapsulu, a ovi mehanoreceptori su vezani za položaj
donje čeljusti i ubrzanje mandibularnih pokreta tokom refleksa. Golgijevi tetivni organi su
ograničeni na ligamente i odgovorni su za osjećaj propriocepcije iz zgloba. Impulsi koji
potiču od svih ovih receptora pomažu u kontroli dinamičke i statičke ravnoteže, držanja i
pokreta mandibule [4].
Temporomandibularni ligament i tkivo koje okružuje zglob su vrlo dobro inervirani. Kod
mladih osoba cijeli disk ima senzornu inervaciju, dok su kod starijih inervirani samo dijelovi
koji prianjaju za zglobnu kapsulu. Ovo je glavni uzrok jakog bola koji nastaje kod
funkcionalnih poremećaja TMZ kod mladih osoba [1].
2.2.2.6 Odnosi temporomandibularnog zgloba
Tanak krov mandibularne jame je tanak kao papira (0,2–4 mm) i suseda srednje lobanjske
jame u gornjoj. Tok maksilarne arterije i njenih proksimalnih grana nalazi se medijalno od
zglobne kapsule. Ovaj dio maksilarne arterije naziva se mandibularni dio arterije i ovdje ima
četiri grane: duboku ušnu arteriju, prednju bubnu arteriju, srednju meningealnu arteriju i
donju alveolarnu arteriju. Njegova najvažnija grana ovdje je sredina

meningealna arterija koja se nalazi upravo u medijalnom dijelu zgloba [4].
Aurikulotemporalni nerv i chorda tympani su takođe medijalno od zglobne čahure.
Masterična arterija iz drugog dela maksilarne arterije prolazi kroz mandibularni zarez ispred
vrata mandibule, ispod zglobnog uzvišenja. Frontalne i zigomatične grane facijalnog živca
koje inerviraju mišiće izraza lica u gornjem dijelu lica, aurikulotemporalni nerv i površinske
temporalne žile smještene su lateralno od zglobne kapsule i važne su u kirurgiji TMZ. Gornji
dio infratemporalne jame, koji uključuje obje glave lateralnog pterigoidnog mišića, nalazi se
anteromedijalno od kondila donje čeljusti. U stražnjem dijelu kondil je u bliskoj vezi sa
parotidnom žlijezdom i vanjskim akustičnim meatusom. Između ova dva leži dobro
vaskularizirano retrodiskalno tkivo [10, 11].
2.2.2.7 Poremećaji temporomandibularnog zgloba povezani s anatomijom
Naravno, sljedeća poglavlja će dati detaljne informacije o temporomandibularnim
poremećajima (TMD). Ali ovdje ćemo dati kratak sažetak samo anatomskih poremećaja
TMZ-a [13].
TMD, prema definiciji Američke akademije za orofacijalni bol, je pojam koji uključuje
probleme uzrokovane zglobovima i žvačnim mišićima i sve funkcionalne poremećaje žvačnog
sistema [13]. Ovaj termin opisuje mišićno-zglobne poremećaje koje karakteriziraju simptomi
kao što su bol u orofacijalnom području, ograničenje otvaranja usta, osjećaj umora u žvačnim
mišićima i zvukovi u TMZ-u [26]. Dok se TMD uočavaju najmanje jednom u tri četvrtine
populacije, samo 34% njih je prijavljeno [27, 28]. TMD se češće opaža kod žena [15].
TMD imaju mnogo neobjašnjivih uzroka. Osobine zglobova treba detaljnije prepoznati kako
bi se mogla objasniti etiologija ovih poremećaja. Anatomski detaljan pregled strukture zgloba
će biti od velike koristi u dizajniranju hirurških zahvata i implantata koji će se koristiti u
liječenju [27, 28].
Kod defekta okluzije, u slučajevima kada je otkrivena nekompatibilnost donje i gornje vilice
ili postoji gubitak zuba, neodgovarajuće vektorske sile mogu utjecati na TMZ. U tim
slučajevima često se može uočiti degeneracija zglobne hrskavice i diska. Ove degenerativne
promjene (osteoartroze) često su praćene defektima (perforacijama) u lateralnoj regiji
zglobnog diska. Uzroci osteoartritisa uključuju fiziološku abraziju, traumu i bruksizam, a
klinički izgled se može promijeniti od blagog do teškog [1, 13].
Na TMZ mogu uticati i sve bolesti koje imaju simptome u vezi sa zglobovima, kao što su
reumatske bolesti. Na primjer, polovina pacijenata sa reumatoidnim artritisom ima simptome
povezane s TMZ. Iz tog razloga, TMD treba evaluirati za dijagnozu reumatskih bolesti [13].
Naročito kod starijih osoba može doći do centralne frakture mandibularne jame prema
srednjoj lobanjskoj jami. Kod svih bolesti povezanih sa TMZ, bol se često reflektuje na
spoljašnje uvo [1, 15, 29]. Neki autori navode da ako pacijent ima jednostrani bol, često
potiče od bolesti uha, a ako pacijent ima obostrani bol, često potiče iz zgloba [12].
Kod osoba sa labavim ligamentima i kapsulama TMZ-a ili sa niskom zglobnom
eminencijom, prekomjerna kontrakcija lateralnog pterigoidnog mišića uzrokuje klizanje glave
zglobova od zglobne eminencije što rezultira dislokacijom. Ista stvar se može desiti i kada se
usta preterano otvaraju tokom zijevanja i grizanja [1, 10, 30]. Kada se pregledaju iščašenja
zgloba, kod dislokacija kondila donje čeljusti prema prednjem pravcu, disk klizi naprijed sa
kondilom i izlazi ispred zglobne eminencije [12, 19]. U ovim slučajevima pacijentova usta
ostaju otvorena do kraja i ne mogu se zatvoriti čak i ako pacijent to želi [10, 15, 19]. Ovo se
može dogoditi u drugim slučajevima kao što je retroartikularni hematom zbog pada na donju
vilicu ili zaglavljivanja u donjoj vilici ili infekcije parotidne žlijezde [1]. Takođe može biti
uzrokovano prekomjernim otvaranjem vilice prilikom vađenja zuba. Često je bilateralna [14].
Najčešća dislokacija TMZ-a nastaje na strani udarca, kao rezultat pritiska sa bočne strane
kada su usta u otvorenom položaju. Dislokacije TMZ-a također mogu biti povezane s
frakturama mandibule. Ove vrste dislokacija obično se javljaju kao iščašenje vilice u bočnom
smjeru. Zadnja dislokacija TMZ-a se ne vidi zbog anatomske strukture
temporomandibularnog ligamenta i mandibularne jame [10, 12, 18, 19]. Kao rezultat pada na
vilicu ili direktne traume vilice, obično se prijeloma vrata mandibule vidi prije dislokacije. U
ovim slučajevima, zbog krvarenja iz venskog pleksusa u retromandibularnom tkivu, otvaranje
usta je ograničeno [1]. Treba biti oprezan prilikom hirurških intervencija zbog bliskog odnosa
facijalnog i aurikulotemporalnog nerva sa zglobom, a treba dobro poznavati anatomiju regije.
Osim toga, kod iščašenja TMZ-a i kod ruptura zglobne čahure ili temporomandibularnog
ligamenta, kao posljedica oštećenja vlakana aurikulotemporalnog živca u vezi sa zglobom,
može se uočiti labavost i slabost [10, 14, 18].
Oblik zglobnih površina; oblik, položaj i integritet zuba; okluzija; i žvačni mišići i njihova
inervacija čine kranioman-dibularni sistem. Ovaj sistem takođe utiče na pokrete u zglobu.
Nedostatak zuba ili defekti malokluzije u ovom sistemu uzrokuju poremećaje kretanja u TMZ
[1].
U slučajevima artritisa TMZ-a, anatomski problemi kao što su malokluzija ili zvukovi u
zglobu mogu se uočiti kao rezultat funkcionalnog poremećaja TMZ-a. Zvukovi koji se čuju iz
zgloba posebno su rezultat izmijenjenog odnosa diska i kondila pri otvaranju i zatvaranju usta
[10, 12, 18, 30]. Radiološki izgled prve faze TMZ bolesti je smanjena zglobna šupljina bez
ikakvih promjena na kostima. U kasnoj fazi uočava se sužena zglobna šupljina zajedno sa
promjenama kostiju, koje mogu uključivati i ankilozu [15].
Urođene anomalije koje zahvaćaju TMZ uključuju hipoplaziju kondila, kao i hipertrofiju
koronoidnog nastavka ili hiperplaziju donjeg kondila. Kod hipertrofije koronoidnog procesa,
ako je ovaj proces komprimiran ispod zigomatskog luka, to može ograničiti pokrete čeljusti
[29].
2 Anatomija temporomandibularnog zgloba 23 2.3 Biomehanika temporomandibularnog

zgloba
Biomehanika TMZ-a obuhvata kompleksnu kombinovanu aktivnost. Da bi se održao savršen
pokret, oba zgloba na svakoj strani moraju funkcionirati zajedno. Još jedno pitanje u vezi
TMZ-a je da postoje dva različita zgloba (spomenuta u nastavku) u jednom zglobnom
sistemu. Kako će kasnije biti opisano, dok je otvaranje vilice do interincizalnog razmaka do
20–25 mm, u donjoj zglobnoj šupljini (diskomandibularni zglob) dolazi samo do rotacijskog
kretanja. Naročito kada se vilica otvara na više od 25 mm interincizalnog razmaka, kondil
mora napustiti mandibularnu fosu naprijed preko zglobne eminencije. Ovo kretanje zgloba
naziva se translacija, a dešava se u gornjoj zglobnoj šupljini (diskotemporalni zglob) [1, 11].
2.3.1 Položaj kondila
Budući da koordinirano kretanje kondila i diska zajedno otežava kretanje TMZ-a, os kretanja
u ovom zglobu ne može se spomenuti. Ako se vilica povuče pretjerano naprijed, kondil je
poravnat ispod zglobne eminencije na prednjoj strani. Dakle, pošto će čeljust biti gurnuta
nisko koliko je visina uzvišenja, može se malo više otvoriti. Međutim, da bi se vilica u
potpunosti otvorila, treba da se kontrahuju i hioidni mišići [1, 11, 17].
2.3.2 Učinak okluzije na temporomandibularni zglob
Način na koji se zubi spajaju direktno utiče na TMZ i povezane komponente. Kada su svi zubi
prisutni i između njih postoji stabilna okluzija, održava se maksimalna potrebna podrška za
mišiće i žvakanje i TMZ. Ako nedostaju zubi ili je slaba okluzija, različite i asimetrične
vektorske sile mogu biti izložene TMZ-u što dovodi do nestabilnosti, oštećenja, degeneracije
ili TMD-a [13].
2.3.3 Vektori sila
Prilikom pokreta mandibule, zglobni disk koji se nalazi između glenoidne jame i kondila igra
važnu ulogu kao apsorber stresa, smanjujući stres u zglobu i uzrokujući njegovu redistribuciju
[11].
Čak i kada se vrši maksimalni pritisak žvakanja na okluzalne površine, nema mnogo
opterećenja na TMZ unutar mandibularne jame. To je zato što se opterećenje, stvoreno
okluzalnim silama, prenosi sa zuba na lobanju [1].
Iako stabilnost TMZ-a održavaju mnogi faktori, pomak TMZ-a nije rijetko stanje. Stabilnost
TMZ održava se žvačenjem
mišići (aktivnu stabilizaciju TMZ održavaju žvačni mišići), okluzija, ligamenti povezani sa
TMZ (pasivnu stabilizaciju TMZ održava sfenomandibularni ligament), a položaj diska i
kondila sa intraartikularnim pritiskom kao najvažniji faktor [1, 11].
2.3. 4 Fiziologija pokreta vilice
Mandibula se može kretati prema gore (elevacija), prema dolje (depresija), naprijed
(protrakcija) i nazad (retrakcija). Osim tih pokreta, kondil čini rotacijski pokret na donjoj
površini diska [5, 15]. Ovo kretanje se vrši oko uzdužne ose koja prolazi kroz centar kondila
[8]. Prilikom otvaranja vilice, kondil klizi naprijed zajedno sa diskom i dostiže donji nivo
zglobne eminencije. Dok se klizni pokret prema naprijed nastavlja, kondil se također rotira na
donjoj površini diska [5].
TMZ omogućava kretanje u sve tri ose. Zbog svog oblika, to je bikondilarni tip zgloba između
dva kondila mandibule i temporalne kosti sa svake strane [1]. Dakle, zapravo postoje dva
TMJ-a sa svake strane, koji rade unisono. S druge strane, mandibula je jedina kost u tijelu
koja nije sposobna za samostalno kretanje na jednom kraju [11].
Općenito, bikondilarni tip sinovijalnih zglobova ima samo dva primjera u tijelu: jedan je
TMZ, a drugi kolenski zglob. Kod ovog tipa zglobova glavno djelovanje u zglobu je fleksija i
ekstenzija, dok su ti zglobovi sposobni za rotacijske pokrete [16].
TMZ se može smatrati kao dva različita zgloba, jedan se nalazi između diska i temporalne
kosti (diskotemporalni zglob, gornji zglob), a drugi između diska i kondila
(diskomandibularni zglob, donji zglob). Obično je diskotemporalni zglob uključen u klizanje,
dok je diskomandibularni zglob uključen u lagano otvaranje i zatvaranje oko poprečne ose [1,
11, 17, 20]. Pošto je mandibula jedna kost, zglobovi obe strane ne mogu se pomerati
nezavisno (biomehanička veza). To omogućava izvođenje vrlo komplikovanih pokreta [1, 11].
Prilikom otvaranja vilice, pokret se prvo opaža u diskomandibularnom zglobu. Zatim,
funkcija diskotemporalnog zgloba počinje kada disk klizi naprijed zajedno sa kondilom. Disk
se pomiče naprijed sve dok zadnja fibroelastična vlakna ne dosegnu svoj limit. Kada je čeljust
zatvorena, ova fibroelastična vlakna su odgovorna za povlačenje diska u prvobitni položaj.
Kada disk dosegne prednju ivicu zglobne eminencije, počinje ići naprijed i dolje. U ovom
položaju, vilica je pretjerano otvorena. Kada se disk povuče naprijed, zajedno s njim se
pomiče i zglobna kapsula. Labavo vezivno tkivo (retrodiskalno

tkivo) koje se nalazi između kapsule i spoljašnjeg slušnog prolaza ispunjava nastalu šupljinu
[4, 10, 11].
Žvačni mišić koji igra glavnu ulogu u kretanju kondila prema naprijed s diskom je lateralni
pterigoidni mišić. Dakle, kada lateralni pterigoidni mišić inicira pokret otvaranja vilice, vilica
se zapravo otvara inhibicijom drugih žvačnih mišića, gravitacije i pomoći nekih drugih mišića
(geniohioidni mišić, milohioidni mišić, prednji trbuh digastričnog mišića i pla - tysma) [11,
18, 19, 24]. Osa ovog pokreta prolazi kroz mandibularni foramen. To je razlog zašto donji
alveolarni neurovaskularni snop nikada nije pod utjecajem tolikog broja mandibularnih
pokreta [1]. Tokom mirovanja, zubi u gornjoj i donjoj čeljusti su malo udaljeni jedan od
drugog. Oni dolaze u kontakt jedan s drugim kada je čeljust zatvorena (okluzija). Zatvaranje
vilice omogućeno je kontrakcijama temporalnog mišića, mišića žvakaćeg mišića i medijalnog
pterygoidnog mišića protiv gravitacije i inhibicija mišića vezanih za otvaranje vilice. Naročito
tokom povlačenja vilice u mandibularnu fosu, prednja vlakna temporalnog mišića se posebno
kontrahuju i osiguravaju da se kondil u potpunosti nalegne u mandibularnu fosu [11].
Kada se donje glave lateralnih pterigoidnih mišića svake strane kontrahiraju, to rezultira
potpunim pomakom mandibule prema naprijed uz klizanje kondila svake strane preko zglobne
eminencije. Ova vrsta kretanja se naziva protruzija, dok se obrnuto naziva retruzija. Retruzija
mandibule se uglavnom ostvaruje kontrakcijama srednjih i stražnjih vlakana temporalnog
mišića poduprtih dubokim dijelom žvačnog mišića te geniohioidnim i digastričnim mišićima
[1, 13].
Pored ovih pokreta, mandibula vrši rotacijske pokrete udesno i ulijevo, što je poznato kao
bočni izleti (pokret mljevenja). U tom kretanju, dok zglob jedne strane vrši klizno kretanje
prema naprijed, zglob druge strane čini rotacijski pokret oko vertikalne ose. Ovi pokreti se
nastavljaju naizmjenično mijenjajući strane. U bočnim ekskurzijama, posebno je aktivna
donja glava lateralnog pterigoidnog mišića, a srednja i zadnja vlakna temporalnog mišića
također su aktivna tijekom lateralnih ekskurzija [1, 4].
Prilikom grizenja sjekutića dio mišićnog naprezanja se prenosi na sjekutiće, dok se dio
prenosi na kondil. Međutim, tokom chekrila koristeći kutnjake, najveći dio opterećenja je na
zubima. Ovdje kondil služi samo kao vodič za regulaciju pokreta [11, 17].
Svi ovi pokreti koji nastaju zbog funkcije žvačnih mišića poznati su kao žvakanje [16].
Žvakanje se sastoji od asimetričnih pokreta, kombinovanih translacionih i rotacionih pokreta.
Protrakcija i retrakcija mandibule počinju na diskotemporalnom dijelu TMZ-a i upravljaju se
zubnim lukovima. Iz tog razloga, deformiteti zuba i defekti okluzije utiču na tok kretanja u
TMZ. Mediotruzijom i laterotruzijom (translacioni pokreti prema medijalnom i lateralnom)
pokretima takođe upravljaju zubni
lukovi. Kondil jedne strane rotira oko vertikalne ose unutar mandibularne jame, kondil
suprotne strane se pomiče naprijed na zglobnoj eminenciji, a suprotni poluarhovi na ovoj
strani su odvojeni jedan od drugog [1].
Žvakanje počinje na strani rotacije (aktivna strana, laterotruziona strana) pomeranjem
mandibule prema maksili. Druga strana mandibule koja se pomiče zajedno je strana
kontralateralne ravnoteže (medijotruziona strana). Na ovoj strani se uočavaju translacioni
pokreti kondila [1].
2.3.5 Starostne anatomske promjene u temporomandibularnom zglobu
Kao iu svim strukturama u ljudskom tijelu, u TMZ se javljaju promjene vezane za starenje. S
godinama kondil postaje sve spljošteniji, kapsula postaje deblja, struktura diska se mijenja, a
ponekad se uočava osteoporoza kosti ispod. Disk TMJ postaje tanji, a u histološkoj strukturi
se vide unutrašnje promjene. Osim toga, kako se starost povećava, broj nerava TMZ-a se
smanjuje [11].
Ove promene vezane za starenje dovode do smanjenja formiranja sinovijalne tečnosti i
smanjuju otpornost tokom žvakanja i strukturne promene u tkivu hrskavice [4].
Rast, razvoj i okoštavanje 3 mandibule i temporomandibule
Joint
Beyza Karadede, Berşan Karadede i Mehmet İrfan Karadede
Vilični zglob je bio predmet niza osnovnih bioloških istraživanja zbog njegovog značaja za
razvoj i rast mandibule, kao i za filogenu sisara. Problemi povezani sa sindromom disfunkcije
temporomandibularnog zgloba (TMZ) i klinički značaj adaptacije funkcionalne rasta danas su
se uvelike povećali [1].
Uloga sekundarnog centra hrskavice kondila donje čeljusti u razvoju i rastu zgloba jedna je od
tema za diskusiju. Ideja da se radi o nezavisnom centru za rast prajmera, kao što je epifizna
ploča za rast, i danas je na neki način dominantna ideja. Takođe je prihvaćeno da kondilna
hrskavica može biti kompatibilna sa funkcionalnim ili drugim različitim faktorima i može
uticati na razvoj funkcionalnih promena u vezi sa čeljustim licem tokom rasta [1].
Filogeneza: donja vilica pokazuje radikalne promjene u povijesti sisara. U ovom procesu
razvija se novi zglob vilice. Donja vilica gmizavaca sastoji se od mnogih membranskih
kostiju oko grane hrskavice (Meckelova hrskavica). Zadnja strana ove hrskavice postaje
okoštala i pretvara se u vrh zgloba. Kod srednjih tipova, membranski dio koji nosi zube spaja
se sa kondilom zajedno sa Meckelovom hrskavicom. S prijelazom kod sisara, Meckelova
hrskavica se odvaja od donje čeljusti i ograničena je samo na razvoj slušnih koštica. Donja
čeljust postaje jedan komad i formira zglob vilice sa temporalnom kosti na stražnjem kraju.
Razvoj lica reguliran je velikim brojem gena izraženih u specifičnim modelima vremenski i
prostorno. Dok je značajan napredak postignut u karakterizaciji gena koji djeluju u regiji usne
šupljine, regulatori razvoja aboralne (lateralne) regije su uglavnom nepoznati [2].
Mandibularni kondil ima svestran kapacitet rasta, dok je rast dugih kostiju jednosmjeran [3].
U poređenju sa zglobovima dugih kostiju, gene koji regulišu razvoj i rast TMZ-a prilično je
teško razumjeti. Može
B. Karadede · B. Karadede · M. İ. karadede (*)
Univerzitet İzmir Katip Çelebi, Stomatološki fakultet, Çiğli İZMİR, Turska
© Springer Nature Switzerland AG 2019. 43 I. Rozylo-Kalinowska, K. Orhan (ur.), Imaging
of Temporomandibular
Joint, https://doi.org/10.1007/978-3-319-99468-0_3
44 B. Karadede i dr.
pretpostaviti da se genetska kontrola razvoja TMZ razlikuje od hrskavice dugih kostiju, jer je
morfogeneza sekundarne hrskavice i drugih intraartikularnih struktura u TMZ kasnija i
izrazito drugačija od nogu. Međutim, studije specifičnih gena koji reguliraju morfogenezu i
rast TMZ-a počele su se pojavljivati u literaturi tek u posljednjoj deceniji. Istraživanja koja su
do sada sprovedena korišćenjem nokauta i prekomerne ekspresije gena kandidata pokazuju da
postoji razvojna hijerarhija zglobova sa prajmerom za razvoj kondila. Postoji i hijerarhija
ekspresije gena: ekspresija Runx2 i Sox9 je kritična za formiranje kapilarne hrskavice. Mnogi
drugi geni o kojima se raspravlja u ovom izvještaju mogu regulisati morfogenezu TMZ-a tako
što utiču na ekspresiju Sox9 i Runx2 i kontrolišu IHH-PTHrP osovinu preko ovih gena [4].
TMZ reguliraju neki od istih gena koji su važni u zglobovima ekstremiteta, ali drugi imaju
specifične ili različite efekte na TMZ. Članovi porodice Runx2, Sox9 i TGF-β/BMP su
kritični faktori u morfogenezi hondrogene hrskavice, a važni su za formiranje zglobnog diska
indijskog ježa (Ihh) i kavitacije [5]. Osterix (Osx) je kritični regulator formiranja
endohondralne kosti tokom postnatalnog razvoja TMZ [5]. Jasno je da neki geni imaju
kritičnu važnost za specifikaciju hondrogenog puta za MCC prekursor-blastične ćelije [6].
Kod miševa bez Runx2, Sox9, BMPr1a i TGFBr2, kondilarna hrskavica se nikada ne razvija
niti oblikuje. Ipak, drugi geni djeluju nizvodno od ovog gena koji "određuje sudbinu", koji
vjerovatno reguliše pravilno umnožavanje i diferencijaciju MCC ćelija i također upravlja
formiranjem zglobnog stanja i formiranjem međuzonskog gornjeg i donjeg zglobnog prostora
između kondila u razvoju i mandibularne. jama [6].
Razvoj TMZ-a je dugotrajan i završava se pred kraj fetalnog života i zavisi od formiranja dva
odvojena blastema i njihovog kasnijeg rasta. TMJ je evolucijski novi zglob formiran između
malleusa i inkusa [7]. TMZ je zadnji zglob formiran u ljudskom tijelu, a njegov embriološki
razvoj se dosta razlikuje od ostalih sinovijalnih zglobova, sastoji se od jedne eksplozije [7, 8].
Oba TMZ-a deluju kao jedna celina tokom artikulacije zbog pokreta mandibule i okluzije [7].
Tokom normalnog embriološkog razvoja TMZ-a od prve ždrijelne kosti, postoje tri faze: bl.
astemička faza, faza kavitacije i konačno faza sazrevanja [9]. Razvoj temporalne kosti i
mandibule se razlikuju jedan od drugog, ali su međusobno povezani u smislu razvoja TMZ-a
[9].
Kondilarna hrskavica donje čeljusti se u embriologiji definira kao sekundarna hrskavica [10–
12]. Sekundarne hrskavice, za razliku od primarnih skeletnih hrskavica, vide se u kasnom
embrionalnom periodu, njihovo porijeklo je različito, a konačno i oslobođene komponente
matriksa i faktori rasta su različiti [12, 13]. Temporalne veze se vremenski i prostorno
diferenciraju kasnije od kondilnih struktura [14].
Sekundarna hrskavica kondila sastoji se od četiri sloja [15]:
1. Vlaknasta regija vezivnog tkiva
2. Diferencirana ćelijska regija vezivnog tkiva
3 Rast, razvoj i okoštavanje mandibulnog i temporomandibularnog zgloba 45

3. Područje reprodukcije ćelija
4. Endohondralna regija okoštavanja Ostale strukture [15]:
5. Eminencija 6. Disk
7. Kondil
Razvoj kondilne hrskavice donje čeljusti počinje kondenzacijom mezenhimskih ćelija iz ćelija
kranijalnog neuralnog grebena [12, 16]. Od 5. nedelje intrauterinog života, skeletni elementi
nastaju kondenzacijom mezenhimskih ćelija, transformišući se u hondroblaste i prekursore
ćelija hrskavice [8]. Mandibula se razvija iz dubokog dela 1. faringealnog luka (sl. 3.1 [17]).
Prvo se pojavljuje Meckelova hrskavica, koja je primitivna mandibularna drška. Mekelova
hrskavica pokazuje blisku vezu sa 1. nervom faringealnog luka - mandibularnim živcem - i sa
njegovim granama u ovoj fazi razvoja i čini njihov skeletni oslonac. U području gdje je donji
alveolarni živac podijeljen na mentalne i incizivne grane od bočnih rubova Meckelove
hrskavice, indikacije prvog okoštavanja donje čeljusti pojavljuju se u 6. sedmici intrauterinog
perioda [8].
Prvo se u mandibularnom luku pojavljuje krak hrskavice (Mekelova hrskavica) koji se proteže
napred i sredinom od hrskavice ušne kapsule koja se razvija. Zadebljava se na zadnjem kraju.
Između ovog vrha i ušne kapsule otkrivaju se hrskavice os incusa i os malleusa srednjeg uha.
Mekelova hrskavica i inkusna hrskavica rastu, oblikuju se i prilagođavaju jedna drugoj. Veliki
broj membranskih kostiju se razvija u 6. sedmici. Mandibula je izvedena iz ovih membranskih
koncentracija na tački bifurkacije mandibularnog živca na obje strane. U međuvremenu, druga
membranska kost se pojavljuje blizu zadnjeg kraja Meckelove hrskavice. Ovaj fragment kosti
je oblikovan u bubnu kost i, sa produžetkom temporalne kosti, ograničava srednje uho oko
ušnih kostiju u razvoju [1] (Sl. 3.2 [17, 18]).
Najnapredniji oblik dobija u embrionu od 15 mm u 6. sedmici. Širi se napred i nazad, proteže
se od hrskavične ušne kapsule do srednje linije jedne ruke. U srednjoj liniji oba ventralna vrha
vezana mezenhimom okreću se prema gore. Omotana je od jednog do drugog kraja debelim
vlaknastim tkivom. Dorzalni vrhovi čine čekić kost (os malleus) u uhu; preostali dio čini
privremeni nacrt za mandibulu. Formiranje membranske kosti, čak iu malim količinama, vidi
se u bočnim regijama Meckelove hrskavice u embrionu od 6,5 sedmica [19].
Tokom razvoja TMZ, prva uočena struktura je zglobna jama u 7.–8. nedelji embrionalnog
perioda [20, 21]. Mezenhimalna kondenzacija se uočava u temporomandibularnom vezivnom
području na mandibularnom ramusu koji se formira u 7. sedmici [20, 22]. Zglobna šupljina
počinje da se javlja kao homogene intermedijerne ćelije nakon 7. nedelje [8]. Ova
kondenzacija je pokazatelj formiranja kondila. Formiranje kondila je povezano sa
masteričnim i aurikulotemporalnim nervima. Aurikulotemporalni nerv prolazi kroz kondil i
Mekelovu hrskavicu da bi se formirao [22]. Homogene intermedijarne ćelije degenerišu u 8.
nedelji i formira se zglobna šupljina. Prva indikacija razvoja TMZ-a se vidi u 8. nedelji, sa
kondenzacijom mezenhimskih ćelija počevši od ćelija nervnog grebena u
C Cr
M
C
dorzalna regija mandibule. U naredne 2 sedmice, ove ćelije proliferiraju i diferenciraju se u
hrskavicu kondila. Vaskularizacija svih komponenti i aktivno formiranje kosti uočeni su u
regijama kondilarne i glenoidne jame u postnatalnom periodu u odnosu na prenatalni period
[8].
U većini sinovijalnih zglobova, razvoj sinovijalnih prostora je završen otprilike u sedmici 7,
ali TMZ se ne javlja u ovoj fazi. Međutim, zglobovi ekstremiteta poprimaju odrasli oblik
direktno sa formiranjem TMJ šupljina, unutar jednog blastema u kojem su razvijene obje
susjedne endohondralne kosti. TMZ se prvo razvija iz temporalnih i processus (proc)
condylaris mezenhima, koji su u početku udaljeni jedan od drugog, razvijajući se prema
svakoj strani. Fossa articularis i zglobna površina tuberculum articulare postaju vlaknastije i
manje vaskularne kako starost napreduje. Tokom embriološkog razvoja, TMZ disk je u vezi
sa mandibulom i žvačnim mišićima, posebno m. pterygoideus lateralis i m. massetericus. TMJ
disk se razvija iz prvih mišića luka i mezenhima. Veliki dio TMZ diska potiče od
mezenhimskog sloja, a ovaj sloj je struktura koja se proteže od m. pterygoideus, prelazi preko
proc. condylaris, i pričvršćuje se za malleus u razvoju [9].
Van Der Linden i dr. rekao je da je disk formiran mezenhimskom kondenzacijom budućeg
TMZ regiona [23]. Istraživanja su pokazala da su prve strukture TMZ bile niže veze između
donjeg dijela diska [24]. Pokret vilice je važan mehanički faktor za prenatalni razvoj kondilne
hrskavice mandibule [25]. Ligamenti lateralnog pterigoidnog mišića nalaze se paralelno sa
diskom u razvoju [24]. Tokom intrauterinog života, prvo otvaranje usta je u 7,5 sedmici [25].
Zatvaranje usta se aktivira nakon 11. sedmice, dok je prvi put pasivno [26]. Početne formacije
donje šupljine, donjeg dijela diska i gornje šupljine uočavaju se u fazi aktivacije otvaranja
usta [24]. S druge strane, Giambartolomei et al. izvijestili su da neuromuskularni kapacitet za
postizanje pokreta mandibule (otvaranje i zatvaranje) prije rođenja počinje u 14-15 sedmici
prenatalnog razvoja i završava se otprilike u 20. sedmici [27].
Nakon otprilike 8 sedmica, primitivni zglob unutar Meckelove hrskavice je poput
jednostavnog zgloba vilice prije nego što se formiraju malleus i inkus [20]. U dobi od 8
sedmica, membranozna kost raste anteroposteriorno i super-inferiorno [19]. U 8. sedmici
dolazi do intramembranoznog okoštavanja zigomatskog nastavka skvamoznog dijela
temporalne kosti. Intramembranozna osifikacija mandibularnog ramusa proteže se do baze
kondila koji se formira. U kraniolateralnim regijama kondila koji se formira, postoji
mezenhimska kondenzacija koja formira zglobni disk [22].
Donji zglobni prostor se razvija kao male praznine ili pukotine između zglobnog diska i
kondila donje čeljusti u 9. sedmici [28]. Intramembranska osifikacija skvamoznog dijela
temporalne kosti se nastavlja, a područje hrskavice se ne uočava. U tom periodu dolazi do
formiranja hrskavice u centru blastema. Lateralni pterigoidni mišić ove sedmice ulazi u
kompleks kondil-disk [22].
Druga hrskavica th Kondil se formira od kondilarnog blastema histodiferencijacijom u
10. sedmici fetusa [29]. Lociran je kondilarni blastem
48 B. Karadede i dr.
u predelu dorzalnih ekstruzija tela mandibule [29]. Smatra se da i glenoidni i kondilarni
ligamenti potiču iz istog blastema [29]. U obje polovice čeljusti sekundarna hrskavica se
javlja uglavnom na tri tačke. Prva i najveća od ovih hrskavica igra važnu ulogu u razvoju
mandibule i čeljusnog zgloba. Jedna strana nastavaka kondila spaja se s kosti, a druga strana
sa fibroznim pokrovom na gornjoj ivici. U sagitalnom presjeku fetusa dugog 32 mm, uočeno
je da se centar blastema kondila nalazi na donjem dijelu vanjskog pterigoidnog mišića [29].
Centar glenoidnog blastema 35 mm dugog fetusa uočen je u koronalnoj regiji [29]. Rast
mandibularnog ramusa unazad se posmatra kao slijeganje tijela kosti od mandibularne rupe
prema nazad i prema gore. Iz ovog područja mandibula se udaljava od Meckelove hrskavice.
Ovaj komad počinje kao vlaknasta kondenzacija, kao da je na tijelu, a zatim brzo postaje
okoštao. U sedmici 10 (40 mm), koronoidni i kondilarni nastavci su masivno okoštali. Razvoj
ovih ekstenzija se zatim transformiše pojavom sekundarne hrskavice. Sekundarne hrskavice
se razvijaju nezavisno od glavnog hrskavičnog skeleta ili Mekelove hrskavice na različitim
mestima na mestu formiranja membranske kosti. Iz tog razloga, oni se nazivaju sekundarnim
žarištima hrskavice. Oni su rezultat metamorfoze i proliferacije ćelija u debelim vlaknastim
omotačima.
Kondil je u početku hrskavičan, ali se između 10. i 11. sedmice razvija spajanjem
mezenhimskih ćelija koje oblažu bočno od Mekelove hrskavice, a zglobna jama počinje
okoštavati [21, 30]. Endohondralna osifikacija se nastavlja formiranjem koštane fuzije sa
tijelom mandibule [30]. U 10. nedelji embriološkog razvoja formira se donja zglobna šupljina
i uočava se kondenzacija međućelijskih ćelija koje će formirati kondil na gornjem delu
koštanog jezgra membranozne kosti [19, 22]. Ali nema znakova gornje zglobne šupljine. U
ovoj sedmici, krvni sudovi se uočavaju u lateralnim predelima zglobne kapsule koji ulaze u
spoljašnji deo zglobnog diska, a gornji zglobni prostor počinje da se formira oko 11. nedelje
[22, 28]. Otprilike u 12. sedmici počinje da se razvija sa donjom vilicom i srednjim uhom. U
ovoj fazi kod fetusa starog 10 sedmica, lateralna pterygoidna tetiva se nastavlja na malleus
kroz petrotimpaničnu fisuru nakon formiranja diska [31]. U Yuodellisovom radu na fetusima
starim 10 sedmica, navodi se da lateralni pterigoid ne doprinosi formiranju diska ili malleusa,
za razliku od onoga što je poznato [32]. Moffett je izvijestio da je veza lateralne pterigoidne
tetive sa malleusom izgubljena u fetusu od 18 sedmica [33]. Smatra se da medijalni dio diska
formira lateralna pterigoidna tetiva, a lateralni dio nastaje kondenzacijom mezenhima [32].
Prednji dio mandibule u potpunosti obuhvata Mekelovu hrskavicu, od foramena mentalnog
živca do zadnjeg dijela njenog završetka. Ovaj dio hrskavice je najprije okružen produžetkom
kosti iz srednje ravni; tada se tkivo hrskavice postepeno dezintegrira, a okolni membranski
koštani krakovi popunjavaju njegovo mjesto. Mogu se uočiti kao jedan ili dva čvora u
vezivnom tkivu simfize na kraju najnovijeg fetalnog perioda. Mekelova hrskavica potpuno
nestaje osim njenog vlaknastog pokrivača. Ovaj omotač se zatim pretvara u
sfenomandibularne i sfenomaleolarne ligamente. Samo najdorzalni vrh okoštava

čine os malleus, koji je sfenomandibularnim ligamentom pričvršćen za klinastu kost [1].
Donji dio kapsule temporomandibularnog zgloba u potpunosti je formiran u fetusu od 11. do
12. sedmice [23]. Između donjeg i gornjeg regiona zglobnog diska nalazi se primordijumski
disk sastavljen od mezenhimalnog tkiva [19]. Kosti membrane rastu i postupno dobijaju svoj
izvorni oblik. U ovoj fazi postoji širok spektar elemenata mandibularnog i temporalnog
zgloba. Zatim nastaje sekundarna hrskavica na projekciji kondila. Pojavljuje se (veličina
embriona 50 mm) u 12. sedmici. Kondilarni blastom se ne opaža na nivou spoljašnjeg slušnog
kanala na koronalnom segmentu od 50 mm [29]. Utvrđeno je da je diferencijacija glave
kondila u presjecima od 55 mm [15]. Augier je izvijestio da je temporalna skvama počela
okoštavati iz 32 mm fetalne zigomatične regije i formirala temporalne elemente artikulacije
[15]. U 12.-14. sedmici, kondil se proteže prema zigomatskom nastavku temporalne kosti.
Kao srednje tkivo, samo gusto tkivo ue obloga ostaje na gornjoj površini kondila. Ova stanja
tkiva pojavljuju se sa kondenzacijom tkiva pričvršćenom za lateralni pterigoidni mišić i
formiraju zglobni disk. Srednji mezenhim se oblikuje i oblikuje od dva pukotina u tkivu kada
su zglobni prostori blizu i iznad konture temporalnog kondila. Između 65 i 75 mm embriona,
završeno je formiranje gornjeg i donjeg zglobnog prostora. Zglobni disk se prvenstveno javlja
u 12-14. sedmici prenatalnog života [19]. Kondilarni rast u 14. sedmici javlja se uz
intersticijski i apikalni rast hrskavice. Prvi rast endohondralne kosti se vidi ove sedmice [19].
Gornji ili temporalni region drugog dela zglobnog diska se sastoji od iste projekcije nakon 14
nedelja. U 11. sedmici formirana je gornja zglobna šupljina između skvamoznog dijela
temporalne kosti i zglobnog diska, a u 14. sedmici uočeno je da se formiraju sve TMZ
strukture, uključujući gornju šupljinu i kapsulu vezikula [19, 22] .
Od 15. sedmice nadalje hondrociti su bili dovoljno diferencirani i u ovoj fazi hrskavica
pokazuje svojstva postnatalne strukture. Prema Van Der Lindenu i dr. [22], TMJ disk se
razvija iz embrionalnog mezenhimalnog ćelijskog bloka koji se naziva „razvojni prostor“ koji
intervenira između temporalne kosti koja se kontinuirano razvija i kondila. Neki istraživači su
proučavali vezu između TMJ diska, malleusa i Mekelove hrskavice [30]:
1. Ne postoji direktan kontinuitet od zadnjeg regiona TMZ diska do malleusa i
sfenomandibularnog ligamenta [30].
2. Ćelije mezenhima pričvršćene za Meckelovu hrskavicu kod ljudskog fetusa od 13,5
sedmica su kontinuirane u području između TMZ diska i zglobnog prostora [30].
U 16. sedmici formiraju se hrskavica kondila donje čeljusti i Mekelova hrskavica [14].
Između 12. i 17. sedmice cijeli TMZ sistem se formira istovremeno sa rastom kondila i
formiranjem intramembranske kosti u temporalnoj regiji [19, 22]. Srednji dio zglobnog diska
potiče od tetive lateralne pterigoidne tetive. Ova tetiva prolazi preko kondila i pričvršćena je
za
50 B. Karadede et al.
stražnji nastavak Meckelove hrskavice sa svojom bočnom projekcijom. Zatim zauzima
precizan položaj iza zglobne kapsule u 21. sedmici. U ovom trenutku, perihondrij Mekelove
hrskavice proteže se od mandibule do lubanje i pretvara se u sfenomandibularni ligament.
Lateralni dio TMZ diska potiče od mezenhima koji se proteže između žvakaćeg i lateralnog
pterigoidnog mišića do zadnjeg područja kondila. Protruzija zgloba je teško prepoznati pri
rođenju i obično se oblikuje tek nakon što su mliječni zubi završeni.
U dobi od 22 sedmice formirana je glenoidna jama. Kada stalni zubi uđu u okluziju tokom
perioda rasta, formira se glenoidna jama. Kod mlađih osoba glenoidna jama je plitka, a
zglobni nastavak je manji. Svoje sazrijevanje održava u dva različita oblika i na dva različita
načina. Ovo određuje stepen naprezanja u pokretu i okluziji mandibule.
Kod prvog oblika, okluzija se produbljuje i pojavljuje se “pregriz” sprijeda. Donja vlakna
lateralnih pterigoidnih mišića, koja su podvrgnuta translatornom kretanju kondila, su visoko
razvijena. Bočni pokreti su ograničeni. Drugi oblik sazrijevanja karakterizira tête-à-tête
okluzija. Glenoidna jama je plitka. Zglobni nastavak (tuberculum articulare) je manje nagnut.
Lateralno pomicanje mandibule je olakšano. Razvijena su gornja vlakna u donjem dijelu
lateralnih pterigoidnih mišića. S druge strane, gubitak zuba i bruksizam dovode do toga da
glenoidna jama postane plitka, a nagib zglobnog tuberkula se smanjuje.
Temporomandibularni zglobovi su tipično potpuno drugačiji u 25. i 26. sedmici trudnoće [21].
U 34. sedmici, prednji malleolarni i sfenomandibularni ligamenti se sastoje od Meckelove
hrskavice [32]. Ostaci Mekelove hrskavice pronađeni su u predjelu spojeva prednjeg malleola
i sfenomandibularnog ligamenta kod odraslih osoba [32]. Rees [34] je spomenuo da se disk
odraslih i ekstenzije ligamenata prisutni u retrodisekovanoj regiji kapsule sastoje od ostataka
diskomaleolnog ligamenta u fetusima. Prema Harpmanu i Woollardu, samo srednji dio diska
se sastoji od lateralne pterigoidne tetive [35]. Sve više se sužava sa novododatim ćelijama u
ovoj regiji. Kondilarni produžeci se pomiču prema dolje i protežu se naprijed od ramusa do
mandibularnog kanala. Prvi dio formacije je endohondralna osifikacija. To traje do petog
mjeseca fetalnog života. U petom mjesecu fetalnog života prethodna hrskavica je napustila
svoje mjesto uglavnom u koštanim trabekulama. Debljina hrskavice se u tom periodu
postepeno smanjuje i na kraju postaje potpuno okoštala izvan površine zgloba.
Themandibula izgleda kao gusta vlaknasta traka bočno od nerava donjih centralnih i sjekutića.
U ovom tkivu okoštavanje počinje u ugao koji se formira između mentalnog i centralnog
nerava u 7. sedmici (17-18 mm). Ovo odgovara području mentalnog kanala kod odraslih
osoba. Formiranje kostiju od ove tačke se nastavlja ispod mentalnog živca i unazad sa
lateralne strane donjeg centralnog živca. Čeljusti se razvijaju u obliku žlijeba kao vezivno
tkivo. U ovoj regiji sinosterizacija se završava prije kraja prve godine. Bočne i unutrašnje
koštane ploče rastu na centralnom živcu i pretvaraju kost u kanal. Slična koštana struktura se
razvija unazad u obliku plaka duž lateralne strane
mandibularnog živca koji se kasnije pretvara u žlijeb, a zatim u kanal. Dakle, primarni centar
okoštavanja iza, mandibularni kanal napred, raste do simfize. Dok se okružuje donjim
centralnim i bočnim živcima, formira se tijelo mandibule.
Druga sekundarna hrskavica naziva se koronoidna hrskavica i formira traku duž gornje i
prednje ivice koronoidnog nastavka. Kada se prvi put pojavi koronoidni proces, embrion je 80
mm. Vanjska strana je omotana vlaknastim omotačem. Nalazi se na koštanoj membrani.
Potpuno nestaje prije rođenja. Treća sekundarna hrskavica se pojavljuje u vezivnom tkivu na
kraju simfize obje čeljusti kada je embrij 100 mm. One su međusobno odvojene vezivnim
tkivom i pri čemu se ćelije dodaju površini hrskavice. Simfiza hrskavica je potpuno nezavisna
od perihondrijuma sa Mekelovom hrskavicom koja nestaje tokom početka okoštavanja vilice.
3.1 Histoanatomija mandibularnog kondila
TMJ se sastoji od mandibularnog kondila, mandibularne jame i fibrokartilaginog [36] diska
[37, 38]. Zglobni disk ima fibrokartilaginalnu strukturu. Centralni dio diska je otprilike 1-2
mm tanji nego u perifernom dijelu [38]. Zglobne površine su prekrivene vlaknastim vezivnim
tkivom. Prisutnost fibroznog tkiva na zglobnim površinama osigurava manje degenerativnih
promjena i više regeneracijskih snaga protiv štetnih agenasa. Nema hijalinske hrskavice kao u
drugim sinovijalnim zglobovima. Temporomandibularni zglobni disk se nalazi na vrhu
kondila, dok su usta u zatvorenom položaju, a zglobni disk se sastoji od bikonkavnog
fibroznog tkiva. Temporomandibularni zglobni disk podijeljen na dva glavna dijela, donji i
gornji dio. Donji zglobni prostor je lokalizovan između mandibule i zglobnog diska [39].
Gornji zglobni prostor je lokalizovan između temporalne kosti i zglobnog diska. Sav
temporomandibularni zglob je inkapsuliran sinovijalnom membranom [39]. Zglobni
hondrociti prisutni su tokom postnatalnog života, a njihova biološka svojstva ostaju
nepromijenjena [40]. TMJ je odvojen od drugih zglobova na mnogo načina. To je sinovijalna
vrsta zgloba. Ima pokrete koji ne odgovaraju postojećim pravilima u drugim zglobovima [41].
TMJ disk ima bikonkavnu morfologiju fibrohrskavične prirode. Prednji i stražnji dio diska
nazivaju se prednji i stražnji pojasevi. Anteroposteriorna dimenzija je veća nego u
mediolateralnoj dimenziji. U retrodiskalnom stražnjem pojasu u području prostora poznatom
kao bilaminarna regija koja se spaja sa visoko vaskulariziranim i labavim vezivnim tkivom
[37], Kantomaa [42] je izvijestio da aktivnost enzima TMZ-a pokazuje promjene u
anteroposteriornom i lateromedijalnom smjeru s koncentracijom debljina površine, i iako je
izmjena multipotencijalnih mezenhimskih stanica glavni izvor novih ćelija u kondilarnoj
hrskavici, odsustvo ravnoteže u svim područjima kondilara je posljedica raznolikosti okoline i
stimulansa. Mandibularni kondil, u poređenju sa drugim zglobovima u telu, ima neke razlike
u histomorfologiji i aspektima rasta. Raste i razvija se putem endohondralne osifikacije (Sl.
3.3). Slojevi endohondralne osifikacije mandibularnog kondila podijeljeni su u četiri grupe od
strane Girdlera [43] i osam grupa od strane Ludera [44], Blooma i Fawceta [45], Bosshardt-
Luehrsa, Merida-Velasco et al. [46] i Luder [47]. Karadede [47] je detaljnije proučavao kondil
mandibule tako što je podijelio slojeve endohondralne osifikacije u sedam slojeva:
1. Vlaknasti sloj: Ovaj sloj, koji je sprijeda i marginalno tanak i deblji u stražnjoj regiji,
otporan je na pritiske žvakanja i nema vene i nerve (slika 3.4).
2. Proliferativni sloj (sastavljen od mezenhimalnih ćelija): Sastoji se od mezenhimalnih ćelija
koje vode do hondroblasta, gde je mitoza obilna, tanka na početku prednjih delova, veoma
debela u centralnom delu, a široka u poz. - unutrašnjost (sl. 3.4).
3. Gornji hipertrofični sloj: Debljina ovog sloja je gotovo nevidljiva u rubnim dijelovima
prednjeg dijela, najveći u središnjem, a širok u stražnjem; osim toga, postoje hondroblasti sa
mladim ćelijama hrskavice (slika 3.4).
4. Donji hipertrofični sloj: Po debljini, stražnji dio je širi, središnji dio je veći, a prednji dio je
tanji; osim toga ovaj sloj sadrži hondrocite sa zrelim ćelijama hrskavice (slika 3.4).
5. Sloj erozije: U ovom sloju, matriks degenerisanih hondrocita pokazao je kalcifikovanje i
počela je migracija krvnih sudova. Drugim riječima, hondrociti jesu degenerisan i uklonjen iz
zone. Ova funkcija je preko fagocita i krvnih sudova. Ove ćelije, koje pokazuju hondrogeni
karakter, isprepletene su sa koštanim ćelijama i pokrivaju velike površine koštane srži (slika
3.5).
6. Sloj okoštavanja: Ćelije hondrogenog karaktera su značajno smanjene. Počele su se
uočavati koštane trabekule. U količini koštane srži takođe se primećuje značajno smanjenje
(slika 3.5).
7. Sloj kosti (collum mandibularis): Osteociti se uočavaju u trabekularnoj koštanoj strukturi
ispod sloja okoštavanja. Ćelije sa hondrogenim karakterima se više ne mogu posmatrati (slika
3.5).
Nastao je vlaknasti sloj koji formira zglobnu površinu kondila
vezivnog tkiva i lišen je vaskularnosti. Karadede [48] i Girdler [43] brane da fibrozni i
proliferativni sloj ne pokazuje hondrogena svojstva. Kantomaa [42] brani da je fibrozni sloj
blago ortohromatičan i tvrdi da je ortohromatska i intercelularna matrica proliferativnog sloja
bila blago metahromatska i ovaj argument je delimično kompatibilan sa Karadedeom [48].
Kantomaa [42], Karadede [48] i Girdler [43] su objavili da hipertrofični sloj ima hondrogeni
karakter. Utvrđeno je da je proliferativni sloj ispod fibroznog sloja polimorfno ćelijsko
područje, koji je sadržavao progenitorne (prekursorske) ćelije i pokazao intenzivnu diobu
ćelija u ovom sloju [48, 49].
U mandibularnom kondilu, fibrozni sloj, proliferativni sloj, gornji i donji hipertrofični sloj su
tanki u prednjoj regiji, stražnja područja su široka, a centralna područja su šira. Tankoća
prednje debljine kondilarna hrskavica i posmatranje proliferativnog ćelijskog sloja od strane
nezrelih hondroblasta pokazuju disfunkciju prednjeg regiona [48].
Progenitorske ćelije u srednjem i stražnjem dijelu kondila donje čeljusti (gdje su prisutne
mezenhimske stanice koje proizvode mitohondrijalne hondroblaste) su veće. Brzina
transformacije ovih ćelija u hondroblaste i hondrocite je ista u srednjem i stražnjem području.
Ove ćelije su veće od ćelija u prednjoj regiji, a njihov ekstracelularni matriks je takođe širi. Iz
tog razloga, resorptivne aktivnosti u srednjem i stražnjem subhondralnom području su veće u
smislu gubitka degenerisanih hondrocita. I kao rezultat, ovo pokazuje da kondil raste gore-
dole [44, 48].
Eksperimentalne studije pokazuju da je diferencijacija mezenhimskih ćelija u hondroblaste
vođena funkcionalnim silama [42]. Eksperimentalne studije su također pokazale da
funkcionalni faktori igraju važnu ulogu u regulaciji rasta donjih kondila [50]. Hatipoglu i dr.
[41] pokazuje da je osnova fossa mandibularis tanka, a fibrozni ligament koji pokriva zglobnu
površinu (jamicu) prilično tanak. Ovo ukazuje da jama nije funkcionalni dio zgloba; barem se
pokazalo da jama ne učestvuje u potpunosti u funkciji. Tankoća prednje debljine kondilarne
hrskavice i promatranje proliferativnog ćelijskog sloja od strane nezrelih hondroblasta
pokazuju disfunkciju prednje regije. Istraživanja su pokazala da obrazac rasta stražnje
hrskavice zavisi od metaboličke diferencijacije, viška mitoze i različitih pritisaka žvakanja
[42, 44, 51].
Zaključno, tokom endohondralne osifikacije kondila donje čeljusti, u kondilu je uočeno sedam
slojeva koji imaju različite karakteristike. Iz debljine kondila se navodi da je hrskavica u
prednjem dijelu tanka, u stražnjem dijelu široka, a u sredini šira. Prijavljeno je da je
kondilarna hrskavica mandibule deblja u regijama uključenim u funkciju žvakanja. Takođe je
primećeno da kondil raste prema gore i nazad (slika 3.6).
6.2.1 Mijalgija/miofascijalni bol
Nikakvi radiološki nalazi nisu relevantni za poremećaj.
6.2.2 Unutrašnji poremećaj (pomak diska)
Ovaj uobičajeni poremećaj prvenstveno je porijeklom iz mekog tkiva, tako da obično nema
konvencionalnih radioloških nalaza. Erozije i druge promjene remodeliranja koje su u skladu
s OA mogu se vidjeti u dugotrajnim slučajevima. MR je slika izbora, a neki kliničari neće
raditi radiografiju. Čak i ako su prisutne, koštane promjene u slučajevima unutrašnjeg
poremećaja su sekundarne u odnosu na glavnu karakteristiku poremećaja, i teško je vidjeti
njihovu identifikaciju kao relevantne za upravljanje.
Neki autori sugeriraju da je strma zglobna eminencija etiološki faktor u razvoju unutrašnjeg
poremećaja diska. Literatura pruža dokaze i za i protiv ove hipoteze [9–12].
6.2.3 Degenerativna bolest zglobova (osteoartroza)
Remodeliranje koštanih komponenti zgloba povezano s gubitkom zglobne hrskavice i
izlaganjem kosti dovodi do određenih radioloških znakova:
• Promjena oblika (spljoštenje) glave kondila
• Skleroza kostiju
• Erozija koštanih površina
• Opuštena tijela u zglobnom prostoru
• Podpovršinske radiolucence glave kondila (Elyjeve ciste)
• Sužavanje jaza između koštanih zglobnih površina kondila i
zglobna jama
Jedan, više ili svi od ovih radioloških znakova mogu se pojaviti u zahvaćenom zglobu.
Posljednji znak koji je gore naveden je ključna karakteristika, ali iz razloga opisanih u
odjeljku. 5.2, ovaj prostor se ne može interpretirati na panoramskim rendgenskim snimcima,
ali se cijeni na slikama poprečnog presjeka. Neki primjeri radioloških promjena prikazani su
na slici 6.9.
Upotreba panoramskih rendgenskih snimaka kao dijagnostičkog snimanja bila je povezana s
niskom osjetljivošću na spljoštenje, erozije i osteofite, ali visokom specifičnošću [13].
Winocur et al. [14] su otkrili da panoramska radiografija ima samo 20% tačnosti u
slučajevima sa klinički dijagnostikovanom degenerativnom bolešću zglobova (DJD).
Zaključili su da se panoramska radiografija ne bi trebala rutinski koristiti za procjenu DJD-a i
da bi snimanje poprečnog presjeka trebalo koristiti samo ako postoji razlog za očekivati da bi
nalazi mogli utjecati na dijagnozu i liječenje.
6.2.4 Hipoplazija kondila
Unilateralna hipoplazija ima širok spektar etiologija, uključujući kongenitalna stanja kao što
su hemifacijalna makrosomija (slika 6.10), infekcija, trauma i zračenje (slika 6.11).
Bilateralna hipoplazija je obično dio određenih sindroma (slika 6.12). Radiološki znaci
hipoplazije mogu uključivati:
• Asimetrija lica na kefalogramima u jednostranim slučajevima
• Manja glava kondila
• Vitak kondilarni vrat
• Smanjena visina donje čeljusti (razdaljina kondila do ugla) na zahvaćenoj strani (unilateralni
slučajevi) ili bilateralno
• Konkavnost zadnje granice mandibularnog ramusa
• Izražen antegonalni zarez
Neće se sve ovo dogoditi u svim slučajevima.
Važno je prepoznati da je blaga asimetrija skeleta normalna varijacija anatomije. Panoramski
rendgenski snimci, ako se pravilno snime, mogu potvrditi klinički utisak asimetrije. Ova
asimetrija može biti proizvod hipoplazije ili hiperplazije kondila (vidi dolje). Zbog grešaka u
tehnici, koje nažalost nisu rijetke [15, 16], uočenu asimetriju na panoramskom rendgenskom
snimku iz drugog razloga treba potvrditi kliničkim ponovnim pregledom pacijenta.
6.2.5 Hiperplazija kondila
Obično se jednostrano stanje obično viđa kod adolescenata i mladih odraslih osoba kod kojih
dolazi do prekomjernog ili produženog rasta mandibule [17].
Radiološki znaci kondilarne hiperplazije mogu uključivati:
• Asimetrija lica.
• Veća glava kondila.
• Oblik glave kondila može biti normalan ili ponekad abnormalan.
• Povećana visina mandibule na zahvaćenoj strani.
104 D. MacDonald i K. Horner
• Savijanje donje granice mandibule prema dolje na zahvaćenoj strani.
• Lateralno savijanje ramusa na postero-anteriornim rendgenskim snimcima. Primjer
kondilarne hiperplazije prikazan je na slici 6.13.
6.2.6 Koronoidna hiperplazija
Izduženje koronoidnog procesa najčešće se predstavlja kao progresivno ograničenje otvaranja
koje se može pripisati poremećaju TMZ. Obično se javlja kod mladih odraslih muškaraca, ali
se mogu javiti i pedijatrijski slučajevi [18, 19]. Često je bilateralna.
Radiološki znaci hiperplazije koronoidnog nastavka mandibule na
obične radiografije su ograničene na:
• Izduženje koronoidnog nastavka najmanje 10 mm iznad donje ivice zigomatskog luka
• Varijabilna promjena oblika ili radiopaciteta koronoidnog procesa
Nije neobično, međutim, da se koronoidni procesi loše vide na panoramskim rendgenskim
snimcima zbog njihove tanke širine medijalateralno. Slučaj koronoidne hiperplazije prikazan
je na slici 6.14.
6.2.7 Reumatoidni artritis
Ovo je višezglobno stanje i neobično je da se RA prvi pojavi u TMZ. Shodno tome, postoji
vjerovatnoća da će se posumnjati na stanje kada pacijent koji pati od tog stanja ima simptome
TMZ. Često je bilateralna kada zahvata TMZ.
Radiološki znaci reumatoidnog artritisa mogu uključivati:
• Erozije, glave kondila i zglobne jame, su najistaknutiji znak na konvencionalnim
rendgenskim snimcima (slika 6.15).
• Promjena oblika glave kondila uslijed erozije: izgled „naoštrene olovke“.
• Izravnavanje zglobne eminencije zbog erozije.
• Razvoj prednjeg otvorenog zagriza na bočnom cefalogramu.
• Sekundarne promene degenerativne bolesti zglobova (videti odeljak 6.2.3) u ustanovljenim
slučajevima.
Drugi sistemski artritisi (npr. psorijatični artritis) imaju promjene koje su u suštini iste.
6.2.8 Juvenilni idiopatski artritis
Radiološke karakteristike juvenilnog idiopatskog artritisa (ranije poznatog kao juvenilni
reumatoidni artritis) imaju bliske sličnosti sa onima kod reumatoidnog artritisa, ali zbog
starosti početka mogu imati značajan utjecaj na rast mandibule. To može rezultirati
mikrognatijom, prednjim otvorenim zagrizom i klasičnim izgledom "ptičjeg lica" [20]. Slika
6.16 prikazuje slučaj juvenilnog idiopatskog artritisa sa takvim promjenama.
Panoramska radiografija se pokazala korisnom kao početno snimanje djece pacijenata za koje
se sumnja na juvenilni idiopatski artritis. Abramowicz et al. [21] su izvijestili da je utvrđeno
da su “abnormalna kondilarna morfologija i naglašeni antegonalni zarez na panoramskoj
radiografiji značajno povezani sa sinovitisom” uočenim na MRI.
6.2.9 Trauma
TMJ je često zahvaćen traumom lica, a slika prve linije može biti konvencionalna
radiografija, iako se slika poprečnog presjeka sve više koristi. Iako su suptilni prijelomi
kondila često promašeni na konvencionalnoj radiografiji, oni se najbolje prikazuju na
Towneovom prikazu obrnutih otvorenih usta [22]. Propušteni pogrešno sjedinjeni prijelomi
mogu se prikazati kao bifidni kondil [22].
6.2.9.1 Efuzija
Nema radioloških nalaza na konvencionalnim rendgenskim snimcima.
6.2.9.2 Dislokacija
Dijagnoza je prvenstveno klinička, ali se može vidjeti da kondil, ili kondili, leže i ispred i
iznad zglobne eminencije na panoramskim rendgenskim snimcima (slika 6.16). Imajte na
umu, međutim, da se kondil može prevesti daleko naprijed kod nekih pojedinaca bez da bude
iščašen.
6.2.9.3 Fraktura
Prijelom se može prepoznati po jednom ili više uobičajenih radioloških znakova:
• Radiolucentne linije
• Stepasti deformiteti koštanih obrisa
• Radioprozirne trake na kojima se fragmenti kostiju preklapaju (slike 6.8 i 6.17)
Pričvršćivanje lateralnog pterigoidnog mišića vrši anteriorno i medijalno povlačenje kondila,
tako da je prijelom vrata kondila često praćen pomakom kondila u anteromedijalnom smjeru
(slika 6.18). Ovo može biti praćeno pomicanjem ipsilateralnog ramusa prema gore, praćeno
stražnjim otvorenim zagrizom na kontralateralnoj strani. Potonji znak se može vidjeti na
konvencionalnim radiografijama, iako se klinički najlakše identificira.
6.2.10 Ankiloza
Radiološki znaci ankiloze [23] mogu uključivati:
• Deformitet oblika kondila i zglobne jame, sa gubitkom čiste kosti
jaz između njih. Slika 6.18 Bilateralni visoki prelom kondila na (a) panoramskom i (b)
reverznom Towneovom rendgenskom snimku. Potonji rendgenski snimak pokazuje medijalni
pomak glava kondila, dok (c) prikazuje krupni plan lijevog TMZ regije na panoramskom
rendgenskom snimku, koji pokazuje da je fragment kondila također pomaknut prema naprijed
• Često se vide skleroza i uvećanje koštanih komponenti zgloba.
• Sekundarne promjene uključuju antegonijalno zarezivanje i izduženje koronoidnog tkiva
procesi [24].
Slika 6.19 prikazuje slučaj ankiloze desnog TMZ. Razlikovanje između fibrozne i koštane
ankiloze može biti nemoguće bez snimanja poprečnog presjeka.
6.2.11 Tumori
Osteohondroma je najčešći benigni tumor, koji se na konvencionalnim rendgenskim snimcima
pojavljuje kao proširenje glave kondila nepravilnog oblika, koje proizlazi posebno iz prednjeg
ili anteromedijalnog aspekta kondila [25, 26]. Mogu se pojaviti i drugi benigni tumori,
uključujući osteom, ali koji će imati sličan izgled. Slika 6.20 je slučaj osteohondroma kondila.
Maligni tumori su rijetki, a najvjerojatniji su metastatski tumori. Ekstrinzični primarni tumori
mogu nastati iz susjednih struktura kao što je parotidna žlijezda. Primarni tumori iz tkiva
samog TMJ su izuzetno rijetki. Radiološki znaci na običnim rendgenskim snimcima bit će
vrlo ograničeni, uglavnom na kosti uništenje. Ovo bi se u početku moglo pogrešno
protumačiti kao da se može pripisati drugim uzrocima erozije zgloba, kao što su reumatoidni
artritis ili teška degenerativna bolest zglobova.
6.2.12 Ostalo
6.2.12.1 Sinovijalna (osteo)hondromatoza
Osifikacija u hrskavičnim čvorovima koji se razvijaju u sinovijalnoj membrani zglobova u
ovom stanju može se vidjeti na konvencionalnim rendgenskim snimcima (slika 6.21). 6.2.12.2
Sistemska skleroza (skleroderma)
Radiološki znaci sistemske skleroze čeljusti uključuju proširenje parodontalnih ligamenata i
varijabilnu eroziju kosti. Erozije kondila bile su značajno češće kod pacijenata u poređenju sa
kontrolama u velikoj kanadskoj studiji [27]. Slika 6.22 prikazuje tri slučaja ovog stanja.
6.2.12.3 Neurofibromatoza
Pacijenti sa neurofibromatozom mogu imati abnormalnosti čeljusti koje daju upečatljiv izgled
na panoramskim rendgenskim snimcima [28]. Osim lokaliziranog proširenja mandibularnih
kanala zbog neurofibroma, mogu postojati i drugi znakovi:
• Povećanje gustine kostiju
• Povećani mandibularni foramen
• Lateralno savijanje mandibularnog ramusa
• Povećanje dimenzija koronoidnog zareza
• Smanjenje mandibularnog ugla
Na slici 6.23 prikazan je slučaj bolesnika sa neurofibromatozom tipa I i promenama na
mandibularu.
Poremećaji TMZ diska i osteoartritis

Tore A. Larheim, Bjørn B. Mork-Knutsen, Caroline Hol, Anna-Karin Abrahamsson,
Margareth Kristensen Ottersen i Linda Z. Arvidsson
13.1 Poremećaji diska
13.1.1 Pomak diska kod odraslih
13
Disk se na MR snimcima vidi kao struktura niskog signala između zglobne eminencije/fose i
glave kondila. Definiše se kao anteriorno pomaknut ili dislociran kada se nalazi u prednjoj ili
ventralnoj poziciji u odnosu na glavu kondila, u poređenju sa pozicijom diska u normalnom
(zdravom) zglobu. Međutim, ne postoji konsenzus o tome koliki se pomak smatra
abnormalnim [1], iako su učinjeni pokušaji da se definira normalni raspon položaja diska [2].
Prema Schiffmanu et al. [3], disk se smatra anteriorno pomaknutim kada se stražnja traka
diska nalazi ispred pozicije 11:30, a međuzona diska je anteriorno od glave kondila na kosim
sagitalnim snimcima u maksimalnom interkusalni položaj (slika 13.1).
Izvještava se da se pomicanje diska javlja kod oko 80% pacijenata sa TMD koji se upućuju na
dijagnostičko snimanje TMZ [4–8] i čini se da je to najčešća patologija TMZ. Pomaci u
drugim smjerovima osim naprijed su neuobičajeni.
Funkcionalni tipovi pomaka diska i vrijednost kliničkog pregleda za dijagnozu prema
Schiffmanu et al. [3], postoje četiri funkcionalna poremećaja diska: (1) pomak diska sa
redukcijom, (2) pomak diska sa redukcijom s povremenim blokiranjem, (3) pomak diska bez
redukcije sa ograničenim otvaranjem usta i (4) pomak diska bez redukcije bez ograničenog
otvaranja usta.
Klinički pregled daje relativno ograničene informacije o statusu zglobnog diska, pri čemu se
MRI koristi kao referentna metoda. Međutim, vrijednost kliničkog pregleda značajno varira s
funkcionalnim statusom diska. Osetljivost/specifičnost dobijena kliničkim pregledom za
dijagnozu pomeranja diska sa smanjenjem ili povremenim zaključavanjem je 0,34/0,92 i
0,38/0,98,
13 Poremećaji TMZ diska i osteoartritis 257
respektivno. Klinička dijagnoza pomaka diska bez redukcije bez ograničenog otvaranja usta
je tek nešto bolja (0,54/0,79). S druge strane, klinički pregled pomaka diska bez redukcije sa
ograničenim otvaranjem usta ima visoku osjetljivost/specifičnost (0,80/0,97) [3]. Dakle, od
četiri funkcionalna poremećaja diska, samo ovo drugo može se pouzdano dijagnosticirati
kliničkim pregledom.
Slika neophodna za dijagnozu pomeranja diska Dijagnostička slika je neophodna za pouzdanu
procenu statusa diska, ako je potrebno. MRI je jedina metoda koja može na zadovoljavajući
način prikazati disk.
Prije ere dijagnostičkog snimanja, dislokacija zglobnog diska u odnosu na mandibularni
kondil se smatrala dobro poznatim patološkim stanjem na osnovu simptoma kao što su
zvukovi kliktanja i otežano otvaranje usta [9]. Kada je snimanje mekog tkiva TMZ postalo
moguće, dislokacija diska je često potvrđena kod odraslih pacijenata sa TMD [4]. Mnogi
autori smatraju da je pomjereni disk glavni uzrok boli [10].
Međutim, kada je magnetna rezonanca urađena na asimptomatskim dobrovoljcima, pomak
diska je pronađen kod čak jedne trećine [5, 7, 8, 11]. Od tada se vodi kontroverza da li je
pomak diska patološko stanje ili normalna varijanta [11, 12].
Razlike između simptomatskih pacijenata i asimptomatskih dobrovoljaca u vezi sa pomakom
diska Postoje dokumentirane razlike između ovih grupa pojedinaca u pogledu funkcije diska i
vrste pomaka. U svim studijama na asimptomatskim dobrovoljcima, prijavljeno je da se
anteriorno pomaknut disk normalizira (smanjuje) na slikama otvorenih usta u gotovo svim
pregledanim zglobovima [5, 6, 8, 11, 13, 14].
Osim zadovoljavajuće funkcije diska, još jedna karakteristika također doprinosi tome da
pomak diska bude manje ozbiljan kod dobrovoljaca nego kod pacijenata. Larheim et al.
objavili su da je 90% izmeštenih diskova kod dobrovoljaca bilo djelimično pomaknuto [8],
podržavajući studiju Rammelsberga et al. [14]. Djelomični pomak diska se ovdje definira kao
pomak samo u jednom dijelu zgloba [15]. Isto zapažanje je učinjeno iu istraživanju učenika
bez simptoma [16]. Delimično pomeranje diska je takođe dokumentovano u obdukcijskim
uzorcima [6].
Djelomični i potpuni pomak diska Od tada se malo pažnje poklanja razlikovanju između
djelomičnog i potpunog pomaka diska iako se to spominje u nekim novijim studijama [1, 17].
U sveobuhvatnoj slikovnoj studiji o dijagnostičkim kriterijima Ahmada et al. [18], analizirani
su svi presjeci kroz svaki spoj. Međutim, kada je bilo različitih nalaza u različitim odjeljcima,
bodovan je „najgori slučaj“. Ako je disk bio anteriorno pomaknut samo u jednom dijelu, a ne
u drugim dijelovima, dijagnoza je zabilježena kao prednji pomak [18]. Nije napravljena
razlika između djelomičnog i potpunog pomaka diska. Tako su autori “izgubili” udio
djelimično izmještenih diskova. U studiji Larheima et al. [8], djelomično pomicanje diska se
javlja sa istom učestalošću (oko 22%) kod dobrovoljaca i pacijenata (Sl. 13.2). S druge strane,
potpuni pomak diska, odnosno disk koji je napred pomaknut u svim dijelovima cijelog zgloba
(slika 13.3), gotovo isključivo se javlja kod pacijenata [8]. Mogu se javiti i drugi tipovi
pomaka diska, kao što su bočni pomaci (slika 13.4), ali su rijetki osim ako se ne kombinuju sa
prednjim pomakom [6, 8].
Upalne abnormalnosti koje prate pomak diska Znamo da pomak diska, čak i potpuni pomak
bez redukcije, može biti asimptomatski. Druge abnormalnosti kao što su povećana tečnost u
zglobnom odjeljku (zglobni izljev) i promjene signala u kondilnoj srži (edem srži i
osteonekroza (nekroza srži)) su istražene kako bi se pokušalo objasniti zašto je pomicanje
diska ponekad simptomatično, a ponekad nije. 13.1.2 Pomak diska kod djece i adolescenata
TMD se može pojaviti i kod mladih ljudi. Sistematski pregled i metaanaliza su zaključili da
jedno od šest djece i adolescenata ima kliničke znakove poremećaja TMZ-a, pri čemu je
klikanje najčešći znak [26]. Pomicanje diska je dokumentovano snimanjem dugo vremena u
ovoj starosnoj grupi [27]. Kod preortodontskih pacijenata sa TMD u dobi od 6-15 godina,
prevalencija je bila čak 74%. Prevalencija i težina se povećava s godinama [28]. Također kod
mladih osoba bez simptoma (školska djeca), disk može biti pomaknut prema naprijed. Kao i
kod asimptomatskih odraslih osoba, pomak diska je obično djelomičan [16]. Kod 18-godišnje
djevojčice prikazan je anteriorno pomjeren disk bez redukcije (Sl. 13.10).
Kako bi se ispitalo da li je pomak diska samo stečeno stanje ili može biti kongenitalno,
provedeno je istraživanje položaja diska kod novorođenčadi u dobi od 2 mjeseca do 5 godina
[29]. Posmatrajući normalno locirane diskove u svim zglobovima, autori su zaključili da se
pomak diska izgleda razvija kasnije u životu, što je stečeno stanje. Međutim, budući da je
tokom pregleda bila potrebna sedacija, a čini se da su zglobovi snimljeni samo u položaju
otvorenih usta, ova studija bi mogla
13 Poremećaji TMZ diska i osteoartritis 263

uključili su moguće slučajeve pomaka diska sa smanjenjem koje nije prepoznato na slikama
otvorenih usta. Dakle, po našem mišljenju još uvijek nije riješeno pitanje da li je pomak diska
stečeno ili urođeno stanje.
13.2 Osteoartritis
13.2.1 Osteoartritis kod odraslih
Osteoartritis se može definisati kao degenerativni poremećaj sinovijalnih zglobova, koji
prvenstveno zahvata zglobnu hrskavicu i subhondralnu kost, iniciran propadanjem zglobnog
mekog tkiva i izlaganjem kosti. Bolest se ranije smatrala neinflamatornom i zvala se
osteoartroza, ali je sada prihvaćena kao inflamatorno stanje koje uključuje sve komponente
zgloba [30, 31]. U medicinskoj literaturi, termin osteoartroza se stoga smatra pogrešnim [31].
Osteoartritis se obično smatra inflamatornom bolešću niskog stepena, za razliku od upalnih
bolesti visokog stepena o kojima se govori u Pogl. 14.
Osteoartritis je najčešća degenerativna bolest zglobova i glavni uzrok boli i invaliditeta kod
odraslih osoba. U svijetu se procjenjuje da oko 10% svih muškaraca i 18% svih žena starijih
od 60 godina ima simptomatski osteoartritis [32]. Zglobovi koji su najčešće zahvaćeni su
zglobovi koljena, kuka i šake, ali može biti zahvaćen i TMJ. U nedavnom istraživanju grupe
pacijenata sa osteoartritisom šake, tj. populaciji sa povećanom sklonošću osteoartritisu, 67%
osoba imalo je osteoartritis TMZ na osnovu CBCT nalaza [33]. Kao i kod drugih zglobova,
TMZ kod žena su češće zahvaćeni nego kod muškaraca, a učestalost se povećava sa godinama
[34].
Vrijednost kliničkog pregleda za dijagnosticiranje osteoartritisa Valjanost kliničkog pregleda i
anamneze pacijenta je relativno ograničena u dijagnozi osteoartritisa, koristeći CT kao
referentnu metodu. Prema Schiffmanu et al. [3], senzitivnost/specifičnost dobijena sa
kliničkim informacijama je 0,55/0,61, a jedini kriterijum je krepitacija. Stoga će klinička
dijagnostika potcijeniti pojavu osteoartritisa u odnosu na CT dijagnostiku. TMZ s
osteoartritisom mogu biti bolni, s oštećenom funkcijom, ali također mogu biti asimptomatski i
dobro funkcioniraju.
U Dijagnostičkim kriterijima za TMD (DC/TMD), degenerativna bolest TMZ podijeljena je
na osteoartritis (kod pacijenata sa artralgijom) i osteoartrozu (kod pacijenata bez artralgije).
Što se tiče slikovne dijagnoze, ova nomenklatura može biti zbunjujuća i ne koristi se za druge
zglobove. Budući da je to upalno stanje [35–37], u ovom poglavlju dosljedno primjenjujemo
osteoartritis. Međutim, degenerativna bolest zglobova, osteoartroza i osteoartritis koriste se u
proširenom DC/TMD [38] i nedavno od strane Ahmada i Schiffmana [39].
Vrijednost imidžinga za dijagnosticiranje osteoartritisa U slučajevima kada je potrebno
potvrditi kliničku dijagnozu, potrebno je dijagnostičko snimanje. MRI može pokazati
prisustvo pomaka diska i osteoartritisa. Od mekog tkiva i kosti
264 T. A. Larheim et al.

abnormalnosti se mogu procijeniti, MRI je bio primarni slikovni modalitet za dijagnostiku
TMZ [40]. Međutim, za detalje o kostima CT je općenito prihvaćen kao superiorniji od MRI.
U sveobuhvatnoj studiji dijagnostičkih kriterija snimanja, Ahmad et al. [18] upoređivali su
panoramske i MR preglede sa CT-om kako bi procijenili njihovu valjanost za otkrivanje
osteoartritisa. Rezultati su pokazali da je oko 40% osteoartritisa dijagnosticiranih CT bilo
neotkriveno pomoću MRI [18]. Napisali su “U našoj studiji procjene validacije smatrali smo
da su nalazi CT-a referentni standard za dijagnosticiranje osteoartritisa pomoću slika”,
pozivajući se na Westesson et al. [41] i Larheim [4]. Zanimljivo je da je pouzdanost među
posmatračima (sa tri posmatrača) za dijagnozu osteoartritisa bila loša (kapa 0,16) kada se
zasniva na panoramskim slikama, bolja kada se zasniva na MRI (kapa 0,47) i jasno bolja kada
se zasniva na CT (kapa 0,71) [18 ].
CBCT se sve više koristi za procjenu TMJ. Uvjerljivo je dokumentovano da je dijagnostička
točnost CBCT-a, uz nižu dozu zračenja, uporediva sa CT-om za dijagnostiku TMZ [42].
CBCT ima prihvatljivu accpomoć za dijagnosticiranje koštanih abnormalnosti sa prilično
visokom osjetljivošću (u rasponu od 0,7-0,9), iako se manji kortikalni defekti mogu propustiti.
U većini studija je također zabilježena visoka specifičnost. Međutim, naglašeno je da postoje
razlike u kvaliteti slike u zavisnosti od protokola snimanja i CBCT uređaja [42].
Karakteristike snimanja osteoartritisa CT/CBCT je odličan slikovni modalitet za vizualizaciju
abnormalnosti kortikalne kosti koje karakteriziraju osteoartritis TMJ [43, 44], a objavljene su
CT definicije za osteofit, sklerozu, površinsku eroziju i subkortikalne ciste [18]. .
Dijagnostički kriteriji se sigurno mogu primijeniti i na CBCT snimke [42].
Za osteoartritis općenito, promjene u kostima obično dominiraju [45]. Iako erozije nisu
tipične, one mogu biti dominantna karakteristika bolesti; pacijenti sa koštano-erozivnom
bolešću prijavljuju više bola nego oni sa bolešću koja stvara kosti [46].
Takođe u TMJ, kost može pokazivati produktivne karakteristike (formiranje osteofita,
skleroza) ili destruktivne karakteristike (erozija, subkortikalna cista), pored remodeliranja
(spljoštenja). TMZ osteoartritis može biti pretežno koštano produktivan (slika 13.11) ili
pretežno destruktivan (slika 13.12), ili može pokazati kombinaciju oba (slika 13.13). Dodatni
nalazi mogu biti labava tijela (slika 13.14). Karakteristike snimanja osteoartritisa na CT i MRI
su ilustrovane na slici 13.15.
Inflamatorne abnormalnosti koje prate osteoartritis Zglobovi sa osteoartritisom mogu pokazati
upalne karakteristike na slikama kao što su izliv (slika 13.16) i abnormalnosti koštane srži.
Osim toga, može se uočiti i poboljšanje sinovijalne membrane nakon intravenske injekcije
kontrastnog sredstva, slično kao pojačanje kontrasta u zglobovima sa reumatoidnim artritisom
i srodnim bolestima [47, 48]. Slučaj sa pomakom diska, osteoartritisom, edemom koštane srži,
izlivom u zglob i pojačanjem kontrasta u sinovijalnoj membrani prikazan je na slici 13.17.
Osteonekroza je takođe dokumentovana u zglobovima sa osteoartritisom [23], što je
ilustrovano na slici 13.18.
13.2.2 Osteoartritis u djece i adolescenata
Iako osteoartritis tradicionalno pogađa odrasle i starije osobe, poznato je da se slično stanje
javlja u TMZ djece i adolescenata sa simptomima, uglavnom žena u kasnim tinejdžerskim
godinama. U studijama velikih serija pacijenata sa TMD u ovoj starosnoj grupi, prijavljena je
učestalost u rasponu od 27–41% [49–51]. Thestanje se može naći i kod asimptomatskih osoba
(kontrole), ali značajno rjeđe nego kod simptomatskih pacijenata [50, 51].
Za ovo stanje su korišteni različiti nazivi, kao što su degenerativni artritis, degenerativna
bolest zglobova, osteoartroza, osteoartritične promjene, kondilarna degeneracija, promjene na
kostima kondila, osteoartritis i juvenilni osteoartritis [42] (vidi također sljedeći odjeljak:
idiopatska kondilarna resorpcija) .
Ne postoje općeprihvaćeni klinički kriteriji za ovo stanje, a dijagnoza se zasniva na slikovnoj
slici. Erozija kosti (slika 13.19) i remodeliranje su karakteristične radiološke karakteristike.
Formiranje osteofita je rjeđe nego kod osteoartritisa odraslih [52]. Čini se da je destrukcija
površine povezana s kliničkim simptomima kao što je bol [50].
Identifikacija koštanih abnormalnosti kod mladih osoba može biti izazovna jer se kortikalni
obris zglobnih površina u TMZ počinje razvijati oko 12. godine. To se završava tek nakon 20.
godine [53].
Također može biti izazov razlikovati ovo stanje od juvenilnog idiopatskog artritisa, koji
također karakterizira eroziju i remodeliranje kostiju. Kod mladih pacijenata uvijek treba uzeti
u obzir reumatološku evaluaciju, posebno kada su prisutne destruktivne promjene kostiju.
STRANICA 267
INFLAMATORNE BOLESTI TMZ VISOKOG STEPENA I TRAUMATSKA STANJA

TMZ
LINDA Z. ARVIDSSON, BJØRN B. MORK-KNUTSEN, CAROLINE HOL, ANNA-
KARIN ABRAHAMSSON, MARGARETH KRISTENSEN OTTERSEN I TORE A.
LARHEIM
14.1 INFLAMATORNE BOLESTI ZGLOBOVA VISOKOG STEPENA
Brojna upalna stanja mogu uticati na TMZ. Možda su najpoznatije reumatske bolesti, koje su
autoimune i kronične i mogu biti progresivne i onesposobljavajuće. Reumatoidni artritis
najčešće zahvata TMZ, ali i seronegativne spondiloartropatije kao što su psorijatični artritis,
ankilozantni spondilitis i reaktivni artritis mogu zahvatiti ovaj sinovialni zglob. Znakovi
snimanja su slični; stoga se konačna dijagnoza ne može postaviti samo radiologijom. Često će
anamneza i opće stanje pacijenta biti odlučujući za konačnu dijagnozu. Ponekad je TMJ prvi
ili jedini zglob koji je zahvaćen.
14.1.1 Reumatoidni artritis (RA)
Prevalencija RA je oko 0,5–1,0%, ali može biti mnogo veća u određenim populacijama [1].
Žene imaju dva do tri puta veću vjerovatnoću da će razviti RA nego muškarci [2]. Najčešći
početak bolesti je između 40 i 60 godina. Najčešće su zahvaćeni proksimalni zglobovi šaka i
stopala, ali i ručni zglobovi, gležnjevi, koljena, kukovi, ramena, laktovi, vrat i TMZ su često
zahvaćeni, često simetrično. Većina studija pokazuje da najmanje 50% pacijenata sa RA
razvije kliničku zahvaćenost TMJ [3], ali kod pacijenata sa dugim trajanjem bolesti, četiri od
pet su pokazala Zahvaćenost TMZ [4]. Sinovijalna upala, kardinalni znak RA, može dovesti
do oštećenja hrskavice i kostiju, deformiteta i gubitka funkcije. TMJ sa zahvaćenom RA
prikazan je na slici 14.1.
14.1.2 Psorijatični artritis (PA)
Ova bolest se obično javlja kod osoba sa psorijazom kože. Može se javiti i bez psorijaze kod
onih koji imaju rođake sa bolešću. Između 5% i 24% onih sa psorijazom će razviti PA [5], a
početak je obično između 30 i 50 godina. Kod većine ljudi, kožna bolest će prethoditi
artritisu, ali može i suprotno takođe se javljaju. Muškarci i žene su podjednako pogođeni. Kao
i druge spondiloartropatije, PA je povezan sa HLA-B27 faktorom. Bolest obično zahvaća
koljena, gležnjeve, distalne zglobove prstiju ruku i nogu, leđa i sakroilijakalne zglobove
karlice, a ponekad i TMZ. Uključenost PA u TMZ prikazana je na slici 14.2.
14.1.3 Ankilozantni spondilitis (AS)
Prevalencija AS je manja od 1% kod Evropljana, ali varira u različitim populacijama.
Muškarci su češće oboljeli od žena [2]. Bolest često pogađa ljude mlađe od 30 godina [6].
Postoji jaka povezanost s genetskim faktorima, posebno s HLA-B27. Mogu se javiti
vanzglobne manifestacije. Ugradnja ligamenata i kapsula u kost je primarno mjesto upale, za
razliku od RA, koji ima svoje primarno mjesto u sinovijumu. Kičmeni stub i sakroilijakalni
zglobovi su najčešće primarno zahvaćena mjesta, a napredak upale uključuje fibrozu i
okoštavanje s oštećenom funkcijom zgloba. Periferni zglobovi mogu biti zahvaćeni, takođe
TMZ, ali sa varijabilnom učestalošću [7]. Uključenost AS u TMZ prikazana je na slici 14.3.
14.1.4 Reaktivni artritis
Reaktivni artritis je sterilni upalni artritis nakon infektivnog procesa na udaljenom mjestu.
Artritis je obično izazvan enteričkom ili urogenitalnom infekcijom [8]. Reiterov sindrom je
podtip reaktivnog artritisa koji karakterizira veliki oligoartritis zglobova, infekcija
urogenitalnog trakta i konjuktivitis ili uveitis. Postoji snažna povezanost između antigena
HLA-B27 i reaktivnog artritisa, koji je najčešći kod mladih osoba između 20 i 40 godina i
često pogađa velike zglobove u donjim ekstremitetima. Manji zglobovi također mogu biti
zahvaćeni, uključujući TMZ, a može se naći i niz dodatnih simptoma [9].
14.2 Inflamatorna bolest TMJ visokog stupnja: slikovna i klinička obilježja
Kod CT i CBCT, znak aktivnog artritisa su destruktivne promjene ili erozije kostiju. Oni se
tipično posmatraju kao izbušene destrukcije na površini zgloba i, ako su masivne, kao gubitak
cijelog korteksa zglobne površine. Kao
14 Inflamatorne bolesti TMZ visokog stepena i traumatska stanja TMZ 279

posljedica toga, kondili mogu pokazati gubitak visine i biti jako spljošteni i poput olovke ili
čak biti potpuno uništeni. Seronegativne spondiloartropatije su generalno sklonije proliferaciji
kostiju poput skleroze i periostitisa, dok kod RA obično postoji nedostatak koštane
proliferacije. Kasnije, a sekundarno u odnosu na inflamatorni artritis, proizvodnja kosti može
biti izraženija. Mogu se razviti skleroza i osteofiti, što otežava odvajanje stanja od češćeg
osteoartritisa [10]. Fibrozna ili koštana ankiloza se može javiti u zglobovima sa upalnim
stanjima, ali je rijetka. Za razliku od drugih zglobova kod kojih se zglobni prostor koristi kao
pouzdan indikator bolesti, zglobni prostor u TMZ je često asimetričan kod asimptomatskih
(zdravih) osoba, kako kod djece [11] i odraslih [12]. Stoga, sužavanje ili proširenje zglobnog
prostora ne treba koristiti kao dijagnostički kriterij za bolest TMZ-a kada se nađe kao jedini
znak.
Sinovijalno zadebljanje, karakteristično za artritis, može se pokazati MR sa kontrastom.
Intravenski kontrast će omogućiti razlikovanje između sinovitisa i izliva [13]. Izliv i edem
koštane srži mogu biti vidljivi i na MRI bez kontrasta i mogu biti dobri pokazatelji upalne
aktivnosti [14].
Disk često može biti zahvaćen bolešću i postati tanak, perforiran ili uništen [14]. Povremeno
se disk pomjeri. Kako primarni pomak diska također može biti praćen sinovitisom, teško je
razlikovati ovo stanje od ranog artritisa, posebno ako nema promjena na kostima [15, 16].
Kao što je naglašeno na početku ovog poglavlja, različite reumatske bolesti u TMZ-u ne mogu
se razlikovati jedna od druge samo dijagnostičkim snimanjem.
Smanjeno otvaranje usta, osjetljivost TMZ palpacijom, krepitacija i osjetljivost žvačnih
mišića česti su kod pacijenata sa TMZ artritisom. Prednji otvoreni zagriz moguća je
posljedica teške zahvaćenosti TMZ reumatske bolesti [4]. Samo zadnji zubi će biti u kontaktu
pri okluziji.
14.3 Reumatske bolesti kod djece
14.3.1 Juvenilni idiopatski artritis (JIA)
Nekoliko reumatskih bolesti može uticati na djecu i adolescente. Najčešća je JIA sa početkom
između 1. i 3. godine života ili prije puberteta. Bolest uključuje nekoliko podtipova i češća je
kod djevojčica nego kod dječaka, a omjer varira između 3:2 i 2:1. Za razliku od reumatoidnog
artritisa odraslih koji zahvaća male zglobove šaka i stopala, dječji artritis uglavnom zahvaća
velike zglobove poput koljena, zapešća i gležnjeva [17]. TMJ je obično uključen u JIA sa
prijavljenim učestalostima između 40% i 90% [18, 19].
Tipični klinički znaci artritisa su bol, oteklina i smanjena pokretljivost. Međutim, kod djece
simptomi TMZ-a mogu biti malobrojni ili nejasni. Stoga je snimanje neophodno za
dijagnostičku procjenu TMZ-a. MRI može pokazati aktivnu upalu i sinovitis [16, 20] kao kod
artritisa odraslih. Abnormalnosti diska mogu se javiti već u ranoj fazi TMZ artritisa sa
normalnom kosti, ali iu kasnim stadijumima bolesti [16]. O efikasnosti ultrazvuka se
raspravlja [21].
280 L. Z. Arvidsson et al.
Promjene na površini temporomandibularne kosti mogu se bolje procijeniti CT i CBCT nego
MRI. Karakteristične promene su deformisane zglobne površine poput spljoštenja i proširenja
glave kondila i jame, ali često bez očiglednih erozija (Sl. 14.4). Promjene TMZ-a se prije
mogu smatrati remodeliranjem ili poremećajima rasta nego destrukcijama [18]. Snimanje s
otvorenim i zatvorenim ustima može pokazati smanjenu translaciju kondila.
Posljedica JIA u TMZ-u su poremećaji rasta poput asimetrije lica (slika 14.5) ili nerazvijenost
donje čeljusti (slika 14.6) [22]. Inflamatorna aktivnost niskog stepena u TMZ može
perzistirati u odrasloj dobi [15] kao i u drugim zglobovima [23].
14.4 Druge vrste artritisa

Različiti tipovi artritisa imaju slične karakteristike snimanja. U ovom dijelu ćemo naglasiti
nalaze snimanja koji su jedinstveni za različite uvjete.
14.4.1 Infektivni artritis (IA)
Bakterije ili, rjeđe, virusi ili gljivice mogu uzrokovati infektivni ili septički artritis. U TMJ, IA
je moguća komplikacija sistemskih bolesti tuberkuloze, sifilisa i gonoreje. Budući da je vrlo
rijetko stanje u razvijenim zemljama, IA može biti predmet pogrešne dijagnoze i nedovoljnog
prijavljivanja. Septički artritis kod djece može predstavljati značajan postotak slučajeva
ankiloze donje čeljusti. U retrospektivnoj studiji 41 djeteta sa ankilozom TMJ, etiologija je
bila septička u 54% slučajeva [24]. Ankiloza može uzrokovati nerazvijenost mandibule i
asimetriju lica. Infektivni artritis može zahvatiti TMZ direktnim širenjem lokalnih
odontogenih infekcija. Također može biti uzrokovan osteomijelitisom na donjoj čeljusti ili
nastati od infekcija parotida, uha ili grla. Direktne infekcije mogu se pojaviti i tokom
traumatske ozljede ili operacije, uključujući i postavljanje implantata u TMZ.

Pacijent ima groznicu i kliničke kardinalne znakove upale, obično zahvaćajući jedan zglob.
Devijacija mandibule na kontralateralnu stranu će se pojaviti kao posledica povećane količine
zglobne tečnosti. Znakovi snimanja su slični drugim vrstama artritisa, ali uništavanje može
biti brže. Ako se ne liječi, infektivni artritis može uzrokovati potpuno uništenje kondilarne
hrskavice i kosti.
14.4.2 Giht
Giht je metabolički poremećaj koji dovodi do povišenih nivoa mokraćne kiseline u serumu
(hiperurikemije) i tvrdih bezbolnih naslaga kristala mokraćne kiseline poznatih kao tofi koji
su patognomonični za ovu bolest. Prevalencija raste s godinama. Više od 90% pacijenata sa
primarnim gihtom su muškarci. Početak je ranije kod muškaraca nego kod žena, koje se
rijetko razvijaju prije menopauze. Kod žena se bolest često manifestira kao sekundarni giht.
Činjenica da giht uglavnom pogađa muškarce je u suprotnosti s drugim bolestima koje
uključuju TMZ. Gihtni artritis i RA rijetko koegzistiraju. Razlog za to nije poznat. Giht u
TMZ bi trebao biti uključen kao diferencijalna dijagnoza za poremećaje zglobova, iako rijetko
pogađa samo TMZ [25]. U literaturi je opisano samo nekoliko slučajeva [26].
Karakteristične promjene na slici obično se javljaju godinama nakon pojave gihta. Na MRI se
čini da je većina lezija karakteristično heterogeno hipointenzivna na T2-ponderiranim slikama
s povećanjem tofusa na T1-ponderiranim slikama nakon kontrasta. Na ultrazvučnim
pregledima, tofusi imaju tendenciju da budu ograničeni, hiper- i/ili hipoehoični i heterogeni,
iako izgled može varirati [27]. Tofi mogu biti višestruki, grupirani i okruženi anehogenim
oreolima. CBCT se preporučuje za dijagnozu samo u uznapredovalim slučajevima jer su
potrebne godine prije nego što kristali urata dostignu dovoljno visoku gustoću da se
radiografski mogu otkriti u TMJs. CT i CBCT mogu pokazati destrukciju kostiju u kondilu i
fosi, kao i koalescentna žarišta rasta kristala [25].
14.4.3 Pseudogiht
Pseudogiht (hondrokalcinoza, pirofosfatna artropatija) je metabolička bolest koja se često
javlja u kombinaciji s drugim metaboličkim bolestima kao što je hiperparatireoza [28].
Karakterizira ga taloženje kalcijum pirofosfata u mekim tkivima i hrskavici. Prevalencija
pseudogihta u TMZ je neizvjesna; pogađa osobe starije od 40 godina i ima jednaku spolnu
sklonost. Klinička slika pseudogihta je ista kao i kod gihta. Za razliku od gihta, pseudogiht je
povezan s povišenjem mokraćne kiseline samo kod trećine pacijenata.
Koštani tofusi unutar zgloba i kalcifikacija diska mogu se dokazati na radiografiji [29].
Kristalne naslage mogu imati točkasti ili linearni izgled. Uključenost pseudogihta u TMZ
prikazana je na Sl. 14.7 i 14.8.
14.4.4 Pigmentirani vilonodularni sinovitis (PVNS)

PVNS ili tenosinovijalni gigantocelularni tumor difuznog tipa (TGCT-d) je rijetko benigno
stanje koje zahvaća sinovijalne membrane zglobova, burze ili tetiva [30]. To je rezultat
moguće neoplastične sinovijalne proliferacije s viloznim i nodularnim projekcijama i
taloženjem hemosiderina. Najčešće se nalazi u zglobovima dugih kostiju, ali rijetko u TMZ.
Kada je prisutan, može se proširiti intrakranijalno [31]. Histopatologija i slikovna evaluacija
važni su za dijagnozu PVNS-a, što treba uključiti u diferencijalnu dijagnozu preaurikularnih
agresivnih otoka. Drugi klinički znak može biti ograničen pokret mandibule [31].
Slika 14.8 Pseudogiht, kasna faza. Aksijalna CT slika pokazuje opsežne kalcifikacije u
lijevom TMZ. Ljubaznošću Lado Lako Loro i Tore Bjørnland (Norveška)
a

Prilikom snimanja sinovijalna proliferacija se može vidjeti kao uvećana masa koja se proteže
dalje od zgloba na MRI. Depozicija hemosiderina može se prikazati kao „cvjetanje“ na
slikama s gradijentom eho ili kao izražen hipointenzitet na T2-ponderiranim slikama, što je
tipično za PVNS [32]. Slika 10.35 u pogl. 10, strana 198 prikazuje 62-godišnju ženu sa bolom
i otokom desnog TMZ. Desni kondil je proširen, a CT pokazuje dobro definisane
multilokularne radiolucence sa homogenom unutrašnjom strukturom i gotovo cističnim
obrisom. MRI pokazuje vrlo slab signal u cijelom kondilu na T1 sekvenci, te lateralni izljev,
što je potvrđeno ultrazvučnim pregledima.
14.4.5 Traumatski artritis i traumatska stanja TMZ
Trauma lica, posebno donje vilice ili regije TMZ, može dovesti do preloma koji mogu biti
ekstrakapsularni, često vrata mandibule (Slika 14.9a), ili intrakapsularni (Slika 14.9b).
Međutim, patologija TMZ-a može biti i rezultat traume bez prijeloma. Traumatski artritis se
može definirati kao intrakapsularni odgovor tkiva na jednu (veliku) traumu ili ponavljajuće
epizode (manje) traume. Kod traumatskog artritisa, konvencionalni radiološki pregled ili CT i
CBCT mogu pokazati da glava kondila izlazi iz jame u položaju zatvorenih usta (slika
14.10a). Pacijent navodi da se zubi ne slažu. Kod magnetne rezonance pojava zglobnog izliva
će potvrditi dijagnozu traumatskog artritisa (slika 14.10b, c). Traumatski artritis se može naći
i kod pacijenata sa frakturom mandibule (slika 14.11).
Trauma u predjelu TMZ-a može dovesti do luksacije vilice (Sl. 14.12), a vjerovatno i do
pomaka diska (Sl. 14.13). Jedna kasna posljedica traume je osteoartritis. Druga je fibrozna
ankiloza zbog hemartroze koja uzrokuje kontrakcije i adhezije između zglobnih komponenti.
Još ozbiljnija komplikacija je fibro-koštana ankiloza (slika 14.14), koja dovodi do značajnog
oštećenja funkcije zgloba. Ako se javljaju u mladoj dobi, posljedica mogu biti poremećaji
rasta mandibule.
DRUGA PATOLOŠKA STANJA TMZ

LINDA Z. ARVIDSSON, BJØRN B. MORK-KNUTSEN, CAROLINE HOL, ANNA-
KARIN ABRAHAMSSON, MARGARETH KRISTENSEN OTTERSEN I TORE A.
LARHEIM
15
Određeni broj benignih tumora i tumorskih stanja, svi rijetki, mogu se pojaviti u TMJ [1–3].
Malo je vjerovatno da će neka od stanja nastati unutar TMZ-a, ali proširenje lezija iz
mandibularnog ramusa može rezultirati zahvaćenošću kondila. U ovom poglavlju uglavnom
raspravljamo o uslovima koje smo uspjeli ilustrirati. Dakle, mnoga stanja nisu uključena
ovdje, kao što su hemangiom ili vaskularna malformacija, aneurizmatična koštana cista,
granulom gigantskih stanica, neosificirajući fibrom i hondroblastom.
15.1 Sinovijalna hondromatoza
Sinovijalnu hondromatozu karakterizira sinovitis i/ili zglobni izljev i hrskavična metaplazija
sinovijalne membrane, koja stvara male čvoriće hrskavice. Čvorići se odvajaju od membrane i
postaju labava tijela koja mogu okoštati. Obično je sinovijalna hondromatoza
monoartikularna, razvija se u velikim zglobovima, posebno u koljenu [4]. Čini se da je to
najčešće prijavljivana benigna lezija u TMZ-u sa karakteristikama tumora. Otok bez bola je
uobičajen klinički znak. U TMJ je uglavnom ograničen na gornji zglob [5]. Međutim, može
biti lokalno agresivan; prvi slučaj proširenja kroz bazu lubanje u srednju lobanjsku jamu
prijavljen je 1987. godine [6]. Disk i kondil mogu biti netaknuti. Relativna vrijednost CT-a i
MRI-a za prikaz abnormalnosti kostiju i mekih tkiva je lijepo prikazana [7].
CT pokazuje kalcifikacije koje su obično višestruke, a MRI prikazuje čvorove hrskavice, kao i
sinovitis (Sl. 15.1).
15.2 Unilateralna hiperplazija kondila
Unilateralna hiperplazija kondila karakterizira neoplastični rast kondila i mandibule, koji se
često otkriva zbog asimetričnog razvoja lica. U njemu dominiraju žene [8]. Stanje je
samoograničavajuće i jeste posmatrano kao ubrzanje rasta tokom određenog perioda, obično u
kasnim tinejdžerskim godinama do sredine 20-ih godina [9]. Kondilarna hiperplazija se
radiološki karakteriše velikim kondilom sa normalnom strukturom kosti kao što je prikazano
na slici 15.2. Za procjenu metaboličke aktivnosti u zglobu za planiranje operacije, vrijedna je
nuklearna medicina kao što je scintigrafija. U većini slučajeva, kada pacijent traži liječenje,
stanje je već postalo metabolički mirno [10].
15.3 Osteohondroma
Osteohondrom, također poznat kao osteokartilaginozna egzostoza, definira se kao koštana
projekcija prekrivena hrskavicom koja nastaje na vanjskoj površini kosti, u kontinuitetu s
donjom kosti [11]. Rijetka je u TMZ; od 2186 slučajeva benignih i malignih cista/tumora
maksilofacijalne regije, identifikovano je 8 osteohondroma kondila donje vilice [12]. Često se
nalazi slučajno, ali se može otkriti zbog asimetrije lica. Osteohondroma je okarakterisana kao
vrsta prekomernog rasta koji se može pojaviti na mestu gde hrskavica formira kost.
Radiološki, obris korteksa i unutrašnja struktura mogu biti nepravilni kao što je prikazano na
slici 15.3, ali obris korteksa takođe može biti glatki. Radiološki, pa čak i histološki, može biti
teško napraviti razliku između kondilarne hiperplazije i osteohondroma [13].
15.4 Osteom
Osteom se definira kao benigna neoplazma sastavljena od zrele kosti, ograničena gotovo
isključivo na kraniofacijalne kosti [14]. To je najčešća benigna neoplazma u nosu i
paranazalnim sinusima i često asimptomatska. Radiološki, osteom karakterizira normalna
kortikalna kost i srž, kao što je prikazano na slici 15.4.
15 Druga patološka stanja TMZ 295 15.5 Osteoidni osteom

Osteoidni osteom se definiše kao benigni tumor koji formira kost karakteriziran ograničenim
potencijalom rasta [14]. Većina pacijenata se žali na noćne bolove. Histološki je identičan
osteoblastomu, ali je manji, obično ne prelazi 2 cm. Radiološki, karakteriše ga nidus okružen
zonom sklerotične kosti [15]. Za razlikovanje stanja od osteomijelitisa sa formiranjem
sekvestra, pozitron-emisiona tomografija natrijum 18-fluorida u kombinaciji sa
kompjuterizovanom tomografijom niskih doza (Na-18F PET-CT) je veoma vrijedna.
Osteoidni osteom se demonstrira kao lokalizovana vruća tačka zbog intenzivne metaboličke
aktivnosti [16].
15.6 Sinovijalna cista i ganglijska cista
Sinovijalna cista i ganglijska cista su paraartikularne ciste koje se najčešće nalaze u
zglobovima ručnog zgloba, skočnog zgloba i koljena, ali se mogu javiti i u TMZ [17] gdje ih
je teško klinički razlikovati [18]. Termini su korišteni kao sinonim za dijagnosticiranje
paraartikularne ciste. Međutim, sinovijalne ciste su prave ciste koje sadrže sinovijalnu tečnost
i obložene su sinoviocitima. Oni mogu ili ne moraju komunicirati sa zajedničkim odjeljkom
[19]. Ganglijske ciste su pseudociste s acelularnom fibroznom oblogom tkiva, koje ne
komuniciraju sa zglobnim odjeljkom [18]. Na MRI su oba tipa cista dobro definisana sa
homogenim i veoma visokim T2 signalom (slika 15.5).
15.7 Jednostavna koštana cista
Jednostavna koštana cista se definiše kao intrakoštana šupljina koja je lišena epitelne obloge.
Prazan je ili ispunjen seroznom ili sangvinoznom tekućinom [11]. Radiološki, jednostavna
koštana cista je dobro definirana radiolucencija sa ili bez korteksa nacrt. Stanje se povremeno
pokazalo u kondilu donje vilice [20, 21], takođe sa recidivom nakon operacije [21].
Jednostavna koštana cista pronađena je slučajno, kada je 14-godišnjakinja pregledana zbog
prijeloma nakon traume lica (slika 15.6).
15.8 Koronoidna hiperplazija
Koronoidna hiperplazija se može definisati kao koronoid uvećan do 1 cm iznad zigomatskog
luka (slika 15.7). Ograničeno otvaranje usta može imati nekoliko uzroka, a najčešće se odnose
na žvačne mišiće (trizam) i/ili nesmanjujuće pomicanje diska. Međutim, jedan od uzroka
ograničenog otvaranja usta koji se može previdjeti jer je pregled općenito usmjeren na
abnormalnosti zglobova je produljenje koronoidnog procesa. U seriji od 163 uzastopna
pacijenta upućena na radiografski pregled TMZ-a, 5% je imalo ograničeno otvaranje usta
uzrokovano hiperplazijom koronoidnog procesa [22]. Za detaljnu procjenu sudara između
malarne kosti i koronoidnog procesa, trodimenzionalni CT je veoma vrijedan [23]. Ovo je
ilustrovano na slici 15.8.
CONNECTION BETWEEN
TEMPOROMANDIBULARNI ZGLOB I TEMPORALNA KOST
KAAN ORHAN I FRANCISZEK BURDAN
17.1 ANATOMSKE VEZE IZMEĐU TMZ-A I SREDNJEG UHA
17
Temporalna kost je ključna struktura, ne samo za temporomandibularni zglob (TMZ) i mozak,
već i za uho, budući da okružuje unutrašnje, srednje i – djelomično – vanjsko uho. Zbog
zajedničkog porijekla i razvoja, kao i obližnje lokacije, temporalna kost i TMZ mogu se
međusobno modificirati i dijeliti slične patologije.
17.1.1 Razvoj temporalne kosti i mandibule
Temporalna kost se sastoji od elemenata i hondrokranijuma i hrskavice
visceralnog/faringealnog luka (endoskelet). Paraksijalni mezenhim se diferencira u
parahondralnu hrskavicu, kao što je trabeculae cranii, i nazalne, optičke i otične kapsule, koje
okružuju hipofizu i organe mirisa, vida i sluha. Svi ovi elementi su podržani ala temporalis i
synotic tektom, te strukturama koje se razvijaju iz visceralnih lukova, uglavnom prvim i
drugim [1–4]. Mezenhimalni dio temporalne kosti je dobro formiran u petoj gestacijskoj
sedmici (GW), dok njegova hrskavična transformacija počinje u drugom mjesecu gestacije. U
početku postoji niz zasebnih žarišta koji se kasnije spajaju u jedan, ali složen hondrokranijum,
koji se dijeli na okcipitalni, otični, sfenoidalni i etmoidalni dio (područja). Otični delovi
(kapsule) su višestruke i spojene su bazičnohlearnim komisurama, ali je svaka ušna kapsula
podijeljena na kohlearni i kanalikularni dio, koji se sastoji od mastoidne/parietalne/nuhalne
ploče. Na rostralnim površinama su pričvršćeni otični vezikuli, unutrašnja karotidna arterija,
facijalni (kranijalni nerv; CN VII) i vestibulno-kohlearni nervi (CN VIII), koji kasnije
okružuju temporalnu kost i konačno formiraju koštani/koštani labirint i zidova unutrašnjeg
akustičnog prolaza i facijalnih i karotidnih kanala. Važno je da, prije nego što se prednji
hrskavični hondrokranijum u potpunosti formira, otpočne okoštavanje u stražnjim
(okcipitalnim) dijelovima, koje se odvija krajem drugog mjeseca [4]. Mnogo kasnije
započinje formiranje skeleta lica i mandibule [5, 6].
Na kraju četvrtog GW-a pojavljuju se visceralni lukovi na nivou stomodeuma. Prvi luk se
izdužuje od ušne kapsule i proteže se do dna usta. Formira gornja, donja i medijalna
proširenja koja se nazivaju maksilarni, mandibularni i frontonazalni procesi. U petom GW,
posljednji proces i njegov okolni mezenhim se cijepaju na medijalni dio, koji formira tzv.
intermaksilarni segment glave (prednji dio nosa, gornja usna, primarno nepce) i bočni dio. ,
koji se spaja sa maksilarnim nastavkom i diferencira se na bočni dio nosa, obraza i nepčane
police, koji se na kraju osmog GW spajaju i formiraju sekundarno nepce. U klasičnom opisu,
proksimalni hrskavični dio prvog faringealnog luka u endohondralnim osifikacijama čini
malleus i inkus. Na lateralnoj strani Meckelove hrskavice, mezenhim konačno formira
membranaceusnu strukturu koja se kasnije diferencira u polovicu donje čeljusti, uključujući
kondiloidni nastavak, koji formira glavu TMZ. Sama hrskavica nestaje, a njen jedini ostatak
je milohioidni utor na unutrašnjoj površini kosti. Drugi visceralni luk (Reichert, hioidni luk)
razlikuje se u streme i stiloidni nastavak temporalne kosti. Preostali lukovi se odnose samo na
hioidnu, laringealnu i trahealnu formaciju i nisu direktno uključeni u TMZ [4–7]. Međutim,
prema Hansonu i saradnicima [8, 9], prvi luk se diferencira samo na glavu malleolusa, kao i
na tijelo i kratku koru inkusa, dok se preostali dio obje kosti i iz drugog luka razvijaju se glava
i kruna stremenice. Prednji nastavak malleolusa i stopala stapesa nastaju iz odvojenog
mezenhima ušne kapsule.
Vrijedi spomenuti da se u četvrtom do petom GW bubna šupljina i slušna cijev razvijaju iz
tubotimpanijskog udubljenja koje proizlazi iz primitivnog ždrijela, koje uključuje prvu i drugu
faringealnu vrećicu [4, 5, 10]. Prva faringealna vrećica se također diferencira u vanjski slušni
otvor. Dvije vrećice su u početku odvojene razvijanjem slušnih koščica. Pet sedmica kasnije
(deseti GW), počinje okoštavanje, u loše definisanom bubnom prstenu, između manubrijuma
malleola i preostalog dijela Mekelove hrskavice. U isto vrijeme može biti vidljivo okoštavanje
u slušnim koščicama i koštanom lavirintu. Slično napredno remodeliranje kapsularnog dijela
petrozne temporalne kosti počinje i ubrzava se na 24. do 30. GW. Bubna šupljina može biti
vidljiva u obliku tipičnom za odrasle kod GW 30, ali potpuno zatvaranje facijalnog kanala se
dešava na kraju prve godine postnatalnog života. S druge strane, kod GW 35 počinje proces
pneumatizacije. Ubrzava se postnatalno, ali u početku zrak zamjenjuje
17 Veza između temporomandibularnog zgloba i temporalne kosti 325
amnionske tečnosti i formira glavne grupe ćelija: antralnu, tubarsku i glavnu bubnu [1, 4, 5,
10, 11].
Osifikacija temporalne skvame počinje na GW 7-8, ali se ubrzava od 9. do 20. GW, kada je
vidljiva radiološki [12]. Centar (zigomatično-skvamalni šav) nalazi se u bazi zigomatskog
nastavka. Drugo okoštavanje (skvamomastoid) može se u nekim slučajevima vidjeti straga, ali
obično zajedno čine jednu jedinicu. Na oko GW 20 mandibularna jama može biti vidljiva u
stražnjem dijelu zigomatskog nastavka. Njegov postero-inferiorni proces - scutum - postaje
pneumatiziran i kasnije se sjedinjuje sa tegmentum tympani. Kod GW 35 većina okoštavanja
je jako uznapredovala i temporalni prsten se spaja sa skvamom iznad i sa zigomatičnim lukom
sprijeda i pozadi (uz skutum). Prednja strana prstena je slobodna i odvojena je od baze
petrosalnog dijela petrotimpaničnom fisurom. U kasnom fetalnom periodu promjene su manje
intenzivne. Postnatalno, fuzija između svakog centra okoštavanja, stiloidnog i mastoidnog
procesa prema dolje; također, brza pneumatizacija mijenja morfologiju temporalne kosti.
Vrijedi to spomenuti mastoidni nastavak je jedini dio temporalne kosti koji pokazuje visok
polni dimorfizam [4]. Veći je i ima svoj vrhunac u dobi od 7 godina i kasnije u dobi od 11-19
godina kod muškaraca, dok se ove karakteristike pokazuju u dobi od 7 i 9-15 godina kod žena
[13].
Kao što je gore navedeno, mandibula se razvija iz desnog i lijevog dijela mezenhima na
bočnoj strani obje Meckelove hrskavice. U početku, na GW 6–7, postoje dva dijela; oni se
spajaju zajedno na osmom GW-mali anterosuperiorni dio čini koronoidni nastavak, a izduženi
stražnji dio čini glavni dio tijela i ramus mandibule. Formiranje pravilnog kondilnog nastavka,
kao i mentalnih koščica, odvija se na GW 12–14 iz sekundarne hrskavice; kraj ovog procesa
pokreće mliječne zubne klice. Primjetno je da pravilno okoštavanje donje čeljusti, koje
počinje na šestom GW, zahtijeva direktan kontakt s epitelom mandibularnog luka i donjeg
alveolarnog živca koji leži između medijalnog i lateralnog pterigoidnog mišića. Desni i lijevi
dio mandibule se spajaju u ranom postnatalnom periodu [4].
Ukratko, hondrokranijum se razlikuje u pterigoidni (piramidni) i mastoidni dio temporalne
kosti. Isti mezenhim je odgovoran za razvoj bubnjića i skvamalnog dijela, koji nastaju
intramembranoznom osifikacijom. Lukovi su odgovorni za endohondralni razvoj ušnih
koščica i stiloidnog nastavka. Posljednji, gornji dio kosti - skvama - jedini je dio koji potiče iz
membranoznog svoda.
17.1.2 ANATOMIJA TEMPORALNE KOSTI

Morfologija TMZ je detaljno objašnjena u Pogl. 1, te je iz tog razloga glavni cilj ovog
odjeljka opisati strukture koje se nalaze u blizini i/ili povezane sa stomatognatskim sistemom.
Mandibularna jama je petrotimpaničnom fisurom podijeljena na prednji dio (zglobna fosa),
koji je prekriven vlaknastom hrskavicom koja zajedno sa njegov nastavak zadnjeg aspekta na
zglobnom tuberkulu, formira utičnicu za TMZ, dok je stražnji dio prekriven periostom. Sama
fisura je donjim nastavkom tegmena timpani odvojena na anteriorno lociranu i hrskavicom
prekrivenu petroskvamalnu fisuru i posteriorno, pravilnu petrotimpaničnu fisuru. Unutrašnji
otvor se nalazi na lateralnom (membranaceus) zidu bubne duplje neposredno ispred bubnjića
(bubne opne). Donji dio prenosi prednju bubnu arteriju, bubne vene, chord tympani i prednji
malleolarni ligament. Gornji dio je prekriven prednjim malleolarnim nastavkom. Vanjski
akustični meatus je lociran pozadi. Njegov vanjski otvor (porus) je ograničen superiorno
suprameatalnom kralježnicom, a inferiorno ovojnicom stiloidnog nastavka i samim
nastavkom. Posteriorno je odvojen od mastoidnog nastavka timpanomastoidnom fisurom,
koja prenosi ušnu granu vagusnog živca (CN X) iz retroaurikularnog prostora u jugularnu
jamu pomoću mastoidnog kanalića. Karotidni i muskulotubarijski kanali, kao i bubna
šupljina, nalaze se medijalno od jame. Prva dva kanala nastaju na unutrašnjoj strani
temporalne piramide i prolaze ispred prednjeg (karotidnog) zida šupljine. Karotidni kanal
završava u srednjoj kranijalnoj jami i prenosi unutrašnju karotidnu arteriju, koja je okružena
autonomnim karotidnim pleksusom. Na gornjem zidu se vidi nekoliko malih otvora za male
karotikotimpanalne nerve i arterije. Otvaraju se na spoju između donjeg (jugularnog) i
prednjeg zida bubne šupljine, nešto ispod gornjeg otvora muskulotubarijskog kanala.
Musculotubarius kanal je koštana struktura podijeljena horizontalnom pločom na tubarius i
mišićne polukanale – donji i gornji dio. Pregrada musculotubarius kanala prodire duboko u
bubnjić i nastavlja se na medijalni (labirintni) zid, gdje se završava kohlearnim nastavkom –
strukturom koja se nalazi između promontorija bubnjića i proksimalnih otvora donjeg
nepčanog kanala i eminencija facijalnog kanala. Kohlearni proces formira trohleju za tetivu
zategnutog bubnjića. Trbuh ovog mišića zauzima mišićni polukanal, čiji zidovi, plus vanjska
hrskavica slušnih cijevi, čine njegov proksimalni spoj [14–16].
Bubna šupljina je uzak prostor okružen bubnim dijelom temporalne kosti. Ima bočni i donji
zid, kako je gore objašnjeno. Na donjem (jugularnom) zidu, pored pomenutih
karotikotimpaničnih otvora, nalazi se i gornji otvor bubnjića, bubnjić koji prenosi bubni nerv
iz kanala na rt, koji se nalazi na medijalnom (labirintnom) zidu. , gdje se dijeli i fformira
bubni pleksus. Na spoju između donjeg i stražnjeg (mastoidnog) zida vidljiva je stiloidna
eminencija. Nastaje izdizanjem baze stiloidnih nastavaka. Najveći foramen na stražnjem zidu
je trokutast otvor za mastoidnu šupljinu. Nalazi se u epitimpaničnom dijelu kaviteta, lateralno
od eminencije facijalnog kanala i lateralno od polukružnog kanala, koji se nastavlja i na
medijalni zid. Ispod, na stražnjem zidu, nalazi se i piramidalna eminencija za stapediusni
mišić, otvor za chorda tympani i rijetko vidljiva incus fossa.

Najteži za vizualizaciju medijalni (labirintinski) zid u donjem dijelu bubnjića ima
promontorij – uzvišenje formirano bazilarnom krivinom pužnice sa ovalnim i okruglim
prozorima, koji su prekriveni pločom stopala stapesa i sekundarnog bubne opne, respektivno.
Sve ostale građevine koje se nalaze iznad rta su već spomenute. Stražnji zid (tegmental) ima
malu depresiju koja je djelomično ili gotovo potpuno prekrivena sluznicom, a sastoji se od
tegmentalnih/bubnišnih polućelija odnosno ćelija. Slična struktura može biti vidljiva u
mastoidnom nastavku ili u septumu muskulo-tubariusnog kanala [14, 15, 17]. Navedena
bubna opna dijeli bubnu šupljinu na epi-, mezo- i hipotimpanum, koji se nalaze iznad bubne
opne, na istom nivou, odnosno ispod nje. Zbog svog kliničkog značaja izdvaja se i tzv.
protympanum (koštani dio slušne cijevi). Ovaj odsjek leži anteriorno u odnosu na
mezotimpanum, spaja se s epitimpanumom u gornjem dijelu i hipotimpanumom odozdo.
Prostor je ograničen superiorno tegmen tympani i cijelim tenzor tympani kanalom. Sa donje
strane, proteže se od protiniculuma (kosi koštani greben koji omeđuje prijelaz iz
hipotimpanuma) pozadi, proteže se sprijeda uz moguće prisustvo protimpaničnih zračnih
ćelija, sa prednjim produžetkom kompleksa hipotimpanijskih stanica. Glavna prednja granica
protimpanuma formira se spajanjem sa spojnim, a zatim hrskavičastim dijelom slušne cijevi i
posteriorno spajanjem u mezotimpanum. Medijalna granica je ograničena medijalno
lateralnim zidom karotidnog kanala, koji se proteže od karotikokohlearnog udubljenja
sprijeda, s karotikotimpanskim žilama i živcima, uključujući prednje grane od bubne grane
glosofaringealnog živca, a više sprijeda lažnim prolazima ovisi o tome čija morfologija
obrasci pneumatizacije. Bočna granica se sastoji od koštanog zida koji odvaja prostor od
mandibularne jame i proteže se do prednjeg prstena, od nivoa protiniculuma inferiorno do
prednje granice Rivinusovog zareza na prednjoj bubnoj kralježnici [18].
Treba napomenuti da su medijalni, prednji i lateralni dijelovi aurikularne kapsule TMZ-a
direktno pričvršćeni za lateralni pterigoid, temporalis i žvački mišić. Stražnji dio ušne kapsule
TMZ-a prekriven je gornjim nastavkom dubokog dijela parotidne žlijezde [14, 15, 17].
17.1.3 Anatomska veza između TMZ-a i temporalne kosti
17.1.3.1 Pneumatizacija: mastoidne i zigomatične kosti
Unutar lobanje nalaze se mnoge šupljine ispunjene zrakom (nazvane pneumatizacija). Pored
glavnih paranazalnih sinusa, pomoćne vazdušne ćelije, posebno u mastoidnim vazdušnim
ćelijama, mogu se pojaviti na brojnim lokacijama u lobanji, uključujući temporalnu kost [19-
21]. Razvoj potpune pneumatizacije odraslih može se podijeliti u tri faze: infantilni, od
rođenja do 2 godine života; prelazni, od 2 do 5 godina; a nakon toga i odrasla osoba. U
infantilnoj fazi mastoid (skvamomastoid) prolazi kroz postepeno povećanje, sa migracijom
vazdušnih ćelija prema periferiji. Zračne ćelije, koje se razlikuju po veličini i obliku,
vremenom postaju sve izraženije zbog progresivne kalcifikacije njihovih zidova.
Pneumatizacija prestaje u odrasloj fazi [22].
Tremble je 1934. prvi put prijavio deset lokacija unutar temporalne kosti na kojima se mogu
naći pomoćne zračne ćelije, uključujući jednu u zigomatskom procesu temporalne kosti [23].
Allam je 1969. godine predložio jednostavniju klasifikaciju pneumatizacije temporalne kosti
[24]. Prema Allamu, pneumatizacija temporalne kosti može se podijeliti u pet regija, koje su,
pak, podijeljene na područja. Primarne regije se sastoje od srednjeg uha, mastoida
(skvamomastoida), perilabirinta, petroznog vrha i akcesora. Mastoid se sastoji od dva ključna
područja pneumatizacije: mastoidnog antruma i perifernog područja. Mastoidni antrum leži
gore. Inferiorno i lateralno antrum se proteže prema dolje u tu pravcu vrha mastoida,
formirajući duguljasti prostor koji se naziva centralni trakt. Neposredno oko antruma nalaze
se periantralne ćelije. Ove ćelije se mogu klasifikovati kao tegmentalne, sino-duralne,
facijalne, sinalne i vrhove. Tegmentalne ćelije leže u tegmen mastoideumu iznad mastoidnog
antruma. Stražnje sinoduralne zračne ćelije nalaze se u posterosuperiornom kutu piramide.
Sinalne ćelije leže na nivou spoljašnjeg slušnog kanala i mastoidnog nastavka. Ventralno, ali
odvojene od njih centralnim traktom, nalaze se ćelije lica. Niže, ispod centralnog trakta,
nalaze se ćelije vrha, u mastoidnom procesu i vrh. Dodatna područja uključuju skvamoznu,
okcipitalnu i stiloidnu. Sinalne ćelije se mogu proširiti u okcipitalni skvamozni proces, a ćelije
vrha u stiloidni nastavak, a zatim se nazivaju okcipitalne i stiloidne ćelije. Tegmentalne ćelije
mogu prelaziti prema gore u skvamozni temporalni proces ili se proširiti u zigomatski luk
prema zglobnoj eminenciji, koja se naziva pneumatska zglobna eminencija (PAT). Fraza PAT
je opisana kao pomoćne vazdušne ćelije koje se javljaju u korenu zigomatskog luka i u
zglobnoj eminenciji temporalne kosti koja je slična vazdušnim ćelijama u mastoidnom
nastavku i etmoidnoj kosti [25]. U literaturi je opisano nekoliko slučajeva abnormalnosti
TMZ-a, nazvanih „neobična koštana lezija zigomatskog luka” ili pneumatizacija, za PAT
tokom hirurškog uklanjanja zglobne eminencije [20]. Tyndall i Matteson [25] prvi su
identificirali zajedničke karakteristike PAT-a temporalne kosti kao: (1) asimptomatski
radiolucentni defekt u zigomatskom procesu temporalne kosti sa izgledom sličnim onom
mastoidnih zračnih ćelija, (2 ) defekt se protezao anteriorno do zglobne eminencije, ali ne i
dalje od zigomatikotemporalnog šava, i (3) nije bilo povećanja ili kortikalne destrukcije
zigoma (slika 17.1).
Prethodno je istaknuto da su pomoćne zračne ćelije počele pneumatizirati nakon puberteta i
dostigle punu veličinu nakon nekoliko godina, kao i same mastoidne zračne ćelije [26]. Za
razliku od ove izjave, Hofmann et al. [27] i Orhan et al. [20] otkriveni slučajevi PAT-a kod
djece u dobi od 7 i 11 godina, prije druge polovine druge decenije života; ovo se može
protumačiti kao pneumatizacija pomoćnih zračnih ćelija koja počinje prije puberteta. Štaviše,
relativno visoka stopa PAT je uočena među osobama sa ortodontskim malokluzijama, tj. klase
II i klase III, u poređenju sa studijama opšte populacije [21] (slika 17.2). Sistem mastoidnih
vazdušnih ćelija je prepoznat kao važan doprinos i put supuracije kod mastoidnih infekcija.
Tumori mastoidnog nastavka i uha mogu se proširiti u TMZ, a otitis ili otomastoiditis mogu
zahvatiti TMZ i čak dovesti do ankiloze [28, 29].
Panoramski radiograf je korisna tehnika za prikaz PAT temporalne kosti [21], budući da se
obično prikazuje stražnji aspekt zigomatskog luka. Transorbitalni ili transmaksilarni
rendgenski snimci mogu biti pomoćne projekcije u vizualizaciji PAT-a. Druge radiografske
projekcije, kao što su transkranijalni pogledi na TMZ, pogled submentoverteksa, Towneova
projekcija i Watersov pogled ne pružaju adekvatnu vizualizaciju stražnjeg aspekta
zigomatskog luka za ovu svrhu [19].
Kompjuterizovana tomografija (CT) se takođe smatra metodom izbora za procenu koštanih
struktura i vazdušnih prostora u bazi lobanje. Budući da CT nije podložan superponiranju, on
premašuje dijagnostičku tačnost običnih radiografija u procjeni temporalnih zračnih prostora.
Nadalje, manje površinski locirane strukture (kao što je medijalni dio zglobne eminencije) i
zračne ćelije u blizini TMZ-a mogu biti vidljive samo na CT-u. CT konusne zrake (CBCT) se
također može koristiti za procjenu TMJ i ima znatno nižu dozu zračenja od CT-a (Sl. 17.3).
CBCT je koristan za evaluaciju TMZ-a, bez superponiranja i distorzije, za analizu morfologije
kostiju. Dijagnostička efikasnost CBCT-a je dobra kao kod konvencionalnog CT-a i bolja je
od panoramske radiografije. Precizniji snimci i niža doza zračenja omogućavaju da CBCT
bude uobičajeno preferirani modalitet za procjenu anatomskih struktura navedenih u gornjem
tekstu [30] (slika 17.4). Osim CT-a, magnetna rezonanca (MRI) se također može koristiti za
vizualizaciju pneumatizacije mastoidnih zračnih ćelija.
17.1.3.2 Foramen Tympanicum (Foramen of Huschke) i TMZ
Foramen tympanicum ili Huschkeov foramen je uporna anatomska malformacija temporalne
kosti zbog defekta okoštavanja u normalnoj fiziologiji kostiju u neonatalnom ili postnatalnom
periodu [33]. Foramen tympanicum predstavlja razvojni defekt ili malformaciju u
anteroinferiornom aspektu vanjskog slušnog kanala (EAC), posteromedijalno od TMJ, i
neobično je stanje u ljudskim lobanjama [34]. Foramen tympanicum nastaje tokom
embriološkog razvoja viscerokranijalne kosti, a prvi ga je opisao Emil Huschke [35].
Općenito, foramen tympanicum se postepeno smanjuje i potpuno se zatvara prije 5. godine
života, ali povremeno perzistira. Anomalija bubnjića tokom embriogeneze može dovesti do
abnormalne osifikacije bubne kosti i perzistentnog foramena tympanicum. Takođe, genetski
faktori mogu dovesti do kašnjenja okoštavanja. Dehiscenciju bubne kosti prisutnu na tačnoj
tački fuzije dvije prominencije (tj. jedne prednje i jedne stražnje) treba smatrati anatomskom
varijantom tek nakon navršenih 5 godina [36].
Foramen tympanicum može biti povezan sa ispuštanjem pljuvačke u EAC tokom pokreta
zgloba, ili može biti povezan sa simptomatskom hernijacijom TMJ u EAC [37, 38]. U
literaturi je objavljeno da foramen tympanicum može dovesti do širenja infekcija iz
infratemporalne fose u EAC, te iz EAC-a u infratemporalnu fosu ili TMJ šupljinu [28].
Tumori mastoidnog nastavka i uha mogu se proširiti u TMZ, a otitis ili otomastoiditis mogu
zahvatiti TMZ i čak dovesti do ankiloze [39, 40]. Štaviše, povreda EAC u EAC tokom
atroskopije ili atrografije može dovesti do otoloških komplikacija [41, 42]. Ove anatomske
varijacije mogu se otkriti u kliničkoj praksi pomoću radiografije.
Trenutna literatura opisuje foramen tympanicum kao ovalni otvor [43] i sugerira da je njegova
veličina veća kod pacijenata s malokluzijom II klase zbog položaja kondila koji uzrokuje
pritisak na retrodiskalno tkivo i na foramen tympanicum [33]. . Mnogi faktori mogu uticati na
proces okoštavanja bubne kosti; uglavnom okolišni ili stečeni aspekti procesa uzrokuju pojavu
foramena tympanicum i njegovu perzistentnost ili povećanje.
Konvencionalni radiografi imaju nekoliko nedostataka, uključujući greške projekcije i greške
identifikacije. Konvencionalne radiografske tehnike kolabiraju trodimenzionalnu (3D)
strukturu na dvodimenzionalnu ravan. Nastala superimpozicija anatomskih struktura
komplikuje interpretaciju slike i identifikaciju orijentira, a ovo izobličenje i uvećanje mogu
dovesti do grešaka u identifikaciji [44]. Stoga se detekcija anatomskih varijacija može
efikasno obaviti pomoću CT ili CBCT (slika 17.7).
17.1.3.3 Petrotimpanična fisura, malleolarni ligamenti i TMZ
TMZ je najmanji, ali najsloženiji zglob ljudskog tijela; učestvuje u svim pokretima vilice,
žvakanju, gutanju, disanju i govornim funkcijama. Literatura je jasno pokazala da postoje
bliski odnosi između TMZ-a i strukture srednjeg uha [45–50]. Ovi odnosi su objašnjeni
prisustvom diskomaleolnog ligamenta (DML), sfenomandibularnog ligamenta (SML) i
prednjeg malleolnog ligamenta (AML) [51, 52].
Petrotimpanična fisura (skvamotimpanična fisura, Glaserian fisure) je pukotina u temporalnoj
kosti koja ide od TMZ-a do bubne šupljine. Mandibularna fosa je sprijeda ograničena
zglobnim tuberkulom; iza, timpaničnim dijelom kosti, koji je odvaja od vanjskog akustičnog
meatusa; podijeljena je na dva dijela uskim prorezom, petrotimpaničnom fisurom. Otvara se
neposredno iznad i ispred prstena kosti u koji je umetnuta bubna opna; u ovoj situaciji to je
puki prorez dužine oko 2 mm. On postavlja prednji nastavak i prednji ligament malleusa i
daje prolaz prednjoj bubnoj grani unutrašnje maksilarne arterije. Sadržaj fisure uključuje
komunikacije CN VII i IX do infratemporalne jame. Grana CN VII, chorda tympani, prolazi
kroz pukotinu da bi se spojila sa jezičnim živcem, pružajući posebnu senzornu (ukusnu)
inervaciju jeziku. Bubni nerv se grana od CN IX da bi prošao kroz fisuru kao manji petrosalni
nerv, koji prolazi kroz foramen ovale i spaja se sa V3 trigeminalnog nerva i sinapsama u
ušnom gangliju, da bi obezbedio parasimpatičku inervaciju parotidnoj žlezdi ([ 53],
pristupljeno 11.01.2018.).
Petrotimpanijska pukotina, koja se nalazi na mandibularnoj jami temporalne kosti, presečena
je sa dva ligamenta koji povezuju TMZ sa srednjim uhom, a svaki je prianjan pojedinačno za
collum mallei. DML se proteže od retrodiskalne regije zglobne kapsule do koštice malleusa i
prednjeg ligamenta malleusa, koji postaje kontinuiran do SML [54]. Pretpostavlja se da su ovi
ligamenti povezani sa otološkim simptomima, kao i simptomima TMZ-a, zbog zahvaćenosti
srednjeg uha, koje je određeno prednjim
pomicanjem TMZ diska ili prekomjernim pokretima mandibule, što bi izazvalo pretjeranu
trakciju DML-a [54]. Petrotimpanična pukotina se može klasificirati kao sastavljena od četiri
glavna tipa: tip 1, široka struktura u obliku tunela; tip 2, struktura u obliku tunela sa širokim
otvorom na ulazu petrotipanske pukotine u mandibularnu fosu i postupnim stanjivanjem u
bubnoj šupljini; tip 3, struktura u obliku tunela sa širokim otvorom na ulazu srednjeg regiona
mandibularne jame, sa ravnom tunelastom strukturom i uskim izlazom u bubnoj duplji; i tip 4,
struktura u obliku tunela sa širokim otvorom na ulazu mandibularne jame, koja se postepeno
stanji do uskog izlaza u bubnoj šupljini [55, 56] (Sl. 17.8).
DML, koji je dio prednjeg ligamenta malleusa, dijeli zajedničko porijeklo sa AML-om i
prolazi kroz uski koštani prostor petrotimpanične fisure koja spaja zglobni disk TMZ-a i
malleus u bubna šupljina. AML, malleus i inkus se razvijaju iz dorzalnog kraja Meckelove
hrskavice. Neki istraživači smatraju da je DML nastavak lateralnog pterigoidnog mišića, a ne
odvojena struktura. Međutim, daljnje studije su pokazale da DML nije ostatak ili degenerirana
struktura, napominjući da je to posebna anatomska struktura koja povezuje malleus sa
zglobnim diskom i kapsulom [52]. Studije kadavera odraslih su pokazale da su DML i AML
dvije različite ligamentne strukture [57]. AML se nastavlja kao SML nakon prolaska kroz
petrotimpaničnu fisuru. Malleus veze SML-a, AML-a i DML-a su različite. Međutim, detaljna
struktura temporomandibularnih ligamenata povezana je sa bubnjićnom šupljinom iz
petrotupanične fisure (slika 17.9). Istraživanja su pokazala da postoji bliska veza između
TMZ-a i uha u odnosu na anatomske i funkcionalne aspekte DML-a, malleomandibularnog
ligamenta i SML-a kroz petrotimpaničnu fisuru [51, 52] (Sl. 17.10).
Dostupne su mnoge radiološke tehnike snimanja za ispitivanje petrotimpanične fisure. Zbog
superponiranja, upotreba konvencionalne radiografije za vizualizaciju ovih struktura je
ograničena. CT i CBCT se mogu koristiti za vizualizaciju ovih malih struktura. CBCT
posebno omogućava procjenu koštanih komponenti, zglobnog prostora i patologije TMZ
zgloba u tri dimenzije bez superponiranja. CBCT pruža povećanu prostornu rezoluciju u
poređenju ed sa multislice CT (MSCT). Štaviše, zbog ograničenja volumena i rezolucije,
MSCT može precijeniti morfološke procjene kao što su dehiscencije polukružnog kanala i
procjene temporalne kosti. Dakle, mogućnosti upotrebe i povećanja pristupa CBCT
imidžingu, posebno za hirurge, znače da je ovaj modalitet sve veće vrednosti [58].
Dijagnostičko snimanje lateralne baze lobanje zahtijeva visoku rezoluciju jer su anatomske
strukture od interesa male; međutim, patološke promjene na ovim strukturama mogu imati
veliki utjecaj na zdravlje, uključujući smanjeni sluh i ravnotežu. Takođe je teško protumačiti
petrotimpansku fisuru zbog njene uske anatomske strukture i ligamenata koji kroz nju prolaze.
Razumijevanje anatomije njihove lokacije dobija na značaju sa sve većom popularnošću
endoskopskih procedura sa visokom vidljivošću, za koje CBCT i CT visoke rezolucije mogu
biti prvi izbor za evaluaciju [51]. 17.1.3.4 Polukružni kanali i TMZ
Klinička slika temporalne kosti, posebno srednjeg i unutrašnjeg dijela uha, sastavni je element
za anatomsku procjenu u smislu medicinskih razmatranja. Mnoge slučajne anatomske
varijacije mogu se naći u vremenskoj anatomiji i identifikacija ovih varijacija može biti
ključna, posebno prije hirurških zahvata. Polukružni kanali su jedan od elemenata koji
pokazuju varijacije; definisani su kao tri kanala; odnosno gornji, zadnji i lateralni polukružni
kanali [59, 60] (Sl. 17.11).
Općenito je prihvaćeno da su tri polukružna kanala postavljena pod pravim kutom jedan
prema drugom, a lateralni polukružni kanal je manji od prednjeg i stražnjeg polukružnog
kanala. Precizno poznavanje veličine i prostornih odnosa polukružnih kanala je od vitalnog
značaja. Varijacije u morfologiji ovih kanala koreliraju sa lokomotornom agilnošću i utiču na
hirurške intervencije [61–63] (Sl. 17.12).
Polukružni kanali su sastavni dio koštanog lavirinta. Tri polukružna kanala nastavljaju se s
predvorjem. Svaki od kanala čini oko dvije trećine kruga i ima oko 1 mm u poprečnom
presjeku. Gornji i stražnji polukružni kanali su orijentirani okomito pod pravim kutom jedan
prema drugom. Lateralni polukružni kanal je pod uglom od oko 30° u odnosu na horizontalnu
ravninu [59] (Sl. 17.13).
Svaki kanal je anteriorno proširen ampulom. Neampulirani krajevi gornjeg i zadnjeg
polukružnog kanala spajaju se u koštanu zajedničku krušku. Dio gornjeg polukružnog kanala
je usko povezan sa grebenom (lučna eminencija) na prednjoj površini petrozne kosti (stražnja
granica srednje lobanjske jame).
17.1.3.5 Horizontalni polukružni kanal
Lateralni ili horizontalni kanal (vanjski polukružni kanal) je najkraći od tri kanala. Ovaj kanal
je odgovoran za prenošenje rotacionog kretanja glave oko vertikalne ose (tj. vrata), ili, drugim
rečima, rotacije u poprečnoj ravni. Ima oko 15 mm, a luk mu je usmjeren horizontalno unazad
i bočno; tako, svaki polukružni kanal stoji pod pravim uglom u odnosu na druga dva. Njegov
ampulirani kraj odgovara gornjem i bočnom kutu predvorja, neposredno iznad ovalnog
prozora, gdje se otvara blizu ampuliranog kraja gornjeg kanala; njegov suprotni kraj otvara se
u gornjem i stražnjem dijelu predvorja. Radijus zakrivljenosti lateralnog polukružnog kanala
je približno 20% manji od onih prednjeg (superiornog) i stražnjeg polukružnog kanala [64].
17.1.3.6 Stražnji polukružni kanal
Gornji i zadnji polukružni kanali su raspoređeni u vertikalnoj orijentaciji pod približno pravim
uglom jedan prema drugom. Gornji kanal je usmjeren anterolateralno pod uglom od oko 45° u
odnosu na srednju sagitalnu ravan, a stražnji kanal je usmjeren posterolateralno pod
odgovarajućim kutom [59]. Stražnji polukružni kanal usmjeren je prema svojoj nomenklaturi
prema gore, a posteriorno, gotovo paralelno sa stražnjom površinom petrozne kosti.
Vestibularni akvadukt je neposredno medijalno od ovog kanala. Zadnji kanal je dio koštanog
lavirinta i koristi ga vestibularni sistem za otkrivanje rotacija glave u koronalnoj ravni (slike
17.11 i 17.14).
17.1.3.7 Gornji polukružni kanal
Gornji (prednji) polukružni kanal detektuje rotacije glave oko lateralne ose u sagitalnoj ravni.
Dugačka je otprilike 10–15 mm, a postavljena je poprečno na dugu os petroznog dijela
temporalne kosti, na čijoj prednjoj površini njen luk čini okruglu izbočinu [65]. Uglovi
340 K. Orhan i F. Burdan

vertikalni kanali su orijentisani unutar obe slepoočne kosti tako da gornji polukružni kanal
jedne strane ima istu orijentaciju kao i zadnji kanal suprotne strane. Krov vestibula prima
ampulirani ud gornjeg polukružnog kanala. Petrozni dio također čini gornju površinu
temporalne kosti. Gornji polukružni kanal je u bliskoj vezi sa lučnom eminencijom koja je
anatomski i hirurški orijentir koji identifikuje lokaciju ovog kanala. Kanal se otvara u gornji
dio predvorja; suprotni kraj spaja se s gornjim dijelom stražnjeg kanala i formira crus
communu, koja se otvara u gornji i medijalni dio vestibula [66] (Sl. 17.15).
Studija snimanja polukružnih kanala započela je 1943. godine sa Chausséom. U narednim
decenijama opisane su nove projekcije, kao što su Schüller II (kamene kosti u orbitama),
Towne (poluaksijalne), Stenvers (okcipitozigomatske) i druge [67]. Najčešće prihvaćena
slikovna studija za dijagnozu sindroma dehiscencije polukružnog kanala (SCD) je CT visoke
rezolucije temporalne kosti. Preciznost CT-a je od najveće važnosti jer je nalaz superiorne
polukružne dehiscencije kanala (SSCD) na CT-u kod pacijenata sa oslabljenim simptomi
mogu dovesti do kraniotomije ili drugog kirurškog pristupa za popravak. Međutim, nekoliko
studija je pokazalo da trenutna CT slika precjenjuje prevalenciju SSCD i da CT slika pokazuje
veću prevalenciju dehiscencije od drugih tehnika snimanja. Štaviše, navedeno je da je još
uvijek teško analizirati složenu anatomiju srednjeg uha kada se koristi samo CT slika [19]. CT
je bio od velike vrijednosti u procjeni stanja šupljine srednjeg uha i lavirinta, ali uprkos
korištenju vrlo tankih susjednih rezova, CT još uvijek nije savršena tehnika [51, 68].
Međutim, treba napomenuti da zbog prosječenja volumena i ograničenja rezolucije, MSCT
može precijeniti morfološke procjene različitih defekata, posebno ISS [51, 69, 70]. Nedavno
je također uočeno da CBCT može zamijeniti MSCT, posebno za preoperativnu operaciju
temporalne kosti, zbog niskih doza zračenja i manje veličine voksela i zbog toga što
omogućava korištenje slika manje debljine preseka za pregled.
17.2 Putevi povezivanja od TMZ do temporalne kosti
17.2.1 Kongenitalne anomalije uha i temporalne kosti
Zbog složenog razvoja temporomandibularne regije, njene malformacije i razvojne varijacije
su komplikovane i često su ograničene na uni- ili bilateralni element mandibule i/ili isključivo
vanjskog i srednjeg uha. Treba napomenuti da je veća incidencija otičnih anomalija
zabilježena kod muškaraca, a veća je incidencija na desnoj strani [71, 72]. Takve lezije su
često dio različitih razvojnih sindroma kao što su sindromi Treacher-Collins, Franceschetti-
Klein, Pierre Robin, Klippel-Feil, Hanhart, Apert-Crouzon i DiGeorge [73, 74].
Pinna je područje koje je najviše zahvaćeno anomalijama. Može biti dupliciran, ili može
pokazati hipoplaziju (mikrociju) ili agenezu [73]. Različite ciste, koje histološki
zadovoljavaju kriterijume dermoidnih cista, često su vidljive u ovoj regiji kao delimična
reduplikacija spoljašnjeg akustičnog meatusa. Ciste tipa I zauzimaju postaurikularnu regiju i
povezane su sa sinusom, locirane paralelno sa meatusom, i završavaju se slijepom vrećicom,
dok su ciste tipa II ispod ugla donje čeljusti, povezane sa parotidnom žlijezdom i izlivaju se u
hrskavicu. koštani spoj meatusa, blizu bubne šupljine [73]. Međutim, malformacije vanjskog
uha obično nisu povezane s abnormalnostima TMZ [4, 73–75].
Najčešća razvojna abnormalnost, dobro vidljiva tokom CT pregleda, je nedostatak kratkog
procesa, ili oba procesa, inkusa [76]. Štaviše, takve promjene, ograničene na dugi i/ili
lentikularni proces, mogu se razviti postnatalno kao remodeliranje, sekundarno zbog različitih
bolesti srednjeg uha ili povezane s poodmaklom dobi [77]. Kod stremena je opisan nedostatak
okoštavanja ploče stopala, kao i djelimično ili potpuno odsustvo kostiju [76]. Fuzija baze sa
ovalnim prozorčićem može biti ili urođena, ili češće, stečena, kao komplikacija upale srednjeg
uha—(kada se često opaža kod djece) i kao komplikacija otoskleroza (kada se često opaža
kod odraslih). Srednje uho takođe može predstavljati vaskularne i neuronske abnormalnosti,
npr. upornu stapedijalnu arteriju i abnormalno ispupčenje karotidne arterije i CN VII u bubnu
šupljinu. Uočeni su i nedostatak bubne opne i okoštavanje čitavog lateralnog zida bubne
šupljine, kao i ankiloza ušnih koščica [73].
Kao što je već spomenuto, može doći do ekstenzivne pneumatizacije bubnjića i skvama
temporalne kosti, ali sve dok to ne naruši morfologiju i funkciju TMZ-a, promjena na samoj
kosti ne može se klasificirati kao urođena. malformacije; nego se klasifikuje kao razvojna
varijacija (slika 17.16).
17.2.1.1 Superiorna dehiscencija polukružnog kanala i TMZ
Superiornu polukružnu dehiscenciju kanala (SSCD) prvi su opisali 1998. Minor et al. [62] kao
fenomen koji je rezultat stanjivanja ili odsustva kosti koja prekriva gornji polukružni kanal.
Etiologija SSCD je nejasna i takođe je kontroverzno pitanje u predelu glave i vrata. Neka
istraživanja navode da su kongenitalni, razvojni i genetski faktori primarni faktori koji dovode
do SSCD, ali druge mogućnosti za nastanak ovog entiteta mogu biti iznenadna promjena
pritiska u srednjem uhu, ili pulsirajući visoki srednjekranijalni pritisak, pulsiranje gornjih
petrosalnih sinusa ili sigmoidnih ili arahnoidnih granulacija (kao što su one nastale traumom
glave ili direktnom ozljedom gornjeg polukružnog kanala) u odrasloj dobi, posebno kod
gojaznih pacijenata [78, 79].
U seriji radioloških slučajeva koju su prijavili Minor et al. [62], SSCD je klasifikovan prema
uzorcima stanjivanja kosti koja prekriva gornji polukružni kanal; klasifikovali su uzorke kao
normalne (količina prekrivene debljine kosti u rasponu od 0,6 do –1,7 mm); fino (debljina
kosti < 0,5 mm); debljina (debljina > 1,8 mm); pneumatizovana (slika 17.17), kod koje je
krov kanala zauzet višestrukim supralabirintnim ćelijama, što ga čini kao tkana struktura
(debljina kosti > 2,5 mm); i dehiscentni, karakteriziran pokazivanjem kontinuuma u koštanom
poklopcu kanala i odsustvom kontinuuma u koštanom poklopcu [67]. Također je utvrđeno da
je stanjivanje kostiju iznad polukružnih kanala bilo mnogo veće kod mladih osoba nego kod
odraslih [78] (Sl. 17.18).
Pacijenti s superiornim SSCD sindromom mogu imati simptome kao što su vrtoglavica i/ili
nistagmus, oscilopsija (Tullio fenomen), autofonija, neravnoteža zbog glasne buke, simptomi
fistule, konduktivni gubitak sluha, tinitus ili vestibularni simptomi [51, 80–80 ]). Nedavno je
otkriveno da SSCD može doprinijeti simptomima TMZ. Najčešći simptomi kod pacijenata sa
SSCD bili su raštrkani bol u TMZ i predjelu uha nakon tinitusa. Kliničkoj slici može
doprinijeti i neravnoteža zbog jakog zvuka, sa škljocanjem, crepitusom, ograničenjem pokreta
i nepravilnostima oblika TMZ kondila u predelu zgloba.
Alternativno, SSCD može biti rezultat poremećaja depozicije kostiju tokom razvoja pojedinca
[78, 79, 81, 84].
U razvojnim ili genetskim fazama, struktura TMZ-a i svih ušnih odjeljaka su u interakciji s
formiranjem malleolnih ligamenata. Dakle, ovi pričvršćeni ili povezani ligamenti mogu biti
etiološki faktor koji uzrokuje uho i
344 K. Orhan i F. Burdan

TMJ povezan bol ili drugi simptomi [52]. Nedavno je otkriveno da je SSCD povezan sa
promenom TMZ. Definisana je veza između prisustva dehiscencije i debljine kosti koja
pokriva polukružni kanal i krov glenoidne jame, uz objašnjenje embriološkog razvoja ovih
struktura. Embriološko porijeklo i endohondralna osifikacija SSC i dijela tegmen tympani su
zajednički. Postoje čvrsti embriološki argumenti koji povezuju razvoj i zatvaranje tegmen
tympani sa razvojem TMJ, a ovaj odnos se zasniva na ulozi koju igra DML. Čini se da je
razvoj ovih anatomskih orijentira premošćavajući element koji povezuje razvoj TMZ i razvoj
gornjeg polukružnog kanala [85–87]. Treba napomenuti da kada kliničari otkriju bilo koji
simptom SSCD, simptome TMZ treba uzeti u obzir/istražiti, ili obrnuto (slike 17.19 i 17.20).
17.2.2 Prelomi temporalne kosti
Prijelomi temporalne kosti obično su dio ozbiljne ozljede glave i uključuju petrozni dio (sa ili
bez skvame), ušne koščice i oštećenje unutrašnjeg uha. Učestalost ovih prijeloma procjenjuje
se na 14-22% svih prijeloma lobanje i 3% svih pacijenata sa traumom [88]. U većini slučajeva
može se uočiti periaurikularni otok, Battleov znak (post-aurikularna ekhimoza) i krvarenje iz
vanjskog slušnog prolaza (otoragija). Ovi znaci se mogu uočiti istovremeno s intrakranijalnim
krvarenjem, gubitkom sluha, vrtoglavicom, poremećajem ravnoteže, difuznom ozljedom
aksona ili oštećenjem facijalnog živca [89–91].
U kliničkoj praksi, prijelomi temporalne kosti klasificiraju se prema zahvaćenosti otične
kapsule i/ili češće prema zahvaćenosti duge ose petroznog dijela, koja ide koso od vrha
posterolateralno kroz mastoidne zračne ćelije [ 88, 91]. Radiološki se prepoznaju
longitudinalni, poprečni i mješoviti prijelomi. Uzdužni prelomi (70–90%) se javljaju
paralelno sa osom temporalne kosti (Sl. 17.21a). Linija preloma ide od temporalne skvame
preko mastoida, do bočnog zida srednjeg uha; prolazi iza, kroz ili ispred vanjskog slušnog
prolaza i završava se u srednjoj lobanjskoj jami, blizu foramena spinosum ili foramen
lacerum. Kod poprečnih preloma temporalne kosti (20–30%), linija preloma ide okomito na
osu; takvi prelomi su povezani sa povredom frontalne ili potiljačne kosti (slika 17.21b) [88].
Za razliku od uzdužnih prijeloma, poprečni prijelomi normalno prelaze facijalni kanal i otičnu
kapsulu i komplikovani su paralizom facijalnog živca, senzorneuralnim sluhom gubitak,
vrtoglavica i ozljeda unutrašnje karotidne arterije i/ili jugularne vene. Kod zahvaćenosti
timpanija može se uočiti otoreja cerebrospinalne tečnosti. Uzdužni prijelomi su komplikovani
rupturom bubne opne, ozljedom oskula (inkudostapedijska dislokacija), konduktivnim
gubitkom sluha i pneumocefalusom. Pomjeranje temporalnog režnja zbog prijeloma također
može biti vidljivo. Mješoviti prijelomi temporalne kosti su kombinacija longitudinalnog i
poprečnog tipa, a najčešće zahvaćaju otičnu kapsulu [89].
17.2.3 Inflamatorne bolesti temporalne kosti
Akutne i kronične infekcije mastoida su još uvijek relativno česte uprkos uvođenju
antimikrobnih sredstava 1930-ih [92]. Akutna upala srednjeg uha ostaje jedan od najčešćih
kliničkih problema za mastoidno područje. Procjenjuje se da se svake godine javlja 30
miliona slučajeva [93]. Iako svaki slučaj akutne upale srednjeg uha pokazuje upalni proces u
kompartmentu mastoida koji komunicira, akutni otomastoiditis se definira kao akutna
infekcija koja rezultira piogenom granulacijom u mastoidu i srednjem uhu i osteolizom
njegovih koštanih trabekula [92].
Unatoč njihovoj očiglednoj povezanosti, akutni otomastoiditis i kronični otomastoiditis treba
smatrati dvije različite bolesti. Akutni otomastoiditis je posljedica bakterijske infekcije.
Rijetko može biti komplikacija leukemije, mononukleoze, sarkoma temporalne kosti i
Kawasakijeve bolesti. Hronični otomastoiditis je rezultat disfunkcije Eustahijeve cijevi.
Klasificira se kao kronična aktivna upala srednjeg uha sa/bez holesteatoma i kao kronična
neaktivna upala srednjeg uha koja općenito počinje kao akutna gnojna upala srednjeg uha [59]
(Sl. 17.22).

Imaging of The Temporomandibular Joint Kaan Orhan PRIJEVOD

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Imaging of The Temporomandibular Joint Kaan Orhan PRIJEVOD

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

IMAGING OF THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT

INGRID ROZYLO KALINOWSKA

1 Uvod u snimanje TMZ 3

1 Uvod u snimanje TMZ 5

1 Uvod u snimanje TMZ 5

Anatomija temporomandibularnog 2 zgloba

2 Anatomija temporomandibularnog zgloba 13

2 Anatomija temporomandibularnog zgloba 15 utiče na pravilno kretanje TMZ-a što će

2 Anatomija temporomandibularnog zgloba 17 u literaturi se spajaju diskomalearni ligament i

2 Anatomija temporomandibularnog zgloba 19

2 Anatomija temporomandibularnog zgloba 21

2 Anatomija temporomandibularnog zgloba 23 2.3 Biomehanika temporomandibularnog

2 Anatomija temporomandibularnog zgloba 25

3 Rast, razvoj i okoštavanje mandibulnog i temporomandibularnog zgloba 45

3 Rast, razvoj i okoštavanje mandibulnog i temporomandibularnog zgloba 49

Poremećaji TMZ diska i osteoartritis

13 Poremećaji TMZ diska i osteoartritis 263

264 T. A. Larheim et al.

INFLAMATORNE BOLESTI TMZ VISOKOG STEPENA I TRAUMATSKA STANJA

14 Inflamatorne bolesti TMZ visokog stepena i traumatska stanja TMZ 279

14.4 Druge vrste artritisa

282 L. Z. Arvidsson et al.

14.4.4 Pigmentirani vilonodularni sinovitis (PVNS)

284 L. Z. Arvidsson et al.

DRUGA PATOLOŠKA STANJA TMZ

15 Druga patološka stanja TMZ 295 15.5 Osteoidni osteom

17.1.2 ANATOMIJA TEMPORALNE KOSTI

17 Veza između temporomandibularnog zgloba i temporalne kosti 327

340 K. Orhan i F. Burdan

344 K. Orhan i F. Burdan

You might also like