The role of physiotherapy in the global

burden of Temporomandibular Disorders.

Maria Amélia Alves do Paço

“Temporomandibularni poremećaji” (TMD) je termin koji obuhvata niz stanja koja utiču na
anatomske i funkcionalne karakteristike temporomandibularnog zgloba (TMZ). Istorijski
gledano, to se pripisivalo mehanizmima povezanim sa zubnim ili strukturalnim
abnormalnostima, ali sa značajnom kontroverzom i malo čvrstih dokaza (Clark, 1991; Tallents,
1991). Otorinolaringološki kirurg, J. B. Costen, prvi je izvijestio o vezi između okluzije i funkcije
temporomandibularnog zgloba, sugerirajući da promjene u zubnom stanju dovode do
anatomskih promjena u temporomandibularnom zglobu, stvarajući simptome u ušima (Costen,
1934). Zbog toga se ovaj poremećaj naziva i Kostenov sindrom, a poznat je i kao
kraniomandibularni poremećaj ili čak kraniofacijalna disfunkcija (Durham, 2013; Langdon, 1994;
Michelotti & Iodice, 2010; Nicolakis et al., 2000; von Piekartz) .
TMD se odnosi na heterogenu grupu patologija koje se manifestuju u orofacijalnoj regiji, glavi i
vratu, a rezultat su nefunkcionalnog međuodnosa između TMZ-a, žvačnih i cervikalnih mišića,
zuba i zubnog tkiva, kao i centralnog i perifernog nervnog sistema (Magnusson, Egermark, &
Carlsson, 2005). Definira ga Američka akademija za orofacijalni bol kao grupu muskuloskeletnih i
neuromuskularnih stanja koja uključuju TMZ, žvačne mišiće i sve povezane strukture u
recipročnoj interakciji i utjecaju (Leeuw & Klasser, 2013). Ovaj poremećaj rezultira jednim ili više
znakova i simptoma: orofacijalni bol (u mirovanju ili za vrijeme pokreta usta), bol u žvačnim
mišićima ili kombinacijom oba. Ostali simptomi uključuju poremećeni opseg pokreta mandibule,
zvukove u zglobovima povezani sa funkcijom, osjetljivost mišića i zglobova, kao i bol u glavi i
vratu (Cairns, 2010b; Liu & Steinkeler, 2013; Suvinen, Reade, Kemppainen, Könönen i Dworkin,
2005a) .
Nedostaje identifikacija univerzalnog i nedvosmislenog uzroka TMD-a. Bez obzira na to, etiološki
koncepti trpe promjenu paradigme kroz godine, evoluirajući od biomedicinskih teorija (isključivo
mehaničkih uzroka i specifičnih anatomskih promjena) do multifaktorske teorije zasnovane na
23
biopsihosocijalni koncept, koji obuhvata integrativne i multidisciplinarne modele. Ova evolucija
pokazuje da nije identifikovan nijedan etiološki faktor za TMD i prihvaćeno je da je njegova
etiologija složena i multifaktorska (Greenberg, Glick, & Ship, 2008; Greene, 1995; Gremillion,
2000b; Liu & Steinkeler, 2013; Melis & Di Giosia, 2016a; Oral, Bal Küçük, Ebeoğlu, & Dinçer,
2009; Suvinen et al., 2005a). Neki od opisanih etioloških faktora su: trauma, okluzalni faktori,
mišićni faktori, hormonski faktori, psihosocijalni faktori, parafunkcije i nasljedni faktori
(Chisnoiu, Chisnoiu, Moldovan, Lascu, & Picos, 2016; Chisnoiu et al., 2015; Maydana, Tesch ,
Denardin, Ursi, & Dworkin, 2010; Suvinen et al., 2005a)
TMD predstavljaju najčešće stanje kronične orofacijalne boli sa studijama prevalencije koje
pokazuju da ova disfunkcija pogađa između 10% i 25% populacije (Gremillion, 2000b; LeResche,
1997b; Manfredini et al., 2011b; Oral et al., 2009.) godišnja stopa incidencije između 2% i 4%
(Slade et al., 2007; Slade et al., 2016; Von Korff, Le Resche i Dworkin, 1993). Prevalencija boli
povezanih s TMD je niska do adolescencije, ne razlikuje se u učestalosti između muškaraca i
žena. Međutim, najveća je pojava između 20-40 godina, pri čemu su žene sklonije TMD-ima od
muškaraca (Ferreira, Silva i Felício, 2015; LeResche, 1997b; Liu & Steinkeler, 2013). To
predstavlja značajan socio-ekonomski teret za stanovništvo. Sveukupno, godišnji troškovi
upravljanja TMD-om u Sjedinjenim Američkim Državama, ne uključujući snimanje, udvostručili
su se u posljednjoj deceniji na 4 milijarde dolara (Nacionalni institut za stomatološka i
kraniofacijalna istraživanja, 2016.). Procijenjeno je da TMD rezultira sa gotovo 18 miliona
ukupnih izgubljenih radnih dana godišnje na svakih 100 miliona zaposlenih odraslih u
Sjedinjenim Američkim Državama i da je otprilike 85% troškova liječenja TMD-a povezano s
liječenjem samo malog procenta pacijenata sa upornim bolom i disfunkcijom (Maixner et al.,
2011).
Složenost svojstvena TMD-ima je očigledna kada se analizira osnovna patofiziologija.
Patofiziološki mehanizmi se razlikuju da li problem leži na zglobnoj komponenti, mišićnoj
komponenti ili drugim komponentama.
 24

Što se tiče boli u zglobovima, bez obzira na osnovno stanje, kako TMZ degenerira, različiti
morfološki i funkcionalni deformiteti mogu dovesti do značajnog gubitka funkcije i bolova u
zglobovima (Zarb & Carlsson, 1999). Zglobna čahura, sinovijalna membrana i zglobni disk
inervirani su mijeliniziranim i nemijeliniziranim nervnim vlaknima sa slobodnim nervnim
završecima. Neki od njih sadrže neuropeptide kao peptid povezan sa genom kalcitonina i
supstancu P (Asaki, Sekikawa i Kim, 2006), koji su povezani s bolom i upalom. To znači da TMZ
može biti uzbuđen štetnim mehaničkim i hemijskim podražajima, što rezultira bolom. TMZ se
smatra jako opterećenom strukturom i kada je sposobnost diska da preraspodijeli naprezanje
zgloba ograničena, osjetljivost zgloba na oštećenje uslijed preopterećenja je znatno povećana
(Gallo, 2005.). Pretjerano opterećenje zgloba može biti posljedica blagih poremećaja i dovesti do
progresivne ozljede zgloba ili uzrokovati lokalnu hipoksiju u tkivima TMZ-a, pa stoga povećanje
peptida povezanog s genom kalcitonina i supstance P može biti kompenzacijski mehanizam
(Tanaka, Detamore, & Mercuri, 2008). Imajući to, periferni mehanizmi, koji mogu biti uzrokovani
preopterećenjem TMZ-a, uzrokuju bol mehaničkom stimulacijom nociceptora, pojačanim
oslobađanjem neuropeptida i supstance P ili lokalnom hipoksijom. Osim perifernih mehanizama,
centralni mehanizmi također mogu igrati ulogu u bolovima u TMZ. Trajni nociceptivni input od
bolnih TMZ-a može dovesti do senzibilizacije centralnog nervnog sistema, za koji se smatra da
doprinosi nižim pragovima bola i takođe obezbeđuje neuronski mehanizam koji bi mogao da leži
u osnovi razvoja preporučenog bola i generalizovane osetljivosti na bol kod pacijenata sa TMDs
(Cairns, 2010b). Nadalje, bol u TMZ-u može uzrokovati refleksni grč žvačnih mišića (Tanaka et al.,
2008) koji je zaštitni refleks mišića vilice koji može povećati bol u žvačnim mišićima.
Drugačija patofiziologija je prisutna kada je bol TMD-a lokaliziran u žvačnim mišićima i
pogoršava se pri palpaciji mišića i tijekom funkcije. Ovo predstavlja miofascijalni bol, a manje je
dokaza o patofiziološkim promjenama u žvačnim mišićnim tkivima pacijenata sa miofascijalnim
TMD (Cairns, 2010b). Bol u žvačnim mišićima može biti uzrokovan refleksnim grčem žvačnih
mišića (Tanaka et al., 2008), koji smanjuje pokretljivost čeljusti kao zaštitnu kontrakciju kada je
bol prisutan. TO JE
25
pretpostavio je da povećanje tonusa mišića rezultira bolom u mišićima čeljusti, što dodatno
povećava mišićni tonus što rezultira mišićnim spazmom i/ili umorom koji povećava bol na ciklički
ojačavajući način („teorija začaranog kruga“) (Murray & Peck, 2007). Druga teorija, “model
prilagođavanja boli”, predlaže da se bol ne javlja nužno kao rezultat mišićne hiperaktivnosti, već
zbog drugih uzroka, te da promjene mišićne aktivnosti mogu biti odgovor na bol kako bi se
ograničilo kretanje, štiteći čeljust od daljnjeg oštećenje i promicanje zacjeljivanja (Lund, Donga,
Widmer i Stohler, 1991; Murray & Peck, 2007). Murray & Peck (2007) su također predstavili
“integrirani model prilagođavanja boli”, koji uzima u obzir inter-individualne varijabilnosti i
predlaže da se homeostaza održava i bol minimizira individualno jedinstvenim motoričkim
strategijama, koje su rezultat kombinacije senzornih i afektivnih komponente bola.
Nadalje, žvačni mišići su inervirani mijeliniziranim i nemijeliniziranim trigeminalnim aferentnim
vlaknima sa nespecijaliziranim završecima koji se aktiviraju štetnim mehaničkim i ⁄ ili kemijskim
stimulansima, koji izgledaju kao polimodalni nociceptori (Cairns, 2010b). Ovi nociceptori žvačnih
mišića imaju receptore za algogene supstance, kao što su serotonin i glutamat, i sadrže
neuropeptide (peptid povezan sa genom kalcitonina i supstancu P) (Ambalavanar et al., 2006).
Osim toga, ponavljajuća ozljeda mišića, kao što se događa u parafunkcionalnim aktivnostima,
izaziva lokaliziranu ishemiju tkiva i/ili oslobađanje algogenih supstanci (serotonin, glutamat) koje
senzibiliziraju mišićne nociceptore. Osim toga, tekući bol u žvačnim mišićima je također efikasan
u izazivanju centralne senzibilizacije, što dalje pojačava bol (Ernberg, Hedenberg-Magnusson,
Kurita, & Kopp, 2006; Sarlani, Grace, Reynolds, & Greenspan, 2004; Sarlani & Greenspan, 200). .
Pored toga, takođe se spekuliše da pacijenti sa TMD-om ne samo da su osetljiviji na bol, već
takođe pokazuju smanjenu sposobnost da inhibiraju bol, verovatno zbog disfunkcije endogenih
sistema inhibicije bola (King et al., 2009).
Uzimajući u obzir patofiziološke mehanizme koji su u osnovi TMD-a, čini se da postoji međuigra
centralnih i perifernih nociceptivnih mehanizama koji doprinose nekim manifestacijama TMD-a,
dok drugi mehanizmi odražavaju interakcije gena i okoline (Cairns, 2010b). Ovaj pojam različitih
puteva
26
podržava ideje koje su u osnovi ciljanog pristupa liječenju, a fizioterapija može igrati važnu ulogu
u rješavanju oštećenja TMD-a. Jedna od intervencija koje fizioterapeuti koriste u liječenju TMD-a
je ručna terapija, koja može doprinijeti smanjenju boli, smanjenju mišićne napetosti i
poboljšanju raspona pokreta (Fonseca, Paço, & Oliveira, 2016). Ovi efekti se mogu objasniti
perifernim, neurofiziološkim, spinalnim i supraspinalnim mehanizmima (Bialosky, Bishop, Price,
Robinson, & George, 2009a). Kao odgovor na ozljedu, periferni nociceptori i inflamatorni
medijatori djeluju zajedno, a ručna terapija može direktno utjecati na ovaj proces (Bialosky et
al., 2009a). Osim toga, dokazano je da ručna terapija izaziva mehaničku hipoalgeziju, kao i druge
promjene povezane s aktivacijom simpatičkog nervnog sistema, što ukazuje na mehanizam
posredovan periakvaduktalnom sivom i spinalnim dorzalnim rogom (Bialosky et al., 2009a;
Schmid, Brunner, Wright, & Bachmann, 2008b). Štaviše, Schmid et al. (2008) su pronašli jake
dokaze koji podržavaju uključenost centralnog nervnog sistema u posredovanju odgovora na
tretman manuelnom terapijom. Ovo su mehanizmi koji leže u osnovi fizioterapijskih
intervencija, bez obzira što je efikasnost fizioterapije u liječenju TMD-a još uvijek nejasna, jer,
uprkos postojanju nekoliko studija koje su imale za cilj procjenu efekata fizioterapije'
(Fernández-Carnero et al., 2010; La Touche et al. ., 2009; Nascimento et al., 2013; Tuncer, Ergun,
Tuncer, & Karahan, 2013) većina provedenih studija predstavlja metodološka pitanja koja
otežavaju donošenje zaključaka (McNeely, Olivo, & Magee, 2006; Medlicott & Harris , 2006b).
Jedan od problema koji se često nalazi u literaturi, a koji može objasniti različite rezultate u
pogledu efikasnosti različitih intervencija, je teškoća i varijabilnost u dijagnozi TMD. Dijagnoza je
u suštini klinička putem subjektivnog pregleda (informacije o bolu, drugim simptomima,
traumama, oralnim navikama, parafunkcionalnim navikama, prethodnim tretmanima) i fizičkim
pregledom (opseg pokreta, zvukovi u zglobu, okluzalni pregled, palpacija zglobova i mišića).
Postoji nekoliko upitnika i indeksa opisanih i potvrđenih za dijagnozu TMD-a i njihove ozbiljnosti,
kao što su Helkimo indeks (Helkimo, 1974; Van Der Weele & Dibbets, 1987), Fonseca
Anamnestički indeks (Campos,
27

Carrascosa, Bonafé, & Maroco, 2014a; Fonseca, Bonfante, Valle, & Freitas, 1994b) i, u skorije
vrijeme, Međunarodna istraživačka mreža konzorcija za dijagnostičke kriterije za TMD, razvili su
dijagnostičke kriterije za TMD (Peck et al., 2014; Schiffman et al., 2014). Ovo je jedan od
najzastupljenijih instrumenata za dijagnosticiranje TMD-a, ne samo u istraživačke svrhe, već i za
upotrebu u kliničkim okruženjima, kako bi se omogućila poređenja populacija pacijenata u
različitim studijama i također da bi se osigurao zajednički konceptualni okvir za korištenje u
klinici ( Leeuw & Klasser, 2013; Schiffman et al., 2014). U ovoj klasifikaciji TMD se dijele na
poremećaje TMZ-a i poremećaje žvačnih mišića, poremećaje glavobolje, a postoji i podgrupa
klasificirana kao pridružene strukture (Leeuw & Klasser, 2013; Schiffman et al., 2014).
Dobro definirani operacionalizirani dijagnostički kriteriji su centralni za preciznu identifikaciju
uzroka(a) boli, kao i drugih relevantnih karakteristika pacijenta koje bi mogle utjecati na
upravljanje, a time i na ishod intervencije. Ovo je posebno važno jer što duže bol traje, veći je
potencijal za pojavu i pojačanje kognitivnih, bihevioralnih i psihosocijalnih faktora rizika. Kao
takav, i pošto postoji visoka stopa naučnog razvoja u oblasti orofacijalnog bola, postoji značajna
potreba da se identifikuju faktori rizika koji dovode do pojave i održavanja TMD-a. Ženski rod,
trauma lica, parafunkcionalne navike i psihološki faktori su često prijavljeni faktori rizika
(Dıraçoǧlu i sar., 2016b; Fillingim et al., 2011b; Huang, LeResche, Critchlow, Martin, &
Drangsholt, 2002; Magalhães et al., 2016.). Michelotti, Cioffi, Festa, Scala i Farella, 2010b;
Ohrbach et al., 2011a; Poveda Roda, Bagan, Díaz Fernández, Hernández Bazán, & Jiménez
Soriano, 2007). Međutim, zbog složenosti i multifaktorske etiologije, kao i zbog rastućeg
naučnog znanja u ovoj oblasti, i dalje je potrebno dodatno isticanje faktora rizika. Informacije o
faktorima rizika su od vitalnog značaja, jer će ispravna identifikacija ovih faktora omogućiti
zdravstvenim radnicima da se pozabave tim problemima ili čak da se obrate najadekvatnijem
stručnjaku, u multidisciplinarnom pristupu. Ako se to ne dogodi bol će potrajati, faktori rizika će
pojačati bol, što će rezultirati povećanom osjetljivošću na bol, daljnjom perzistentnošću bola i
posljedično, smanjenom vjerovatnoćom uspjeha od standardnih tretmana.
28

Još jedan potencijalni faktor rizika proporcionalno povezan sa zdravstvenim stanjem, koji se u
literaturi ne spominje često, ali ga jako zagovara Svjetska zdravstvena organizacija (SZO), je nivo
znanja koji osoba ima o stanju od kojeg pati (Svjetska zdravstvena organizacija, 2016a) jer utiče
na stav prema zdravstvenim izborima. Postoji sve veća zabrinutost oko identifikacije
zdravstvenih determinanti, tako da se javne politike mogu baviti tim determinantama kako bi
promovirale i usmjerile promjene ponašanja prema zdravom ponašanju i izgradile zdravije
suradnike. mmunity. Jedna od utvrđenih determinanti zdravlja, u kojoj fizioterapija igra važnu
ulogu, je pismenost. SZO je to definisala kao kognitivne i socijalne veštine pojedinca, koje
određuju motivaciju i sposobnost da pristupe, razumeju i efikasno koriste informacije za
unapređenje i održavanje njegovog zdravlja (Svetska zdravstvena organizacija, 2016b). Imajući
ovo u vidu, a s obzirom da su fizioterapeuti profesionalci specijalisti za promociju zdravlja, oni su
u idealnoj poziciji da utiču na zdravlje pojedinca (Evropski region – Svetska konfederacija za
fizikalnu terapiju, 2016). Da bi se to postiglo, važno je utvrditi nivo znanja o TMD u populaciji u
kojoj fizioterapeut djeluje. Samo razumevanjem nivoa pismenosti, fizioterapeut će moći da
definiše najbolju strategiju za edukaciju i osnaživanje pacijenta, promovišući razvoj aktivnih
strategija suočavanja. Uzimajući u obzir hroničnost koja se često povezuje sa TMD, ovo
osnaživanje se čini ključnim za bolju prognozu, budući da uspešan program samokontrole
omogućava izlečenje i sprečava dalje povrede mišićno-koštanog sistema (Leeuw & Klasser,
2013). Možda je čak dovoljno da se problem kontroliše (Randolph, Greene, Moretti, Forbes i
Perry, 1990).
Ispravna dijagnoza i identifikacija potencijalnih faktora rizika bit će centralni za utvrđivanje
najbolje intervencije. Diferencijalna dijagnoza je možda glavni izazov zbog količine anatomskih
okolnih struktura, mehanizama upućivanja boli, važnosti koja se pripisuje licu, kao i
emocionalnih i psihosocijalnih problema koji uključuju TMD (Okeson, 1996; Okeson & de Leeuw,
2011). Ipak, ciljevi upravljanja za oboljele od TMD-a slični su onima za druge mišićno-koštane
poremećaje. To uključuje, općenito, smanjenje boli, smanjenje preopterećenja zglobova,
vraćanje funkcionalnosti i, što je vrlo važno, nastavak
29

normalne dnevne aktivnosti. Opisani ciljevi se najbolje postižu dobro uspostavljenim

programom osmišljenim za liječenje ne samo tjelesnih oštećenja, već i za smanjenje ili
uklanjanje efekata svih faktora koji doprinose (Leeuw & Klasser, 2013). Studije prirodne istorije
mnogih TMD-a sugeriraju da oni mogu biti prolazni, samoograničavajući i imaju tendenciju
poboljšanja ili rješavanja tokom vremena (Greene, 2010). Malo se zna o tome koji će znaci i
simptomi napredovati u ozbiljnija stanja u prirodnom toku TMD-a, tako da treba izbjegavati
agresivniji i ireverzibilniji pristup kao prvu opciju liječenja (Leeuw & Klasser, 2013). Što se tiče
modaliteta liječenja, pri liječenju TMD postoji nekoliko zdravstvenih radnika koji mogu djelovati
zajedno, u multidisciplinarnom pristupu, tako da se pronađena oštećenja i faktori koji doprinose
mogu u potpunosti riješiti i pružiti najbolji ishod (Leeuw & Klasser, 2013; Okeson, 2013) .
Modaliteti liječenja uključuju edukaciju i samokontrolu pacijenata, kognitivnu bihevioralnu
terapiju, farmakoterapiju, fizikalnu terapiju, logopedsku terapiju, ortodonciju, okluzalnu terapiju
i maksilofacijalnu hirurgiju (Al-Riyami, Moles, & Cunningham, 2009; de Toledo, Silva, de Toledo,
& Salgado, 2012; Leeuw & Klasser, 2013; List & Axelsson, 2010; Okeson, 2013; Piekartz, 2009).
Među opisanim modalitetima liječenja, čini se da je ortodontski tretman jedan od najtraženijih
pacijenata u liječenju TMD-a (Luther, Layton i McDonald, 2010b; Macfarlane et al., 2009).
Literatura u vezi s efektima ortodontskog liječenja je donekle kontroverzna, s nekoliko studija
koje izvještavaju o dobrim rezultatima u rješavanju TMD-a ili, barem, o smanjenju rizika od
razvoja bolesti kod pacijenta, dok druge studije sugeriraju da ortodontsko liječenje povećava
rizik od pojave znakova i simptomi TMD-a (Egermark, Blomqvist, Cromvik, & Isaksson, 2000b;
Egermark, Carlsson, & Magnusson, 2005; Henrikson, Nilner, & Kurol, 1999; Imai et al., 2000;
Leite, Rodrigues & S. Sakima, 2013; Luther, 2007b; Nielsen, Melsen i Terp, 1990; Ohlsson &
Linquist, 1995). Uprkos ovoj kontroverzi, čini se da je trenutno prihvaćeno da ortodontski
tretman nije faktor rizika za TMD (Akhter et al., 2008a; Bourzgui, Sebbar, Nadour i Hamza, 2010;
Egermark et al., 2005; Kim, Graber i Viana , 2002a; Leite et al., 2013; Manfredini et al., 2016a).
Ortodontski tretman ima za cilj vraćanje normalne okluzije i postizanje okluzalne stabilnosti. Da
bi se to postiglo potrebno je kretanje zuba,
30

korigiranje anomalija položaja i strukturnih malformacija, kao i prilagođavanje odnosa položaja i

dimenzija između zuba i kostiju lica primjenom sila i/ili stimulacijom i preusmjeravanjem
funkcionalnih sila unutar kraniofacijalnog kompleksa (American Association of Orthodontists,
1997. ). Međutim, bliska veza između kraniomandibularnog sistema i kraniocervikalnog sistema
(Armijo Olivo, Magee, Parfitt, Major, & Thie, 2006; Gomes, Horta, Gonçalves, & Santos-Pinto,
2014; Rosa, 2012) izaziva sumnju da ako se mehanička transformacija kraniofacijalne regije,
često praćena promjenama skeleta, može dogoditi bez promjene mišićne i zglobne stabilnosti
okolnih struktura, odnosno kraniocervikalne regije. Implikacije ortodontskog liječenja na
kraniocervikalni položaj mogle bi opravdati očigledne kontradiktorne rezultate koji se pripisuju
ortodontskom tretmanu u liječenju TMD-a. Prihvatajući činjenicu da nedavni dokazi sugeriraju
da ortodontsko liječenje ne doprinosi razvoju TMD-a, ne treba zanemariti potencijalne
kraniocervikalne promjene koje su u osnovi, jer one mogu imati potencijal da povećaju rizik od
razvoja ili pogoršanja stanja. Stoga se čini važnim utvrditi da li uporedo sa ortodontskim
tretmanom postoje promjene u držanju kraniocerviksa. Zaista, prisustvo takvih promjena ne
znači nužno znakove ili simptome TMD-a, ali može promovirati povoljne uslove za to.
Uzimajući u obzir potencijalne posljedice posturalnih promjena povezanih s ortodontskom
intervencijom, kliničar bi trebao biti svjestan implikacija koje one mogu imati ne samo u
tumačenju znakova i simptoma već na kraju iu kliničkom relapsu, nakon ortodontskog tretmana.
Stoga je važno identificirati koje su karakteristike prisutne u slučajevima kada se javlja relaps
(okluzijski i/ili simptomi TMD) i, s obzirom na pronađena oštećenja, razjasniti koja je intervencija
najprikladnija za rješavanje tih oštećenja.
Uzimajući u obzir nedostatak konsenzusa u literaturi o djelotvornosti fizioterapije na TMD, i
priznajući da učinak fizioterapeuta može biti ograničen nedostatkom ovladavanja njegovim
upravljanjem, zbog složenosti
31

stanja (multifaktorska etiologija, identifikacija faktora rizika, diferencijalna dijagnoza,

osnaživanje pacijenata, mnoštvo dostupnih modaliteta liječenja) glavni cilj ovog rada bio je
identificirati globalni teret TMD-a kako bi se utvrdilo kako se uloga fizioterapeuta može
poboljšati, u svjetlu biopsihosocijalnog modela. Uzimajući ovo u obzir, određeni ciljevi su bili:
1. Analizirati metodološki kvalitet, sumirati nalaze i izvršiti meta-analizu rezultata iz
randomiziranih kontroliranih studija koje su procjenjivale efekte fizioterapijskog upravljanja
TMD.
2. Kvantifikovati težinu i prevalenciju temporomandibularnih poremećaja u portugalskoj općoj
populaciji i također procijeniti povezanost između težine TMD-a i demografskih, medicinskih i
oralnih faktora rizika.
3. Razviti i potvrditi skalu za procjenu opšteg znanja o TMD u općoj populaciji, kao i za procjenu
statusa znanja o TMD u portugalskoj populaciji.
4. Uporediti kraniocervikalni stav, položaj hioidne kosti i kraniofacijalnu morfologiju prije, nakon
ortodontskog tretmana, kao i u fazi borbe i provjeriti da li prisustvo kondilarnog pomaka,
skeletna klasa ili biotip lica ometa gore navedene ishode.
5. Razumeti različite skeletne, mišićne, facijalne i okluzalne karakteristike koje predstavljaju
pacijenti sa TMD-om, a koje mogu imati koristi od određene intervencije, odnosno fizioterapije i
njene trenutne efikasnosti.
Ovaj rad je strukturiran u skladu sa skandinavskim modelom i podijeljen je u šest poglavlja.
Prvo poglavlje se odnosi na uvod u definiciju TMD-a, etiologiju, incidencu, ekonomski uticaj,
patofiziologiju, dijagnozu i intervenciju. Ovo poglavlje završava se ciljevima istraživačkog
projekta. Drugo poglavlje pod nazivom “State of the Art” obuhvata objavljeni sistematski
pregled i metaanalizu u vezi sa efektivnošću fizioterapije na TMD. Treće poglavlje je naslovljeno
"Originalni istraživački rukopisi" i sastavljeno je od četiri originalne studije
32

sa ciljem da odgovori na predložene ciljeve. U četvrtom poglavlju, poglavlju „Diskusija“,

predstavljena je opšta i integrisana rasprava o rezultatima originalnih studija. Peto poglavlje
obuhvata glavne zaključke iz dobijenih rezultata i neke perspektive za buduća istraživanja.
Posljednje poglavlje predstavlja bibliografske reference koje podržavaju prvo i četvrto poglavlje.

38 STRANICA JE ISTRAZIVANJE !!!!