Orthopaedic Manual Therapy Diagnosis

SPINE AND TEMPOROMANDIBULAR JOINTS

140 STR TRIGGER PUNKT

499 TEMPOROMANDIBULAR JOINT – CHAPTER 18

TEMPOROMANDIBULARNI ZGLOB

Ako pacijent ima bol, disfunkciju i senzorne smetnje u kraniocervikalnoj regiji, potrebno je
ispitati funkciju temporomandibularnog zgloba tokom procesa diferencijalne dijagnoze i planirati
odgovarajuću manualnu terapiju. Liječenje treba biti usmjereno na disfunkcije koje su
reverzibilne. . Artrogeni poremećaji su od centralnog interesa za manualnog dijagnostičara, ali da
bi se dobila potpuna slika, moraju se uzeti u obzir neurogeni, viscerogeni i psihogeni faktori.

Različite funkcije koje obavlja regija glave i vrata koordinirane su brojnim regulacionim
mehanizmima. Disfunkcija jednog elementa u čitavom kompleksu može uticati na funkcionisanje
drugog elementa; struktura i funkcionisanje temporomandibularnog zgloba, te njegovi odnosi sa
celim žvačnim sistemom su, stoga, opisani u ovom poglavlju.

Anatomske karakteristike

Temporomandibularni zglob je dio žvačnog sistema, funkcionalne jedinice koja se sastoji od dva
temporo mandibularna zgloba, jezika i obraza, zajedno sa pripadajućom muskulaturom,
inervacijom, vaskularizacijom i denticijom, te larinksa, ždrijela i hioidna kost. Sa funkcionalne
tačke gledišta, može se uključiti cervikocefalično prelazno područje, vratna kičma i rameni pojas
(Rocabado, 1985.)

Temporomandibularni zglobovi su par zglobova koji rade kao jedinica. Oni formiraju pokretni
spoj između mandibularne kosti i lubanje. Svaki zglob je podijeljen na dvije komore
bikonkavnim zglobnim diskom, gornja šupljina koju čine disk i temporalna kost.

Disk se sastoji od sljedećih struktura:

• Prednja traka (A)

• Srednja zona (i)

• Stražnja traka (P)

• Bilaminarna zona: donji i gornji sloj (BI i Bs) (Rees, 1954) (Slika 18-1)

Ventralno, disk je povezan direktno sa kapsulom i indirektno sa gornjim delom lateralnog

pterigoidnog mišića (MPL). Lateralno je pričvršćen za glavu mandibule pomoću medijalnog i
lateralnog kolateralnog ltgamenta. Dorzalni dio je bilaminarna zona, koja ima labavu strukturu i
bogatu opskrbu živcima i krvnim žilama. Trodimenzionalna mreža kolagenih vlakana u disku je a
čvrsta konstrukcija sposobna da apsorbuje sile smicanja koje djeluju na disk.

Glava mandibule je duga 15-20 mm, elipsoidnog je oblika i zakrivljena na ventralnoj strani.
Artikulirajuća komponenta pokazuje prema lobanji (Kraus, 1988). Zglobna fosa temporalne kosti,
koja je prekrivena fibroznom hrskavicom, spaja se sa zglobnim tuberkulom ventralno;
bikonkavan je i usmjeren je u dorzalnom i kaudalnom smjeru. Krov jame je jedan od najtanjih
dijelova lubanje. Kapsula je bočno ojačana temporomandibularnim ligamentom, dok vlakna koja
idu okomito sprječavaju odvajanje zglobnih površina. Kaudalno od temporo mandibularnog
zgloba leže sfenomandibularni i stilo mandibularni ligamenti.

Musculature

Žvačna muskulatura (Slika 18-2) sastoji se od sljedećih struktura:

• Maseter mišić (1)

• Temporalni mišić (2)

• Medijalni pterigoidni mišić (3)

• Lateralni gornji (4) i donji (5) pterigoidni mišići

Slede druge grupe mišića koje igraju ulogu u žvačnom sistemu:

• Suprahoidna muskulatura:

Prednji i stražnji digastrični mišići Milohioidni mišić

Geniohioidni mišić

Stilohioidni mišić

• Infrahioidna muskulatura: Thyrohyoid mišić

Sternohioidni mišić

Gornji i donji omohioidni mišići

• Mimička muskulatura i platizma (Honnee i Naeije, 1980; Kraus, 1988)

Inervacija

Kao i drugi sinovijalni zglobovi, temporomandibularni zglob je dvostruko inerviran. Primarna

inervacija, odgovorna za artikulaciju, je preko aurikulotemporalnog živca, koji je grana
mandibularnog živca. Sadrži i mijelinizirana i nemijelinizirana vlakna, čiji prečnik varira između
1 i 121 m. Sekundarna inervacija je preko pomoćnih grana mascatorne muskulature (temporalni,
kriloidni i žvačni nervi)

Važna funkcija nerava koji opskrbljuju žvačni sistem je regulacija položaja donje vilice i kontrola
njenih pokreta. Četiri vrste receptora su uključene u ove funkcije:

• Mehanoreceptori u sluzokoži

• Mehanoreceptori u paradoncijumu

• Mehanoreceptori mandibularnog zgloba

ui

oko

temporo

Mišićna vretena i Golgi receptori u žvačnim mišićima

Prva dva tipa imaju nizak prag i aktiviraju mišiće za zatvaranje kada se na njih vrši pritisak
(Honnee i Naeije, 1980.)
Mehanoreceptori (Wykeova klasifikacija kako je objašnjeno u poglavlju 7 pod "Čulno
ispitivanje")

Receptori tipa I, II, III i IV kako ih je opisao Wyke (1976) prisutni su u kapsuli
temporomandibularne

Zglobni receptori tipa II prisutni su u posebno velikoj gustini.

U temporomandibularnom zglobu, ova četiri tipa služe mehaničkim senzornim i nociceptivnim

funkcijama. Mehano receptori igraju ulogu u regulaciji položaja i pokreta donje vilice; pokret se
može odvijati i refleksno i pod svjesnom kontrolom.

Nociceptori tipa IV postaju aktivni samo kada dođe do oštećenja tkiva, mehaničkog
preopterećenja ili hemijske iritacije. Što se tiče nocicepcije, postoji bliska povezanost između
žvačnog sistema i gornjih cervikalnih segmenata. Neuroanatomske veze postoje između
aferentnih vlakana trigeminalnog, glosofaringealnog, hipoglosnog i vagusnog nerava i aferentnih
vlakana iz gornjih cervikalnih segmenata (Bogduk, 1987). Ova aferentna vlakna povezana je
preko kičmenog trakta trigeminalnog živca sa spinalnim jezgrom trigeminalnog živca, čiji
medularni kraj seže do nivoa C3 (Duus, 1980) (Slika 18-3)

Muscle Spindles

Pomoćne grane iz mišića koji okružuju temporomandibularni zglob pružaju njegovu sekundarnu
inervaciju. Odnos mišićnih vretena u mišićima otvaranja prema onima u mišićima zatvaranja je
1:10 (muskulatura otvaranja 0-15, muskulatura zatvaranja 155-217) (Honnee i Naeije, 1980.)

Senzorni neuroni mišićnih vretena nalaze se u mezencefaličnom jezgru trigeminalnog živca, koji
se nalazi u moždanom deblu (Duus, 1980). Motorno jezgro trigeminalnog živca leži kaudalno u
odnosu na jezgro mezencefaličnog trakta istog živca i direktno je povezano s njim lateralnom
granom trigeminalnog živca. Čini se da maseter refleks funkcionira preko ove grane (Duus).

Aksoni koji idu od motornog jezgra trigeminalnog živca preko mandibularnog živca opskrbljuju
mas seter, temporalis i medijalne i lateralne pterigoidne mišiće. Milohioidni mišići i prednji dio
digastričnog mišića također su inervirani iz ovog motornog ganglija (Slika 18-4)

Simpatična inervacija
Strukture tkiva povezane sa temporo mandibularnim zglobom su bogato inervirane simpatičkim
sistemom. Direktna simpatička inervacija iz trigeminalnog ganglija nastavlja se putem
postganglionskih vlakana u trigeminalnom živcu i ovim putem stiže do efektorskih organa.
Indirektna simpatička inervacija tkiva žvačnog sistema odvija se preko vanjske karotidne arterije
od perivazalnog pleksusa koji okružuje maksilarnu arteriju (Oostendorp, 1988). Preganglijski
neuroni glave i gornjeg cervikalnog područja nalaze se na nivoima C8-T3.

Funkcionalni aspekti

U slučajevima disfunkcije temporomandibularnog zgloba, temeljit i efikasan pregled često je

najbolje obaviti stomatolog i manualni terapeut koji blisko sarađuju. To olakšati komunikaciju,
određeni broj pojmova je definiran u sljedećem pododjeljku. gornji i donji pterigoidni mišići u
opuštenom stanju (Rocabado, 1985.),

NASTAVITI NA 503.

Elevacija Tokom ovog pokreta, donji lateralni pterigoidni mišić se opušta, kondil mandibule se
kotrlja u dorzalnom smjeru, a disk klizi u ventralnom smjeru u odnosu na njega. Kako se kretanje
nastavlja prema funkcionalnom položaju mirovanja, disk se dovodi u svoj mirni položaj kao
rezultat viskoelastičnosti kapsule i ligamenata.

Maksimalno otvaranje Temporomandibularni zglob dostiže svoj krajnji položaj tokom

maksimalnog otvaranja. Kod odraslih, razmak između sjekutića je 53 do 59 mm. Maksimalno
otvaranje usta je veće kod muškaraca nego kod žena (Rocabado, 1985).

Funkcionalno otvaranje Ovo je opseg otvaranja koji je dovoljan za sve normalne funkcije; iznosi
70% do 80% maksimalnog otvaranja. 1ako neko ima maksimalni otvor usta od 54 mm i
funkcionalni otvor od 40,5 mm (75%), komponenta rotacije će biti odgovorna za 27 mm (50%
maksimalnog otvaranja usta), a translatorna komponenta za 13,5 mm (25). % maksimalnog
otvaranja usta).

Laterotruzija Laterotruzija je bočni pomak mandibule u odnosu na lubanju, sa ili bez održavanja
kontakta sa zubima. Tokom laterotruzije udesno, lijevi zglobni kondil se pomiče u ventralno-
kaudalno-medijalnom smjeru, a rotacija se događa u desnom zglobnom kondilu, praćeno malim
pomakom u lateralno-ventralnom smjeru jer njegova os leži tik iza ipsilateralnog kondila
(Hansson, Honnee i Hesse, 1985.) U laterotruziji gdje se održava kontakt sa zubima, opseg
pokreta je 10-15 mm (Agerberg, 1974).

Protruzija Protruzija je pomicanje mandibule u ventralnom smjeru u odnosu na lubanju, sa ili bez
održavanja kontakta sa zubima. Obje mandibularne glave vrše translatorni pokret duž dorzalne
padine maksilarne eminencije u ventralno-kaudalnom smjeru. Kada se dostigne krajnji položaj,
ligamenti su pod maksimalnom napetošću i nastaje prednji zbijeni položaj.

Retruzija Retruzija je pomak mandibule u dorzalnom pravcu u odnosu na lobanju, sa ili bez
održavanja kontakta sa zubima. Dvije mandibularne glave vrše translatorni pokret u dorzalnom
smjeru i završavaju u dorzalnom kontaktnom položaju ili dorzalnom zbijenom položaju.

Kranio-cervikalno-mandibularna funkcionalna jedinica

Funkcije kranio-cervikalno-mandibularnog sistema su neurološki i biomehanički blisko

međusobno povezane. Takođe su povezane i viscerogeno jer trbušni organi imaju određene
refleksne uticaje na segmente C2 do …

505 STR NAASTAVITI

Lokalne disfunkcije

Lokalne disfunkcije temporomandibularnog zgloba (Carlsson, 1980) su mandibularna

disfunkcija, neuromišićni poremećaj, osteoartroza i sljedeća degenerativna stanja:

Erozivni artritis

• Traumatski artritis

Artritis povezan s imobilizacijom

Infekcije

Disfunkcije unutar zgloba su sljedeće:

• Luksacija diska

• Perforacija diska

• Deformiteti diska

Luksacija diska može se dogoditi u bilo kojem smjeru, odnosno dorzalno, ventralno, medijalno ili
lateralno. Iznenadna dorzalna luksacija je rijetka, kao i medijalni i lateralni pomak; ako se ipak
dogodi, uzrokuje probleme s pokretima koji su uključeni u zatvaranje usta. Ventralna luksacija
diska je češća i može, ali i ne mora biti podložna redukciji. U slučajevima kada se može smanjiti,
fenomen klikanja se javlja i kada se usta otvore i kada su zatvorena. Zvuk škljocanja tokom
otvaranja nastaje kada kondil klizi sa svog položaja ispod zadnje trake diska u konkavni deo. Čini
se da je tačna tačka kada se pojavi klik prilikom otvaranja povezana s razdaljinom za koju je disk
pomaknut ventralno. Tokom pokreta zatvaranja, zvuk škljocanja nastaje kada kondil klizi sa
konkavnog dijela diska u poziciju ispod zadnje trake (Slika 18-10

Prostorni odnosi sa normalnim položajem glave i vrata.

Reumatoidni artritis

Artritis nepoznate etiologije

Kada disk leži trajno ispred glave donje čeljusti i luksacija se ne može smanjiti, to se opisuje kao
situacija zatvorenog zaključavanja (Slika 18-12). Pokret otvaranja je ograničen i bolan, a
mandibula odstupa prema ipsilateralnoj strani. Ako je trajna luksacija diska kronične prirode,
disk može biti deformisan (Koo\e, 1989). Promijenjen oblik diska može polako povećati
pokretljivost zgloba. Disk također može biti perforiran, što omogućava direktan kontakt između
kondila i tuberkuluma. U tim slučajevima, krepitacija se može čuti kada se usta otvore i zatvore.

Uobičajeni uzroci temporomandibularne disfunkcije su endogeni faktori kao što su anomalije

zuba i egzogeni faktori kao što su traume i psihogeni utjecaji.

Segmentalne disfunkcije

Žvačni sistem ima neuronske veze sa gornjim delom vratne kičme i autonomne veze sa
segmentima C8 do T3 (vidi ranije). Disfunkcije temporomandibularnog zgloba stoga se mogu
proširiti na gornji dio cerviksa i, pod određenim okolnostima, na tkiva inervirana od segmenata
C8 do T3 (Oostendorp et al., 1986). Suprotno tome, poremećaji gornje cervikalne regije mogu
dovesti do disfunkcije temporomandibularnog zgloba. Abnormalan položaj vratne kičme može
biomehanički dovesti do poremećaja u zglobu (Schmitt i Gerrits, 1989).

Ručna dijagnoza se zasniva na biopsihosocijalnom modelu; poznavanje odnosa i potencijalnih

interakcija upravo opisanih je, stoga, od suštinskog značaja za diferencijalnu dijagnozu. Terapeut
mora biti u stanju identificirati lokalne disfunkcije i biomehaničke i neuronske odnose kako bi
identificirao primarni uzrok poremećaja.

Mišići koji kontrolišu temporomandibularni zglob

Da bi se omogućilo kliničko rezonovanje tokom evaluacije i dijagnoze, važno je biti upoznat sa

funkcionalnim ulogama različitih mišića u pokretima temporomandibularnog zgloba (Tabela 18-1
i 18-2).

509 STRANICA NASTAVITI , 515, 516, 517, 518,