GSI Lab

rmftlGSI Registered Office: Graha Mitra, 4th Floor, JI. Jend. Gato! Subroto Kav. 21, Jakarta 12930, Indonesia

� Lab
Lab Address: JI. RA Kartini No 34, Cilandak Jakarta 12430, Indonesia
lnstagram : @gsilab.id Email : helpline@gsilab.id
www.gsilab.id
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan 2417 Helpline +62-21-8086 6080 & WA +62-82
Brought to you by MEDtKA PLAZA
Nomor: HK.02.02/1/2932/2020 1-2233--6080

Patient: FRITZ DARRYL H SIMANJUNTAK Provider:

Cluster Barleria B1 No I 18 Gading Serpong ONSITE BY GSI-MEDIKA PLAZA
Corporate:

C7135359 HOTEL SAHID SERPONG, PT

Passport/ NIK
Date of Birth 07-October-1990

Telephone 08119351388

Email timnakesahid@gmail.com

Gender Male
Nationality IN DONES IA

Customer Reference #

Sample# 100-092-8052 (878180) Date Received : 21-January-2022

Source Swab Nasopharyngeal and Oropharyngeal Date Reported : 21-January-2022
Date Collected 21-Jan-2022 00:00 GMT +7

Test Result Normal Range Date Approved

RT-PCR SARS-CoV-2 Negative Negative 21-Jan-2022

E Gene Negative Negative
E Gene Ct
ORF1ab Gene Negative Negative
ORF1ab Gene Ct

Note
1. Pemeriksaan menggunakan metode qRT-PCR dan hanya menggambarbn kondlsi saat pengambllan speslmon. The above examination result was canied out using
qRT PCR method and only describes the condition of the specimen examined.

2. Pemeriksaan qRT-PCR yang dllakukan merupakan pemeriksaan yang mendeteksi materl genetlk virus, tanpa membedakan vlabllltas virus (hidup atau mati). qRT
PCR assay only detects genetic materials of virus, without the ab/Illy to distinguish vlabl/fty of virus.

3, Penentuan status lnfeksl maupun selesalnya masa isolasi lndlvidu tldak dapat dldasarkan hanya pada hasll qRT .f>CR; melalnkan membutuhkan pertimbangan kondisi
ldinis, riwayat penyakit dan pemeriksaan penun)ang lalnnya. Infection status or end of Isolation I/me cannot be solely detennlned from RT-PCR result; combinat/011 of
dat.a related to clinical manifestation, course of disease and other supporting examinations are required.

4. Hasll qRT-PCR serta nilal Ct tidak dapat dibandlngkan antara satu Jaboratorium dengan laboratorlum Jain: mengingat adanya varlasi nilal Ct untuk alat, metode, reagen
yang dlgunakan serta gen target yang diperiksa. qRT-PCR result nor Ct vs/us should not be compared between /sboretories since a wide variety of Cl values have been
reported due to tools, methods, reagents and tarr;eted genes used.

Approved By dr. Louisa M. Sp.PK

21-January-2022 ·GSI
Lab
Page 1 of 1 Print Date: 21-Jan-2022
 f.Wl\lGSI
�Lab
SURAT KETERANGAN DOKTER
MEDICAL CERTIFICATE
Yang bertandatangan di bawah ini, dokter Laboratorium Genomik Solidaritas Indonesia (GSI Lab), menyatakan bahwa:
The undersigned, the Genomik Solidaritas Indonesia Laboratory Physician (GS! Lab), explains that:

Nama I Name FRITZ DARRYL H SIMANJUNTAK

Passport/ NIK C7135359
Tanggal Lahir / DOB 07-October-1990
Domisili / Address Cluster Barleria B1 No I 18 Gading Serpong
Perusahaan / Company HOTEL SAHID SERPONG, PT
Fasyankes / Provider ONSITE BY GSI-MEDIKA PLAZA

Kewarganegaraan I Nationality INDONESIA

email / email timnakesahid@gmail.com

Dilakukan pemeriksaan / Sample Examination

Sampel / Sample # 100-092-8052 (878180) Tgl Penerimaan / Date Received 21-Jan-2022

Sumber / Source Swab Nasopharyngeal and Tgl Pelaporan / Date Reported 21-Jan-2022
Oropharyngeal
Tgl Pengumpulan / Date Collected 21-Jan-2022 0:00 GMT +7

Test Result Normal Range Date Approved

RT-PCR SARS-CoV-2 Negative Negative 21-Jan-2022

E Gene Negative Negative
E Gene Ct
ORF1ab Gene Negative Negative
ORF1 ab Gene Ct

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

This certificate is made to be used as intended.

Terimakasih atas perhatiannya,

Thank you for your attention,
Pindai untuk periksa keaslian dokumen
Scan lo check document's originality
Hormat kami,
Sincerely,
Jakarta, 21 January 2022

dr. Louisa M. Sp.PK

SIP No. 88/B.15B/31.74.06.1001.06.004.K.3.a.b/3/-1.779.3/e/2021
PT. Genomik Solidaritas Indonesia
Registered Office: Grana Mitra, 4th Floor, JI. Jend. Gato! Subroto Kav. 21, Jakarta 12830, Indonesia
Lab Address: JI. RA Kartini No 34, Cilandak Jakarta 12430, Indonesia
T: +6221 5020 9090 F : +6221 2557 9889
 WISMA ATLET PADEMANGAN
Jalan Benyamin Sueb, Pademangan Timur,
Pademangan, Jakarta Utara 14410

SURAT KETERANGAN SEHAT DAN REKOMENDASI PERJALANAN

Nomor : KLIRENS/Hotel Sahid Serpong-KARANTINA01/ e:,5 3 /2022
Yang bertanda tangan di bawah ini, Satuan Togas Percepatan Penanganan COVID-19 Karantina H6tel Sahid Serpong,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Fritz Darryl H Simanjuntak

NIK/No. Passport : Belum Tersedia/C7135359
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/07 Oct 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan
Alamat Lengkap : Cluster Barleria Bl No I 18 Gading Serpong, KOTA TANGERANG SELATAN, BANTEN
Nomor Telepon/ HP : /+6281310092218
Lokasi Karantina : HOTEL SAHID SERPONG
Nomor Kamar : 2936

Telah dilakukan karantina di Hotel Sahid Serpong dan basil pemeriksaan tidak ditemukan tanda dan gejala COVID-19 serta
basil PCR NEGATIF. Kepada yang bersangkutan diwajibkan untuk melakukan protokol kesehatan di rumah dan menerapkan jaga
jarak, menggunakan masker serta perilaku hidup bersih dan sehat.
Terhadap yang bersangkutan diberi.kan rekomendasi untuk melaksanakan perjalanan ke daerahnya masing - masing. Mohan
Satuan Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 tingkat daerah dan pihak terkait membantu serta memberikan izin kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan perjalanan tersebut sampai ke tempat tujuan, dan yang bersangkutan tidak perlu dilakukan
karantina lagi di fasilitas karantina daerah.
Surat Keterangan Sehat dan Rekomendasi Perjalanan ini berlaku selama 3 (Tiga) harl sejak tanggal diterbitkan.
Contact person Perwira Koordinator Lapangan (Pakorlap) Satuan Tugas Percepatan Penangauan COVID-19 Wisma Karantina
Pademangan, telp 082114380472 (via Whatsapp).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkogasgahpad Wisma Karantina Dikeluarkan Tanggal: 22Jan 2022

Mfa� Koordinator Kekarantinaan Kesehatan

Jeffry Antonius Bojoh, SIP dr. lmran Pambudi, MPHM

Kolonel Inf, NRP 11970045240676 NIP 197303142002121006
Mengetahui
Asisten Operasional Kogasgapad

Dody Tri Winarto, S.I.P., M.Han

Kolonel Inf NRP 11960047801274
Untuk diketahui
1. Satuan Togas Wilayah Provinsi/Kabupaten/Kota
2. Lurah/Kepala Desa
3. Puskesmas