Напомена: Здравствени лист израдило Министарство просвете, науке и

технолошког развоја Републике Србије

Назив здравствене установе

Број здравственог картона

ЗДРАВСТВЕНИ ЛИСТ
I Попуњава родитељ

Презиме и име детета __________________________________Година рођења _____

Име оца (мајке) _________________________ занимање _______________________
Адреса _________________________________ телефон ________________________
Назив школе ____________________________________________________________
Наведите да ли Ваше дете болује од шећерне болести, епилепсије, месечарства,
хемофилије, астме, срчаног обољења, болести зависности........

Наведите терапију коју Ваше дете узима (назив лека, доза)

________________________________________________________________________
Датум: Потпис родитеља

II Попуњава ординирајући лекар III Попуњава лекар пратиоц

Лекар у месту боравка детета
ПРЕГЛЕД ПРЕ ПОЛАСКА ПРЕГЛЕД У ТОКУ БОРАВКА
Акутно обољење пре поласка Анамнеза
___________________________________ ___________________________________
Алергија на лек, храну ___________________________________
___________________________________ ___________________________________
Датум последње вакцинације против Статус
тетануса _________________________ ___________________________________
Хроничне незаразне болести од већег ___________________________________
социомедицинског значаја/терапија Дијагноза (обољење/повреда)
(назив лека/доза) ___________________________________
_______________ _________________ ___________________________________
_______________ _________________ Ординирана терапија
_______________ _________________ ___________________________________
Дете је здраво и способно за одлазак ___________________________________
на ______________________________ Упућено у здравствену установу (назив
установе, датум, час)
___________________________________
Датум Лекар враћено кући (датум, час) ____________
Датум Лекар