You are on page 1of 1

ЗАХТЕВ ЗА ИСПИСИВАЊЕ КАРТОНА

ЗДРАВСТВЕНА СТАНИЦА ____________________________________________

Молим, да мој здравствени картон бр. _________ код др __________________________

__________________________________, ради промене места лечења упутите на следећу


адресу:

Дом здравља: ______________________________________________________________

Здравствена станица: ________________________________________________________

Адреса: ____________________________________________________________________

Лекар: _____________________________________________________________________

Подносилац захтева

ЗАХТЕВ ЗА ИСПИСИВАЊЕ КАРТОНА

ЗДРАВСТВЕНА СТАНИЦА ____________________________________________

Молим, да мој здравствени картон бр. _________ код др __________________________

__________________________________, ради промене места лечења упутите на следећу


адресу:

Дом здравља: ______________________________________________________________

Здравствена станица: ________________________________________________________

Адреса: ____________________________________________________________________

Лекар: _____________________________________________________________________

Подносилац захтева

You might also like