ЗАПИСНИК

о датој изјави родитеља малолетног детета, да је сагласан са поднетим захтевом

за пријем у држављанство Републике Србије

Дана __________________, приступио/ла је ___________________________________________,

рођен/а__________________ у ___________________, од оца _____________________________,

и мајке ___________________________________ рођено__________________________________,

са пребивалиштем у ________________________________________________________________,

након што је утврђен идентитет на основу исправе број _________________________________,

издате ___________________ од ______________________________________, дата је следећа

Изјава

Ја, ____________________________ рођен/а ________________ у месту________________,

изјављујем да сам сагласан/на са подносиоцем захтева__________________________________,

који је поднео захтев за пријем у држављанство Републике Србије за моје малолетно дете,

_________________________________ рођ. __________________ у _________________________.

______________________________
давалац изјаве

М. П. ______________________________
Име, презиме и потпис службеног лица