ИЗЈАВА ДОБАВЉАЧА/ВЛАСНИКА

Подаци о добављачу/власнику и предрачуну

Пословно име/име и презиме и
седиште/пребивалиште
добављача/власника
Матични број/ЈМБГ
Порески идентификациони број
Претежна делатност добављача
регистрована код Агенције за привредне
регистре
Број и датум издавања предрачуна
Предрачунска цена без ПДВ
Укупна предрачунска цена

Као добављач/власник у складу са Правилником о додели средстава за подршку

младима у руралним подручјима на територији АП Војводине у 2021. години, под
пуном законском, моралном, кривичном и сваком другом одговорношћу

ИЗЈАВЉУЈЕМ

- да могу извршити испоруку предмета инвестиције из предрачуна број

_________________ од _______ године*, у року од 45 дана од дана потписивања
уговора о додели бесповратних средстава,
- да са подносиоцем пријаве __________________________________ из
______________________** нисам у својству повезаног лица.

__________________________________
Име и презиме власника/
одговорног лица добављача
(написати читко штампаним словима)

М.П.
__________________________________
Својеручни потпис власника/
одговорног лица добављача

Уписати:
* број и датум предрачуна
** име и презиме и пребивалиште подносиоца пријаве за одобравање подстицаја у
складу са Правилником о додели средстава за подршку младима у руралним
подручјима на територији АП Војводине у 2021. години