ИЗЈАВА

којом ја ______________________________________________________
(име и презиме)

од оца ________________________ и мајке ________________________

(име и презиме оца) (име и девојачко презиме мајке)

рођен-а _______________________ у _____________________________,

(датум рођења) (место и држава рођења)

изјављујем да:

Републику Србију сматрам својом државом.

______________________________
Потпис даваоца изјаве

______________________________
Број јавне исправе са фотографијом
као доказ о идентитету

_______________________________________
Адреса пребивалишта, односно боравишта у
Р. Србији и(или) иностранству

_______________________________________
Место и датум давања изјаве