ПРИЛОГ 5

ИЗЈАВУ

Ја _______________________________ из __________________________
(адреса и место), дајем сагласност Градској управи за заштиту животне средине
- Комисији за реализацију мера енергетске санације, да у моје име, а за потребе
Јавног позива за учешће грађана у спровођењу мера енергетске санације,
породичних кућа и станова које се односе на унапређење термичког омотача,
термотехничких инсталација и уградње соларних колектора за централну
припрему потрошне топле воде на територији Града Новог Сада за 2022.
годину може извршити увид, прибавити и обрадити податке о чињеницама о
којима се води службена евиденција, а који су неопходни у поступку одлучивања.

У __________________
Датум: _____________

_______________________________
(Име и презиме)

_______________________________
(Адреса)

_______________________________
(ЈМБГ)

_______________________________
(Број личне карте)

_______________________________
(Издавалац личне)