APPLICATION FORM

(FORMULIR LAMARAN KERJA)

A. Personal Data (data pribadi)

Name (nama) : Applying for (melamar sebagai) :

Phone (telepon)
Home (rumah) :
Handphone (HP) :

Address (alamat) : Email Address (Alamat Email):

Tax ID No. (No. NPWP) :

Place, Date of Birth (tempat, tanggal lahir) :

Religion (agama) : Sex (jenis kelamin) : Marital Status (status

perkawinan) :
Type of blood (Gol. Darah) : ID Card No.(No. kartu identitas) :

B.1. Family Information (informasi keluarga)

Husband/Wife Name (nama suami/istri) : Occupation (pekerjaan) :

Place, Date of Birth (tempat, tanggal lahir) : Phone (telepon) :

Children Name Age Sex Education

(nama anak) (usia) (jenis kelamin) (pendidikan)

B.2. Parents Information (informasi orangtua)

Name Age (usia) Education Occupation Address
(nama) (pendidikan) (pekerjaan) (alamat)

B.3. Brother/Sister Information (Informasi saudara kandung)

Name Age Sex Education Occupation Address
(nama) (usia) (jenis kelamin) (pendidikan) (pekerjaan) (alamat)

1 (6)
C. Ownership (kepemilikan)
HOUSE (rumah) VEHICLE (kendaraan)
Kind of

Own Rent Boarding house Own Parents

Sendiri Sewa Indekos Sendiri Orangtua

Parents Others Year

Orangtua Lain-lain Company Others
Perusahaan Lain-lain

D. Education History (riwayat pendidikan)

Institution Majoring Period City Graduated
GPA
(lembaga) (jurusan) (periode) (kota) (lulus/tamat)

E. Organizational Experience (pengalaman organisasi)

Institution Period City Position
(lembaga) (periode) (kota) (jabatan)

F. Courses/Seminar/Training (kursus/seminar/pelatihan)
Major Period Institution City Graduated
(pokok bahasan) (periode) (lembaga) (kota) (lulus/tamat)

G. Skill (Keterampilan)

1. Computer (komputer)
_____________________________________  Good  Enough  Fair
_____________________________________
_____________________________________  Good  Enough  Fair
_____________________________________
_____________________________________  Good  Enough  Fair
_____________________________________
_____________________________________  Good  Enough  Fair
_____________________________________

2 (6)
 2. Languange (bahasa)
_____________________________________  Good  Enough  Fair
_____________________________________  Good  Enough  Fair
_____________________________________  Good  Enough  Fair
_____________________________________  Good  Enough  Fair
_____________________________________  Good  Enough  Fair
3. Others (lain-lain)
_____________________________________  Good  Enough  Fair
_____________________________________

_____________________________________  Good  Enough  Fair

_____________________________________

_____________________________________  Good  Enough  Fair

_____________________________________

H. Achievement (Prestasi)
Institution Field Period State/City
(lembaga) (bidang) (periode) (negara/kota)

I.1. Employment History (Pengalaman Kerja)

Company Name (nama perusahaan) : Period : Position :
(periode) (jabatan)

Address (alamat):

Phone (telepon):

State Major Responsibilities (tugas & tanggung jawab):

Reason of Leaving (alasan berhenti): Last salary and other benefits (gaji dan tunjangan
terakhir):

3 (6)
I.2. Employment History (Pengalaman Kerja)
Company Name (nama perusahaan) Period Position
(periode) (jabatan)

Address (alamat)

Phone (telepon)

State Major Responsibilities (tugas & tanggung jawab)

Reason of Leaving (alasan berhenti) Last salary and other benefits (gaji dan tunjangan
terakhir)

I.3. Employment History (Pengalaman Kerja)

Company Name (nama perusahaan) Period Position
(periode) (jabatan)
Address (alamat)

Phone (telepon)

State Major Responsibilities (tugas & tanggung jawab)

Reason of Leaving (alasan berhenti) Last salary and other benefits (gaji dan tunjangan
terakhir)

Draw your position in current company structure (Also write position name and if any, number of person).
Gambarkan posisi anda dalam struktur organisasi perusahaan sekarang (tulis nama jabatan dan jumlah orang)

4 (6)
 GENERAL INFORMATION
(INFORMASI UMUM)

Qualification
No. Description
Yes No Remarks
Have you ever worked for this company or group of the
company before ? When and in what position ?
1.
Pernahkan Saudara bekerja pada perusahaan atau dalam
grup perusahaan ini sebelumnya? Kapan dan pada posisi apa?
Have you submitted your application to other company for
this time being ? What’s your position ?
2.
Apakah saat ini Saudara juga mengajukan lamaran kerja
pada perusahaan lain ? Untuk posisi apa ?
Are you still dealing a contract with the company you are
working for ?
3.
Apakah Saudara masih ada perjanjian kerja dengan
perusahaan tempat bekerja sekarang ?
Do you have a side job at this time (as a part time) ?
Where and in what position ?
4.
Apakah saat ini Saudara mempunyai pekerjaan sampingan
(paruh waktu) ? Dimana dan pada posisi apa ?
Do you have any friend/relatives who works for this
company or group of company ?
Please clarify !
5.
Apakah Saudara mempunyai teman atau saudara yang
bekerja pada perusahaan atau grup perusahaan ini? Mohon
dijelaskan !
Have you ever had a serious illness/accident/operation ?
When and what it is ? Please clarify !
6. Pernahkan Saudara menderita penyakit/
kecelakaan/operasi serius ? Kapan dan penyakit apa ? Mohon
dijelaskan !
Have you ever had a psychology/psycho test?
When, where, and what purpose ? Please clarify !
7.
Pernahkan Saudara menjalani psikotest ? Kapan, dimana,
dan untuk tujuan apa ? Mohon dijelaskan !
Have you ever been under police investigation ?
8.
Apakan Saudara pernah diperiksa polisi ?
If you are hired, will you be able to work out of town ?
9. Jika Saudara diterima bekerja, apakah bersedia tugas keluar
kota ?
If you are hired, will you be willing for out of town
assignment ?
10.
Jika Saudara diterima bekerja, bersediakah untuk
ditugaskan di luar kota ?
What kind of job/position you wish for ?
11.
Pekerjaan/posisi apa yang Saudara inginkan ?
What kind of job/position you dislike ?
12.
Pekerjaan/posisi apa yang tidak Saudara senangi ?
If you are hired, how much salary you are expected ?
13. Jika Saudara diterima bekerja, berapa gaji yang diharapkan
?
State your expected other facilities !
14.
Sebutkan fasilitas lainnya yang Saudara harapkan !
If you are hired, when will you be available to join this
company ?
15.
Jika Saudara diterima bekerja, kapan dapat mulai bekerja
di perusahaan ini ?

5 (6)
I certify that answers given are true and complete to the best of my knowledge.
Saya menyatakan bahwa jawaban ini benar dan lengkap.

I authorize you to make such investigation and inquiries of my personnel, employment, financial or
history, and other related matters as may be necessary in arriving at employment decision.
Saya mengizinkan perusahaan untuk memeriksa dan meminta keterangan atas data diri saya, pekerjaan,
dan semua yang berhubungan dengan pengambilan keputusan perusahaan.

In the event of employment, I understand that false are misleading information given in my applicant
interviews may result in discharge. I also understand, that I am required to abide by all rules and rules
of the company.
Saya mengerti, sekiranya keterangan yang Saya berikan ternyata menyesatkan (tidak sesuai), maka akan
membatalkan hasil wawancara ini. Saya juga memahami untuk mematuhi semua peraturan perusahaan.

Date (tanggal) :

Signature of applicant :
(Tanda tangan pelamar)

6 (6)