LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN NYERI AKUT

DI RUANG MELATI 3 RSUD dr. SOEKARDJO

DEWI YULYANTI

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN NYERI AKUT

I. Kosep rasa aman nyaman nyeri akut

A. Definisi
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan
individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkanyang terkadang dialami
individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itumerupakan salah satu
kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannyaasuhan keperawatan pada
seorang pasien di rumah sakit(Perry & Potter, 2009).
Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung
padapersepsinya.Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri.Secara
sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidakmenyenangkan
baik secara sensori maupun emosional yang berhubungandengan adanya suatu
kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individumerasa tersiksa, menderita
yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain (Perry &
Potter, 2009).
Menurut PPNI (2016) Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik atauemosional
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional,dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yangberlangsung kurang dari
3 bulan.
Nyeri Akut Dibagi Menjadi 2 bagian
1. Nyeri Somatik, jika organ yang terkena adalah organ soma seperti kulit, otot,
sendi,tulang, atau ligament karena di sini mengandung kaya akan nosiseptor.
Terminologinyeri muskuloskeletal diartikan sebagai nyeri somatik. Nosiseptor
disini menjadisensitif terhadap inflamasi, yang akan terjadi jika terluka atau keseleo.
Selain itu, nyerijuga bias terjadi akibat iskemik, seperti pada kram otot. Hal inipun
termasuk nyerinosiseptif. Gejala nyeri somatik umumnya tajam dan
lokalisasinya jelas, sehinggadapat ditunjuk dengan telunjuk. Jika kita menyentuh atau
menggerakanbagian yangcedera, nyerinya akan bertambah berat (Perry & Potter,
2009).
2. Nyeri viseral, jika yang terkena adalah organ-organ viseral atau organ dalam
yangmeliputi rongga toraks (paru dan jantung), serta rongga abdomen (usus, limpa,
hatidan ginjal), rongga pelvis (ovaruim, kantung kemih dan kandungan). Berbeda
denganorgan somatik, yang nyeri kalau diinsisi, digunting atau dibakar, organ somatik
justrutidak. Organ viseral akan terasa sakit kalau mengalami inflamasi,
iskemik atau teregang. Selain itu nyeri viseral umumnya terasa tumpul, lokalisasinya
tidak jelasdisertai dengan rasa mual - muntah bahkan sering terjadi nyeri refer yang
dirasakanpada kulit. (Perry & Potter, 2009)
B. Fisiologi nyeri
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya
rangsangan.Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang
nyeri.Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas
dalamkulit yang berespons hanya terhadap stimulus kuat yang secara ptensial
merusak.Reseptor nyeri disebut juga dengan nyeri nosiseptor. Secara anatomis, reseptor
nyeri(nosiseptor) ada yang bernialin da nada yang tidak bernialin dari saraf eferen.
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.Serabut
nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rutesaraf dan
akhirnya sampai di dalam masa berwarna abu-abu di medulla spinalis.Sekali
stimulus nyeri mencapai korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitasnyeri dan
memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu sertaasosisai
kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri.
Semua kerusakan selular,yang disebabkan oleh stimulus internal, mekanik, kimiawi, atau
stimulus listrik yang menyebabkan pelepasan substansi kulit (kutaneus) terbagi
dalam dua komponen,yaitu:
1. Serabut A deltaMerupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi 6-30 m/det)
yangmemungkinkan timbulnya nyeri tajam, yang akan cepat hilang
apalagipenyebab nyeri dihilangkan.
2. Serabut CMerupakan serabut komponen lambat (kecepatan transmisi 0,5-2
m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpuldan
sulit dialokasi (Tamsuri, 2010)
C. Faktor yang mempengaruhi
Nyeri merupakan suatu keadaan yang kompleks yang dipengaruhi oleh fisiologi, spiritual,
psikologis, dan budaya.Setiap individu mempunyai pengalaman yang berbeda tentang
nyeri.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi nyeri adalah sebagai berikut:
1. Usia dan Tahap Perkembangan
Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variable penting yang
akanmemengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Dalam hal ini, anak – anak
cenderung kurang mampu mengugkapkan nyeri yang mereka rasakan
dibandingkanorang dewasa, dan kondisi ini dapat menghambat penanganan nyeri
untuk mereka. Di sisi lain, prevalensi nyeri ada individu lansia lebih tinggi karena
penyakit akut atau kronis dan degenerative yang diderita. Walaupun ambang batas
nyeri tidak berubah karena penuaan, efek analgesik yang diberikan menurun karena
perubahan fisiologis yang terjadi (Mubarak et al., 2015).
2. Jenis Kelamin
Beberapa kebudayaan yang memengaruhi jenis kelamin misalnya menganggapbahwa
seorang anak laki – laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkananak
perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama. Namun, secara umum,pria dan
wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespon terhadap nyeri(Mubarak
et al., 2015).
3. Keletihan
Keletihan atau kelelahan dapat meningkatkan persepsi nyeri. Rasa
kelelahanmenyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan
koping.Hal ini dapat menjadi masalah umum pada setiap individu yang menderita
penyakitdalam jangka waktu lama. Apabila keletihan disertai kesulitan tidur, maka
persepsinyeri bahkan dapat terasa lebih berat lagi. Nyeri seringkali lebih berkurang
setelahindividu mengalami suatu periode tidur yang lelap diabandingkan pada akhir
hariyang melelahkan (Perry & Potter, 2009).
4. Lingkungan dan Dukungan Keluarga
Lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan
danaktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memerberat nyeri.Selain
itu,dukungan dari keluarga dan orang terdekat menjadi salah satu faktor penting
yangmemengaruhi persepsi nyeri individu. Sebagai contoh, individu yang
sendiriaan,tanpa keluarga atau teman – temang yang mendukungnya, cenderung
merasakannyeri yang lebih berat dibandingkan mereka yang mendapat
dukungan darikeluarga dan orang – orang terdekat (Mubarak et al., 2015)
5. Gaya Koping
Koping mempengaruhi kemampuan seseorang untuk
memperlakukannyeri..Seseorang yang mengontrol nyeri dengan lokus internal merasa
bahwa dirimereka sendiri mempunyai kemampuan untuk mengatasi
nyeri.Sebaliknya,seseorang yang mengontrol nyeri dengan lokus eksternal
lebih merasa bahwafaktor-faktor lain di dalam hidupnya seperti perawat
merupakan orang yangbertanggung jawab terhadap nyeri yang dirasakanya.
Oleh karena itu, kopingpasien sangat penting untuk diperhatikan (Perry & Potter,
2009)
6. Makna Nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi
pengalamannyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan
secaradekat dengan latar belakang budaya individu tersebut. Individu
akanmempersepsikan nyeri dengan cara berbeda-beda, apabila nyeri tersebut
memberikesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman, dan tantangan. Derajat dan
kualitasnyeri yang dipersepsikan pasien berhubungan dengan makna nyeri (Perry &
Potter,2009).
7. Ansietas
Individu yang sehat secara emosional, biasanya lebih mampu
mentoleransinyeri sedang hingga berat daripada individu yang memiliki status
emosional yangkurang stabil.Pasien yang mengalami cedera atau menderita
penyakit kritis,seringkali mengalami kesulitan mengontrol lingkungan
perawatan diri dapatmenimbulkan tingkat ansietas yang tinggi. Nyeri yang tidak
 kunjung hilang seringkali menyebabkan psikosis dan gangguan kepribadian (Perry &
Potter, 2009).
D. Macam-macam gangguan nyeri
Menurut Wahyudi & Wahid, (2016) menjelaskan efek nyeri adalah sebagai berikut ini :
1. Tanda dan gejala fisikTanda fisiologis dapat menunjukan nyeri pada klien yang
berupaya untuk tidakmengeluh ataaau mengakui ketidaknyamana. Sangat penting
untuk mengkaji tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik termasuk
mengobservasi keterlibatan sarafotonom. Saat awitan nyeri akut, denyut
jantung, tekanan darah, dan frekuensipernapasan meningkat.
2. Efek perilakuPasien seringkali saat mengalami nyeri pasien sering meringis,
mengerutkan dahi,menggigit bibir, gelisah, imobilisasi, mengalami ketegangan
otot, menghindarikontak sosial dan hanya fokus pada kativitas menghilangkan
nyeri.
3. Pengaruh pada aktivitas sehari-hariKlien yang mengalami nyeri setiap hari
kurang mampu berpartisipasi dalamaktivitas rutin seperti mengalami kesulitan
dalam tindakan higine normal dan dapatmengganggu aktifitas sosial dan
berhubungan sosial.

II. Rencana Asuhan Keperawatan Kliean dengan Gangguan

A. Pengkajian
1. Pengkajian Identitas
a. Identitas pasien berupa nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat, diagnose medis.
b. Identitas penanggung jawab berupa nama, tanggal lahir, jenis kelamin, status,
agama,pendidikan, pekerjaan, alamat, hubungan dengan pasien.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat kesehatan dahulu
d. Riwayat kesehatan keluarga
3. Pengkajian Fungsional
a. Pola persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
b. Pola nutrisi
c. Pola eliminasi
d. Pola istirahat dan tidur
e. Pola personal hygiene
f. Pola aktivitas dan Latihan
g. Pola manajemen Kesehatan
h. Pola konsep diri
i. Pola hubungan dan peran
j. Pola seksual dan reproduksi
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum dan kesadaran umum
b. Tanda-tanda vital berupa tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu
c. Pemeriksaan fisik
d. Data penunjang
e. Program terapi
f. Data focus
5. Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan:
a. P (Provocate) : Respon paliatif meliputi factor pencetus nyeri
b. Q (Quality) : Kualitas nyeri meliputi bagaimana nyeri tersebut terasa
c. R (Region) : Lokasi nyeri, meliputi tempat dimana rasa nyeri tersebut berada
d. S (Skala) : Skala nyeri ringan, sedang, berat, atau sangat nyeri
e. T (Time) : Waktu meliputi kapan, berapa lama dan terakhir dirasakan
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut D.0077
Definisi :
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual
atau fungsional, dengan onset mendadak atau lamat dan berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang 3 bulan.
Penyebab
a. Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma)
b. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan
 c. Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengeluh nyeri
Objektif
a. Tampak meringis
b. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
c. Gelisah
d. Frekuensi nadi meningkat
e. Sulit tidur
Gejala dan Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
a. Tekanan darah meningkat
b. pola napas berubah
c. nafsu makan berubah
d. proses berpikir terganggu
e. Menarik diri
f. Berfokus pada diri sendiri
g. Diaforesis
C. Perencanaan
1. Luaran utama
Tingkat nyeri L.08066
Ekspektasi menurun
Kriteria hasil
Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, Sedang 3, Cukup Meningkat 4, Meningkat 5
a. Kemampuan menuntaskan aktifitas
Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, Menurun 5
a. Keluhan nyeri
b. Meringis
c. Sikap protektif
d. Gelisah
e. Kesulitan tidur
f. Frekuensi nadi
g. Diaforesis
Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk 2, Sedang 3, Cukup Membaik 4, Membaik 5
a. Tekanan darah
b. pola napas
c. nafsu makan
d. proses berpikir
e. Fokus
2. Intervensi utama
a. Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Idenfitikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (mis: TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
 Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
b. Pemberian Analgesik (I.08243)
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis: pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi Riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis: narkotika, non-narkotik, atau
NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal,
jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan respons pasien
 Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

Daftar Pustaka
1. PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: PPNI.
2. PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
3. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
4. Mubarak, W Iqbal, Chayatin N,. (2005) Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta
: EGC
5. Sloane, Ethel. (2004) Anatomi dan Fisiologi Untuk Pemula. Jakarta : EGC.
6. Bare, Brenda G.,(2002) Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8. Jakarta : EGC

8. Etnik dan nilai budayaBeberapa kebudayaan uakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah sesuatu
yangalamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup.Sosialisasi
nudaya menentukan perilaku psikologis seseorang.Dengan demikian,hal ini dapat memngaruhi
pengeluaran fisiologis opial endogen sehingga terjadilahpersepsi nyeri.Latar belakang etnik dan
budaya merupakan factor yangmemengaruhi reaksi terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai contoh,
individudari budaya tertentu cenderung ekspresif dalam mengunngkapkan nyeri, sedangkan

indiviidu dari budaya lain justru

lebih memilih menahan erasaan
mereka dan tidak
ingin merepotkan orang lain
(Mubarak et al., 2015)