BỆNH ÁN NHIỄM

I. HÁNH CHÍNH
Họ và tên: Sơn Thị Ngọc Ph. Giới tính: Nữ
Địa chỉ:
Dân tộc: Kinh
Vào viện lúc: 14h00ph, ngày 04/01/2019
Khoa truyền nhiễm – BV quận 2
II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Sốt N2 + Phát ban
III. BỆNH SỬ:
Theo lời khai của mẹ bé:
- N1: Mẹ bé rước bé từ nhà trẻ thấy bé sốt và nổi vài sẩn đỏ vùng mặt (2 má) kèm
chảy nước mũi trắng đục, chảy nước mắt sống, ho khan nhiều. Bé tỉnh táo, quấy
khóc, không ăn được chỉ uống sữa và nước, mẹ đưa đi khám BS tư không rõ chẩn
đoán, cho thuốc Acetyl cystein, Alphaphynochipsin, Cefunoxim, trộn đều 3 thuốc
trên chia làm 3 lần uống. Uống vào hết sốt, giảm chảy nước mũi, giảm ho, ngủ
được.
- N2: Sáng sốt lại, sốt cao, bé lừ đừ, phát ban từ vùng đầu mặt, cổ xuống ngực, mắt
nhiều ghèn, chảy nước mũi xanh đục và ho nhiều hơn, khò khè có đàm không khạc
được, không ăn được chỉ uống sữa, tiêu phân vàng lỏng 1 lần, tiểu vàng trong, mẹ
tiếp tục cho bé uống thuốc Bs tư nhưng không giảm nên khám nhập viện BV quận
2.
- Tình trạng lúc nhập viện: sốt 39,80C, lừ đừ, phát ban từ đầu mặt xuống cổ, ngực
bụng, ho nhiều không khạc đàm được, mắt sưng đỏ nhiều ghèn, chảy nước mũi
màu xanh đục, đi tiêu lỏng thêm 2 lần phân vàng không nhày máu, họng đỏ. Bs
khám có ghi nhận dâu Koplik (+).
- N3: Bé tỉnh, giảm lừ đừ, ban phát 2 tay trước sau đó đến 2 chân, sốt 390C đến
chiều tối giảm sốt, giảm ho sổ mũi, giảm đỏ mắt và giảm chảy nước mắt, hết tiêu
chảy. Bé uống sữa được nhiều hơn, ngủ được không quấy khóc.
- N4 – 5: Bé tỉnh, phát ban toàn thân, ban lặn dần để lại thâm vùng đầu mặt, hết đỏ
mắt và chảy nước mắt, còn chảy nước mũi và ho, không tiêu chảy. Uống sữa được
nhiều và ngủ được
- Tình trạng hiện tại (N6): Bé tỉnh, hết sốt, còn chảy mũi trắng đục, ho khan ít,
vùng trên (đầu mặt, cổ, ngực, bụng và 2 tay) lặn để lại vết thâm, bé chơi được, ngủ
được.
IV. TIỀN CĂN
A. Bản thân:
1. Sản khoa:
- Trẻ là con đầu tiên, sinh đủ tháng, sinh thường, sinh dễ, không bị ngạt
- Cân nặng lúc sinh: 2,8 Kg
2. Dinh dưỡng:
- Bú mẹ từ sau khi sinh, mẹ đủ sữa, mẹ đi làm và gửi bé tháng thứ 4 sau sinh nên bé
ăn dặm bột sớm, uống sữa công thức và đêm bú mẹ.
- Đợt bệnh này bé không ăn được, chỉ uống sữa và nước, sữa bình 90ml x 3
lần/ngày, bú mẹ thêm 3l lần/ngày.
3. Phát triển:
- Tinh thần: Bé chưa biết lạ, nói được 2 tiếng baba từ tháng thứ 7
- Vận động: Biết lẫy từ tháng thứ 4; bò, ngồi từ tháng thứ 5, mọc răng từ tháng thứ
7, hiện tại có 2 răng cửa dưới và 2 răng cửa trên; lúc mọc răng có sốt nhẹ.
4. Bệnh tật:
- Không mắc bệnh sốt phát ban trước đây, chưa từng nhập viện vì bệnh lý nào.
- Không di tật sau sinh
5. Tiêm ngừa:
- Tiêm ngừa lao, ngoài ra chưa tiêm ngừa khác cho đến nay.
B. Gia đình và xung quanh
- Tiền sử mẹ - gia đình: trong quá trình mang thai thỉnh thoảng mẹ cảm sốt nhẹ,
không dùng thuốc khi mang thai và cho con bú.
- Gia đình, hàng xóm, nhà trẻ ( theo lời khai của mẹ): không tiếp xúc với người
bệnh trong vòng 3 tuần trước khi sốt.
V. KHÁM YHHĐ: 9h ngày 08/01/2019
1. Khám toàn thân:
- Tổng trạng: tỉnh
- Thể trang: gầy
- Cân nặng: 6,8kg, chiều dài 62 cm
- M: 130 l/ph, T: 370C, NT: 31l/phút, SpO2: 98%, CRT: 1s
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
2. Khám bộ phận:
- Khám da cơ xương :
- + Da: sẩn hồng ban nhiều ở vùng cẳng chân lòng bàn chân, ấn biến mất, xen kẽ
giữa vùng phát ban là vùng da lành. Vùng đầu mặt cổ ngực bụng và 2 tay: ban lặn
còn để lại vết thâm. Koplik (-), dấu véo da đàn hồi tốt.
+ Niêm mạc, mắt, miệng: không đỏ không sung huyết, xương khớp không bất
thường.
- Hô hấp:
 + Không khò khè, không co kéo cơ hô hấp phụ, phổi không ran, không âm thổi
bệnh lý bất thường, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
- Tiêu hóa: không ghi nhận bất thường
- Tiết niệu: Không ghi nhận bất thường.
- Thần kinh: Không ghi nhận bất thường
- Tai – mũi – họng: Chưa ghi nhận bất thường.
- Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhi nữ 8 tháng tuổi vào viện ngày 04/01/2019 với lý do sốt N2 + phát ban, bệnh
diễn tiến 6 ngày.
Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận bệnh nhi có các triệu chứng sau:
- TCCN:
+ Sốt cao, không đáp ứng với thuốc
+ Tiêu lỏng 3 lần kể từ lúc sốt, tiêu phân vàng lỏng không nhầy máu
+ Nổi ban:
+ Chảy mũi xanh đục, ho nhiều, khò khè có đàm không khạc được.
+ Ăn uống kém
+ Mắt đỏ, nhiều ghèn
- TCTT:
+ Sốt 390C
+ Ban nổi theo trình tự từ đầu mặt, cổ, ngực bụng, 2 tay, 2 chân
+ Ban mất theo trình tự đầu mặt, cổ, ngực, bụng, 2 tay, 2 chân. Lặn để lại vết
thâm.
+ Koplik (+) ngày 2; Koplik (-) ngày 6
+ Chưa đến tháng chủng ngừa sởi
+ Chưa chủng ngừa đầy đủ.
+ Không rõ nguồn lây.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. HC nhiễm siêu vi
2. HC viêm long hô hấp
3. HC viêm long tiêu hóa
4. Koplip (+) ngày 2
5. Phát ban và ban mất theo trình tự
6. Vấn đề dinh dưỡng? Cân nặng, chiêu cao phù hợp ko? Chỉ số đầu chi?
7. Chưa tiêm ngừa sởi
VIII. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ: Sởi
2. Chẩn đoán phân biệt: rubella, sốt phát ban, sốt xuất huyết
 3. Biện luận:
Các nguyên nhân của hội chứng nhiễm siêu vi có thể có trên bệnh nhân này:
- Bệnh Sởi: vì bệnh nhi có các triệu chứng của hội chứng nhiễm siêu vi như: Sốt cao
đột ngột, ho, sổ mũi, tiêu lỏng phân vàng không nhầy máu. Bn có dấu hiệu Koplip
(+) ngày 2. BN còn có phát ban theo trình tự đầu, mặt cổ, ngực, bụng, 2 tay, 2
chân và ban lặn theo trình tự đầu, mặt, cổ, ngực, bụng, 2 tay, chân, lặn để lại các
vết thâm. Và Bn chưa chủng ngừa sởi. Nên nghĩ nhiều đến sởi.
- Bệnh Rubella: Bn có các triệu chứng của hội chứng nhiễm siêu vi như sốt, viêm
long đường hô hấp, tiêu hóa nhưng Bệnh Rubella có ban mọc cùng lúc, không
theo trình tự, khi ban lặn không để lại thâm, dấu Koplip (-). Trên Bn không có
hạch sau tai. Nên ít nghĩ đến bệnh Rubella.
- Bệnh sốt phát ban có hội chứng nhiễm siêu vi nhưng ban thường mọc toàn thân
không theo trình tự, Koplip (-). Nên ít nghĩ đến
- Sốt xuất huyết có hội chứng nhiễm siêu vi nhưng không có phát ban, Koplip (-).
Và trên Bn không có chảy máu chân răng, không có xuất huyết dưới da, không có
dấu hiệu Lacet (+).
IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. Cận lâm sàng thường quy:
- Công thức máu
- Glucose
- CRP
- Xquang ngực
- Siêu âm
2. Cận lâm sàng chẩn đoán:
- Huyết thanh chẩn đoán: IgM, IgG
- Phân lập siêu vi.
X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Kết quả
- TPTTBM trong giới hạn bình thường
- Glucose 117 mg/dl (bt 75 – 115 mmg/dl)
- CRP 9,83 mg/L (bt < 8mg/L)
- Xquang phổi: chưa ghi nhân bất thường
- Không có siêu âm bụng.
2. Biện luận:
- TPTTBM phù hợp với hội chứng nhiễm siêu vi, nhưng trong bệnh SXH – Dengue,
bạch cầu giảm, Hct tăng nên loại trừ được bệnh SXH – Dengue.
- CRP tăng nhẹ phù hợp với nhiễm vius
- Xquang phổi chưa ghi nhận bất thường chứng tỏ bệnh chưa có biến chứng.
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
 Bệnh sởi thể thông thường điển hình mức độ nhẹ, thời kì hồi phục (ngày 6),
chưa biến chứng.

KHÁM Y HỌC CỔ TRUYỀN

A. KHÁM
I. VỌNG:
- Còn thần, hai mắt linh hoạt
- Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
- Tổng trạng gầy
- Động thái: lừ đừ? Quấy khóc?
- Móng tay chân hồng
- Da lông khô
- Mắt (bệnh sử)
- Mũi (bệnh sử)
- Môi khô, không méo lệch
- Tai : Bệnh sử
- Răng:
- Chảy nước mũi xanh và trắng đục
- Môi khô, lưỡi đỏ, rêu trắng mỏng
- Ban chẩn vùng cẳng chân, ấn vào mất, các vùng da còn lại ban lặn để lại vết thâm
- Chất thải: chưa ghi nhận được
II. VĂN
- Bé nói được baba, không ở nấc, ho khan vài tiếng
- Hơi thở không hôi
- Chất thải: chưa ghi nhận được
III. VẤN
- Uống sữa và nước được, không ăn được
- Đêm ngủ được
- Phát sốt, lừ đừ, khát nước uống nhiều từ khi bệnh, 2 ngày nay hết sốt
- Nước mũi xanh đục, ho khò khè không khạc đàm được
- Tiểu vàng trong, tiêu lỏng 3 lần N2, phân vàng không nhầy máu
IV. THIẾT
- Xúc chẩn: da toàn thân mát, không mồ hôi
- Phúc chẩn: không u cục, ấn không điểm đau
- Mạch: phù sác, hữu lực
B. CHẨN ĐOÁN
 I. Chứng:
Phát nhiệt, ban chẩn, tiết tả, khái thấu, tỵ uyên
II. Nguyên nhân:
Nhiệt độc tà (phong nhiệt độc tà?)
III. Vị trí: dinh phận
IV. Bệnh danh: Nhiệt tà uất kết dinh phận
Vì
GĐ đầu nhiệt độc tà phạm Phế vệ gây nên sốt cao, sổ mũi, chảy nước mũi, ho
Sau 3 – 4 ngày tà độc truyền vào phần dinh, các nốt ban sẩn xuất hiện từ vùng đầu,
mặt cổ, ngực bụng, 2 tay chân.

ĐIỀU TRỊ
I. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CHUNG:
- Ổn định huyết động (nếu bất thường)
- Điều trị triệu chứng
- Nâng đỡ tổng trạng
- Theo dõi phòng ngừa biến chứng
- Phòng ngừa, cách ly để tránh lây bệnh
II. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ:
1. Dùng thuốc:
a, YHHĐ (bé 8 tháng, nặng 7 kg)
- Hạ sốt: paracetamol
- Long đờm: Acetyl cystein
- Kháng histamin: Dimedron, pipolphen
- Bổ dung VTM A để phòng ngừa biến chứng loét giác mạc (chỉ dùng cho sởi)
b, YHCT
- Aspas
- Prospan
2. Không dùng thuốc:
- Vệ sinh: vệ sinh răng miệng sạch sẽ, sát trùng mũi họng, mắt bằng nước muối sinh
lý
- Chế độ ăn: ăn uống lõng (cháo lõng), dễ tiêu, đủ dinh dưỡng
- Cho trẻ nghỉ học sau 5 ngày phát ban
- Theo dõi các biến chứng như: viêm phổi, suy hô hấp, viêm não với các triệu chứng
: sốt cao, ho nhiều, vật vã, co giật, hôn mê...