| soo KLINIKUM)| cameusimcnstacr” Klinikum der Universitat Miinchen Aufnahmeblatt Kl.u.Polikl.f.Frauenheilkunde Stand; 09.01.2023 / 09:53 Uhr one Budak, Lina run, 23009282 Genre Budak vz 25.04.70-210 cexuum 25.04.1970 ansinit Vodnikova 7 HR-10000 Zagreb tmnt lina.budak@zg.t-com.hr tan 0173 9236190 DRLJEVIC nregarvat 990001090 00385-91-4829191 ‘sanenon kroatisch Guerin weiblich entasn Famers Aulnaime eatin, 55894325 ote ambulant uaa Peh ranan P bees aca intonsams. FRGP wr eategone P Arett Pie ob Autnoatun 09.01.2023 suinase 12:30:00 sewbeier UNGER-MA ronigter ene cou, tame Solbstzahler erat inven cam z wn GRH Frauenheilkunde u. Geburtsh Klinik u xvw. 63/7400800 seem 81377 Minchen, Marchioninistr. 15. Teton foe none GRH Frauenheilkunde u. Geburtsh Klinik u rum, 63/7400800 sownn 81377 Minchen, Marchioninistr. 15 Teton fopstorger Name Verne senenung sun rat_mik OP Vorbereitung 0055894325KLINIKUM]) ctirusitnensraor ABTEILUNG FOR PATIENTENMANAGEMENT DER UNIVERSITAT MUNCHEN BEHANDLUNGSVERTRAG fiir die ambulante Behandlung zwischen | HR-10000 Zagreb | aera AHO Faw, 55894325 0055894325 und dem Klinikum der Universitat Munchen (Klinikum) iber die ambulante Behandlung im Klinikum zu den Bedingungen der Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) in der jeweils giltigen Fassung, Stellt sich wahrend einer ambulanten Notfallversorgung heraus, dass eine stationiire bew. teilstationare Behandlung notwendig wird, wird die ambulante Behandlung zu den Bedingungen der AVB in einen stationaren/teilstationaren Aufenthalt Gberfuhrt. Das Entgelt fur stationdre/teilstationare Leistungen und ggf. gewUnschte Wahlleistungen wird nach den hierfuir geltenden Regelungen berechnet. Die Geltung der Hausordnung wird anerkannt. Die AVB, die Hausordnung und weitere Informationen fir Patienten liegen zur Einsichtnahme oder Mit- nahme aus bzw. stehen als Download auf der Website des Klinikums (www.imu-klinikum.de] in der Rubrik “Patienten & Besucher" im Abschnitt "Wichtige Dokumente” zur Verfiigung, Kostenibernahme Sofemn kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz besteht oder privatirztliche Leistungen in An- spruch genommen werden, die vom gesetzlichen Versicherungsschutz nicht umfasst sind, besteht nach MaBgabe der jeweils geltenden gesetzlichen Vorschriften keine Leistungspflicht eines dffentlich-recht- lichen Kostentragers (2.8. Krankenkassen etc.). In diesen Fallen ist der Patient als Selbstzahler zur Ent- richtung des Entgelts fur die Krankenhausleistungen bzw. die privatarztlichen Leistungen verpflichtet. Vorauszahlung Bei nicit gesetzlich versicherten Patienten, die keine Privatbehandlung wiinschen (= Selbstzahler!, wer den die ambulanten Leistungen gemaB der Gebiihrenordnung fiir Arzte (GOA) abgerechnet. Die Rechnungsstellung erfolgt durch die Klinikverwaltung an den Patienten oder dessen gesetzlichen Vertreter. Ambulante Selbstzahler haben eine Vorschusszahlung in Héhe der voraussichtlichen Behand- lungskosten zu leisten. Nahere Informationen zu den Einzahlungsméglichkeiten der Vorauszahlung erfra- gen Sie bitte beim Aufnahmepersonal Wird die geforderte Vorauszahlung nicht oder nicht in voller Héhe geleistet, kann das Klinikum die Auf- nahme des Patienten dem Sozialhilfetriger anzeigen; ab diesem Zeitpunkt ist das Klinikum berechtigt, (Weiter-)Gewahrung von Leistungen zu verweigern (ausgenommen Notfallbehandlungen). Einwilligungserklarung Datenschutz 1. Sollten einzelne Bereiche der verwaltungsmaigen Abwicklung der Behandlung der Patienten nicht im Klinikum der Universitat Minchen im erforderlichen Umfang bearbeitet werden kénnen, diirfen die hierfir erforderlichen Daten von externen Dienstleistern im Gewahrsam des Klinikums genutzt und verarbeitet werden, sofern die externen Dienstleister die datenschutzrechtlichen Bestimmungen und Vorschriften boachten (einschlioBlich der IT-Sicherheit gema® Art. 32 DSGVO}, insbesondere der damit verbundenen vertraglichen Verpflichtung auf das Datengeheimnis. Externe Dienstleister sind: a) HAGL Schreibservice, Mittenkirchener Str. 64 A, 83052 Bruckmihl Ja Nein/ faine, 55894325 rain Budak, Lina cwomn 25.04.1970 b) Gilt fur Privatpatienten, Selbstzahler und zuzahlungspflichtig. gesetzlich versicherte Patienten: Abrechnungszentrum NOVENTI HealthCare GmbH, Tomannweg 6, 81673 Munchen Ich bin damit einverstanden, dass die 2ur Abrechnung von ambulant verabreichten Arzneimitteln er- forderlichen wesentlichen Daten (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Krankenversicherung, Arznei- mittel), auch soweit es sich dabei um "besondere Arten personenbezogener Daten" i.S.v. Art. 9 DSGVO handelt, dem 0.9. Apothekenabrechnungszentrum ausschlieBlich zum Zwecke der Rech- nungsstellung und des Inkassos zur Verfiigung gestellt werden. © Ja Nein 2. Dateniibermittiung an den weiterbehandelnden Arzt / Hausarzt / Konsilarzt gem. $73 Abs. 1b SGB V: Ich bin damit einverstanden, dass meine Behandlungsdaten / Befunde durch das Krankenhaus an m nen behandelnden Arzt / Hausarzt / Konsilarzt zu Dokumentations- und Weiterbehandlungszwecken bzw. zur Mitbehandiung Ubermittelt werden kénnen. Zu diesem Zweck entbinde ich die Krankenhaus- rate von der drztlichen Schweigepflicht. O Ja Nein Die fiir meine Krankenhausbehandlung erforderlichen Behendlungsdaten / Befunde kénnen vom Klini- kum bei meinem behandelnden Arzt / Hausarzt / Konsilarzt angefordert werden. OG Ja Nein 2 Ich stimme zu, dass mein Name, Vorname und Geburtsdatum sowie mein Aufenthaltsort und gaf. meine Telefonnummer im Klinikum in der Pfértnerliste erscheinen und hier von jedermann erfragt wer- den kénnen. Ja Nein Die hiermit erteilten datenschutzrechtlichen Einwilligungen beziehen sich allein auf das konkrete gat. dis- ziplindbergreifende Behandlungsverhaltnis, fir das dieser Behandlungsvertrag abgeschlossen wird. Mir steht im Rahmen des Art. 27 Abs. 3 Bayerisches Krankenhausgesetz cin Auskunftsrecht beziiglich mei- ner im Klinikum gespeicherten Daten zu Die vorgehende Einwilligungserklérung habe ich gelesen und verstanden. Sollte ich einem oder mehreren Punkten dieser Einwilligungserklarung nicht zustimmen, so entstehen mir daraus keine Nachteile hinsichtlich der medizinischen Behandlung oder dem Verhaltnis zum behandeln- den Arzt. Diese Erklérung kann mit Wirkung fir die Zukunft jederzeit schriftlich widerrufen werden. ‘Mit meiner Unterschrift bestatige ich die Richtigkeit meiner Angaben. Ich wurde darauf hingewiesen, dass Angaben zu Angehérigen, zur Konfession und zum Arbeitgeber frei willig sind. Liegt ein Arbeitsun‘all vor, sind die Angaben zum Arbeitgeber, Beruf und Beginn der Beschat- tigung jedoch zwingend erforderlich. Durch die Angabe meiner Konfession erklare ich mich - vorbehaltlich eines spiteren Widerrufs - einver- standen, dass meine Personendaten (keine medizinischen Daten) dem Seelsorgezentrum im Klinikum zweckgebunden Ubermittelt werden. Mit der Angabe meiner Handynummer stimme ich zu, ggf. per SMS an vereinbarte Termine im Klinikum elektronisch erinnert zu werden. a Minchen, 09.01.2023 A Ct ‘src Perf ge Verein ea Bnoimacigane Ter Urea Mahany rou, 55894325 ruen Budak, Lina ceromum 25.04.1970 Das LMU Klinikum méchte nach Ihrer Behandlung gerne mit thnen in Kontakt bleiben. Das LMU Klinikum méchte Ihnen gelegentlich Informationsmaterial zusenden und ggf. auch um Spenden anfragen. Dazu / brauchen wir Ihre Erlaubnis, damit wir Ihre Personen- und Gesundheitsdaten verarbeiten und nutzen dir- fen. Die Nutzung Ihrer Daten ist im Rahmen dieser Einwilligung auf 18 Monate beschrankt. Um diese Ein- willigung bitten wir Sie hiermit herzlicht Die technische Abwicklung erfolgt iber externe Dienstleister, die den Datenschutzvorschriften jedoch in jeder Hinsicht verpflichtet sind. Eine dariiber hinaus gehende Weitergabe zu kommerziellen Zwecken ist ausgeschlossen. Wenn Sie kein Info-Material méchten, kreuzen Sie bitte NEIN an. Durch eine Ablehnung entstehen Ihnen selbstverstandlich keinerlei Nachteile. Sie kénnen Ihren Widerruf auch jederzeit im Nachhinein abgeben. Dann schicken Sie ihn bitte schriftlich an: Stabsstelle Fundraising, Marchioninistr. 15, 81377 Munchen Ja Nein Manchen, 09.01.2023KLINIKUM] | catwusmnenstocr LIVIUD) ferominnar sina | _Atihineinemensouaceen Vertrag diber die Inanspruchnahme ambulanter privatarztlicher Leistungen INO 0055894325 | Budak, Lina | Vodrikova 7 HR-10000 Zagreb | ceronm 28.04.1970 [tom 85808325 —— Zwischen dem oben genannten Patienten / der oben genannten Patientin und dem Klinikum der Uni- versitat Minchen wird die ambulante Beratung und Behandlung in der privatérztichen Aibuiane dey jewelligen Klinik / Abteilung bew. des jeweiligen Institutes (siehe Tabelie unten) ab dem 09 OF 2028 bee auf schriftlichen Widerruf durch den Patienten vereinbart. Sallten zur Kldrung der Diagnose oder zur Behandlung weitere Facharzte zugezogen werden, erfolgt auch hierbei privatrztliche Beratung und Behandlung. Das nach der Gebiihrenordnung fir Arzte (GOA) berechnete Honorar ist an das Klinikum zu zehlen, das von zugezogenen anderen Arzten berechnete Honorar an diese persénlich bew. an das Klinixur Einwilliqungserkldrung in die Datenweitergabe / Schweigepflichtentbindungserkldrun Ich erteile hiermit meine Einwilligung, dass das Klinikum der Universitit Munchen die zur Abrechnung Bonwecigen Persénlichen Behandlungsdaten (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Krankenversicherung. Sehandlungstage, Diagnosen, Befunde, Behandlungsverlaufe und gegebenentalls dio gesamts Krarkex: akte), auch soweit es sich hierbei um “besondere Arten personenbezogener Daten" in; Sinna von Are, @ Abs, 1 Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) handelt, der hiermit fir den jeweiligen Fachbersich be. auftragten Abrechnungsfirma (siche Tabelle) ausschlieBiich zum Zweck der Rechnungestellung (Abrech, nung der privat: baw. wahlrztlichen Leistungen) und des Inkassos zur Verfilgung stellt. Mit Erteilung der Einwilligung in die Datenweitergabe entbinde ich die Mitarbeiter des Klinikums der Universitat Manchen sowie die benannten Arzte gegeniiber der Abrechnungsstelle ausdrucklich von Ihrer Schweigepflicht, Die Mitarbeiter der Abrechnungsstelle sind ihverseits zur Vertraulichkeit verpllichtet und unterliegen auch nach Beendigung ihres Beschaftigungsverhiltnisses der Verschwiegenheitsilicht, Dig Yerarbeitung durch die Abrechnungsstelle umfasst u.a. die Speicherung der erstellton Rechnungen. Die Speicherdauer betréat 10 Jahre, gema den Vorschriften des 5257 Abs. 4, Abs. 1 Nr 4HGB, 62.46 Abs. 3'S. 1, Abs. 1 Nr. 4 AO. Die Speicherung erfolgt zum Zwecke der Dokumentation und Bewels. sicherung. S Ja Nein [Fachbereich Abrechnungsfirma I Politik tur eannaratiche Prothik {FS health finance Gmor Hulsnota I 44388 Dortmund _ ‘Meatinische Kinic und Powwtni Unimed? Abrechnungaservice for Kiviken und Chetdrete GmbH MichaelUwer-Strate 17-19 L_ 65607 Noswendet _ [ Mesiinsche Kini und Poikinicw ‘wimed? | | Medizinische Kink und Poti W animes 1 [[Modicrische Kini und Poin W urine? | [Aedes Kink and Poti v Gienane | [Kink fr Allgemein, Vieerel- und Tansplan [ unimes™ | [ Abteiung tor Getagehiuraie [nimes® [Abteitung for Thoraxchirurie unimed! 1rn, 55894325 wen Budak, Lina es 000m 25.04.1970 [Fachbereich ‘Abrechnungsfirma ] (Augeninik ~ ‘unimed? Abteilung fur Handehirurgie, Pasische una Astneische Chaagie unimed? ‘link und Poti fr Oermatologie ure Alergologie unimed | _ Kink und Polini fr Hals-Nason Ohvonneiunde imac | [Kink nd Poti tr Mund, Kiefer- und Gesichschinrge unimea? | | Herzenirugische Kini und Paine’ unimed? | | Newrocirrgiche Kink und Polini nimed? | [Nourloaische Kini und Poke [unimed® | | Abteilung for Transtsionsmedizin, Zeltharapauita una unimeg? Haomostascolosie ‘inderchirwgische Kink und Poticinik im Or van Haunov hon orined? Kinderspt “erik und Kinde pti Dr. von Heuner schon Rinderaptel” [urinal Abrelung fr Kinderkarologe und Paditisehe Intnsivmediin ‘unimed? ik und Polini fr Fravenneiunde une Geburtahife nied? ‘ink fr Orhoptide und Untangle unimed Kini und Poti or Resiotogie iad | Insti fr Nevrorediotoge nimeg? Ureogische Kink und Poli nimed® [Klinik und Potiktnik for Strahlentherapie PAS? Privataretiiche Abrechnung Stolzke GmbH WattestraBe 30, Hous ¢ L 18508 Borin | Klinik und Politik for Kinder und Jugendpsychiaia, Paychosomank | unimea™ 7 Lng Psychotherapie" | | Mini und Politic fr Paychinis und Pevehotrapie™ Loninea® | * Die Gesorichsoutzechnungen werden nicht an die Abrachnungatme weltergegebon, Leagioh de weoher \eistungen werdon oul einem sepaaen Abrechnungstonmular fr de Abeechoorg foageceneFoy, 55894325 sient Budak, Lina owomm 25.04.1970 won ,Gesundheitsdienstleistungen, beziehen und aus denen Informationen ber deren Gesundheits. zustand hervorgehen. Sei der Abrechnungsstelle handelt es sich um einen Empfanger im Sinne der Art. 13 Abs. 1 lit. @ und Art 14 Abs. 1 lit. e DSGVO. Seg tegcundloge fur die Verarbeitung sind Art. 6 Abs. 19, Art. 7 und Art. 9 Abs. 2a DSGVO, §17 Abs, 3 S. 6 KHEntgG. eiecianwilligung Kann jederzeit widerruten werden. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Recht- Date tkett der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeltung nicht beriihrt. Nach erteiltem Widerruf diirfen die Daten von der Abrechnungsstelle nicht weiterverarbelvet wera Die Bereitstellung der Daten ist weder gesetalich noch fur die Srztliche Behandlung des Betroffenen erfor- derlich. Es besteht keine Prlicht, die Einwilliqung zu orteton deracht kon nt auf Auskuntt, Berichtigung oder Laschung der betroffenen Daten eraaracht konnen dem Informationsblatt "Patienteninfomoren cor, Datenschutz" ent- Darens bel der administrativen Aufnahme ausgehandigt vena Ebenso sind dort die Datenschutabeauftragten des Klinikums der Universitas Manchen sowie der zustan. digen Aufsichtsbehérde angegeben {eh bestétige, die information zur Datenverarbeitung erhalten zu haben. Y hucke ¢ Z Minchen, 09.01.2028 fc iv. Ys ‘Nowra oa Vow Boies Ga "én de Unvern honon