BOLI RENALE: NEFRITE TUBULO-INTERSTITIALE

NTI acuta- cauze commune

In aprox 70% din cazuri, NTI acuta apare ca o reactie de HS la
medicamente, cel mai frecvent la peniciline, AINS sau IPP

Cauze comune de NTI acuta:

1) Medicamente (70%)
-Antibiotice: cefalosporine, cirpofloxacina, eritromicina, penicilina,
rifampicina, sulfonamide
-Analgezice: AINS
-Diuretice: furosemid, tiazide
-Altele: alopurinol, carbamazepina, cimetidina, fenitoina, IPP, valproat

2) Infectii (15%)
-virusuri (ex: hantavirus)
-bacterii (ex: streptococi)

3) Idiopatice (8%)

4) NTI cu uveita (5)

5) Boli inflamatorii sistemice, ex:

-LES (2%)
-Nefropatia cu IgG4 

NTI acuta- indusa medicamentos

Simptome:
-pot fi complet asimptomatici (cu insuf renala descoperita accidental)
-sau pot prezenta febra, artralgii, eruptii cutanate si insuf renala care
poate fi oligurica sau cu diureza pastrata
Multi pacienti au eozinofilie cu eozinofilurie
Histologie: infiltrat interstitial celular important, care adesea include
eozinofile, cu grade variabile de necroza tubulara
AINS pot produce glomerulopatie cu leziuni minime asociata cu NTI->
pacientul se prezint cu sd nefrotic
Tratament: 
-oprirea medicamentului care a produs leziunile renale

1
BOLI RENALE: NEFRITE TUBULO-INTERSTITIALE

-doze mari de Prednison (60mg/zi) pot reduce riscul de IRA severa cu

necesar de dializa si pot sa reduca timpul de recuperare a functiei
renale
Majoritatea pacientilor recupereaza bine functia renala, dar unii pot
ramane cu fibroza intestitiala si boala cronica de rinichi

NTI acuta- Produsa de infectii

Pielonefrita acuta duce la inflamatia tubilor renali -> producere de
infiltrat celular interstitial bogat in neutrofile

NTI poate complicat infectii sistemice cu:

-virusuri: Hantavirus, EBV, HIV, rujeola, adenovirus
-bacterii: Legionella, Leptospira, streptococi, Mycoplasma, Brucella,
Chlamydia
-altele: Leishmania, Toxoplasma

Infectia cu Hantavirus produce febra hemoragica cu NTI si poate fi

fatala
La pacientii imunocompromisi, cum ar fi cei cu transplant renal,
virusuri precum CMV, polyoma (BK) si herpes simplex pot cauza
NTI pe grefa renala

Tratament:
-eradicare infectiei folosind Abx adecvate sau medicatie antivirala
-in cazul pacientilor transplantati, protocolul de imunosupresie trebuie
ajustat

NTI acuta- in cadrul bolilor inflamatorii multisistemice, NTIU

NTI acuta in boli inflamatorii multisistemice:
-unele boli inflamatorii sistemice neinfectioase (ex: Sd Sjogren, LES)
pot produce NTI acute sau cronice
-Sd Sjogren mai poate produce acidoza tubulara renala
-pana la 20% din pacientii cu sarcoidoza pot prezenta o NTI
granulomatoasa, si, in cazul in care se asociaza cu hiperCa, poate
induce IRA
-aceasta NTI are in general raspuns bun la tratamentul cu steroizi

2
BOLI RENALE: NEFRITE TUBULO-INTERSTITIALE

Sd NTI cu uveita:
-NTIU se prezinta cu uveita, NTI acuta, pierdere
ponderala, anemie si VSH crescut de cauza necunoscuta
-apare frecvent in copilarie, dar a fost raportat si la adulti, mai
frecvent femei
-se poate asocia cu AutoAc anti-CRP modificata
-tratament: cura prelungita de CS, care va ameliora functia renala si
uveita

3
BOLI RENALE: NEFRITE TUBULO-INTERSTITIALE

NTI cronica-generalitati
Manifestari:
-poliurie, nicturie, proteinurie (de obice <1g/zi) sau uremie
-cand se asociaza cu consum de analgezice de lunga durata, DZ sau
siclemie, NTI cronica poate produce necroza papilara (leziuni
ischemice ale papilelor renale, urmate de migrarea fragmentelor
necrozate la nivelul calicelor si prin tractul urinar)
-alte manifestari: hematurie micro- sau macroscopica, piurie sterila si,
ocazional, colica renala sau obstructie de cai urinare produsa de
papila necorzata si migrata in tractul urinar.
Histologic:
-infiltrat inflamator celular cronic la nivelul intestitiului renal cu atrofie
tubulara, edem sau fibroza interstitiala generalizata
In multe situatii, cauza nu se poate identifica.
NTI asociata cu IgG4 se caracterizeaza prin:
-concentratii serice foarte scazute a C'
-concentratii crescute de IgG4 -> formare de complexe imune
Examinarile imagistice in NTI cronice  pot identifica aspecte
specifice pt afectiuni precum nefropatia de reflux sau uropatia
obstructiva.
Leziunile tubilor din medulara duc la defecte de concentrare a urinii
si de conservare a Na, cu poliurie si pierdere urianra de Na. In timp,
fiborza se extinde si in corticala, cu pierderea functiei renale si
progresia bolii cronice de rinichi

4
BOLI RENALE: NEFRITE TUBULO-INTERSTITIALE

NTI cronica- Cauze 

1) Medicamente si substante toxice:
-toate cauzele de NTI acuta (Ex: analgezice)
-Ciclosporina
-5-aminosalicilati
-Cadmiu, Plumb, Titaniu

5
BOLI RENALE: NEFRITE TUBULO-INTERSTITIALE

-Iradierea

2) Boli sistemice:
-DZ
-Siclemia
-LES/vasculite
-Sarcoidoza
-Nefropatia cu IgG4

3) Metabolice:
-Hiperuricemia
-Nefrocalcinoza
-Hiperoxaluria

4) Infectii:
-HIV
-EBV

5) Altele:
-HTA
-Nefropatia endemica de balcani
-Nefropatia indusa de ierburi chinezesti
-Sd Alport

NTI cronica- Nefropatia analgetica

Consumul cronic de analgetice in doza mare (clasic descris pt
Fenacetina, dar observat recent si la AINS) duce la NTI cronica si
necroza papilara
Apare frecvent la femeile de varsta medie.
Tablou clinic:
-anemie
-boala cronica de rinichi
-infectii de tract urinar
-hematurie
-obstructie de tract urinar (migrarea papilei necrozate)
-poate aparea pierdere de lichide si de sare
Consumul cronic de analgezice predispune si la dezvoltarea
de tumori uroepiteliale.

6
BOLI RENALE: NEFRITE TUBULO-INTERSTITIALE

Diagnostic:
-date clinice 
-imagistica (eco sau CT) -> rinichi de dmiensiuni reduse si contur
neregulat
Tratament:
-evitarea AINS si, daca este necesar, utilizarea alternativelor de
tratament atnialgic sau antipiretic, precum Dihidrocodeina sau
Paracetamol -> in acest fel se paote incetini progresia bolii si, uneori
se obtine chiar o ameliorare a functiei renale
Aparitia durerii in flanc sau agravarea brusca a insuficientei
renale trebuie sa atraga atentia asupra posibilei necroze papilare cu
obstructie, caz in care trebuie efectuata eco de urgenta

NTI cronica- Nefropatia endemica de balcani, Nefropatia indusa de

ierburi chinezesti
Nefropatia endemica de balcani:
-NTI cronica observata intr-o zona geografica limitata la bazinul
Dunarii si afluentilor sai
-sunt afectati locuitorii zonelor de campie adiacente dunarii, unde
apar inundatii, si cei care isi procura apa potabila din fantani
superficiale, iar boala nu a aparut la persoanele din zonele de deal
-principala ipoteze ce priveste etiopatogenia nefropatiei endemice
balcanice asociata cu carcinoame uroteliale este intoxicatia prin
ingestie de acid aristolohic
-boala are debut insidios, cu proteinurie usoara ce progreseaza spre
insuf renala cronica terminala intr-un interval ce variaza de la 3luni la
10ani
-nu exista tratament curativ, ci doar masuri suportive

Nefropatia indusa de ierburi chinezesti:

-medicamente ce contin ierburi chinezesti pot contine acid
aristolohic, produs ca rezultat al contaminarii fungice a produselor
-aspectele histologice sunt similare celor din nefropatia endemica
balcanica, dar evolutia clinica este mai agresiva, cu progresie
implacabila spre insuficienta renala cronica terminala si incidenta
crescuta a carcinoamelor uroepiteliale

7
BOLI RENALE: NEFRITE TUBULO-INTERSTITIALE

NTI cronica- Alte forme de NTI

Exista si alte forme de NTI care sunt mai rare.
Diagnosticul depinde de istoricul de ingestie a medicamentului
incriminat sau de expunere industriala la substante nefrotoxice.

La pacientii cu insuf renala inexplicabila si rinichi de dimenisuni

normale, se indica biopsia renala pt a exclude forme de NTI
tratabile, cum ar fi NTI granulomatoasa din sarcoidoza renala, care
poate fi prima manifestare a sarcoidozei si revelatoare pt dg. -
> tartamentul pt sarcoidoza consta in CS, iar raspunsul este rapid in
majoritatea cazurilor
Granuloamele sunt formate din cel gigante si cel epiteloide ->  aspect
caracteristic pt sarcoidoza renala, dar poate fi intalnit si in nefrita
intestitiala de alte cauze (medicamente sau infectii)

Nefropatia hiperuricemica acuta

Este consecinta a sd de liza tumorala si produce IRA la pacientii cu
concentratii foarte crescute de urati.
Poate aparea ca o complicatie a unei hemopatii maligne, dar mai
frecvent apare dupa initierea tratamentului acesteia.
Mecanism: liza tumorala importanta (ca raspuns la chimioterapie)->
eliberare de cantitati mari de nucleoproteine-> productie crescuta de
acid uric-> obstructie intra- si extrarenala produsa de depunerea de
cristale de acid uric in ductele colectoare, pelvis si uretere -> insuf
renala.
Manifestari clinice: durere in flanc sau colica renala, oligurie sau
anurie, cu cresterea retentiei azotate si sd uremic
Concentratiile plasmatice de urati: sunt peste 0.75mmol/L si,
uneori, pot depasi 4.5mmol/L
Diagnostic: 
-hiperuricemie + context clinic.
-eco renala poate evidentia obstructia extrarenala din cauza litiazei,
dar poate avea si aspect normal
Tratament:
-se recomanda Alopurinol 100-200mg de 3x/zi, timp de 5 zile, inainte
si in timpul radioterapiei si chimioterapiei

8
BOLI RENALE: NEFRITE TUBULO-INTERSTITIALE

-trebuie mentinut un debit urinar crescut prin administrare de

lichide oral sau parenteral
-este necesara alcalinizarea urinei cu NaHCO3, deoarece acidul uric
este mai solubil in mediu alcalin, decat in cel acid.
-pacientii la care nu se poate folosi Alopurinol din cauza intolerantei,
in conditiile unei RFG>30ml/min, se poate folosi Febuxostat (un
inhibitor selectiv de xantin-oxidaza nepurinic)
-Rasburicaza (o oxidaza de urati recombinata) si Pegloticaza (o
uricaza pegylata) sunt utilizate cu succes pt a scadea rapid
concentratiile de urat seric, atat in scop de preventie, cat si de
tratament
-la pacientii cu insuf renala severa, oligurici sau anurici, se
indica dializa pt a reduce concentratiile plasmatice de urati

Nefropatia hiperuricemica cronica

Aceasta este o entitate controversata, considerandu-se ca nu exista
suficiente dovezi.

Unele studii observationale au sugerat ca nivele mari de acid uric

cresc, in mod independent, riscul de aparitie a bolii renale
cronice si ca reducerea uratului plasmatic cu Alopurinol are
un efect benefic in incetinirea ratei de progresie a bolii cronice de
rinichi