CARDIO: PERICARDITE

Bolile pericardului
Pericardul este format din:
1) Un sac pericardic fibros extern
2) Un pericard seros intern, format la randul lui din:
 -epicardul visceral intern, care acopera inima si vasele mari
 -pericardul parietal extern, care captuseste sacul fibros

Cantitatea de lichid normala este de 20-49ml.

Bolile pericardului se pot prezenta ca:

1) Pericardita acuta, incesanta si cronica
2) Revarsat pericardic si tamponada cardiaca
3) Pericardita constrictiva
4) Formatiuni pericardice

Etiologia pericarditelor
I. Pericardita infectioasa:
a) Virala: Coxsackie, Echovirus, Oreion, Herpes, HIV
b) Bacteriana: Stafilococica, Streptocica, Pneumococica si Meningococia,
Haemphilus influenzae, Micoplasmoze, Borelioza, Chlamydii.
c) Tuberculoasa
d) Fungica: Histoplasmoza, Coccidiomicoza, Candidoza

II. Pericardita post-infarct miocardic:

a) Infarct miocardic acut (precoce)
b) Sindrom Dressler (tardiv)

III. Pericardita maligna/neoplazica:

a) Tumori primare cardiace (mezoteliom)
b) Pericardita metastatica (Carcinom de san, Carcinom pulmonar, Limfom,
Leucemie, Melanom)

IV. Pericardita uremica

V. Pericardita mixedematoasa

VI.Chilopericardul

VII. Pericardita autoimuna:

a) Boli de colangen-vasculare (PAR, RAA, LES, Sclerodermia)
1
CARDIO: PERICARDITE

b) Indusa medicamentos (Procainamida, Hidralazina, Izoniazida,

Doxorubicina, Ciclofosfamide) PHI DC

VIII. Pericardia postiradiere

IX. Pericardita postchirurgicala

a) Sd post-pericardiotomie

X. Pericardita posttraumatica

XI. Pericardita familiala si idiopatica

2
CARDIO: PERICARDITE

Pericardita acuta- Def, Prezentari spital, Epidemiolgoie

Def: Inflamatia pericardului
Responsabila de 5% din prezentarile accidentale si de urgenta pt durere
toracica.
Mai frecventa la sexul M, in special la tineri.
Are multiple etiologii (vezi card anterior), desi in majoritatea cazurilor nu este
identificata (idiopatica).

Pericardita acuta- Clinic
Exista 4 caracteristici clinice frecvente ale pericarditei acute:
1) Durerea toracica, care poate fi pleuritica, exacerbata de miscare si
ameliorata de pozitia aplecata in fata
2) Frecatura pericardica
3) Anomalii EKG:
-supradenivelare extinsa de ST concava in sus (informa de sa)
-subdenivelare reciproca in derivatiile aVR si V1
-subdenivelare de segment PR
cartea de cardio pg 494 
4) Revarsat pericardic

Diagnosticul clinic de pericardita acuta se pune pe a cel putin 2/4 criterii de

mai sus

Pericardita acuta-  Paraclinic

Probe inflamatorii crescute (VSH, PCR, nr de leucocite) si pot fi utilizate pt
monitorizare.
Troponina si CK pot fi crescute in cazurile de mio-pericardita.
Rx toracic poate evidentia cardiomegalie la pacientii cu reversat pericardic
mare

Pericardita acuta- Tratament
In 70-90% din cazuri este autolimitata

Tratament:
-cei mai multi pot fi tratati cu aspirina 750-1000mg de 3x pe zi
sau ibuprofen 600-800mg de 3x pe zi, timp de 1-2saptamani
-asociat cu colchicina 0.5mg de 2x pe zi, timp de 3 luni 
-CS trebuie rezervati pt pacientii cu etiologie imuna cunoscuta, deoarece
utilizarea lor asociaza risc de recurenta
3
CARDIO: PERICARDITE

Pacientii cu  risc inalt (febra >38, debut subacut, revarsat pericardic in

cantitate mare, tamponada, lipsa de raspuns la terapie) trebuie spitalizati pt
tratament.

Se recomanda limitarea activitatii fizice pana la normalizarea markerilor de

inflamatie (atletii de performanta evita exercitiile fizice cel putin 3 luni)

4
CARDIO: PERICARDITE

Pericardita incesanta sau cronica- Etiologie, forme, Dg, Tratament

Etiologie: 20% din pericarditele acute evolueaza spre pericardita idiopatica
recurenta, care poate fi incesanta (recurenta in termen de pana la 6
saptamani) sau cronica (durata >3luni)
Dg:
-CT sau IRM pot fi utile in demonstrarea ingrosarii (>4mm) sau inflamatiei
pericardului
Tratament:
-asociere de AINS sau Aspirina cu Colchicina timp de 6 luni
- in cazurile de rezistenta -> CS orali sau pericardectomie

Pericardita tuberculoasa-Epidemiologie, Clinic, Dg, Complicatii, Tratament

Epidemiologie:
-rar intalnita (<5%) in tarile dezvoltate
-50% din cazuri in tarile in curs de dezvoltare
-peste 90% din cazuri la pacientii HIV

Clinic: febra cronica discreta, mai ales seara asociata cu:

-caracteristici ale pericarditei
-dispnee
-transpiratii nocturne
-scadere ponderala 
-slabiciune

DG:
-punctia pericardica frecvent necesara pt dg

Complicatii: Pericardita constrictiva 

Tratament: tratamentul TB pulmonara + prednisolon 60mg /zi timp de 2-

6saptamani

5
CARDIO: PERICARDITE

Sd de post-injurie cardiaca
Acestea includ pericarditele secundare:
1) unui IM (sd Dressler)
2) chirurgiei cardiace
3) unui traumatism

Reactie imuna declansata de injurie miocardica sau pericardica -> pericardita.

Recurente frecvente !

Pericardita maligna
Cele mai frecvente cauze de pericardita maligna:
-Carcinom bronsic
-Carcinom mamar
-Limfon Hodgkin

Altele: Melanom si Leucemie

Revarsatul pericardic:
-este tipic in cantitate mare (din cauza obstructiei circulatiei limfatice)
-adesea este hemoragic

Radioterapia pt tumorile toracice:

-poate cauza leziuni de iradiere ale pericardului-> revarsat seros/hemoragic si
fibroza pericardica

6
CARDIO: PERICARDITE

Revarsatul pericardic si tamponada cardiaca-Def

Def: Colectie lichidiana acumulata in spatiul virtual al sacului pericardic seros
Frecvent insoteste un episod de pericardita acuta
Atunci cand volumul de lichid este important, umplerea ventriculara este
compromisa, ducand la perturbarea circulatiei. => tamponada cardiaca

Revarsatul pericardic si tamponada cardiaca- Clinic

La examenul clinic:
1) Zg cardiace diminuate si indepartate

2) Soc apexian mascat

3) Frecatura pericardica prezenta in stadiile initiale datorita pericarditei, pe

masura ce se acumuleaza lichid devine mai putin audibila deoarece se
indeparteaza foitele pericardice

4) Rar, revarsatul poate comprima baza pulmonului stang determinand o arie

de matitate cardiaca sub unghiul scapulei stangi la percutie (semnul
Ewart) (plaman comprimat-> nu mai e aer in el-> se aboeleste sonoritatea
normala-> devine evidenta AMC)

5) Pe masura ce revarsatul creste in volum, semnele tamponadei devin

evidente:
 -creste presiunea venoasa jugulara, cu ascutirea pantei descendente X
 -semnul Kussmaul (cresterea presiunii venei jugulare/turgescenta crescuta a
venelor gatului in inspir)
 -puls paradoxal (exagerarea variatiei fiziologice a presiunii pulsului observata
in inspir, in asa fel incat exista o scadere a presiunii sistolice
>=10mmHg) (creste intoarcerea in AD-> comprima AS-> scade tensiunea )
 -scaderea DC

Revarsatul pericardic si tamponada cardiaca- Investigatii (EKG, Rx,

Ecocardiografie)
EKG:
-QRS microvoltate (<0.5mV in derivatiile membrelor)
-tahicardie sinusala
-alternanta electrica (alternanta amplitudinii sau axului QRS de la o bataie la
alta)

7
CARDIO: PERICARDITE

Rx toracic: 
-cord marit, globulos sau in forma de para cu margini bine conturate
-tipic, venele pulmonare nu sunt dilatate

Ecocardiografia: 
-cea mai utila tehnica pt a demonstra revarsatul
-colabarea AD in telediastola
-colabarea VD in protodiastola (probabil apasa pe el cand e gol, valabil si pt
AD)
-deplasarea SIV inspre VS in inspir (creste intoarcerea venoasa-> mai mult sg
in VD->deplasare SIV)
-inversarea fluxului diastolic in venele hepatice in expir (creste presiunea in
vene-> inverseaza flux)
-dilatarea VCI cu colaps <50% in inspir (in inspir-> ar trebui sa fie aspirat
sangele in AD cu colabare mai mare)

Revarsatul pericardic si tamponada cardiaca- Investigatii (CT sau IRM,

Pericardiocenteza, Biopsie)
CT sau IRM cardiac: 
-cand se suspecteaza revarsate inchistate (postchirurgie cardiaca)

Pericardiocenteza:
-indepartarea lichidului pericardic printr-o tehnica aseptica sub ghidaj
ecocardiografic
-indicat atunci cand se suspecteaza revarsat de etiologie tuberculoasa,
maligna sau purulenta

Biopsia pericardica:
-atunci cand se suspecteaza TB, iar pericardiocenteza nu este diagnostica

Alte investigatii:
-Hemoculturi
-determinari de Ac

Revarsatul pericardic si tamponada cardiaca-Tratament

Trebuie cautata si tratata cauza subiacenta ori de cate ori este posibil
Cele mai multe revarsate se remit spontan

8
CARDIO: PERICARDITE

In cazul unei acumulari rapide (se poate produce tamponada), se indica

pericardiocenteza; un dren poate fi lasat pe loc pt eliminarea suficienta a
lichidului

Revarsatul se poate reface rapid (cel mai frecvent in caz de malignitati)

In cazul revarsatului care se reface rapid -> fenestrare pericardica (crearea
unei ferestre in pericard care sa permita eliminarea lenta a lichidului in
tesuturile inconjuratoare) percutan (cu anestezie locala) sau prin abord clasic

9
CARDIO: PERICARDITE

Pericardita constrictiva-Etiologie, Fiziopat, DD

Etiologie: 
-anumite cauze (TB, hemopericard, infectii bacteriene si boala cardiaca
reumatica) duc la ingrosarea, fibrozarea si calcificarea pericardului (puroi-
>adeziuni->fibroza)
-aceleasi modificari pot surveni tardiv si dupa chirurgie pe cord
deschis (leziune->inflamatie->fibroza)
-fibrozarea poate surveni si in caz de utilizare de agonisti dopaminergici
(cabergolina si pergolida)

Fiziopat:
-in majoritatea cazurilor, modificarile nu cauzeaza simptome
-atunci cand pericardul devine atat de rigid incat interfera cu umplerea
diastolica, se instaleaza pericardita constrictiva 
-modificarile sunt cronice -> organismul are timp sa le compenseze (nu are
acelasi risc vital imediat ca tamponada) 

DD: Pericardita constrictiva trebuie diferentiata de miocardita restrictiva:

- prezentari similare
-pericardita tratabila, majoritatea miocarditelor nu
-in stadii avansate de pericardita constrictiva, straturile miocardice
subepicardice se pot fibroza, atrofia si calcifica 

Pericardita constrictiva- Clinic

Semnele si simptomele apar ca urmare a:
1) Reducerii umplerii ventriculare (semn Kussmaul, puls paradoxal; diferenta
fata de tamponada: cresterea presiunii venoase jugulare cu descendent y
adanc sau semn Friedreich=puls colapsat in diastola) 
2) Congestiei venoase sistemice (ascita, edeme gambiere, hepatomegalie si
cresterea presiunii venoase jugulare)
3) Congestiei venelor pulmonare (dispnee, tuse, ortopnee, dispnee paroxistica
nocturna)

Mai rar:
1) reducerea DC (fatigabilitate, hTA, tahicardie reflexa)
2) Umplerea ventriculara rapida (un clacment pericardic poate fi auzit in
protodiastola in portiunea inferioara a marginii stangi a sternului)
3) Dilatare atriala (30% din cazuri prezinta FiA)

Pericardita constrictiva- Investigatii

10
CARDIO: PERICARDITE

Rx toracic:
-cord mic, in context de simptome de IC
-calcificari pericardice in 50% din cazuri (Rx de profil poate fi utila pt
calcificarile ce pot fi omise pe incidenta de fata -> in acelasi timp, un pericard
calcificat nu inseamna in mod obligatoriu un pericard care determina
constrictie

EKG: QRS microvoltate cu T aplatizate sau inversate difuz

Ecocardiografie:
-pericard ingrosat, calcificat
-cavitati ventriculare mici cu grosime normala a peretilor
-Doppler

CT si IRM: evaluarea anatomiei si grosimii pericardului (>= 4mm)

Biopsie endomiocardica: DD cardiomiopatie restrictiva

Cateterism cardiac: presiuni telediastolice egale in VS si VD datorita

constrictiei
Cardiomiopatia restrictiva imita Pericardita constrictiva, iar investigatiile de mai
sus ajuta la DD

Pericardita constrictiva-Tratament
Pericardectomia completa:
-reprezinta tratamentul
-este o procedura riscanta, cu o rata crescuta de complicatii din cauza atrofiei
miocardice prezente in momentul chirurgiei
-este recoamndata in cazurile nonTB, inainte de a se dezvolta constrictie
severa si atrofie miocardica

In caz de constrictie TB:

-prezenta de calcificari implica afectare cronica -> pericardectomia precoce
sub medicatie anti TB 
- daca nu exista calcificari, mai intai se incearca o cura de tratament antiTB ->
daca statusul hemodinamic este stationar sau se deterioreaza dupa 4-6 s de
terapie-> pericardectomie 

11
CARDIO: PERICARDITE

12