SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN JASA PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS / INFEKSIUS BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) ANTARA PRAKTEK DOKTER MANDIRI dr. JOKO PRASETIO DENGAN PT DASYA KARYA ABADI No _: 228/DKA/SPKLB3/ XII / 2022 Tanggal : 23 Desember 2022PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA PRAKTEK DOKTER MANDIRI dr. JOKO PRASETIO DENGAN PT. DASYA KARYA ABADI TENTANG PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) Nomor 228/ DKA / SPKLB3 / XII / 2022 Pada hari ini, Jumat tanggal Dua Puluh Tiga bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Jakarta Utara, telah ditandatangani perjanjian kerja sama ini oleh dan antara: Nama : dr. Joko Prasetio Jabatan : Penanggung Jawab Alamat : Jalan Raya Cilincing No. 26 A Jakarta Utara No Telp. : 0813-8749-7938 Dalam jabatan tersebut, bertindak untuk dan atas nama PRAKTEK DOKTER MANDIRI dr. JOKO PRASETIO selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama : Dezi Vianti, SE Jabatan : Direktur Utama PT. Dasya Karya Abadi Alamat : Mall MGK It.1 Blok C09 No. 3 Gunung Sahari Utara Kemayoran Jakarta Timur 10610 No Telp. 2 021-22814456 Fax. 021-22814456, 0812 8688 6848 Dalam jabatan tersebut, berdasarkan Akta Notaris Hambit Maseh, SH Nomor : 44 tanggal 05 Maret 2020, bertindak untuk dan atas nama PT. DASYA KARYA ABADI, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. BAHWASANYA Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK” dan secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK “ © Bahwa Pihak Pertama adalah PRAKTEK DOKTER MANDIRI DR. JOKO PRASETIO yang bergerak dibidang pelayanan kesehatan masyarakat yang menghasilkan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Medis (Padat dan Cair), dan Limbah B3 Non Medis dan Obat. © Bahwa Pihak Kedua adalah Perusahaan yang bergerak di jasa pengangkutan (transporter) Limbah B3 berdasarkan : a, Surat Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3 dari Kementrian Lingkungan Hidup RI Nomor : S.162/PSLB3-VPLB3/PPLB3/PLB.3/06/2020 tanggal 24 Juni 2020 untuk PT. Dasya Karya Abadi dan berlaku selama 5 tahun sejak tanggal ditetapkan. PihakT Pihak I Dipsb. Surat Rekomendasi Pengangkutan Limbah 83 dari Kementrian Lingkungan Hidup RI Nomor : S.327/PSLB3-VPLB3/PPLB3/PLB.3/09/2021 tanggal 30 September 2021 untuk PT. Dasya Karya Abadi dan berlaku selama § tahun sejak tanggal ditetapkan. c. Izin angkut Limbah B3 yang diterbitkan oleh Kementerian Perhubungan Direktorat Jenderal Perhubungan Darat Nomor : SK.00186/AJ.309/1/DJPD/2020 dengan Kartu Pengawas Izin Penyelengaraan Angkutan Barang Berbahayas (B3) : - Nomor : SK.00186/AJ.309/1/DJPD/2020/100005079-00001 - Nomor : SK.00186/AJ.309/1/DJPD/2020/100005079-00002 ~ Nomor : SK.00186/AJ.309/1/DJPD/2020/100005079-00003, - Nomor : SK.00186/AJ.309/1/DJPD/2020/100005079-00004 Bahwa untuk melaksanakan pemusnahan Limbah 83, Limbah Non B3 dan Obat Kadaluarsa tersebut Pihak Kedua bekerjasama dengan PT.Wastec International yang beralamat di Komplek Majapahit Permai Blok C No. 109 Jakarta Timur 10160, PT. Wahana Pamunah Limbah Industri (WPLI) yang beralamat di Ji. Raya Rangkasbitung Km. 6, RW 1, Desa Parakan, Kecamatan Jawilan, Serang dan PT. Prasadha Pamunah Limbah Indonesia (PPLI) yang beralamat di JI, Raya Narogong, Desa Nambo Klapanunggal Bogor - 16710 Indonesia. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kedua belah pihak telah sepakat untuk membuat perjanjian kerjasama dalam jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3 Medis (padat dan cair), Limbah B3 Non Medis dan Obat Kadaluarsa dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut : Pasal 4 Latar Belakang Kerjasama ini dipertukan untuk ikut dalam upaya pemerintah dalam menjaga kelestarian, kesehatan dan keselamatan lingkungan, oleh karena itu limbah B3 Medis (Padat dan Cair), Limbah B3 Non Medis dan Obat Kadaluarsa yang dihasilkan oleh Praktek Dokter Mandiri Dr. Joko Prasetio akan diolah dengan sistim insenerasi yang ramah lingkungan. Pasal 2 RUANG LINGKUP DAN TUGAS POKOK 4. PIHAK PERTAMA akan memberikan perincian yang tepat, benar dan lengkap mengenai bahan-bahan limbahnya termasuk menyediakan informasi yang dimiliki tentang limbahnya kepada PIHAK KEDUA. 2. PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa untuk PIHAK PERTAMA dengan cara yang aman, ramah lingkungan dan layak dan sesuai dengan semua Undang-undang, keputusan-keputusan, ketetapan-ketetapan yang disyaratkan oleh Undang-undang dan Peraturan-peraturan yang berlaku Pihak it3. Limbah dan pengangkutannya menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA, bila ada hal-hal diluar rencana setelah limbah tersebut keluar dari pintu gerbang area PIHAK PERTAMA. 4. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memastikan bahwa limbah yang akan diangkut dan diolah adalah sesuai dengan yang tercantum dalam dokumen MANIFEST yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA dan mempunyai hak untuk menentukan jenis dan ukuran berat atas limbah yang diterima di fasiliias PIHAK KEDUA berdasarkan timbangan PIHAK PERTAMA dan / atau PIHAK KEDUA. Pasal 3 PERNYATAAN DAN JAMINAN PELAKSANAAN 1, PIHAK KEDUA bergerak dalam usaha Pengangkutan Limbah B3 dan bekerjasama dengan PT. Wastec International — Cilegon, PT. Wahana Pamunah Limbah Industri (WPL!) Dan PT. Prasadha Pamunah Limbah Industri (PPL!) perihal kerjasama Pembakaran, Pengolahan, Penelitian dan Pengembangan Pengolahan Limbah B3 (Padat dan Cair), Limbah B3 Non Medis dan Obat Kadaluarsa akan diolah sistim insenerasi yang ramah yang ramah lingkungan. 2. Semua kendaraan, fasilitas dan personil yang terfibat dan digunakan untuk melaksanakan Jasa menurut Perjanjian Kerjasama ini sudah memenuhi Persyaratan atau Rekomendasi Persetujuan yang disyaratkan oleh Undang-undang dan Peraturan-peraturan yang beriaku, Pasal 4 HARGA DAN CARA PEMBAYARAN 1. PIHAK PERTAMA setuju untuk membayar biaya pelaksanaan jasa pembakaran dan pengolahan limbah padat infektius dengan sistim insenerasi kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 10.000, (Sepuluh Ribu Rupiah) / Kg belum termasuk pajak PPn sebesar 11%. Dan membayar biaya administrasi kerjasama sebesar Rp. 1.200.000,- diawal perjanjian (seperti terlampir). 2. Biaya yang telah disebutkan pada butir 1 (satu) diatas meliputi biaya-biaya sebagai berikut : a. biaya pengangkutan b. biaya pembakaran 3. Segala pajak yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini sepenuhnya menjadi beban dan dibayar oleh masing-masing PIHAK sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku. 4, Pembayaran dilakukan paling lambat dalam waktu 2 (dua) minggu setelah invoice diterima dari PIHAK KEDUA secara wire transfer, biaya transfer menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA yang ditujukan ke rekening Bank PIHAK KEDUA yang ditunjuk, sebagai berikut : Rekening Bank : BNI 46 Nama rekening : PT. Dasya Karya Abadi Nomorrekening 0622910809 Pihak Wt4. Kesepakatan ini berlaku untuk jangka waktu 12 (dua belas) bulan, terhitung sejak ditanda tanganinya Perjanjian ini. 2. Masing-masing pihak dapat memberitahukan maksudnya untuk memperpanjang jangka waktu Perjanjian ini sesudah jangka waktu berakhir atau setiap jangka waktu Perpanjangan dengan pemberitahuan secara tertulis terlebih dahulu kepada pihak lainnya paling lambat 7 (satu) bulan sebelum berakhimya jangka waktu Perjanjian yang sedang berlangsung. Pasal 6 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Apabila terjadi perselisihan diantara kedua belah pihak, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan dengan musyawarah dan mufakat atas dasar kekeluargaan. Jika cara pertama tidak dapat ditempuh, maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri setempat. Pasal 7 PENUTUP Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditanda tangani olen masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hokum kedua belah pihak yang nem hokum yang sama, Apabila ada hal-hal yang belum tertuang dalam Perjanjian Kerjasama ini dapat ditambahkan kemudian. Jakarta Utara, 23 Desember 2022 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PT. DASYA KARYA ABADI PRAKTEK DOKTER MANDIR! Direktur Utama Dr. Joko Prasetio Penanggung Jawab Pihak | Pihak | =PERHITUNGAN BIAYA PRAKTEK DOKTER MANDIRI dr. JOKO PRASETIO (Lampiran) |S [EEE ee Biaya Jasa [-1. [limbah PadatMeds —=—=—=—=S=«R. 10.000,-1KQ 2. Limbah Cair medis Rp. 10,000,-/it _ 3. | Limbah B3 — Rp. 10.000,-/kg —4 | 3. | Lampu TL Rp. 165.000,-/kg | Keterangan : — Harga belum termasuk pajak PPN 11% Pengangkutan minimum 100 kg limbah padat atau 100 liter limbah medis cair Apabila kurang dari 100 kg akan dikenakan tambahan biaya sebesar Rp. 200.000,-/rate. esar Rp. 1.200.000,- untuk Diawal perjanjian dikenakan biaya adminisrasi sebs . un pel 4 lume limbahnya kurang dari satu tahun pejanjian bagi penghasil limbah dimana vol 1.200 kg/th — Tip yang bisa dihubungi : PT . Dasya Karya Abadi Tip. 021 22814456, 0812 8688 6848 Fax. 021 22814456 U.p Apridayuni Pihak | Pihak I