泗 水 國 際 工 商 學 院 學 生 入 學 表

Application Form for Students

SURABAYA INTERNATIONAL INSTITUTE of BUSINESS & TECHNOLOGY

1．中文姓名 2．印尼文姓名
Chinese Name Indonesian Name
3．性别 4．出生日期 年 月 日
Sex Date of Birth
5．出生地点 6．婚姻状况
Place of Birth Marital Status

7．宗教信仰 8．国籍 9. 身分証

Religion Citizenship KTP No.
10．通讯地址
Mailing Address 电话 Telp：
11．永久地址
Permanent Address
12．请按时间先后顺序写本人中/高等教育学历
List in chronological order your secondary/higher education Senior High School
学 校 在校时间（自/至） 所获证书/学位 注 明
Institution Years Attended(From/To) Diploma Received Note

13．汉语熟练程度（很好/好/一般/初级）
Chinese Proficiency
阅 读 会 话 书 写
Reading Speaking Writing
(Good) (Fair) (Fair)

14．在泗水国际工商学院学习/研究计划
Describe the plan of study/research you wish to undertake in SIIBT：
1）专业
Field of study/research :
15．家庭主要成员/Family numbers
姓名/Name 关系/Relation 工作单位/Employer

申请人保证 ：
I here affirm that ：
(1) 上述各项中所提供的情况是真实无误的；
All the information given in this form is true and correct;
(2) 在泗水国际工商学院习期间遵守印尼政府的法律和学校的规章制度。
I shall abide by the laws of Indonesia Government and the regulations of SIIBT.
申请日期 申请人签名
Date： Signature :

Account : Andrean Sugianto

BCA . 6100105789