CERTIFICATE OF INSURANCE

SERTIFIKAT ASURANSI

Product Code T23FBVS

Kode Produk
Policy Number JKT00-A47663000732
Nomor Polis

PolicyHolder Details
Rincian Pemegang Polis

Policy holder Telephone (Home)

Pemegang Polis
Mrs GADIS MUTIARA P.I. Telepon (Rumah)
Ibu GADIS MUTIARA P.I.
Address Indonesia Telephone (Mobile) 082121183050
Alamat Telepon (Genggam)
Email Address JULIA.KURNIAWAN@ENKATO
Alamat Email URS.COM

Insurance Policy Details

Rincian Polis Asuransi

Product Name TravelPRO 2023 DELUXE COUPLE Policy Issue Date

Nama Produk ADULT Tanggal Penerbitan 01 February 2023

Benefit Type Individual Policy Effective Date 17 February 2023

Tipe Manfaat Individual Tanggal Berlaku Polis
Destination Worldwide Policy Expiry Date 26 February 2023
Tujuan Tanggal Berakhir Polis

Description Region :

Worldwide
All countries, except Indonesia, Afghanistan, Republic Democratic of Congo, Cuba, Iran, Iraq, Liberia, Sudan, Syria, North Korea,
Crimea region of Ukraine.
Pacific & Schengen
Australia, New Zealand and All Schengen Countries

Greater Asia
Bangladesh, Bhutan, Burma, Cambodia, China, East Timor, Hong Kong, India, Japan, Lao People’s Democratic Rep, Malaysia,
Maldives, Mongolia, Nepal, Pakistan, Philippines, Singapore, South Korea, Sri Lanka, Taiwan, Thailand, Vietnam, Brunei
Darussalam, Macao

Additional Details
Rincian Tambahan

Participant Title Gender Date of Birth ID Card / Passport No. Details

Peserta Gelar Jenis Kelamin Tanggal Lahir No. KTP/Paspor Rincian

GADIS MUTIARA P.I. Mrs Female E1523814 Policy Holder

Ibu Wanita Pemegang Polis
 Travel Insurance
Premium
Premi Asuransi IDR 975,000.00
Perjalanan

Policy Cost & Premium Amount

for and on behalf of Stamp Duty • 5.000.000 : 10.000 IDR 10,000.00
PT Asuransi Allianz Utama Indonesia Biaya Polis & • >5.000.000 : 20.000
Materai

Total Premium
Premi Total IDR 985,000.00

PLEASE STATE OUR POLICY NO. UPON PAYMENT

BANK NAME : PT Bank HSBC Indonesia - WTC Jakarta
ACCOUNT NAME
ACCOUNT NUMBER :
 TABLE OF BENEFITS
TravelPro International Insurance – Enhanced
(Single Trip TravelPRO)

Bagian Manfaat Superior Deluxe Premier

Schengen
Section Benefits (dalam Jutaan Rupiah) (in IDR millions)

hingga/up to hingga/up to hingga/up to

Pembatalan dan Perubahan Perjalanan (Sebelum Tidak
Keberangkatan dari Tempat Tinggal Anda untuk
15 45 70
ditanggung
A memulai Perjalanan Anda)
Trip Cancellation and Alteration (Pre-departure from No covered
Termasuk Pandemi/Epidemic untuk Bagian A
Your Place of Residence to Start Your Trip) Including Pandemic/Epidemic for Section A

Biaya Medis dan Biaya terkait Medis di Luar Negeri

B Overseas Associated and Medical Expenses

Biaya Medis di Luar Negeri

Overseas Medical Expenses
69 tahun dan Tidak Terbatas
dibawahnya hingga/up hingga/up to hingga/up to
a) Biaya Medis Rawat Inap Rumah Sakit Unlimited
69 years and to 700 2.800 700
Hospital In-Patient Medical Expenses below

b) Rawat jalan/ pelayanan dan pengobatan

spesialis yang diberikan oleh seorang Praktisi
Medis
Outpatient / specialist treatments or services by
Medical Practitioner
70 tahun dan Tidak
B1 hingga/up hingga/up to hingga/up to
c) Pengobatan atau layanan yang diberikan oleh diatasnya ditanggung
70 years up to 350 1.400 1.400
Petugas Kesehatan Profesional No covered
Treatment or services provided by Healthcare
Professional

Termasuk Pandemi/Epidemi untuk Bagian B1 maksimum sebesar

Including Pandemic/Epidemic for Section B1 up to maximum

69 tahun dan
dibawahnya hingga/up to hingga/up to hingga/up to hingga/up to 350
69 years and 350 1.000 1.500
below

70 tahun dan Tidak ditanggung

hingga/up to hingga/up to 500 hingga/up to 750
diatasnya No covered
175
70 years up

Biaya Terkait Medis Darurat di Luar Negeri

Overseas Emergency Medical Related Expenses

Biaya actual Biaya actual Biaya actual Biaya actual

Actual cost Actual cost Actual cost Actual cost
a) Evakuasi dan Repatriasi Medis Darurat
Termasuk Pandemi/Epidemi maksimum sebesar
Emergency Medical Evacuation and Repat-riation Including Pandemic/Epidemic up to maximum
Biaya aktual Biaya aktual Biaya aktual
Biaya aktual maksimum/actual
maksimum/actual maksimum/actual maksimum/actual
cost maximum 350
cost maximum cost maximum cost maximum
B2 1.000 1.500 350

b) Orang Yang Mendampingi Accompanying hingga/up to hingga/up to hingga/up to

Persons 15 30 70

c) Perlindungan Anak hingga/up to hingga/up to hingga/up to

Child Guard 10 25 50 Tidak
ditanggung
0,7 per hari sampai dengan maksimum
No covered
d)Santunan tunai Rumah Sakit di Luar Negeri 0,7 per day up to a maximum
Overseas Hospital cash Benefit
10 hari 30 hari 60 hari
10 days 30 days 60 days
Bagian Manfaat Superior Deluxe Premier
Schengen
Section Benefits (dalam Jutaan Rupiah) (in IDR millions)

0,5 per hari sampai dengan

maksimum
0,5 per day up to a maximum

e) Santunan tunai Rumah Sakit di Indonesia Tidak ditanggung 10 hari 25 hari

Within Indonesia Hospital cash Benefit 10 days 25 days
Not covered
Tidak berlaku jaminan
Pandemi/Epidemi Tidak
B2 Not applicable for Pandemic/Epidemic ditanggung
Cover
Not covered
f) Biaya pemakaian telepon dan internet da-rurat hingga/up to
hingga/up to 2 hingga/up to 5
Emergency telephone & internet charges 1
Termasuk Pandemi/Epidemi dengan maksimum sebesar 50% dari nilai
pertanggungan di setiap bagian B2
Include Pandemic/Epidemic up to maximum 50% of each limit under
section B2

Biaya Pengobatan lanjutan- di Indonesia

Continuing Medical Expenses – in Indonesia

a) Biaya Medis saat rawat inap

In-patient Medical Expenses

B3 b) Biaya rawat jalan /perawatan dan pen-gobatan

spesialis yang diberikan oleh Praktisi Medis Outpatient hingga/up to hingga/up to hingga/up to Tidak
/ specialist treatments or ser-vices provided by Medical 21 21 21 ditanggung
Practitioner No covered
c) Pengobatan atau layanan yang diberikan oleh
Petugas Kesehatan Profesional
Treatment or services provided by Healthcare
Professional

Biaya Perawatan Gigi di Luar Negeri yang darurat Termasuk di dalam Bagian Limit B1
B4 emergency Overseas Dental Expenses Included under Section B1 Limit

Biaya actual
Actual cost

Pemulangan jenazah atau biaya pemakaman di Luar Termasuk Pandemi/Epidemi untuk Bagian C maksimum sebesar
Negeri Including Pandemic/Epidemic for Section C up to maximum
C Repatriation of mortal remains or Overseas funeral
expenses Biaya aktual Biaya aktual
Biaya aktual maksimum/actual
maksimum/actual maksimum/actual
cost maximum 350
cost maximum cost maximum
1.000 1.500

hingga/up to
hingga/up to 35 hingga/up to 70
7
Kepulangan lebih awal
D
Early return home Termasuk Pandemi/Epidemic untuk Bagian D
Including Pandemic/Epidemic for Section D

Tidak
Gangguann Perjalanan dan Kehilangan Transportasi Lanjutan
E ditanggung
Trip Interruption and Missed Connection No covered
Gangguan Perjalanan hingga/up to
E1 Trip Interruption 3,5
hingga/up to 7 hingga/up to 15

hingga/up to 0,5 hingga/up to 0,75 hingga/up to 1

Tambahan Manfaat Karatina per hari sampai maksimum

E1.1 per day up to a maximum
Additional Quarantine Limit
14 hari 14 hari 14 hari
14 days 14 days 14 days
Kehilangan Transportasi Lanjutan
(hanya berlaku untuk penerbangan lanjutan dengan
maskapai yang berbeda dan jarak antara penerbangan
Tidak ditanggung up to/hingga 15
E2 lanjutan minimal 6 jam )
Not covered
up to/hingga 4
Missed Connection
(only applicable for connecting flights with different
airlines and minimum gap between
Bagian Manfaat Superior Deluxe Premier
Schengen
Section Benefits (dalam Jutaan Rupiah) (in IDR millions)

0,25 0,5 1
Penundaan Perjalanan Untuk setiap periode 4 jam sampai maksimum
F For each 4 hour period up to a maximum
Trip Delay
1,75 3,5 7

Perlindungan Bagasi
G
Baggage Cover

Kerugian barang-barang bagasi pribadi hingga/up to hingga/up to hingga/up to

Loss of personal baggage items 14 21 35

Sublimit yang berlaku

Sublimit applicable
G1
seluruh item hingga/up to hingga/up to 4 hingga/up to 4
all other items 4

komputer portable Tidak ditanggung hingga/up to hingga/up to

portable computers Not covered 14 14

0,25 0,5 1

Penundaan Bagasi Untuk setiap periode 4 jam maksimum hingga

G2
Baggage Delay For each 4 hour period up to a maximum

1,75 3,5 7

Penyalahgunaan kartu kredit hingga/up to hingga/up to hingga/up to

G3
Fraudulent use of credit card 10 15 20

Kehilangan dokumen Perjalanan hingga/up to hingga/up to hingga/up to

G4
Loss of Trip document 7 14 25 Tidak
ditanggung
Kehilangan uang pribadi Tidak ditanggung hingga/up to hingga/up to 3 No covered
G5
Theft of personal money Not covered 1,4

Kecelakaan diri
H
Personal Accident Cover

Kematian dan Cacat Tetap akibat Kecelakaan

Accidental Death and Permanent Disability

a) Umur 14 hari sampai 17 TahunAged 14 days to

17 years

i. Kematian akibatKecelakaan hingga/up to hingga/up to hingga/up to

Accidental Death 350 350 350
H1
ii. Cacat Tetap hingga/up to hingga/up to hingga/up to
Permanent Disability 350 1.050 1.400

b)Umur 18 tahun sampai 69 tahun hingga/up to hingga/up to hingga/up to

Aged 18 years to 69 years 350 1.050 1.400

c) Umur 70 tahun dan lebih tua hingga/up to hingga/up to 420hingga/up to 700

Aged 70 years and older 280

Tanggung Jawab Pribadi hingga/up to hingga/up to hingga/up to

I
Personal Liability 700 2.800 7.000
Biaya Resiko Sendiri Atas Kendaraan yang Tidak
Tidak ditanggung hingga/up to
Disewa ditanggung
Not covered 15
Rental Vehicle Deductible Charges Not covered
J
Tidak
Biaya Pengembalian Mobil Sewaan Tidak ditanggung hingga/up to
ditanggung
Rental Vehicle Return Charges Not covered 10
Not covered
Informasi Kontak
Harap menghubungi kami bila terdapat rincian yang tidak benar pada Sertifikat Asuransi.

HUBUNGI KAMI

• Untuk Pertanyaan umum hubungi 1500136 / Email: Travel@allianz.co.id

• Untuk Layanan Darurat 24 Jam hubungi +65 6535 5833.
• Untuk pertanyaan lebih detail perihal klaim Anda silakan hubungi Departemen Klaim Asuransi Perjalanan di nomor
021-29268888 / email : travelclaim@allianz.co.id
selama jam kerja (Senin-Jumat pukul 09.00-17.00 waktu Indonesia)

Pemberitahuan Klaim
Setiap Klaim harus pertama kali diberitahukan ke PT. Asuransi Allianz Utama Indonesia. Pemberitahuan dan dokumen
Klaim harus diserahkan ke kantor Kami sesegera mungkin namun selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari sejak
tanggal terjadinya kejadian. Untuk Klaim dokumen, Jika Pemegang Polis tidak dapat menyelesaikan dokumen Klaim dalam
waktu 90 (sembilan puluh) hari ini karena alasan yang masuk akal, dokumen harus diserahkan tidak lebih dari 1 (satu) tahun
sejak tanggal kejadian terjadi.

Contact Information
Please contact us if any of the details shown on this Certificate of Insurance are incorrect.

CONTACT US
• For General Enquiries, please call 1500136 / Email: Travel@allianz.co.id
• For 24 hour Emergency Assistance please call +65 6535 5833
• For more detail enquiries of your claim, please contact our Travel Insurance Claim Department, call to
+62 21 – 29268888 / email: travelclaim@Allianz.co.id
during working hours (Monday – Friday 09.00 – 17.00 Indonesian Time)

Notice of Claims
Any case of Claims must be firstly notified to PT. Asuransi Allianz Utama Indonesia. The Klaim notification and documents
must be notified and submitted to Our office as soon as practicable but no later than ninety (90) consecutive days from the
date of the incident happening. For Claim documents, If the Policyholder cannot complete the Claim documents within this
ninety (90) days’ time due to reasonable cause, the documents must be submitted no longer than one (1) year from the date
of incident happening.”

Disclaimer

Asuransi perjalanan ini diterbitkan oleh PT Asuransi Allianz Utama Indonesia dengan dukungan layanan oleh Allianz Partner.
Segala klaim dan pembatalan dari Asuransi Perjalanan Anda akan tunduk pada syarat dan ketentuan dari Polis Asuransi Anda.
Tanggung jawab Kami akan terbatas pada plan yang Anda pilih dan seperti yang tertera dalam Sertifikat Asuransi Anda. Informasi
dan deskripsi yang terkandung disini tidak dimaksudkan untuk melengkapi deskripsi dari semua syarat, pengecualian dan
ketentuan yang berlaku dan disediakan semata-mata sebagai informasi umum.

Perincian atas ketentuan dan manfaat yang dipilih oleh Tertanggung adalah sebagaimana tercantum pada Sertifikat Asuransi dan
Buku Polis. Mengingat pentingnya ketentuan dan manfaat ini, jika Anda belum menerima Buku Polis maka Anda wajib untuk
mengunduh Buku Polis pada link di bawah ini :
Unduh disini.

Disklaimer

This travel insurance is underwritten by PT Asuransi Allianz Utama Indonesia with assistance services provided by Allianz
Partner. Any claim and cancellation of Your Travel Insurance will be referred to the term and condition of your Insurance Policy.
Our liability will be limited as per Your selected plan in Your Certificate of Insurance. The information and descriptions contained
herein are not intended to be complete descriptions of all applicable terms, exclusions and conditions and are provided solely for
general informational purposes.

Details of the terms and benefits selected by the Insured are as stated in the Certificate Insurance & Policy Wording. Given that
these terms and benefits are important, if you have not receive Policy Wording, you are required to download the Policy Wording at
below link :
Download here.