AIA PUBLIC Takaful Bhd.

201101007816 (935955-M)

Collection Station
Stesen Kutipan
Nomination Form / Borang Penamaan
Kindly read the Notes on Nomination carefully before you make your nomination. Please complete your personal details, Section A and/or Section B and Section C. This Nomination Form shall
constitute part of your Certificate contract. / Sila baca Nota Penamaan dengan teliti sebelum anda membuat penamaan anda. Sila lengkapkan butiran peribadi anda, Bahagian A dan/atau Bahagian
B dan Bahagian C. Borang ini akan membentuk sebahagian daripada kontrak Sijil anda.

Certificate Number
Nombor Sijil

Agency Code / Kod Agensi Agent Code / Kod Ejen Agent Name / Nama Ejen Agent Tel No. / No. Tel Ejen

Agency Name / Nama Agensi Agent Email Address / Alamat Emel Ejen

Name of Person Covered NRIC / Passport No.

Nama Orang Dilindungi No. KP / Pasport

Hand Phone No. E-mail

No. Telefon Bimbit E-mel

Name of Owner* NRIC / Passport No.

Nama Pemilik* ______________________________________________ No. KP / Pasport ______________________________________________

*Owner refers to the Proposed Person Covered or Certificate Owner (if different than the Proposed Person Covered).
*Pemilik merujuk kepada Orang Dilindungi Dicadangkan atau Pemilik Sijil (sekiranya berlainan daripada Orang Dilindungi Dicadangkan).

Other Identification No. Religion g Muslim g Non-Muslim

No. Identiti Lain ______________________________________________ Agama Islam Bukan Islam

NOTES / NOTA

1. You may designate nominee(s) to receive Takaful benefits payable upon your death under Takaful Certificate, either as an wasi (executor), or as a beneficiary under
Conditional Hibah (Gift), by specifying the details under the appropriate sections below. / Anda boleh menetapkan penama untuk menerima faedah Takaful yang
kena dibayar setelah kematian anda di bawah Sijil Takaful, sama ada sebagai seorang wasi (pelaksana), atau sebagai seorang benefisiari di bawah Hibah Bersyarat
(Hadiah), dengan menentukan butiran-butiran di bahagian yang berkenaan di bawah.
2. The Nominee can be any natural person of sound mind. / Penama boleh dilantik dari dikalangan mana-mana orang yang waras.
3. The Participant has the right to deal with, modify or terminate the coverage under the Certificate without the consent of any Nominee. / Peserta mempunyai hak untuk
berurusan dengan, mengubah atau menamatkan perlindungan di bawah Sijil tanpa persetujuan mana-mana Penama.
4. If any Nominee predeceases the Participant his or her name shall be deemed to have been removed from the table below. / Sekiranya mana-mana Penama meninggal
dunia sebelum Peserta, nama Penama tersebut akan dianggap terkeluar daripada jadual di bawah.
5. The Participant has the right to revoke the appointment of Nominee under this Nomination without his/her consent. / Peserta mempunyai hak untuk menarik balik
pelantikan Penama di bawah Penamaan ini tanpa persetujuan Penama tersebut.
6. AIA PUBLIC shall be discharged from all liabilities once the Takaful benefits have been made payable to the Nominee(s). / AIA PUBLIC akan dilepaskan daripada
segala tanggungjawab apabila faedah Takaful telah dibayar kepada Penama.

SECTION A: WASI (EXECUTOR) / BAHAGIAN A: WASI (PELAKSANA)

g Wasi (Executor) / Wasi (Pelaksana)

1. The Nominee shall receive the Takaful benefits under the Certificate as a Wasi (Executor) and shall distribute the Takaful benefits in accordance to the Islamic Law
of Inheritance (Faraidh) or Distribution Act 1958, whichever is applicable. / Penama akan menerima faedah Takaful di bawah Sijil sebagai Wasi (Pelaksana) dan
akan membahagikan faedah Takaful tersebut berlandaskan Undang-Undang Pewarisan Islam (Faraidh) atau Akta Pembahagian 1958, mana-mana yang terpakai.

2. If any Nominee dies after death of the Participant but before any Takaful benefits has been paid to him as Nominee, AIA PUBLIC shall pay the Takaful benefits to
the estate of the deceased Participant. / Sekiranya mana-mana Penama meninggal dunia selepas kematian Peserta tetapi sebelum mana-mana faedah Takaful
di bayar kepadanya sebagai Penama, AIA PUBLIC hendaklah membayar faedah Takaful kepada harta pusaka Peserta yang telah meninggal dunia.

I have read the above Notes and I hereby appoint the following nominee(s) to act as my Wasi (Executor) in the event of my death: / Saya telah membaca Nota di atas dan
saya dengan ini melantik Penama di bawah untuk bertindak sebagai Wasi (Pelaksana) saya apabila berlakunya kematian saya:

Name NRIC / Others Gender Date of Birth Nationality Address Relationship Percentage
Nama Identification No. Jantina Tarikh Lahir Kewarganegaraan Alamat Hubungan Peratusan
No. KP / Identiti Lain

For Office Use

Untuk Kegunaan Pejabat

FTPOS06.0621 Page 1 of 4 PT0120037

 SECTION B: CONDITIONAL HIBAH / BAHAGIAN B: HIBAH BERSYARAT

g Conditional Hibah / Hibah Bersyarat

1. The Nominee shall receive the Takaful benefits as a beneficiary and shall be entitled to the Takaful benefits in accordance with the percentages stated in the table
below. / Penama akan menerima faedah Takaful sebagai seorang penerima faedah dan berhak ke atas faedah Takaful mengikut peratusan yang dinyatakan di
dalam jadual di bawah.

2. If any Nominee dies after death of the Participant but before any Takaful benefits has been paid to him as Nominee, AIA PUBLIC shall pay the Takaful benefits
to the estate of the deceased Nominee. / Sekiranya mana-mana Penama meninggal dunia selepas kematian Peserta tetapi sebelum mana-mana faedah Takaful
di bayar kepadanya sebagai Penama, AIA PUBLIC hendaklah membayar faedah Takaful kepada harta pusaka Penama yang telah meninggal dunia.

I have read the above Notes and I hereby propose that upon my death, the Takaful benefits under my Certificate will be given to the following Nominee(s) as Hibah (gift):
Saya telah membaca Nota di atas dan saya dengan ini mencadangkan yang apabila saya meninggal dunia, faedah Takaful di bawah Sijil saya akan diberikan kepada
Penama-Penama di bawah sebagai Hibah (hadiah):

Name NRIC / Others Gender Date of Birth Nationality Address Relationship Percentage
Nama Identification No. Jantina Tarikh Lahir Kewarganegaraan Alamat Hubungan Peratusan
No. KP / Identiti Lain

SECTION C: DECLARATION / BAHAGIAN C: PENGAKUAN

Declaration by Owner: / Pengakuan oleh Pemilik:

I, being the Owner as named above hereby declare that I have read, understood and agreed to the contents of this Nomination Form. I confirm my understanding on
the importance of nominating a nominee and its implication. I shall also ensure that the nominee(s) I nominated is/are aware of the Certificate that I have participated.
Saya, Pemilik seperti yang dinamakan di atas dengan ini mengaku bahawa saya telah membaca, memahami dan bersetuju dengan kandungan Borang Penamaan ini.
Saya mengesahkan pemahaman saya terhadap kepentingan untuk menamakan penama dan implikasinya. Saya akan memastikan penama yang telah saya namakan
mempunyai pengetahuan tentang Sijil yang saya sertai.

PRIVACY STATEMENT / KENYATAAN PRIVASI

I/We understand and agree that any personal information collected or held by AIA PUBLIC (whether contained in this application or otherwise obtained, including through
credit reporting agencies) may be held, used, and disclosed by AIA PUBLIC to individuals/organizations related to and associated with AIA PUBLIC or any selected
third party (within or outside of Malaysia, including but not limited to retakaful and claims investigation companies, industry associations/federations and credit reporting
agencies) for the purpose of (a) processing this application; (b) providing subsequent service for this; (c) for AIA PUBLIC data matching; and (d) to review and advise on
my/our coverage with AIA PUBLIC. I/We understand that I/we have a right to obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA PUBLIC
concerning me/us. Such request can be made to any of AIA’s Customer Centre. / Saya/Kami faham dan bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang dikumpulkan
atau dipegang oleh AIA PUBLIC (sama ada terkandung dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain, termasuk melalui agensi pelaporan kredit) boleh
dipegang, digunakan, dan diberikan oleh AIA PUBLIC kepada individu/ organisasi yang berhubung dan berkaitan dengan AIA PUBLIC atau mana-mana pihak ketiga yang
dipilih (di dalam atau di luar Malaysia, termasuk tetapi tidak terhad kepada syarikat pengendali takaful semula dan syarikat penyiasatan tuntutan, persatuan/persekutuan
industri dan agensi pelaporan kredit) bagi tujuan (a)memproses permohonan ini (b) memberikan khidmat seterusnya (c)untuk pemadanan data AIA PUBLIC; dan (d)
menyemak dan memberi nasihat mengenai perlindungan saya/kami dengan AIA PUBLIC. Saya/ Kami faham bahawa saya/kami berhak memperoleh akses kepada, dan
memohon pembetulan sebarang maklumat peribadi yang dipegang oleh AIA PUBLIC berkaitan dengan saya/kami. Permohonan seperti itu boleh dibuat di mana-mana
Pusat Pelanggan AIA.

Important Note: / Nota Penting:

AIA PUBLIC may review and/or update the Privacy Statement from time to time to reflect the changes in law and/or AIA PUBLIC internal policy. For more information on
how AIA PUBLIC deals with personal information, please refer to the latest Privacy Statement on our website at www.aia.com.my. / AIA PUBLIC mungkin menyemak
semula dan/atau mengemas kini Kenyataan Privasi dari masa ke masa berdasarkan perubahan dalam undang-undang dan/atau polisi dalaman AIA PUBLIC. Untuk
maklumat lanjut mengenai cara AIA PUBLIC menguruskan maklumat peribadi, sila rujuk Kenyataan Privasi terbaru di laman web kami di www.aia.com.my.

________________________________________ _______________________________________
Signature of Certificate Owner Signature of Witness
Tandatangan Pemilik Sijil Tandatangan Saksi

________________________________________ _______________________________________
Name / Nama Name / Nama

________________________________________ _______________________________________
NRIC / Passport No. / No. KP / Pasport NRIC / Passport No. / No. KP / Pasport

_______________________________________
Hand Phone No. / No. Telefon Bimbit

________________________________________ _______________________________________
Date / Tarikh (DD/MM/YYYY) / (HH/BB/TTTT) Date / Tarikh (DD/MM/YYYY) / (HH/BB/TTTT)

FTPOS06.0621 Page 2 of 4 PT0120037

Customer Due Diligence Form (for Individual only) / Borang Usaha Wajar Pelanggan (untuk Perseorangan sahaja)
This form is for the use of: / Borang ini adalah untuk kegunaan:
AIA Bhd. 200701032867 (790895-D), AIA PUBLIC Takaful Bhd. 201101007816 (935955-M) and AIA General Berhad 201001040438 (924363-W)

Policy/Certificate Number / Nombor Polisi/Sijil

I have submitted a copy of NRIC (for Malaysian citizen only) or Passport (for Non-Malaysian citizen only) / Saya telah menghantar salinan Kad Pengenalan (untuk
warganegara Malaysia sahaja) atau Pasport (untuk bukan warganegara Malaysia sahaja)

Policy/Certificate Owner g Yes g No (please submit copy of NRIC/Passport)

Pemilik Polisi/Sijil Ya Tidak (sila hantar salinan KP/Pasport)

Payor/Contributor g Yes g No (please submit copy of NRIC/Passport)

Pembayar/Pencarum Ya Tidak (sila hantar salinan KP/Pasport)

i. POLICY/CERTIFICATE OWNER DETAILS / BUTIR-BUTIR PEMILIK POLISI/SIJIL

All sections are required to be completed / Semua bahagian perlu dilengkapkan

Name NRIC No. (For Malaysian citizen only)

Nama No. KP (Untuk warganegara Malaysia sahaja)

Date of Birth (DD/MM/YYYY) Gender g Male g Female

Tarikh Lahir (HH/BB/TTTT) Jantina Lelaki Perempuan

Passport No. (For Non-Malaysian citizen only) Nationality

No. Pasport (Untuk bukan warganegara Malaysia sahaja) Kewarganegaraan

Name of Employer Nature of Business

Nama Majikan Jenis Perniagaan

Occupation Exact Duties

Pekerjaan Tanggungjawab Sebenar

Telephone No. Mobile Residence Office

No. Telefon Tel. Bimbit Rumah Pejabat

E-mail Address (Optional)

Alamat E-mel (Pilihan)

Owner’s Correspondence Address

Alamat Surat-menyurat Pemilik

If you are the Policy/Certificate Owner, are you also the Payor/Contributor of the policy/certificate?
Sekiranya anda adalah Pemilik Polisi/Sijil, adakah anda juga Pembayar/Pencarum polisi/sijil yang berkenaan?

g Yes g No. I will complete the Payor/Contributor information section below

Ya Tidak. Saya akan melengkapkan maklumat Pembayar/Pencarum di bahagian berikutnya

ii. PAYOR/CONTRIBUTOR DETAILS / BUTIR-BUTIR PEMBAYAR/PENCARUM

All sections are required to be completed / Semua bahagian perlu dilengkapkan

Name NRIC No. (For Malaysian citizen only)

Nama No. KP (Untuk warganegara Malaysia sahaja)

Date of Birth (DD/MM/YYYY) Gender g Male g Female

Tarikh Lahir (HH/BB/TTTT) Jantina Lelaki Perempuan

Passport No. (For Non-Malaysian citizen only) Nationality

No. Pasport (Untuk bukan warganegara Malaysia sahaja) Kewarganegaraan

Name of Employer Nature of Business

Nama Majikan Jenis Perniagaan

Occupation Exact Duties

Pekerjaan Tanggungjawab Sebenar

For Office Use

Untuk Kegunaan Pejabat

FTPOS06.0621 Page 3 of 4 PT0120037

 Telephone No. Mobile Residence Office
No. Telefon Tel. Bimbit Rumah Pejabat

E-mail Address (Optional)

Alamat E-mel (Pilihan)

Relationship with g Spouse g Parent g Children g Grand Parent g Grand Child

Owner Suami/isteri Ibu/bapa Anak Datuk/nenek Cucu
Hubungan dengan
g Siblings g Sibling of Parent g Legal Guardian g Employer/Employee
Pemilik
Adik beradik Adik beradik Ibu/bapa Penjaga yang Sah Majikan/Pekerja

Payor/Contributor’s Correspondence Address

Alamat Surat-menyurat Pembayar/Pencarum

DECLARATION / PENGISYTIHARAN

I/We understand and agree that any personal information collected or held by AIA Bhd. / AIA PUBLIC Takaful Bhd. / AIA General Berhad (hereinafter referred to as “AIA”)
(whether contained in this form or otherwise obtained, including through credit reporting agencies) may be held, used, and disclosed by AIA to individuals/organisations
related to and associated with AIA or any selected third party (within or outside of Malaysia, including but not limited to regulators/authorities, reinsurance companies/
retakaful operators, claims investigation companies, industry associations/federations and credit reporting agencies) for the purpose of (a) processing this form; (b)
providing subsequent service for this; (c) for AIA data matching; (d) to review and advice on my/our coverage with AIA; and (e) for regulatory and/or statutory compliance
purposes. I/We understand that I/we have the right to obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA concerning me/us. Such request
can be made to any of AIA’s Customer Service Centres. / Saya/Kami faham dan bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang dikumpulkan atau dipegang oleh
AIA Bhd. / AIA PUBLIC Takaful Bhd. / AIA General Berhad (selepas ini dirujuk sebagai “AIA”) (sama ada terkandung dalam borang ini atau diperolehi dengan cara
lain, termasuk melalui agensi pelaporan kredit) boleh dipegang, digunakan, dan diberikan oleh AIA kepada individu/organisasi yang berhubung dan berkaitan dengan
AIA atau mana-mana pihak ketiga yang dipilih (di dalam atau di luar Malaysia, termasuk tetapi tidak terhad kepada pihak berkuasa, syarikat reinsurans/pengendali
retakaful, syarikat penyiasatan tuntutan, persatuan/persekutuan industri dan agensi pelaporan kredit) bagi tujuan (a) memproses permohonan ini; (b) memberikan
khidmat seterusnya; (c) untuk pemadanan data AIA; (d) menyemak dan memberi nasihat mengenai perlindungan saya/kami dengan AIA; dan (e) bagi tujuan pematuhann
undang-undang dan/atau statutori. Saya/Kami faham bahawa saya/kami berhak memperoleh akses kepada, dan memohon pembetulan sebarang maklumat peribadi yang
dipegang oleh AIA berkaitan dengan saya/kami. Permohonan seperti itu boleh dibuat di mana-mana Pusat Khidmat Pelanggan AIA.

Important Note: / Nota Penting:

AIA may review and/or update the Privacy Statement from time to time to reflect the changes in law and/or AIA internal policy. For more information on how AIA deals with
personal information, please refer to the latest Privacy Statement on our website at www.aia.com.my. / AIA mungkin menyemak semula dan/atau mengemas kini Kenyataan
Privasi dari masa ke semasa berdasarkan perubahan dalam undang-undang dan/atau polisi dalaman AIA. Untuk maklumat lanjut mengenai cara AIA menguruskan
maklumat peribadi, sila rujuk Kenyataan Privasi terbaru di laman web kami di www.aia.com.my.

Executed on
Dikuatkuasakan pada
- - 2 0
DD / HH MM / BB YYYY / TTTT

________________________________________
Signature of Policy/Certificate Owner
Tandatangan Pemilik Polisi/Sijil

________________________________________
Name / Nama

________________________________________
NRIC/Passport No. / No. KP/Pasport

FTPOS06.0621 Page 4 of 4 PT0120037