RUMKITAL DR.

MINTOHARDJO
DEPARTEMEN FARMASI

FORMULIR PEMANTAUAN SUHU, KELEMBAPAN DAN TEKANAN RUANGAN

BULAN: RUANGAN: Sitostatika

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KELEMBAPAN SUHU

m
ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah

ah
elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu

elu
ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud

ud
seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb

seb
ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses

ses
100
35°C
98
96
34°C
94
92
33°C
90
88
32°C
86
84
31°C
82
80
30°C
78
76
29°C
74
72
28°C
70
68
27°C
66
64
26°C
62
60
25°C
58
56
24°C
54
52
23°C
50
48
22°C
46
44
21°C
42
40
20°C
38
36
19°C
34
32
18°C
30
28
17°C
26
24
16°C
22
20
15°C
18
< 10 pa
POSITIF
> 10 pa
< 10 pa
NEGATIF
> 10 pa
WAKTU PEMANTAUAN
INISIAL PETUGAS
PARAF PJ

Penanggung Jawab

(.............................................)