Access 

Provided by:

Kritička njega

Poglavlje 53: Posttrauma njega

J. David Roccaforte

KLJUČNE TOČK E

K L J UČNE TOČK E

1.  Ishodi preživljavanja u bolesnika s traumom u posljednjih 30 godina uglavnom su rezultat usvajanja strategije kontrole štete nego svih ostalih
poboljšanja u skrbi o traumi zajedno.

2.  Strategija kontrole oštećenja uključuje skraćenu laparotomiju, kiruršku kontrolu arterijskog krvarenja, privremenu kontrolu enteričkog
izlijevanja, stabilizaciju dugih prijeloma kostiju, pakiranje trbuha za kontrolu venskog krvarenja i privremeno zatvaranje rana kako bi se
prilagodilo oticanju i kako bi se izbjegao sindrom odjeljka.

3.  Kod teško ozlijeđenih pacijenata s traumom početna hipotenzija posljedica je nekontroliranog krvarenja. Nosivost kisika mora se održavati
crvenim krvnim stanicama, sustav zgrušavanja mora biti podržan plazmom i trombocitima, a nakon ispunjenja ta 2 cilja, svaka preostala
hipovolemija može se ispraviti uravnoteženim kristaloidom.

4.  Krajnje točke oživljavanja mogu pratiti regionalnu funkciju specifičnu za organ (npr. Izlaz urina, abnormalnosti ST­segmenta i mentalno stanje)
ili globalnu perfuziju (laktat, osnovni deficit).

5.  Akutna traumatska koagulopatija može se primijetiti u roku od 30 minuta postinjurije. Reanimacija vođena tromboelastografijom, koristeći
ciljane trombocite, plazmu, krioprecipitat ili drugu usmjerenu terapiju, može biti optimalna strategija nakon što se riješi kirurško krvarenje.

6.  Sindrom trbušnog odjeljka važno je prepoznati u oživljavanju pacijenta s traumom. Konačni tretman je kirurška dekompresija trbušne fascije.
Intraperitonealna dijaliza s hipertoničnom otopinom glukoze obećavajuća je intervencija za optimizaciju perfuzije stijenki crijeva, minimiziranje
upale i brže smanjenje edema.

7.  Traumatska ozljeda mozga često prati veliku tupu traumu. Upravljanje povišenim intrakranijalnim tlakom (ICP) u postavljanju teškog krvarenja,
hipovolemije i šoka posebno je izazovno. U prisutnosti povišenog ICP­a, optimizacija moždanog perfuzijskog tlaka postaje prioritet.

8.  Kortikosteroidi za ozljedu leđne moždine više se ne preporučuju.

9.  Plućna kontuzija jedinstvena je za traumu i može se pojaviti izravno od tupih ozljeda ili neizravno od udarnog učinka i tlačnog vala koji nastaje
projektilom koji prolazi kroz tkivo.

10.  Tupa srčana ozljeda nakon torakalne traume potencijalno je smrtonosni sindrom. U ekstremnim slučajevima može dovesti do srčane rupture,
valvularne disfunkcije ili koronarne okluzije. Smrtnost je obično od malignih aritmija.

11.  Mehanička kompresija udova, dugotrajna ishemija, efekt eksplozije i vaskularna insuficijencija svi su čimbenici koji mogu pridonijeti odgođenoj
mionekrozi.

12.  Laparotomija za kontrolu oštećenja s otvorenim trbuhom nije nužno kontraindikacija za enteralnu prehranu.

13.  Pacijenti s traumom imaju povišen rizik od posttraumatskog stresnog poremećaja, a rani probir i liječenje mogu započeti tijekom boravka na
intenzivnoj njezi.

14.  Dostupnost fizikalne i radne terapije za pacijente s traumom na intenzivnoj njezi poboljšava njihov oporavak i olakšava prijelaz na sljedeću fazu
Downloaded 2023­1­1 4:58 A  Your IP is 31.223.128.254
skrbi.
Chapter 53: Posttrauma Care, J. David Roccaforte Page 1 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

STRATEGIJA/INTEGRACIJA KONTROLE ŠTETE S KRITIČNOM PAŽNJOM
J. David Roccaforte
Access Provided by:

KLJUČNE TOČK E

K L J UČNE TOČK E

1.  Ishodi preživljavanja u bolesnika s traumom u posljednjih 30 godina uglavnom su rezultat usvajanja strategije kontrole štete nego svih ostalih
poboljšanja u skrbi o traumi zajedno.

2.  Strategija kontrole oštećenja uključuje skraćenu laparotomiju, kiruršku kontrolu arterijskog krvarenja, privremenu kontrolu enteričkog
izlijevanja, stabilizaciju dugih prijeloma kostiju, pakiranje trbuha za kontrolu venskog krvarenja i privremeno zatvaranje rana kako bi se
prilagodilo oticanju i kako bi se izbjegao sindrom odjeljka.

3.  Kod teško ozlijeđenih pacijenata s traumom početna hipotenzija posljedica je nekontroliranog krvarenja. Nosivost kisika mora se održavati
crvenim krvnim stanicama, sustav zgrušavanja mora biti podržan plazmom i trombocitima, a nakon ispunjenja ta 2 cilja, svaka preostala
hipovolemija može se ispraviti uravnoteženim kristaloidom.

4.  Krajnje točke oživljavanja mogu pratiti regionalnu funkciju specifičnu za organ (npr. Izlaz urina, abnormalnosti ST­segmenta i mentalno stanje)
ili globalnu perfuziju (laktat, osnovni deficit).

5.  Akutna traumatska koagulopatija može se primijetiti u roku od 30 minuta postinjurije. Reanimacija vođena tromboelastografijom, koristeći
ciljane trombocite, plazmu, krioprecipitat ili drugu usmjerenu terapiju, može biti optimalna strategija nakon što se riješi kirurško krvarenje.

6.  Sindrom trbušnog odjeljka važno je prepoznati u oživljavanju pacijenta s traumom. Konačni tretman je kirurška dekompresija trbušne fascije.
Intraperitonealna dijaliza s hipertoničnom otopinom glukoze obećavajuća je intervencija za optimizaciju perfuzije stijenki crijeva, minimiziranje
upale i brže smanjenje edema.

7.  Traumatska ozljeda mozga često prati veliku tupu traumu. Upravljanje povišenim intrakranijalnim tlakom (ICP) u postavljanju teškog krvarenja,
hipovolemije i šoka posebno je izazovno. U prisutnosti povišenog ICP­a, optimizacija moždanog perfuzijskog tlaka postaje prioritet.

8.  Kortikosteroidi za ozljedu leđne moždine više se ne preporučuju.

9.  Plućna kontuzija jedinstvena je za traumu i može se pojaviti izravno od tupih ozljeda ili neizravno od udarnog učinka i tlačnog vala koji nastaje
projektilom koji prolazi kroz tkivo.

10.  Tupa srčana ozljeda nakon torakalne traume potencijalno je smrtonosni sindrom. U ekstremnim slučajevima može dovesti do srčane rupture,
valvularne disfunkcije ili koronarne okluzije. Smrtnost je obično od malignih aritmija.

11.  Mehanička kompresija udova, dugotrajna ishemija, efekt eksplozije i vaskularna insuficijencija svi su čimbenici koji mogu pridonijeti odgođenoj
mionekrozi.

12.  Laparotomija za kontrolu oštećenja s otvorenim trbuhom nije nužno kontraindikacija za enteralnu prehranu.

13.  Pacijenti s traumom imaju povišen rizik od posttraumatskog stresnog poremećaja, a rani probir i liječenje mogu započeti tijekom boravka na
intenzivnoj njezi.

14.  Dostupnost fizikalne i radne terapije za pacijente s traumom na intenzivnoj njezi poboljšava njihov oporavak i olakšava prijelaz na sljedeću fazu
skrbi.

STRATEGIJA/INTEGRACIJA KONTROLE ŠTETE S KRITIČNOM PAŽNJOM
Unatoč objavljivanju više od 2000 studija o strategiji kontrole štete za traumu u recenziranim časopisima, čak ni 1 ne pruža potencijalne,
randomizirane i dokaze klase 1 koji podupiru tu praksu.1 Ipak, među iskusnim stručnjacima za traumu, gotovo univerzalno mišljenje je da su ishodi
preživljavanja u posljednjih 30 godina imali više koristi od usvajanja strategije kontrole štete nego od svih ostalih poboljšanja u skrbi o traumi zajedno.

Prije trenutne ere strategije kontrole štete, kirurzi su pokušali konačni operativni popravak svih ozljeda u jednom, često produljenom postupku.
Nasuprot tome, strategija kontrole štete samo tempira neposredne ozljede opasne po život pri prvoj operaciji, a zatim rješava ozljede niže oštrine
Downloaded 2023­1­1 4:58 A  Your IP is 31.223.128.254
kasnije, u višestrukim, insceniranim postupcima. Fiziološka stabilizacija teško ozlijeđenog pacijenta na odjelu intenzivne njege (JIL) između i nakon
Chapter 53: Posttrauma Care, J. David Roccaforte Page 2 / 16
insceniranih kirurških zahvata sastavni je dio strategije kontrole oštećenja. Kao posljedica toga, neophodno je da intenzivisti koji upravljaju
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
pacijentima s traumom imaju cjelokupno razumijevanje strategije kontrole štete,2 kao i dubinsko poznavanje kritičnih ciljeva skrbi i zamki specifičnih
za pacijente s traumom.
Unatoč objavljivanju više od 2000 studija o strategiji kontrole štete za traumu u recenziranim časopisima, čak ni 1 ne pruža potencijalne,
Access Provided by:
randomizirane i dokaze klase 1 koji podupiru tu praksu.1 Ipak, među iskusnim stručnjacima za traumu, gotovo univerzalno mišljenje je da su ishodi
preživljavanja u posljednjih 30 godina imali više koristi od usvajanja strategije kontrole štete nego od svih ostalih poboljšanja u skrbi o traumi zajedno.

Prije trenutne ere strategije kontrole štete, kirurzi su pokušali konačni operativni popravak svih ozljeda u jednom, često produljenom postupku.
Nasuprot tome, strategija kontrole štete samo tempira neposredne ozljede opasne po život pri prvoj operaciji, a zatim rješava ozljede niže oštrine
kasnije, u višestrukim, insceniranim postupcima. Fiziološka stabilizacija teško ozlijeđenog pacijenta na odjelu intenzivne njege (JIL) između i nakon
insceniranih kirurških zahvata sastavni je dio strategije kontrole oštećenja. Kao posljedica toga, neophodno je da intenzivisti koji upravljaju
pacijentima s traumom imaju cjelokupno razumijevanje strategije kontrole štete,2 kao i dubinsko poznavanje kritičnih ciljeva skrbi i zamki specifičnih
za pacijente s traumom.

Od kasnih 1980­ih kirurško upravljanje nestabilnim pacijentom traumom razvilo se iz temeljitog i konačnog liječenja pri prvoj operaciji do strategije
kontrole štete. Naime, kontrola oštećenja uključuje skraćenu laparotomiju, kiruršku kontrolu arterijskog krvarenja, privremenu kontrolu enteričkog
izlijevanja, stabilizaciju dugih prijeloma kostiju, pakiranje trbuha za kontrolu venskog krvarenja i privremeno zatvaranje rana kako bi se prilagodilo
oticanju i izbjegao sindrom odjeljka. Ova prva operacija završava se što je brže moguće, idealno u roku od sat vremena, a tada se pacijent, vjerojatno
još uvijek u šoku, a time i hladan, acidotski i koagulopatski, dovodi u sigurnu luku JIL­a gdje se nastavlja reanimacija, koagulopatija korigira i obnavlja
fiziološka homeostaza.

Rani ciljevi

Oživljavanje/transfuzija/Upravljanje tekućinom

Često, kod teško ozlijeđenih pacijenata s traumom, početna hipotenzija je posljedica nekontroliranog krvarenja. Kao što je opisano drugdje, masovna
strategija transfuzije bit će provedena i nastavljena intraoperativno dok kirurzi pokušavaju kontrolirati izvore krvarenja. Glavna prednost masivnih
transfuzijskih protokola je ubrzati dostupnost crvenih stanica i krvnih proizvoda kako bi se spriječila smrt iskrvarenjem od nekontroliranog kirurškog
krvarenja. Iako su specifični omjeri pakiranih crvenih krvnih stanica (PRBC) i svježe smrznute plazme (FFP), i trombocita diskutabilni, ciljevi
oživljavanja, transfuzije i upravljanja tekućinom nisu. Nosivost kisika mora se održavati s PRBC­ovima, sustav zgrušavanja mora biti podržan FFP­om i
trombocitima, a nakon ispunjenja ta dva cilja, svaka preostala hipovolemija može se ispraviti uravnoteženim kristaloidima.3 Tijekom razdoblja
nekontroliranog krvarenja, nosivost kisika i status zgrušavanja mogu se brzo promijeniti. Inherentno kašnjenje u dobivanju laboratorijskih mjerenja
znači da su objektivni podaci već stari do trenutka kada stignu natrag pružatelju usluga, pa se stoga tijekom razdoblja brzog, nekontroliranog
krvarenja moraju zaključiti pretpostavke o deficitima (npr. Transfuzija PRBC:FFP:trombociti u omjeru 1:1:1) kako bi se izbjegle bilo kakve epizode
nedovoljnog liječenja. Nakon što se kontrolira brzo iskrvaranje kirurškim krvarenjem, masivni protokoli transfuzije trebaju biti ukinuti. Daljnju
transfuziju krvi i krvnih proizvoda treba usmjeriti na korekciju dokumentiranih deficita u nosivosti kisika ili koagulopatiji, a ne samo na slijepo
ispunjavanje unaprijed određenih omjera.

Stupanj anemije i hipovolemije koji bi bilo koji pojedinačni pacijent mogao tolerirati tijekom rane faze oživljavanja je promjenjiv i ovisit će o srčanom
statusu pacijenta, prisutnosti ili odsutnosti vaskularnih bolesti, i što je najvažnije, prisutnosti ili odsutnosti popratne ozljede glave s povišenim
intrakranijalnim tlakom (ICP). Ako se sumnja na povišeni ICP, tada bi srednji arterijski tlak (MAP) trebao biti dovoljno visok za održavanje moždanog
perfuzijskog tlaka (CPP) = (MAP – ICP) od 55 mm Hg ili više.

Ne postoji idealan pojedinačni marker adekvatnosti oživljavanja. Svaki od njih ima svoju zamku (vidi također poglavlje 73). Na primjer, serumski laktat
može biti povišen kod savršeno reanimiranog pacijenta s osnovnom insuficijencijom jetre. Vrijednosti osnovnog deficita bit će izrazito povišene od
benigne hiperkloremične acidoze ako se normalna fiziološka otopina (ili njezini ekvivalenti) koriste za oživljavanje, iako intravaskularni volumen i
perfuzija mogu biti normalni. Sigurnija strategija je u početku prikupljati podatke za što više krajnjih točaka oživljavanja, a tijekom početnih nekoliko
sati suziti fokus na one s najboljim omjerom signala i buke, individualizirane za svakog pacijenta.

Krajnje točke oživljavanja mogu pratiti regionalnu funkciju specifičnu za organe (npr. Izlaz urina, abnormalnosti ST­segmenta i mentalno stanje)
(tablica 53–1) ili globalnu perfuziju (laktat, osnovni deficit) (tablica 53–2). U idealnom slučaju, posebno prilagođen svakom pacijentu, pratit će se 1
globalni i 1 lokalni marker oživljavanja koji zajedno optimizira osjetljivost i specifičnost za dijagnosticiranje šoka i oporavka.4

Table 53–1
Endpoints of resuscitation—markers of regional perfusion.

Regional Markers Notes/Pitfalls

Capillary refill Unknown baseline for comparison
Downloaded 2023­1­1 4:58 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 53: Posttrauma Care, J. David Roccaforte
CPK levels Too slow for acute changes Page 3 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Echocardiography Requires special operator skills
Absent esophageal or gastric pathology
sati suziti fokus na one s najboljim omjerom signala i buke, individualizirane za svakog pacijenta.
Access Provided by:
Krajnje točke oživljavanja mogu pratiti regionalnu funkciju specifičnu za organe (npr. Izlaz urina, abnormalnosti ST­segmenta i mentalno stanje)
(tablica 53–1) ili globalnu perfuziju (laktat, osnovni deficit) (tablica 53–2). U idealnom slučaju, posebno prilagođen svakom pacijentu, pratit će se 1
globalni i 1 lokalni marker oživljavanja koji zajedno optimizira osjetljivost i specifičnost za dijagnosticiranje šoka i oporavka.4

Table 53–1
Endpoints of resuscitation—markers of regional perfusion.

Regional Markers Notes/Pitfalls

Capillary refill Unknown baseline for comparison

CPK levels Too slow for acute changes

Echocardiography Requires special operator skills
Absent esophageal or gastric pathology

Electrocardiogram Unknown baseline for comparison

Jugular bulb saturation Not routinely available

Mental status Unavailable during general anesthesia
Unreliable with intoxication

NIR spectrometry Not routinely available

Sublingual tonometry Not routinely available

Troponin levels Too slow for acute changes

Urine output Unreliable with acute or chronic renal failure, SIADH, or neurogenic DI

CPK, creatinine phosphokinase; DI, diabetes insipidus; NIR, near infrared; SIADH, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone.

Table 53–2
Endpoints of resuscitation—markers of global perfusion.

Global Markers Notes/Pitfalls

Anion gap May be elevated for reasons other than lactic acidosis

Base deficit May reflect nonanion gap acidosis

Cardiac output Requires pulmonary artery catheter
Abnormal in shock syndromes in addition to hypovolemia

Core temperature Hypothermia is a marker of late or advanced shock
Fever is the most common transfusion reaction

ETco2 Elevated with chronic obstructive pulmonary disease

Paco2­ETco2 gradient

Heart rate Unknown beta­adrenergic blocker use

Lactate Impaired clearance with hepatic dysfunction
Downloaded 2023­1­1 4:58 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 53: Posttrauma Care, J. David Roccaforte Page 4 / 16
Mean arterial pressure Generally well compensated until late
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Unknown baseline
 Urine output Unreliable with acute or chronic renal failure, SIADH, or neurogenic DI Access Provided by:

CPK, creatinine phosphokinase; DI, diabetes insipidus; NIR, near infrared; SIADH, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone.

Table 53–2
Endpoints of resuscitation—markers of global perfusion.

Global Markers Notes/Pitfalls

Anion gap May be elevated for reasons other than lactic acidosis

Base deficit May reflect nonanion gap acidosis

Cardiac output Requires pulmonary artery catheter
Abnormal in shock syndromes in addition to hypovolemia

Core temperature Hypothermia is a marker of late or advanced shock
Fever is the most common transfusion reaction

ETco2 Elevated with chronic obstructive pulmonary disease

Paco2­ETco2 gradient

Heart rate Unknown beta­adrenergic blocker use

Lactate Impaired clearance with hepatic dysfunction

Mean arterial pressure Generally well compensated until late
Unknown baseline

pH May reflect respiratory and/or nonanion gap acidosis

Pao2 Lower from the following:
Pao 2:Fio 2 Shunt (eg, pulmonary contusion, aspiration)
Hypovolemia­related V/Q mismatch

Hypoxemia from shunt does not generally respond to supplemental oxygen
Hypoxemia from V/Q mismatch easily corrected with supplemental oxygen

Pulse pressure Difficult to interpret if accompanied by bradycardia

Respiratory systolic pressure variation Difficult to interpret with obesity or with abdominal compartment syndrome

Svo 2 Requires pulmonary artery catheter
Abnormal in shock syndromes other than hypovolemia

ETco2, end­tidal carbon dioxide; Fio 2, fraction of inspired oxygen concentration; Paco2, partial pressure of arterial carbon dioxide; Pao 2, partial pressure of arterial

oxygen; Svo 2, mixed venous oxygen saturation; V/Q, ventilation/perfusion.

Temperatura koagulopatije

"Smrtonosna trijada smrti" opisuje silaznu spiralu fiziološke homeostaze kod pacijenta s nekontroliranim krvarenjem i šokom. Očito, ako je šok
početni uzrok pacijentove mliječne acidoze, koagulopatije i hipotermije, čak i nakon što je vidljivo krvarenje uspješno kontrolirano, tada će
neadekvatna pozornost na korekciju koagulopatije i hipotermije dovesti do kontinuiranog pogoršanja. Tijekom druge faze kontrole oštećenja, u JIL­u,
dolazi do potpore sustava zgrušavanja i agresivnog ponovnog rojenja. Klasično se smatralo da je koagulopatija povezana s traumom i masivnom
Downloaded 2023­1­1 4:58 A  Your IP is 31.223.128.254
reanimacijom jednostavno posljedica faktora zgrušavanja i razrjeđivanja trombocita, potrošnje i disfunkcije. U novije vrijeme pojavili su se podaci koji
Chapter 53: Posttrauma Care, J. David Roccaforte Page 5 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
pokazuju da se akutna traumatska koagulopatija može primijetiti u roku od 30 minuta postinjurija, brže nego što se može objasniti acidozom,
potrošnjom ili razrjeđivanjem, što ukazuje na to da je u pitanju složeniji proces. Tekuća istraživanja za razjašnjavanje temeljne etiologije usredotočila
su se na kateholamin i upalne posrednike, aktivaciju proteina C i prolijevanje glikolinksa. Bez obzira na temeljnu složenu početnu biokemijsku
Temperatura koagulopatije Access Provided by:

"Smrtonosna trijada smrti" opisuje silaznu spiralu fiziološke homeostaze kod pacijenta s nekontroliranim krvarenjem i šokom. Očito, ako je šok
početni uzrok pacijentove mliječne acidoze, koagulopatije i hipotermije, čak i nakon što je vidljivo krvarenje uspješno kontrolirano, tada će
neadekvatna pozornost na korekciju koagulopatije i hipotermije dovesti do kontinuiranog pogoršanja. Tijekom druge faze kontrole oštećenja, u JIL­u,
dolazi do potpore sustava zgrušavanja i agresivnog ponovnog rojenja. Klasično se smatralo da je koagulopatija povezana s traumom i masivnom
reanimacijom jednostavno posljedica faktora zgrušavanja i razrjeđivanja trombocita, potrošnje i disfunkcije. U novije vrijeme pojavili su se podaci koji
pokazuju da se akutna traumatska koagulopatija može primijetiti u roku od 30 minuta postinjurija, brže nego što se može objasniti acidozom,
potrošnjom ili razrjeđivanjem, što ukazuje na to da je u pitanju složeniji proces. Tekuća istraživanja za razjašnjavanje temeljne etiologije usredotočila
su se na kateholamin i upalne posrednike, aktivaciju proteina C i prolijevanje glikolinksa. Bez obzira na temeljnu složenu početnu biokemijsku
patofiziologiju, do trenutka kada pacijent preživi prvu fazu kontrole oštećenja i prenese se na JIL, moraju se riješiti klasične brige faktora zgrušavanja i
razrjeđivanja trombocita i hipotermije.5

Tromboelastografija (TEG) je mjera zgrušavanja cijele krvi u stvarnom vremenu. Rezultati su dostupni u roku od 10 do 45 minuta ­ presporo da bi bili
korisni kod pacijenta koji akutno iskrvari, međutim nakon što se riješi kirurško krvarenje, treba ga uzeti u obzir. TEG podaci grafički otkrivaju
abnormalnosti u funkciji trombocita, intrinzičnom, vanjskom integritetu puta, kao i deficite fibrinogena i trombolizi. Oživljavanje vođeno TEG­om,
koristeći ciljane trombocite, FFP, krioprecipit ili drugu usmjerenu terapiju može biti optimalna strategija tijekom ove faze i vjerojatno superiornija od
slijepog nastavka masivnog transfuzijskog protokola slijedeći unaprijed određene omjere.6

Sindrom trbušnog odjeljka

Intraabdominalna hipertenzija uzrokuje simptome sindroma trbušnog odjeljka (ACS) kada intraabominalni tlak (IAP) prelazi sistemski venski tlak. IAP
se tradicionalno aproksimira transdukcijom induciranog katetera mjehura nakon ukapavanja fiziološke otopine, koji uspostavlja kontinuirani tekući
stup od mjehura do tlačne sonde. Sondu je nula na simfizi pubis. Normalni IAP je 3 do 10 mm Hg. S blagim nadmorskim visinama do 15 do 20 mm Hg,
crijeva postaju zagušena, bubrežne i portalne vene mogu se srušiti, a snaga urina može se smanjiti. Pod uvjetom da ga sistemski arterijski krvni tlak i
intravaskularni volumen mogu tolerirati, agresivna diureza u ovoj fazi može prekinuti začarani krug povećanog edema crijeva što dovodi do povećane
venske zagušenja što dovodi do smanjene perfuzije trbušnih organa, povećanog edema i povećanja IAP­a. Budući da je ekstravazija kapilarne tekućine
tijekom ranog razdoblja posttraume u velikoj mjeri potaknuta upalnim odgovorom na traumu, diureza obično ne uspijeva preokrenuti napredovanje
(slika 53–1).

Slika 53.­1.

Intra­abdominalna hipertenzija i algoritam upravljanja sindromom abdominalnog odjeljka. (Rproizveden uz dopuštenje Kirkpatrick AW, Roberts DJ,
De Waele J i dr.: Intra­abdominalna hipertenzija i sindrom trbušnog odjeljka: ažurirane definicije konsenzusa i smjernice kliničke prakse iz Svjetskog
društva za sindrom trbušnog odjeljka, Intenzivna njega Med 2013 Srp;39(7):1190­1206.)

Downloaded 2023­1­1 4:58 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 53: Posttrauma Care, J. David Roccaforte Page 6 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Slika 53.­1.

Access Provided by:
Intra­abdominalna hipertenzija i algoritam upravljanja sindromom abdominalnog odjeljka. (Rproizveden uz dopuštenje Kirkpatrick AW, Roberts DJ,
De Waele J i dr.: Intra­abdominalna hipertenzija i sindrom trbušnog odjeljka: ažurirane definicije konsenzusa i smjernice kliničke prakse iz Svjetskog
društva za sindrom trbušnog odjeljka, Intenzivna njega Med 2013 Srp;39(7):1190­1206.)

Nakon što IAP poraste više od 25 mm Hg, snaga urina je ozbiljno narušena, perfuzija crijeva je ugrožena, a tlak dišnih putova raste kao posljedica
pritiska cefajade na dijafragmu. Na IAP­u se obično promatra više od 30 mm Hg, ishemija crijeva, zatajenje bubrega i hipoksija od teške alektaze.
Konačni tretman ACS­a je kirurški dekompresija trbušne fascije. Često se pri početnoj operaciji kontrole oštećenja, čak i ako se ne pronađe
intraabdominalna ozljeda, predviđa ACS i trbušna fascija ostaje otvorena profilaktički dok se upalni odgovor ne smiri i ne odvoji, mobilizira se tekućina
trećeg prostora.7 Intraperitonealna dijaliza s hipertoničnom otopinom glukoze obećavajuća je intervencija za optimizaciju perfuzije stijenki crijeva,
minimiziranje upale i brže smanjenje edema.8

Ostale brige o ranoj traumi JIL­a

Tijekom druge faze kontrole oštećenja fokus ostaje na oživljavanju. Postupno fiziološko poboljšanje treba promatrati tijekom sljedećih 24 do 48 sati u
kojem se pacijent vraća u operacijsku salu radi konačnog popravka preostalih ozljeda. Ako se stanje pacijenta nastavi pogoršavati, mora se ozbiljno
razmotriti propuštena vaskularna ozljeda. Intervencijska radiologija može se koristiti za dijagnosticiranje i eventualnu embolizaciju arterijskog
krvarenja kojem se ne može pristupiti kirurški. Alternativno, može biti potreban povratak u operacijsku salu ranije od planiranog.

Druga faza kontrole štete u JIL­u pruža mogućnost ponavljanja i dokumentiranja temeljitog osnovnog fizičkog pregleda od glave do pete. Obično se
mogu propustiti manji prijelomi ekstremiteta koji mogu biti povezani sa značajnim dugotrajnim invaliditetom, ako se ne liječe na odgovarajući način.
Osim toga, svako oticanje ekstremiteta trebalo bi izazvati zabrinutost zbog sindroma odjeljka udova i praćenog razinama serijske kreatinin kinaze (CK)
ili intramuskularnom transdukcijom tlaka prema potrebi. Treba dati perioperativne profilaktičke antibiotike9 i uspostavljen prehrambeni plan.

Svaki vaskularni pristup dobiven na terenu ili u nesterilnim uvjetima treba ukloniti i zamijeniti ako je potrebno. Ako se pacijentova vratna kralježnica
ne može očistiti, tada se ovratnik za izvlačenje koji EMS postavlja za imobilizaciju vrata maternice mora zamijeniti ovratnikom dizajniranim za
dugotrajniju uporabu kao što je ovratnik tipa Miami­J ili Philadelphia. Ogrlice za izvlačenje izrađene su od tanke, tvrde plastike s minimalnom
oblogom, dizajnirane da se stave u uske prostorije i one (kao i stražnje ploče) mogu uzrokovati dekubitus čireve u roku od nekoliko sati.

Downloaded 2023­1­1 4:58 A  Your IP is 31.223.128.254
Pacijentovu obitelj ili prijatelje treba ažurirati o stanju pacijenta, a također ih treba ispitati u vezi s komorbiditetom pacijenta, lijekovima, alergijama i
Chapter 53: Posttrauma Care, J. David Roccaforte Page 7 / 16
društvenom poviješću. Često se tijekom tih razgovora pojavljuju detalji povijesti pacijenta koji značajno mijenjaju plan skrbi.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Potporna skrb za organ­sustav
 Access Provided by:
Svaki vaskularni pristup dobiven na terenu ili u nesterilnim uvjetima treba ukloniti i zamijeniti ako je potrebno. Ako se pacijentova vratna kralježnica
ne može očistiti, tada se ovratnik za izvlačenje koji EMS postavlja za imobilizaciju vrata maternice mora zamijeniti ovratnikom dizajniranim za
dugotrajniju uporabu kao što je ovratnik tipa Miami­J ili Philadelphia. Ogrlice za izvlačenje izrađene su od tanke, tvrde plastike s minimalnom
oblogom, dizajnirane da se stave u uske prostorije i one (kao i stražnje ploče) mogu uzrokovati dekubitus čireve u roku od nekoliko sati.

Pacijentovu obitelj ili prijatelje treba ažurirati o stanju pacijenta, a također ih treba ispitati u vezi s komorbiditetom pacijenta, lijekovima, alergijama i
društvenom poviješću. Često se tijekom tih razgovora pojavljuju detalji povijesti pacijenta koji značajno mijenjaju plan skrbi.

Potporna skrb za organ­sustav

Neurološki (vidi takođe r  poglavlja 48 i 5 0)

Traumatska ozljeda mozga... Traumatska ozljeda mozga (TBI) često prati veliku tupu traumu. Upravljanje povišenim ICP­om u okruženju teškog
krvarenja, hipovolemije i šoka posebno je izazovno. U nedostatku ozljede glave, tijekom oživljavanja, srednji arterijski krvni tlak (MAP) usmjeren je na
što je moguće niži kako bi se smanjilo dodatno krvarenje uz istodobno održavanje perfuzije organa. Međutim, u prisutnosti povišenog ICP­a,
optimizacija CPP­a postaje prioritet.

Da bi se točno izračunao CPP, arterijski krvni tlak, središnji venski tlak i ICP moraju se izravno pratiti. ICP se prati ili putem ventrikulostomije i
intraventrikularnog katetera ili parenhimskom ili subarahnoidnom sondom (vidjeti i poglavlje 101). Intervencije kojima se razmatra koji optimizira CPP
su nadmorska visina glave kreveta, drenaža cerebralne spinalne tekućine (ako je prisutna ventrikulostomija), razborita diureza s osmotskim
sredstvima kao što su manitol (koristi se s diskrecijom u prisutnosti hipovolemije), intravaskularna hipertonska fiziološka otopina, duboka sedacija za
postizanje potiskivanja rafala na EEG­u i alfa­agonistička vazokonstrikcija. Intervencije koje se nisu pokazale korisnima ili koje mogu biti štetne
uključuju hiperventilaciju, kotikosteroide i hipotermiju.

Trenutne preporuke za upravljanje TBI­jem na intenzivnoj njezi mogu se naći u Smjernicama za liječenje teških traumatskih ozljeda mozga10 koju
objavljuje i ažurira Zaklada za traumatologiju mozga i koja je dostupna on­line.

Ozljeda leđne moždine i razmak od C­kralježnice­ Što je prije moguće po prijemu na JIL, treba ponoviti temeljit neurološki pregled. Sve
paraplegije ili hemiplegije trebale bi izazvati sumnju na ozljedu leđne moždine (SCI). Cervikalnu i torakolumbarnu imobilizaciju kralježaka treba
održavati dok pacijent ne može surađivati s odgovarajućim pregledom ili dok se ne dobiju radiografske studije koje pokazuju odsutnost koštane
ozljede (računalna tomografija [CT] skeniranje) i ligamentne ozljede mekog tkiva (magnetska rezonancija). Ako se zna da pacijent ima transekciju
leđne moždine, svaku prateću hipotenziju, bradikardiju ili šok treba tretirati potporno. Predvidite potrebu za trajnom respiratornom potporom za
ozljede leđne moždine vrata maternice. Kortikosteroidi za SCI više se ne preporučuju.

Preduvjet za kliničko klirens sumnjivog ili potencijalnog cervikalnog SCI­ja zahtijeva najprije procjenu bilo kakvih radiografskih studija i potvrdu
odsutnosti koštanih prijeloma ili abnormalnosti poravnanja. Da bi se vratna kralježnica klinički očistila, pacijent se mora moći (1) u potpunosti
usredotočiti na pregled (bez ometanja), (2) lokalizirati i diskriminirati blago štetne podražaje i (3) kretati se i osjećati sve ekstremitete. Praktična
metoda procjene odvraćanja pažnje od bilo kojeg uzroka je primjena blago štetnog podražaja na pacijentove ekstremitete i upit ako osjećaju
nelagodu. To pokazuje sposobnost pacijenta da lokalizira senzaciju, usredotoči se na pregled i surađuje s njim te adekvatno komunicira s pružateljem
skrbi.

Coma Prognosis— Prognoza za pacijente s komom nakon TBI razlikuje se od one nakon anoksične ozljede mozga. Nakon anoksične ozljede mozga,
ako se nakon 72 sata ne primijeti poboljšanje neurološkog statusa pacijenta, malo je vjerojatno da će pacijent imati značajan oporavak. Nasuprot
tome, nakon TBI, liječenje istodobnih ozljeda može odgoditi ili zamagliti rani oporavak od kome. Nakon što se pacijent stabilizira od drugih ozljeda,
većina neurološkog oporavka od TBI može se primijetiti u roku od 6 mjeseci s dodatnim postupnim poboljšanjima do godinu dana ili više nakon
ozljede, posebno kod agresivne rehabilitacije.

Sedacija/Analgezija/Amnezija (vidi takođe r  poglavlje 16) — Pacijenti s traumom često zahtijevaju analgeziju za meko tkivo i koštane ozljede.

Intravenski opioidi ostaju standardno sredstvo za kontrolu boli, bilo kao kontinuirana infuzija koju kontroliraju pacijenti. Mora se pokrenuti
odgovarajuća profilaksa zatvora. Alternativno, a posebno za torakalnu traumu i prijelome rebara, regionalna anestezija, živčani blokovi i epiduralni
kateteri su učinkoviti. Nesteroidna sredstva mogu se koristiti s oprezom, pogotovo ako je krvarenje ili ozljeda bubrega glavna briga. Uz nekoliko
iznimaka, test "buđenja" ili suspenzija sedacije treba provoditi jednom dnevno, a priliku za ponovnu procjenu neurološke funkcije prije ponovnog
pokretanja sedativnih/hipnotičkih sredstava treba provesti. Korištenje benzodiazepina za amneziju ili sedaciju je kontroverzno. S jedne strane, svako
prisjećanje na neugodna, uznemirujuća ili delirijom izazvana sjećanja ima visoku korelaciju s razvojem posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP).
Downloaded 2023­1­1 4:58 A  Your IP is 31.223.128.254
S druge strane, uporaba benzodiazepina povezana je s delirijem.
Chapter 53: Posttrauma Care, J. David Roccaforte Page 8 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Delirij (vidi takođe r  poglavlje 49) — Delirij se često promatraju pacijenti nakon velike traume. Njegova etiologija je vjerojatno multifaktorska.
Dezinhibicija se može pojaviti od kontuzija frontalnog režnja u bolesnika s TBI­ jem, sustavni upalni odgovor ili zatajenje bubrega može uzrokovati
metaboličku encefalopatiju, a s obzirom na učestalost traume povezane s alkoholom, delirij tremens može nastati povlačenjem etanola. Liječenje je u
Intravenski opioidi ostaju standardno sredstvo za kontrolu boli, bilo kao kontinuirana infuzija koju kontroliraju pacijenti. Mora se pokrenuti
Access Provided by:
odgovarajuća profilaksa zatvora. Alternativno, a posebno za torakalnu traumu i prijelome rebara, regionalna anestezija, živčani blokovi i epiduralni
kateteri su učinkoviti. Nesteroidna sredstva mogu se koristiti s oprezom, pogotovo ako je krvarenje ili ozljeda bubrega glavna briga. Uz nekoliko
iznimaka, test "buđenja" ili suspenzija sedacije treba provoditi jednom dnevno, a priliku za ponovnu procjenu neurološke funkcije prije ponovnog
pokretanja sedativnih/hipnotičkih sredstava treba provesti. Korištenje benzodiazepina za amneziju ili sedaciju je kontroverzno. S jedne strane, svako
prisjećanje na neugodna, uznemirujuća ili delirijom izazvana sjećanja ima visoku korelaciju s razvojem posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP).
S druge strane, uporaba benzodiazepina povezana je s delirijem.

Delirij (vidi takođe r  poglavlje 49) — Delirij se često promatraju pacijenti nakon velike traume. Njegova etiologija je vjerojatno multifaktorska.

Dezinhibicija se može pojaviti od kontuzija frontalnog režnja u bolesnika s TBI­ jem, sustavni upalni odgovor ili zatajenje bubrega može uzrokovati
metaboličku encefalopatiju, a s obzirom na učestalost traume povezane s alkoholom, delirij tremens može nastati povlačenjem etanola. Liječenje je u
velikoj mjeri potporno, s intravenskim benzodiazepinima za povlačenje alkohola i intravenskim haloperidolom tipičnim sredstvom liječenja drugih
uzroka delirija u akutnom okruženju. Kako se upalni odgovor smanjuje, haloperidol se može brzo suziti u roku od 2 ili 3 dana, distonične reakcije i
neuroleptički maligni sindrom rijetki su u ovom okruženju. QT intervali moraju se pomno pratiti. Prisjećanje pacijenata na delirije posebno je moćan
faktor rizika za PTSP, a amnestičko sredstvo poput benzodiazepina može biti od koristi nakon što se razvije delirij. U nedostatku ozljede glave, delirij
koji se razvija kod prethodno zdravih traumatoloških bolesnika je privremen, a kako se oporavljaju od ozljeda i upala se smanjuje, normalizira se i
njihovo mentalno stanje.

O d r eđivanje moždane smrti ­ Moždana smrt je potpuni i nepovratni prestanak svih funkcija mozga i moždanog debla. Budući da se
kardiopulmonalna funkcija može privremeno obustaviti i ponovno pokrenuti kao tijekom kardiopulmonalne premosnice, čak i "srčana" smrt nije
konačna dok ne postane moždana smrt. Određivanje moždane smrti kod pacijenta čiji preostali organi mogu zadržati funkciju uz potporu omogućuje
da se ti organi nabavljaju za transplantaciju. Potencijal za transplantaciju organa jedini je razlog za nastavak kardiopulmonalne podrške nakon što se
utvrdi moždana smrt. Povremeno članovi obitelji mogu zatražiti kontinuiranu potporu organima nakon smrti iz kulturnih ili vjerskih razloga, a iako bi
trebalo uložiti napore kako bi se udovoljilo razumnim zahtjevima, oni ne bi trebali ugroziti skrb koja se pruža živim pacijentima na intenzivnoj njezi.

Specifični protokoli za određivanje moždane smrti propisani su pojedinačnim jurisdikcijama i prilagođeni u svakoj bolnici. Općenito, proces uključuje
uspostavljanje dijagnoze, pregled radiografija, procjenu potencijalno reverzibilnih uzroka kome, provođenje neurološkog pregleda funkcije
moždanog i moždanog debla, ponavljanje ili potvrđivanje pregleda i konačno provođenje testa apneje pri čemu je dopušteno porast razine ugljičnog
dioksida arterija. Test apneje provodi se kao posljednji korak jer povećanje CO2 potencijalno će povećati ICP i ako pacijent nije bio mrtav mozak, test
apneje teoretski bi mogao dovršiti djelomičnu herniju, što nije namjera testa. Vidi sliku 53–2 za uzorak protokola za određivanje moždane smrti kod
odraslih.

Slika 53.­2.

Algoritam za određivanje moždane smrti. (Reproducirano uz dopuštenje Marina PL, Sutin KM: Knjiga JIL­a, 3. izdanje Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2007.)

Downloaded 2023­1­1 4:58 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 53: Posttrauma Care, J. David Roccaforte Page 9 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Slika 53.­2. Access Provided by:

Algoritam za određivanje moždane smrti. (Reproducirano uz dopuštenje Marina PL, Sutin KM: Knjiga JIL­a, 3. izdanje Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2007.)

Plućn i

Plućna kontuzija je respiratorno stanje jedinstveno za traumu. Kontuzija se može pojaviti izravno od tupe ozljede ili neizravno od efekta eksplozije i
tlačnog vala koji nastaje projektilom koji prolazi kroz tkivo. Početni radiograf prsnog koša može se činiti normalnim, međutim nakon 4 do 24 sata
kontuzije cvjetaju u guste infiltrate. Oksigenacija se pogoršava kao posljedica šanta, a stupanj hipoksije proporcionalan je stupnju hipoksičnog
plućnog oštećenja vazokonstrikcije, obično potaknut upalom, a time i lošije nakon tupih trauma u usporedbi s prodiranjem. Skrb je potporna, a
trebalo bi slijediti strategiju zaštitne ventilacije otvorenih pluća sličnu onoj koja se koristi za liječenje akutnog respiratornog distres sindroma (vidi
poglavlje 19.).

"Mlaćena prsa" je stanje u kojem se 2 ili više susjednih rebara lome na 2 ili više mjesta nakon tupih trauma. Povijesno gledano, smrtnost je bila prilično
visoka i smatrala se posljedicom kompromitirane respiratorne mehanike. Značajan napor bio je usmjeren na stabilizaciju prijeloma rebara s udlagama
i pločama, uz minimalnu korist od ishoda. Shvatili smo da je prava uvreda u mlatnim prsima temeljna plućna kontuzija, a uz adekvatnu epiduralnu
analgeziju, intubaciju i potporno upravljanje ventilatorom dok se kontuzije ne riješe, ishodi su se poboljšali.

Kardiovaskularni

Povremeno se pad pacijenta ili sudar motornog vozila ubrzava gubitkom svijesti zbog drugog zdravstvenog stanja kao što su hipoglikemija, napadaj ili
plućna embolija. Obično je sinkopa srčanog podrijetla. Mora se uzeti u obzir infarkt miokarda i aritmije, osobito kod starijih pacijenata s traumom.
Downloaded 2023­1­1 4:58 A  Your IP is 31.223.128.254
Kardiološko praćenje mora se nastaviti i procjena se provodi istodobno s traumom.
Chapter 53: Posttrauma Care, J. David Roccaforte Page 10 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Tupa srčana ozljeda (BCI) nakon torakalne traume potencijalno je smrtonosni sindrom. U ekstremnim slučajevima može dovesti do srčane rupture,
valvularne disfunkcije ili koronarne okluzije; međutim, većina slučajeva manifestira se kao oslabljena ventrikularna funkcija. Smrtnost, kada se pojavi,
obično je od malignih aritmija. Slijedom toga, kada se sumnja na BCI, pacijent mora imati osnovnu razinu elektrokardiograma (EKG) i srčanog
analgeziju, intubaciju i potporno upravljanje ventilatorom dok se kontuzije ne riješe, ishodi su se poboljšali. Access Provided by:

Kardiovaskularni

Povremeno se pad pacijenta ili sudar motornog vozila ubrzava gubitkom svijesti zbog drugog zdravstvenog stanja kao što su hipoglikemija, napadaj ili
plućna embolija. Obično je sinkopa srčanog podrijetla. Mora se uzeti u obzir infarkt miokarda i aritmije, osobito kod starijih pacijenata s traumom.
Kardiološko praćenje mora se nastaviti i procjena se provodi istodobno s traumom.

Tupa srčana ozljeda (BCI) nakon torakalne traume potencijalno je smrtonosni sindrom. U ekstremnim slučajevima može dovesti do srčane rupture,
valvularne disfunkcije ili koronarne okluzije; međutim, većina slučajeva manifestira se kao oslabljena ventrikularna funkcija. Smrtnost, kada se pojavi,
obično je od malignih aritmija. Slijedom toga, kada se sumnja na BCI, pacijent mora imati osnovnu razinu elektrokardiograma (EKG) i srčanog
troponina.

Istočna udruga za operaciju traume objavljuje ažurirane smjernice12 za upravljanje BCI­jem. Među njihovim najnovijim preporukama (2012.):

Ako EKG prijema otkrije novu abnormalnost (aritmija, ST promjene, ishemija, srčani blok i neobjašnjive ST promjene), pacijenta treba primiti na
kontinuirano praćenje EKG­a.

Za pacijente s postojećim abnormalnostima treba usporediti s prethodnim EKG­om kako bi se utvrdila potreba za praćenjem.

Za pacijente s normalnim EKG­om i normalnom razinom troponina, BCI je isključen.

Pacijenti s normalnim REZULTATIMA EKG­a, ali povišenom razinom troponina, trebaju biti primljeni u praćenu postavku.

Za pacijente s hemodinamskom nestabilnošću ili trajnom novom aritmijom treba dobiti ehokardiogram.

Ako se u hemodinamički stabilnog pacijenta ne razviju nove aritmije tijekom 24 do 48 sati, tada se može prekinuti kontinuirano praćenje EKG­a.

Tahikardija— Najčešća srčana abnormalnost kod pacijenta s traumom je tahikardija sinusa. Nalaz je nespecifičan kod pacijenata s traumom i može
biti posljedica hipovolemije, anemije, boli, tjeskobe, upale, groznice ili povišenih kateholamina. Sposobnost svakog pacijenta da tolerira tahikardiju
mora se odvagnuti protiv stresa koji se stavlja na srce. Svi dokazi o soju ili ishemiji moraju potaknuti istragu za dijagnosticiranje i liječenje temeljnog
uzroka. Ako se tahikardija ne riješi ili se može pripisati povišenim kateholaminima, središnjoj groznici ili disautonomiji, tada bi beta blokatore trebalo
uzeti u obzir za kontinuirani broj otkucaja srca veći od 130 bpm kako bi se izbjegla kardiomiopatija izazvana tahikardijom.

Upravljanje antikoagulacijom (vidjeti i poglavlja 20. i 34.) — Iako je rana zabrinutost tijekom oživljavanja usmjerena na ispravljanje
koagulopatije, u roku od nekoliko sati do dana pacijenti s traumom postaju hiperkoagulabilni i imaju znatno povećan rizik za duboku venu trombozu
(DVT), posebno ako su prisutni drugi čimbenici rizika povezani s traumom (vidi tablicu 53–3).

Table 53–3
Trauma­related DVT risk factors.

Trauma­Related DVT Risk Factors

Lower extremity fractures

Pelvic fracture

Spinal cord injury

Traumatic brain injury

Burns

Vascular injury, embolization, or repair

DVT, deep vein thrombosis.

DVT profilaksu treba pokrenuti čim je potrebno nakon kontrole krvarenja i koagulopatije je ispravljena. U bolesnika s TBI, farmakološka DVT profilaksa
Downloaded 2023­1­1 4:58 A  Your IP is 31.223.128.254
s potkožnim nefrakcioniranim ili niskomolekularnim heparinom sigurne su za početak nakon što pacijentov neurološki pregled i CT glave budu
Chapter 53: Posttrauma Care, J. David Roccaforte Page 11 / 16
stabilni 24 sata. Iako se nije pokazalo da kombinacija mehaničke DVT profilakse s farmakološkom profilaksom smanjuje učestalost DVT­a u usporedbi
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
sa svakim korištenim samim, zbog velike vjerojatnosti propuštenih doza heparina i vremenskih razdoblja u kojima se uklanjaju ili isključuju uređaji za
sekvencijalnu kompresiju, mnogi usvajaju pristup "pojasa i tregera" i istodobno provode oba modaliteta.
 Vascular injury, embolization, or repair Access Provided by:

DVT, deep vein thrombosis.

DVT profilaksu treba pokrenuti čim je potrebno nakon kontrole krvarenja i koagulopatije je ispravljena. U bolesnika s TBI, farmakološka DVT profilaksa
s potkožnim nefrakcioniranim ili niskomolekularnim heparinom sigurne su za početak nakon što pacijentov neurološki pregled i CT glave budu
stabilni 24 sata. Iako se nije pokazalo da kombinacija mehaničke DVT profilakse s farmakološkom profilaksom smanjuje učestalost DVT­a u usporedbi
sa svakim korištenim samim, zbog velike vjerojatnosti propuštenih doza heparina i vremenskih razdoblja u kojima se uklanjaju ili isključuju uređaji za
sekvencijalnu kompresiju, mnogi usvajaju pristup "pojasa i tregera" i istodobno provode oba modaliteta.

Opći pregled nadzora s Dopplerovom procjenom prisutnosti DVT­a kod pacijenata s traumom nije se pokazao isplativim pod uvjetom da se održava
odgovarajuća PROFILAKSA DVT­a. Značajna iznimka bio bi pacijent s visokim rizikom za DVT, koji nije kandidat za terapijsku antikoagulaciju u kojoj bi
se smatralo postavljanje filtera inferiorne vene cava (IVC) da je prisutan DVT.

Nažalost, konačni podaci ne postoje za usmjeravanje odgovarajuće uporabe IVC filtera u bolesnika s traumom.13 Iako su dostupni filtri koji se mogu
dohvatiti, iz različitih razloga stvarna stopa dohvaćanja ostaje niska. Zaštitna prednost postavljanja IVC filtera za plućnu tromboemboliju je
privremena, ali potencijalne IVC komplikacije erozije i embolizacije su dugoročne. S druge strane, za pacijente s kompromitiranom
kardiopulmonalnom funkcijom, čak i relativno mala plućna embolija može biti smrtonosna.

Musculoskeletal

Sindrom masne embolije ­ Višestruke zabrinutosti u pogledu kritične skrbi nastaju kao posljedica koštane ozljede ekstremiteta i ozljeda mekog
tkiva. Sindrom embolije masti (FES) manifestira se kao plućna, neurološka, srčana i bubrežna disfunkcija nakon prijeloma zdjelice i dugih kostiju.14
Štetne tvari koje se ispuštaju u sustavnu cirkulaciju najvjerojatnije su sastojci koštane srži, a ne čisto masti. Dijagnoza je ona o isključenju i skrb je
podrška. Ne preporučuju se ni kortikosteroidi, antikoagulacija ni postavljanje IVC filtra. Budući da se smatra da kretanje koštanih fragmenata
doprinosi razvoju FES­a, udlage, uređaji za vuču i vanjsku fiksaciju postavljeni tijekom prve faze kontrole oštećenja moraju se ustrajno održavati
tijekom cijelog tečaja JIL­a pacijenta.

Ozljeda simpatije /Rabdomioliza — Mehanička kompresija udova, dugotrajna ishemija, efekt eksplozije i vaskularna insuficijencija svi su
čimbenici koji mogu pridonijeti odgođenoj mionekrozi. Tipično profilaktičke fasciotomije stvaraju se kako bi se spriječio sindrom odjeljka za udove.
Kada se umjesto rane amputacije odabere pristup spašavanja udova, intenzivist mora biti svjestan progresivne patofiziologije koja može uslijediti. U
početku se koža i meko tkivo udova čine normalnim, međutim razina CK u serumu mora se pomno pratiti. Ako razina CK poraste, započela je
rabdomioliza, a kirurški debridement nekrotičnog tkiva (ili proširenje fasciotomija) mora se poduzeti prije nego što zatajenje bubrega prijeđe na
zatajenje multiorganskog sustava ili još gore.15 Ako se sustavno stanje pacijenta nastavi pogoršavati, možda će biti potrebna amputacija. Oštećeni
rezultat ozbiljnosti ekstremiteta (MESS)16 može pomoći u predviđanju uspjeha ili neuspjeha spašavanja udova (vidi tablicu 53–4).

Table 53–4
Mangled extremity severity score.

Component Points

Skeletal and Soft­Tissue Injury

Low energy (stab, simple fracture, “civilian gunshot wound”) 1

Medium energy (open or multiplex fractures, dislocation) 2

High energy (close­range shotgun or “military” gunshot wound, crush injury) 3

Very high energy (same as above plus gross contamination, soft­tissue avulsion) 4

Limb Ischemia (score is doubled for ischemia > 6 h)

Pulse reduced or absent but perfusion normal 1

Pulseless, paresthesias, diminished capillary refill
Downloaded 2023­1­1 4:58 A  Your IP is 31.223.128.254 2
Chapter 53: Posttrauma Care, J. David Roccaforte Page 12 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Cool, paralyzed, insensate, numb 3

Shock
početku se koža i meko tkivo udova čine normalnim, međutim razina CK u serumu mora se pomno pratiti. Ako razina CK poraste, započela je
Access Provided by:
rabdomioliza, a kirurški debridement nekrotičnog tkiva (ili proširenje fasciotomija) mora se poduzeti prije nego što zatajenje bubrega prijeđe na
zatajenje multiorganskog sustava ili još gore.15 Ako se sustavno stanje pacijenta nastavi pogoršavati, možda će biti potrebna amputacija. Oštećeni
rezultat ozbiljnosti ekstremiteta (MESS)16 može pomoći u predviđanju uspjeha ili neuspjeha spašavanja udova (vidi tablicu 53–4).

Table 53–4
Mangled extremity severity score.

Component Points

Skeletal and Soft­Tissue Injury

Low energy (stab, simple fracture, “civilian gunshot wound”) 1

Medium energy (open or multiplex fractures, dislocation) 2

High energy (close­range shotgun or “military” gunshot wound, crush injury) 3

Very high energy (same as above plus gross contamination, soft­tissue avulsion) 4

Limb Ischemia (score is doubled for ischemia > 6 h)

Pulse reduced or absent but perfusion normal 1

Pulseless, paresthesias, diminished capillary refill 2

Cool, paralyzed, insensate, numb 3

Shock

Systolic blood pressure (BP) always > 90 mm Hg 0

Hypotensive transiently 1

Persistent hypotension 2

Age (yr)

< 30 0

30­50 1

> 50 2

TOTAL

Uspjeh spašavanja udova značajno se smanjuje kada je MESS veći od 7. Intravenska hidratacija s bliskim praćenjem elektrolita, usmjerena na
održavanje bubrežne funkcije glavni je oslonac liječenja rabdomiolize. Može se razmotriti alkalizacija urina i prisilna diureza.

Bubreg (vidi takođe r  poglavlja 30 i 3 1)

Osim uobičajenih čimbenika povezanih sa zatajenjem bubrega kod kritično bolesnih (uznapredovala dob, hipertenzija, vaskularne bolesti, dijabetes),
pacijenti s traumom imaju dodatne čimbenike rizika koji doprinose visokoj stopi bubrežne insuficijencije i potrebi za bubrežnom nadomjesnom
terapijom. Na primjer, izravna bubrežna trauma koja dovodi do nefrektomije rezultira trenutnim smanjenjem brzine glomerularne filtracije za
polovicu. Višestruka izloženost kontrastu tijekom radiografskog rada ozljeda ili tijekom intervencijskih vaskularnih postupaka je česta pojava.
Rabdomioliza, izloženost aminoglikozidima i sepsa potencijalne su dodatne uvrede.
Downloaded 2023­1­1 4:58 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 53: Posttrauma Care, J. David Roccaforte Page 13 / 16
Osim terapije hidratacije za rabdomiolizu, dokazi koji podupiru bubrežne zaštitne intervencije za nefropatiju izazvanu kontrastom nisu dosljedni.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Potencijalna korist od ishoda dokazana intravenskom hidratacijom, primjenom bikarbonata, alkalizacijom urina i oralnom primjenom N­acetilcisteina
rezultira nižom vršnom razinom kreatinina u usporedbi s placebom. Pokazalo se da bubrežne profilaktičke terapije ne poboljšavaju preživljenje niti
smanjuju potrebu za bubrežnom nadomjesnom terapijom. Međutim, zbog niske cijene, minimalnog rizika i potencijalne koristi, često se provodi
 Access Provided by:
Osim uobičajenih čimbenika povezanih sa zatajenjem bubrega kod kritično bolesnih (uznapredovala dob, hipertenzija, vaskularne bolesti, dijabetes),
pacijenti s traumom imaju dodatne čimbenike rizika koji doprinose visokoj stopi bubrežne insuficijencije i potrebi za bubrežnom nadomjesnom
terapijom. Na primjer, izravna bubrežna trauma koja dovodi do nefrektomije rezultira trenutnim smanjenjem brzine glomerularne filtracije za
polovicu. Višestruka izloženost kontrastu tijekom radiografskog rada ozljeda ili tijekom intervencijskih vaskularnih postupaka je česta pojava.
Rabdomioliza, izloženost aminoglikozidima i sepsa potencijalne su dodatne uvrede.

Osim terapije hidratacije za rabdomiolizu, dokazi koji podupiru bubrežne zaštitne intervencije za nefropatiju izazvanu kontrastom nisu dosljedni.
Potencijalna korist od ishoda dokazana intravenskom hidratacijom, primjenom bikarbonata, alkalizacijom urina i oralnom primjenom N­acetilcisteina
rezultira nižom vršnom razinom kreatinina u usporedbi s placebom. Pokazalo se da bubrežne profilaktičke terapije ne poboljšavaju preživljenje niti
smanjuju potrebu za bubrežnom nadomjesnom terapijom. Međutim, zbog niske cijene, minimalnog rizika i potencijalne koristi, često se provodi
bubrežna profilaksa za izloženost intravenskom kontrastu.

Gastrointestinalna prehrana

U mnogih bolesnika s traumom, gastrointestinalni ileus se razvija izravno kao posljedica ozljede crijeva ili neizravno od povišenog odgovora na stres ili
od izloženosti opojnim drogama. Istodobno, metaboličke potrebe potrebne za zacjeljivanje rana značajno povećavaju zahtjeve nakon traume.
Zanimljivo je da čak i relativno manji TBI povećava metaboličke zahtjeve daleko izvan proporcija onome što se može predvidjeti od količine oštećenog
tkiva.

Plan prehrambene potpore mora se uspostaviti što je prije moguće. Često, ako se može predvidjeti da pacijent neće moći jesti na usta dulje vrijeme,
kirurški pristup hranjenju može se dobiti pri prvoj operaciji kontrole oštećenja. Iako se čini da nema razlike u riziku aspiracije između nazogastrnog i
postpirornog hranjenja nazoduodenalnom cijevi, cijev smještena izvan ligamenta Trietza u jejenum za hranjenje, s proksimalnim želučanim
priključkom za evakuaciju može ponuditi određenu korist (vidi također poglavlje 70).

Laparotomija za kontrolu oštećenja s otvorenim trbuhom sama po sebi nije kontraindikacija za enteralnu prehranu.17 Crijevne svjetlosne stanice dio
svoje energije crpe iz izravno apsorbirane enteralne prehrane, pa se može očekivati da će čak i minimalno trofičko hranjenje povećati perfuziju i
pokretljivost crijeva, poboljšati anastomotski integritet i smanjiti međuprostorni edem. Zapravo, u bolesnika bez ozljede crijeva, enteralno hranjenje u
otvorenom trbuhu povezano je s povećanom stopom zatvaranja fascijalno, smanjenom stopom komplikacija i smanjenom smrtnošću.

Tradicionalno, enteralno hranjenje se obustavlja prije bilo kojeg planiranog operativnog postupka. Teško ozlijeđeni pacijent s traumom može se
gotovo svakodnevno vraćati u operacijsku salu na razne inscenirane popravke u strategiji kontrole štete. Kao posljedica toga, prehrambena podrška
može postati ozbiljno ugrožena. Razboritiji pristup je nastavak enteralne prehrane perioperativno, pod uvjetom da dišni put ostane zaštićen
manžetom endotrahealne cijevi, a planirani kirurški zahvat ne uključuje aerodigestivni trakt.

Dugoročne zabrinutosti

Socijalna podršk a

Za razliku od većine kritično bolesnih pacijenata koji su primljeni na intenzivnu nakon dugoročne putanje pogoršanja od kronične bolesti ili stanja,
većina pacijenata s traumom relativno je zdrava prije ozljede. Doista, mnogi nikada prije nisu bili hospitalizirani. Pacijenti s traumom zahtijevaju
ogromnu količinu socijalne podrške i pomoći u rasponu od pronalaženja članova obitelji do dogovaranja hranjenja kućnih ljubimaca. Vješt i iskusan
socijalni radnik za traumu neprocjenjiv je član tima.

Psihološka pitanja

Kako pacijent s traumom počinje dolaziti k svijesti, često doživljava retrogradnu amneziju čak i ako nije pretrpio ozljedu glave. Zadnje čega se sjećaju
mogli bi biti događaji od dana prije nego što su ozlijeđeni. Možda ne znaju što se dogodilo, gdje su, kako su tamo dospjeli, niti shvaćaju, na primjer, da
je voljena osoba poginula u istoj nesreći vozila ili da su izgubili ud. Koliko god ti razgovori bili teški, pružanje istinitih informacija pacijentu jedini je
način da se ublaži njihova ekstremna tjeskoba i strah od neznanja. Predviđanje kako najbolje suosjećajno informirati pacijenta o događajima koji
okružuju njihovu traumu omogućuje timu za njegu da upiše stručnost psihologa, socijalnih radnika, savjetnika za tugu, svećenstva, članova obitelji ili
čak bivših volontera pacijenata s traumom koji mogu biti na raspolaganju za pružanje podrške i odgovaranje na pitanja pacijentima i njihovim
obiteljima.

Koliko god zadovoljstvo bilo brinuti se za teško ozlijeđene pacijente s traumom i omogućiti im da se oporave od fizičkih ozljeda, zanemarivanje njihove
psihološke dobrobiti može potkopati inače uspješan ishod. Pacijenti s traumom imaju povišen rizik od PTSP­a, a rani probir i liječenje mogu započeti
tijekom njihovog boravka u kritičnoj skrbi.18 Potpuni PTSP može biti onesposobljavajući, ali čak i anksioznost ili depresija nakontraume mogu dovesti
do zlouporabe opojnih droga, alkoholizma i preuzimanja rizika koji djelomično objašnjavaju kako trauma može postati kronično, recidivirajuće stanje.
Downloaded 2023­1­1 4:58 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 53: Posttrauma Care, J. David Roccaforte Page 14 / 16
Rehabilitacija
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Pokazalo se da rana pokretljivost i ambulacija, čak i na JIL­u, poboljšavaju ishode za određene vrste ozljeda, dok su istodobno produljeni naslon za
obiteljima.
Access Provided by:

Koliko god zadovoljstvo bilo brinuti se za teško ozlijeđene pacijente s traumom i omogućiti im da se oporave od fizičkih ozljeda, zanemarivanje njihove
psihološke dobrobiti može potkopati inače uspješan ishod. Pacijenti s traumom imaju povišen rizik od PTSP­a, a rani probir i liječenje mogu započeti
tijekom njihovog boravka u kritičnoj skrbi.18 Potpuni PTSP može biti onesposobljavajući, ali čak i anksioznost ili depresija nakontraume mogu dovesti
do zlouporabe opojnih droga, alkoholizma i preuzimanja rizika koji djelomično objašnjavaju kako trauma može postati kronično, recidivirajuće stanje.

Rehabilitacija

Pokazalo se da rana pokretljivost i ambulacija, čak i na JIL­u, poboljšavaju ishode za određene vrste ozljeda, dok su istodobno produljeni naslon za
krevet i nepokretnost gotovo univerzalno povezani s povećanim komplikacijama JIL­a. Dostupnost fizikalne i radne terapije za pacijente s traumom na
intenzivnoj njezi poboljšava njihov oporavak i olakšava prijelaz na sljedeću fazu skrbi.19

REFERENCE

1. Cirocchi R, Montedori A, Farinella E, Bonacini Ja, Tagliabue. L, Abraha I. Operacija kontrole štete za traumu trbuha. Cochrane baza podataka Syst
Rev . 2013;3:CD007438.

2. Sagraves SG, Toschlog EA, Rotondo MF. Operacija kontrole štete ­ uloga intenzivista. J intenzivna njega Med . 2006;21(1):5–16. [PubMed: 16698739] 

3. Kutcher ME, Kornblith LZ, Narayan R, et al. Promjena paradigme u oživljavanju traume: procjena evoluirajućih masovnih transfuzijskih praksi. JAMA
Surg . 2013;148(9):834–840. [PubMed: 23864019] 

4. Shere­Wolfe RF, Galvagno SM, Jr, Grissom TE. Kritična razmatranja skrbi u liječenju pacijenta s traumom nakon početne reanimacije. Scand J
Trauma Resusc Emerg Med . 2012;20:68. [PubMed: 22989116] 

5. Duan K, Yu W, Li N. Patofiziologija i liječenje akutne traumatske koagulopatije. Clin Appl Thromb Hemost . 2015;21(7):645–652. [PubMed: 24363215] 

6. Tapija NM, Chang A, Norman M, OŽIVLJAVANJE vođeno TEG­om superiornije je od standardizirane MTP reanimacije kod masovno transfuziranih
prodornih pacijenata s traumom. J Trauma akutna njega surg . 2013;74(2):378–385. [PubMed: 23354228] 

7. Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J. et al. Intra­abdominalna hipertenzija i sindrom trbušnog odjeljka: ažurirane definicije konsenzusa i
smjernice kliničke prakse Svjetskog društva sindroma trbušnog odjeljka. Intenzivna njega Med . 2013;39(7):1190–1206. [PubMed: 23673399] 

8. Kovač JW, Garnizon RN, Matheson PJ, et al. Izravna peritonealna reanimacija ubrzava primarno zatvaranje trbušnog zida nakon operacije kontrole
oštećenja. J Am Coll Surg . 2010;210(5):658–664. [PubMed: 20421025] 

9. Goldberg SR, Anand RJ, Como JJ Istočna udruga za kirurgiju traume. Primjena profilaktičkih antibiotika u prodiranju u abdominalnoj traumi:
Smjernica istočne udruge za upravljanje kirurškom praksom traume. J Trauma akutna njega surg . 2012;73(5 suppl 4):S321–S325. [PubMed: 23114488]

10. Zaklada za traumatologiju mozga; Američko udruženje neuroloških kirurga; Kongres neuroloških kirurga. Smjernice za liječenje teških traumatskih
ozljeda mozga. J Neurotrauma . 2007;24(suppl 1):S1–S106.

11. Marino PL, Sutin KM. Knjiga o JIL­u . Treći ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams i Wilkins; 2007:920–921.

12. Clancy K, Velopulos C, Bilaniuk JW, et al. Probir na tupu srčanu ozljedu: Smjernica istočne udruge za upravljanje kirurškom praksom traume. J
Trauma akutna njega surg . 2012;73(5 suppl 4):S301–S306. [PubMed: 23114485] 

13. Aryafar H, Kinney TB. Opcionalni filteri od donje vene u bolesnika s traumom. Semin Intervent Radiol . 2010;27(1):68–80. [PubMed: 21359016] 

14. Ahtar S. Debela embolija. Anesteziol Clin . 2009;27(3):533–550. [PubMed: 19825491] 

15. Zimmerman JL, Shen Rhabdomioliza. Prsa . 2013;144(3):1058–1065. [PubMed: 24008958] 

16. Rozycki GS, Tremblay LN, Feliciano DV, McClelland WB. Tupa vaskularna trauma u ekstremitetu: dijagnoza, upravljanje i ishod. J Trauma .
2003;55(5):814–824. [PubMed: 14608150] 

Downloaded 2023­1­1 4:58 A  Your IP is 31.223.128.254
17. Burlew CC, Moore EE, Cuschieri J, et al. Koga da hranimo? Zapadna traumatološka studija multiinstitucionalne studije enteralne prehrane na
Chapter 53: Posttrauma Care, J. David Roccaforte Page 15 / 16
otvorenom trbuhu nakon ozljede. J Trauma akutna njega surg . 2012;73(6):1380–1387. [PubMed: 22835999] 
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

18. Zatzick D, Jurkovich G, Rivara FP et al. Randomizirano ispitivanje intervencije u stepenastoj njezi usmjereno je na posttraumatski stresni poremećaj
 Access Provided by:
15. Zimmerman JL, Shen Rhabdomioliza. Prsa . 2013;144(3):1058–1065. [PubMed: 24008958] 

16. Rozycki GS, Tremblay LN, Feliciano DV, McClelland WB. Tupa vaskularna trauma u ekstremitetu: dijagnoza, upravljanje i ishod. J Trauma .
2003;55(5):814–824. [PubMed: 14608150] 

17. Burlew CC, Moore EE, Cuschieri J, et al. Koga da hranimo? Zapadna traumatološka studija multiinstitucionalne studije enteralne prehrane na
otvorenom trbuhu nakon ozljede. J Trauma akutna njega surg . 2012;73(6):1380–1387. [PubMed: 22835999] 

18. Zatzick D, Jurkovich G, Rivara FP et al. Randomizirano ispitivanje intervencije u stepenastoj njezi usmjereno je na posttraumatski stresni poremećaj
za kirurški hospitalizirane osobe koje su preživjele ozljede. Ann Surg . 2013;257(3):390–399. [PubMed: 23222034] 

19. Engels PT, Beckett AN, Rubenfeld GD et al. Fizikalna rehabilitacija kritično bolesnog pacijenta traume na intenzivnoj njezi. Crit Care Med .
2013;41(7):1790–1801. [PubMed: 23774338] 

Downloaded 2023­1­1 4:58 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 53: Posttrauma Care, J. David Roccaforte Page 16 / 16
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility