NOWOR KLHK-1623461626| MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN Disi dengan hurut cotak dan jotas EBAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM UMBAH 6 7 Nama dan alamat perusahaan Pengiim lmbah B3: 2 Lokasi Pemuatan jka berbeda dar alamal perusahaan PT, Glico Wings. 4. Raya Kaligandu Ds, Wanajaya, Telukjambe Barat, Karawang JI. Raya Kaligand Ds. Wanajaya, Tehikambe Barat, Karawang [3 Nomor Registrasi Pengkim Limbah 83; _KLH-7036 “& Data Pengiman Linbah 63 jonisImbah 89 i. Nama Teknik, bila ada . Karakterstk Limbah 83; D. Kode imbah 83 Limba ferkontaminast 83 Limbah terkontaminasi 83 Beracun A086 _ Kelompok Kemasa F Satuan ukuren: G. Jumlah total kemasan’—~HL Pet kemas Jerycan Berat 0.022 Ton ° Nomor = Jens = 5. Kelerangan tambahan unlik Linban 3 tereabut datas 6, Instruksi penanganan Khusus dan kelerangan tambahan SESUNSOP 77 Nom telepon yang dapat dhubungi dalam Keadaan darvrat (02187961762 8. Tujuan penganghotan ke PengurpullPengolah/PeranfaalPeniumbun Linbah 83° ‘alata: Jka pengsianformulr in leh Pangampul imbah B3, sebulkan nama Pengiim aeal Limoah 83 yang lmbahnya akan dlangkut sera lampiran salinan Manies Liman B3 yang dim oleh Pengiim asal ke Pengumpul Liman BS, PPernyataan perusahsan Pengirim Limbah 83: Dengan inl saya menyatakan bahwa Limbah 83 yang dkvimkan sesual Gengan pevinclan pada dalar isian baka tersabut datas, demas, lat label dan simool dalam keadaan balk untuk angKutan di elan raya, sesual dengan Peraturan Pemerintah| Republik Indonesia. 9. Nama: Widan Dwi Rhamdani 10. Tanda tangan 77D “abalan 12, Tanggal: 2021-0802 HRGA Staff TIBAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH 63 13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim imbah B3: 18. Nomor pendatiaran KLHK= KL-A2I@ ‘A. PT Mira Tata Lingkungan Baru 47. Ident kendaraan JL. MH, THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. 8 Nomor Trak F9871 FF FRT-00 RW 005 CITARINGGUL BASAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal BARAT lain pengangkatan ‘8k 1921A.3080JPD12017 14. Nomortelepon 02187961736 15._Nomor Fax. 18, Nama: Septian 19, Tanda tangan = TTD 20, Jabatan Pi, TanggalAngkats 2027-06-02 Supervisor 22. Tanggaltandatangan 2021-06-02 Ti BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3 23. Nama dan alamat porusahaan Penerima Imbah 83 24, Nomor elopon Ts86271982 ‘A. PT. Andhika Makmur Persada Plant Wanaherang 25. Nomor Fax 4. Anggeek No 07 r.003Hw.009. Kel Wanaherang, Kec. qunung 26. Nomor pendaftaran KLNK : KLH-5248 Puts, Kad. Bogor Pernyalaan perusahaan Penorina Limbah BS: Dengan saya menyalakan bahwa saya lah menerima Kriman Limbah 63 dengan jnis dan jum soporttersebut d alas dan batwa Limbah B3 tersebut akan dproses sesual dongan Peraluran Pomerntah Republik Indonesia, 27. NamaiNur 28, Tanda tangan TTD 29, Jabatan 30, Tanggal : 2027-06-02 Alivia Sta Pornyataan ketidaksosualan imbahi Setelah dianalisa, Limbah BS yang élsabutkan tidak momonuh syarat sohingga solanjutnya akan dkombalkan kopaca Pongirim asa Limbah3, 1, Jonis Limbah BS: Limbah terontaminasl BS 34, Aiasan Penolkan: 32, Jumlah derma: 0:022 Ton 35. Tanggal Pengombalian: : 38, Tanda tangan “Corot yang tdak ports DDokumen ini sah, dierbitkan secaraelekronik melalui sistem Festorik KLHK eehingga tidak memertukan eap dan tanda tangan basah biplfestranik men gid