NOWOR KLHK-1623464808| Disi dengan hurut cotak dan jotas MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN TBAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM UMBAH 63 7 Nama dan alamat perusahaan Pengiim lmbah B3: PT, Glico Wings. 2 [Lokasi Pomualan jka borbeda dar alamal perusahaan «I. Raya Kalgandu Ds, Wanajaya, Telukjambe Barat, Karawang JI. Raya Kaligand Ds. Wanajaya, Telikjambe Barat, Karawang [3 ‘Nomor Registrasi Pengiim Limbah 88: _KL-7038 “& Data Pengiman Linbah 63 jonisImmbah 89 Nama Teknik bila ada, Karaktarstk Limbah 83, Kode Imbah 63 Kemasan bekas 83 Kemasan bekas BS Beracun Biota _ Kelompok Kemasar F Satuan ukura: ‘. Jumiah total Kemasan Pet kemas. Kemasan Karton atau paste Berat 0.018 Ton 0 Nomor = denis: Keforangan tambahan untuk Limbah 83 tersebit datas Tnstruksi penanganan Khusus dan kelerangan tambahan SESUNSOP ‘Nomorelepon yang dapat dhuoungi dalam keadaan darvrat (02187961762 6 7 @ “Tujuan pengangictan ke engurpullPengolah/PeranfaalPeniumbun Linbah 83° ‘alata: Jka pengsian formulr in oleh Pangampul imbah B3, sebulkan nama Pengiim asal Limoah 83 yang limbahnya akan dlangkat iserta lampiran salinan Manies Liman B3 yang dim oleh Pengiim asal ke Pengumpul Liman BS, PPernyataan perusahan Pengirim Limbah 83: Dengan inl saya menyatakan bahwa Limbah 83 yang dkvimkan sesual Gengan pevinclan pada daar isian bak tersabut datas, demas, dlat label dan simool dalam keadaan balk untuk angKutan di elan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah| Republik Indonesia. 9. Nama: Wildan DwiRhamdani 10, Tandatangan= T1017. Jabatan 2, Tanggal 2021-0502 HRGA Staff TIBAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH 63 13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 18. Nomor pendafiaran KLHK= KL-A2I@ A. PT Mira Tata Lingkungan Baru 47. Identias kendaraan JL. MH, THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. 8 Nomor Trak F9871 FF FRT-00 RW 005 CITARINGGUL BASAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal BARAT lain pengangkatan ‘8k 1921A.3080JPD12017 14. Nomortelepon 02187961736 15._Nomor Fax. 718, Nama: Septian 19, Tanda tangan = TTD 20, Jabatan 21, TanggalAngkats 2027-06-02 Supervisor 22. Tanggaltandatangan: 2021-06-02 TH BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH BS 23. Nama dan alamat porusafaan Penerima Imbah 83 24, Nomortolopon ‘057586271982 ‘A. PT. Andhika Makmur Persada Plant Wanaherang 25. Nomor Fax 4. Anggrek No 07 r.003Hw.009. Kel. Wanaherang, Kee. qunung 26. Nomor pendettaran KLHK: KLH6248 Puts, Kad. Bogor Parnyalaan perusahaan Penorina Limbah BS: Dengan saya menyalakan bahwa saya lah menerima Kriman Limbah 3 dengan jenis dan juan s0porttersebut d alas dan bafwa Limbah B3 tersebut akan dproses sesual dongan Peraluran Pomerintah Republik Indonesia, 27. NamaiNur 28, Tanda tangan : TTD 28, Jabatan 30, Tanggal : 2021-06-02 Alivia Stat Prnyataan ketidaksosualan imbahi Setelah dianalisa, Limbah BS yang élsebutkan tidak momonuh syarat sohingga solanjutnya akan dkombalkan kopaca Pongirim asa Limbah3, 1, Jonis Limba BS: Kernasan bokas BS 32, Jumlah derma: 0.018 Ton 34, Alasan Ponolakans 36. Tanggal Pengombalian - 36, Tanda tangan, “Corot yang tak parla Dokumen ini sah, diterbikan secara hplfestranik men gid ltonik metal sistom Festrorik KLHK sehingga tidak momerlukan cap dan tanda tangan basah