PEDOMIŚ

1
 SPIS TREŚCI

1. Wprowadzenie……………………………………………………………………………………………….3
2. Skóra…………………………………………………………………………………………………………..7
3. Węzły CHłonne …………………………………………………………………………………………....11
4. Głowa ……………………………………………………………………………………………………….20
5. Wady postawy……………………………………………………………………………………………....27
6. Układ oddechowy………………………………………………………………………………………....31
7. Układ oddechowy 2………………………………………………………………………………….……36
8. Neonatologia………………………………………………………………………………………...……46
9. Badanie jamy brzusznej………………………………………………………………………………..50
10. Alergie……………………………………………………………………………………………………....57
11. Rozwój niemowląt……………………………………………………………………………………….58
12. Układ nerwowy…………………………………………………………………………………………....86
13. Szczepionki……………………………………………………………………………………………...….92
14. Uzależnienia, przemoc……………………………………………………………………………..….107
15. Gorączka……………………………………………………………………………………………..…….114
16. Asplenia……………………………………………………………………………………………….…...120
,,W życiu nie chodzi o czekanie, aż burza minie…
Chodzi o to, by nauczyć się tańczyć w deszczu.”
Vivian Green
Zebraliśmy info z wykładów, obuchowicz, INTERnetu oraz notateK naszych kolegów z gr 4
Joanna szydziak
aleksandra hrapkowicz
patrycja kozubek
Kasia Wołoszczuk
julia wołoszczak
Martyna wrześniewska
urszula klaus
michał krzemiński
Hubert szyller

2
 1. WPROWADZENIE
1. Do 16 roku życia o dziecku decydują rodzice lub opiekunowie prawni.
Wszystkie dzieci do 18 roku życia świadczenia zdrowotne mają za darmo, bez
względu na status materialny rodziców.

2. Wizyta patronażowa – wizyta wykonywana przez pielęgniarki położne w ciągu

kilku dni od wypisania noworodka ze szpitala. Szpital informuje ośrodek zdrowia, w
którym zapisana jest matka, że dziecko zostaje wypisane do domu. Wizyta przebiega
bez uprzedzenia w godzinach dopołudniowych. Ma ona na celu ocenę czy opieka
nad dzieckiem przebiega prawidłowo, pielęgnację dziecka (metodę karmienia) i
warunki mieszkaniowe. Położna powinna obejrzeć całe dziecko, rozebrane. Wszelkie
informacje przekazywane są lekarzowi, który w ciągu 2 tygodni ma obowiązek
pojawić się w domu dziecka i przeprowadzić kompleksowe badanie fizykalne dziecka
oraz zebrać wywiad od matki (sprawdza czy dziecko ma odpowiednią dietę, czy
podawana jest witamina D). Omawia się zalecenia profilaktyczne i uzgadnia
szczepienia.

3. Dziecko do 28 dnia życia powinno przebywać w domu (nie powinno chodzić

również na spacery).

4. Każdorazowo przed szczepieniem dziecko musi być do niego ponownie

zakwalifikowane i zbadane. Omawia się:
● rozwój
● przyrost masy ciała
● wzrost
● problemy zdrowotne dziecka

5. Każde dziecko w swoim środowisku domowym posiada własną florę bakteryjną.

W żłobku dochodzi do wymiany flory między dziećmi, co wiąże się z wzrostem liczby
zakażeń wśród dzieci. Ze względu na rozwój immunologiczny, fizyczny i psychiczny
najlepiej by było, żeby dziecko do 3 roku życia przebywało w domu, wychodząc na
krótkie spacery, podczas których miałoby kontakt z innymi dziećmi i patogenami,
stopniowo nabywając odporność immunologiczną na liczne czynniki etiologiczne.

6. Od 3 roku życia dzieci potrzebują kontaktów społecznych, dlatego powinno ono

być zapisane do przedszkola. W tym wieku układ odpornościowy jest na tyle dojrzały,
że dziecko znacznie lepiej radzi sobie z infekcjami.
Najczęstsze zakażenia u dzieci w takim wieku: zakażenia górnych dróg
oddechowych.

3
7. Dzieci do 5 roku życia są bardziej narażone na zakażenia bakteriami
otoczkowymi, ponieważ dopiero po 5 roku życia organizm dziecka jest w stanie
syntetyzować swoiste przeciwciała przeciwko pneumokokom i meningokokom.

8. W Polsce obowiązkowe są szczepienia przeciwko Haemophilus influenzae i

Streptococcus pneumoniae. Szczepienie przeciwko Neisseria meningitidis jest
zalecane, nie jest refundowane (są bardzo drogie).

9. Opieka medyczna nad dzieckiem w Polsce opiera się na:

● podstawowej opiece zdrowotnej (przychodnia lekarza rodzinnego lub
przychodnia pediatryczna)
● poradniach specjalistycznych (bezpłatne skierowanie)
● opiece w szpitalu (na podstawie skierowania zwykłego lub pilnego)

10. Najdłużej oczekuje się na przyjęcie do poradni:

● endokrynologicznych
● reumatologicznych
● neurologicznych

11. Średnia wieku pediatrów: 57 lat (stan na rok 2021).

12. Skierowanie „Za życiem” - ratunek dla wcześniaków, które urodziły się z
wieloma problemami. Dzieci przyjmowane są w trybie natychmiastowym.

13. Nocna opieka dla stanów nagłych, ale nie ciężkich. Rodzic może pojawić się w
takich miejscach bez skierowania. Tam dziecko zostanie zbadane, wykonane
zostaną podstawowe badania krwi i zlecone zostanie odpowiednie leczenie.
W razie potrzeby rodzic może zgłosić się do izby przyjęć, gdzie każde dziecko musi
zostać zbadane, nawet jeśli nie wymaga leczenia ambulatoryjnego.

14. Dziecko, które wykazuje dynamiczny rozwój choroby, przekazywane powinno być
między szpitalami karetką w towarzystwie lekarza lub ratownika. Jedynie w dobrym
stanie zdrowia można pozwolić na transport przez rodziców.

15. Karta konsultacyjna – opis stanu pacjenta, który zostaje przekazany do innego
szpitala.

16. Księga odmów przyjęcia – jest przeznaczona do rejestrowania pacjentów

zgłaszających się do ambulatorium przyszpitalnym i rodzaju udzielonej im pomocy
medycznej oraz przyczyn nie przyjęcia ich do szpitala i miejsca, do którego zostali
ewentualnie przewiezieni lub skierowani.

17. Po stwierdzeniu braku potrzeby leczenia szpitalnego lekarz:

4
 ● zleca leczenie
● wypisuje odpowiednie leki
● wskazuje czas, po którym rodzice powinni się zgłosić z dzieckiem na wizytę
kontrolną do lekarza pierwszego kontaktu

Należy w trakcie wywiadu zdecydować czy rodzic odpowiednio zaopiekuje się

dzieckiem. Jeżeli wystąpią podejrzenia, że taka opieka będzie niewłaściwa albo nie
będzie miała miejsca – należy skierować dziecko na leczenie do szpitala, nawet jeśli
mogłoby się leczyć w domu.

18. W przypadku wskazań do hospitalizacji i braku zgody rodzica należy:

● w pierwszej kolejności próbować przekonać rodzica
● w drugiej wezwać kierownika dyżuru
● jeżeli rodzic dalej nie wyraża zgody: spisanie diagnozy i zaleceń
lekarsko-pielęgniarskich i przedstawienie rodzicowi. Wymagane jest,
aby rodzic podpisał, że:
○ został poinformowany co do zagrożenia życia i zdrowia, i mimo
to nie wyraża zgody na hospitalizację
○ zobowiązuje się do zapewnienia kompleksowej opieki
medycznej i odpowiedniego leczenia

19. Podgłośniowe zapalenie krtani:

● zawsze może być zagrożeniem życia – wskazanie do hospitalizacji
● najczęściej spowodowane bakteriami
● najpierw suchy, szczekający męczący kaszel
● nagłe zamknięcie krtani przez obrzęk – bezdech!
● leki przeciwobrzękowe, przeciwalergiczne, przeciwzapalne + antybiotyk

20. Wypis dziecka na żądanie rodziców – przed zakończeniem diagnostyki i

leczenia. Jest równoznaczny z tym, że rodzic bierze odpowiedzialność za dziecko.

21. Czasowe pozbawienie praw rodzicielskich – na mocy Sądu Rodzinnego. W

przypadku obaw, że dziecko nie zostanie objęte odpowiednią opieką w domu, a
rodzic naciska na przedwczesne wypisanie dziecka. Rozwiązanie to stosuje się
rzadko, zwykle w sytuacjach rodzin patologicznych.

22. Książka przyjęć – spis danych przyjętych do szpitala dzieci oraz danych ich
rodziców. Istotne jest umieszczenie dalszych losów pacjenta. W Polsce obowiązuje
podwójna dokumentacja – elektroniczna i papierowa. Ta druga przetrzymywana jest
przez 25 lat.

23. Karta zgód – pisemna zgoda rodzica lub opiekuna prawnego na:
● przyjęcie do szpitala
● wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych

5
 ● możliwości zastosowania odpowiedniej terapii (wenflon, leki dożylne)

Wszystkie inne działania wymagają dodatkowego wystąpienia o zgodę i

uzyskanie odpowiedniego dokumentu podpisanego przez rodzica/opiekuna
prawnego.

24. Wywiad epidemiologiczny – w dobie pandemii dodatkowy wywiad w kierunku

COVID. W trybie planowym pacjent zgłasza się do mobilnego punktu pobrań
wymazów i po uzyskaniu wyniku jest skierowany na oddział. W przypadku wyniku
ujemnego – informacja do sanepidu i lekarza pierwszego kontaktu. Zostają ustalane
dalsze postępowania.

25. Powinna być przeprowadzana osobna dokumentacja pielęgniarska i

dokumentacja lekarska. Po wypisaniu dokumentacja jest podpisywana przez jednego
lekarza.

26. Karta informacyjna – drukowana po zakończeniu diagnostyki i leczenia.

Zawiera:
● dane osobowe
● termin pobytu w szpitalu
● rozpoznania
● wyniki wszystkich badań
● epikryza (omówienie pobytu w szpitalu, interpretacja wyników, zalecenia
lekarskie)
● podpis rodzica (potwierdzenie otrzymania wszelkich informacji i karty
informacyjnej, informacja kto odbiera dziecko ze szpitala)
● podpis lekarza prowadzącego
● autoryzacja przez ordynatora
Następnie dokumentacja trafia do archiwum.

6
 2. SKÓRA
- badamy całe ciało, m.in. podeszwy stóp, bruzdę międzypośladkową, podudzia,
skórę okolicy stawu skokowego

-zmiany w obrębie skóry mogą świadczyć o zmianach łagodnych/ogólnoustrojowych

SKÓRA - OCENIAMY WG 5 PUNKTÓW; o dodatkowych zmianach piszemy tylko,

gdy występują u pacjenta ! (znamiona, ropnie, blizny itp.)!

1. ucieplenie

- prawidłowe (ok. 36.6ºC, obniżone z rana), stan podgorączkowy - 37ºC, ≥38ºC

gorączka,

- skóra nadmiernie ucieplona regionalnie - przy stanach zapalnych stawów,

- nadmierne ucieplenie skóry - zwykle gorączka (infekcje, zatrucia, przegrzanie,

polekowe), nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy

- obniżenie ucieplenia skóry - niedoczynność kory nadnerczy, niedoczynność

tarczycy

- jatrogenne obniżenie temperatury - przed planowanymi operacjami (wraz ze

spowolnieniem metabolizmu)

2. zabarwienie

- prawidłowe - tzw. skóra cielista

-bladość - niedokrwistość z niedoboru żelaza (uboga dieta, zaburzenia wchłaniania

Fe),

przy zaawansowanej anemii: skóra sucha, szorstka i spękana, włosy matowe i

wypadające

-zaczerwienienie - po wysiłku, emocje, uczulenia

-zażółcenie - widoczne, gdy bilirubina> 3mg/dl we krwi - HIPERBILIRUBINEMIA

· norma <1,2mg/dl

· ok. 1,5mg/dl - widoczne zażółcenie białkówki oka

7
 · >10mg/dl - bilirubina odkłada się w jądrach podkorowych - akumulacja
bilirubiny w CUN

· okres noworodkowy: żółtaczka zwykle w wyniku infekcji/ konfliktu

serologicznego

· leczenie: naświetlanie lampami przyspieszającymi rozkład bilirubiny

-bielactwo - utrata barwnika melaniny; albinizm (całkowita utrata) częściowe (częściej

u rasy czarnej)

-przebarwienia: do 5 przebarwień- nie martwimy się

≥ 6 przebarwień; podejrzenie choroby, np. PNO

PLAMY CAFE AU LAIT (KAWY Z MLEKIEM): m.in. w chorobie Recklinghausena,

ataksja-teleangiektazja (postępująca degeneracja UN + wzrost ryzyka nowotworów)

SKÓRA CISAWA (wpadająca w brąz) - niewydolność kory nadnerczy

- wybroczyny - pękanie naczyń krwionośnych i wynaczynienie krwi poza łożysko

naczyniowe

ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH

· pierwsze zmiany (wybroczyny skórne na skutek zakrzepów małych naczyń

krwionośnych) występują na podeszwach i bruździe międzypośladkowej -
przechodzą w ciemne ogniska martwicy

· charakterystyczne UŁOŻENIE ODGIĘCIOWE ciała

· postępowanie! : 1)kierujemy pacjenta do szpitala 2) przyłączamy kroplówkę

3) włączamy antybiotyk

· liczy się tzw. ZŁOTA GODZINA!!!

CHOROBA SCHONLEINA-HENOCHA

· plamy występują w okolicy stawu skokowego

· głównie u nastolatków (do 19. r.ż.)

· choroba autoimmunologiczna, ujawniająca się po niegroźnej infekcji (np.

gardła, migdałków), 2-3 tyg. po infekcji pojawiają się wybroczyny, ogólne
pogorszenie stanu zdrowia, słabość

· diagnostyka: morfologia + rozmaz (badamy pod kątem płytek), układ

krzepnięcia, D-dimery,

8
 · leczenie: antybiotyki, leki usztywniające naczynia, sterydy (gdy obecny
ból brzucha i krew w kale)

· CHARAKTERYSTYCZNE NAWROTY CHOROBY

-wysypka - SEPSA!

3. wilgotność

-wzrost wilgotności - gorączka, stres, leki

-sucha skóra - AZS, niedoczynność tarczycy, niewydolność kory nadnerczy

4. elastyczność - badanie zwykle przeprowadzamy na skórze brzucha

- utrata elastyczności - odwodnienie

- skóra prawidłowej elastyczności - ujęta w fałd od razu się rozprostowuje

- skóra podplastyczna - fałd rozprostowuje się powoli

- skóra plastyczna - po puszczeniu fałd się nie rozprostowuje (w zaburzeniach

gospodarki wodnej)

5. tkanka podskórna

-wykształcona prawidłowo/ nadmiernie/ zmniejszona/ niewykształcona

- utrata tkanki podskórnej - nowotwory (kacheksja), nadczynność tarczycy,

jadłowstręt psychiczny

WAŻNE!!!

OBRZĘK QUINCKEGO - obrzęk naczynioruchowy, obrzęk w obrębie śluzówek (usta,

język, gardło, krtań - możliwe utrudnienia oddychania)

WSTRZĄS/REAKCJA ANAFILAKTYCZNA: 1. adrenalina! 2. leki p-alergiczne

(klarytyna, loratan, zyrtec), 3. sterydy i.v., 4. epinefryna s.c.

SZKARLATYNA

· etiologia- paciorkowce,

· leczenie - penicylina,

· objawy - zaczerwienienie tylnej ściany gardła, języka, czerwieni

wargowej, gorączka, wysypka drobna

9
 - charakterystyczny biały dermografizm + łuszczenie się skóry
wewnętrznej powierzchni dłoni i stóp

RÓŻA

· zwykle skutek zaniedbania, nieleczonej cukrzycy, wszczepienie paciorkowca

->zatory naczyń

· następstwa: słoniowacizna, owrzodzenia, martwica

INFEKCJA STAFYLOKOKOWA - wybroczyny wokół oczu i na potylicy

MONONUKLEOZA (zakażenie wirusem EBV) - żółtaczka i zmiany zapalne śluzówek

(gardła, migdałków)

KOKLUSZ (KRZTUSIEC) - wybroczyny na twarzy oraz w obrębie CUN

WIATRÓWKA (OSPA WIETRZNA) - przezroczyste pęcherzyki przechodzące w

strupki, leczenie: acyklowir/heviran

ODRA

· charakterystyczna czerwona grudkowa wysypka - PLAMKI KOPLIKA

· zapalenie spojówek, łuków gardłowo-podniebiennych

· powikłanie występujące po latach: podostre stwardniające zapalenie mózgu !

ŚWINKA (ZAPALENIE PRZYUSZNIC) - obrzęk okolicy przyusznej

POLIOMYELITIS - nieswoista wysypka, zaczerwienione policzki, nierówność łopatek

ŚWIERZB - wysypka pod pachami, swędzenie nasilające się w nocy

POSZERZONE NACZYNIA KRWIONOŚNE - niewydolność wątroby (żylaki przełyku,

krążenie oboczne)

ZESPÓŁ GIANOTTIEGO-CROSTIEGO, ZCG (zwykle przy hepatitis B) - obrzęk

wewnętrznej strony dłoni, czerwona wysypka na policzkach, pośladkach i
powierzchniach wyprostnych kończyn

10
 3. WĘZŁY CHŁONNE
1. Badanie węzłów chłonnych

Badaniu palpacyjnym oceniamy dostępne węzły powierzchniowe: potyliczne,

karkowe,przyuszne (przed- i zauszne), podżuchwowe, szyjne przednie i tylne, nad- i
podobojczykowe, pachowe i pachwinowe.

W opisie badania należy zawrzeć informacje dotyczące

a. lokalizacji i liczebności wyczuwalnych węzłów

b. wielkość (prawidłowo 5-10mm)
c. konsystencję,
d. bolesność,
e. przesuwalność względem podłoża, sąsiednich węzłów oraz skóry
f. stanu skóry nad węzłami (w stanach chorobowych mogą występować
przetoki lub zaczerwienienie)

Brak przesuwalności węzła względem węzłów sąsiednich jest spowodowana

nadmiernym powiększeniem i zrastaniem się torebek węzłów co powoduje powstanie
pakietowców.

Obecność węzłów nieprzesuwalnych względem siebie i podłoża zawsze musi

budzić czujność onkologiczną!

2. Tło powiększenia węzłów – na podstawie zebranego wywiadu

A. Zapalne
a. Węzły miernie powiększone, bolesne, przesuwalne względem podłoża,
nie zrastają się
b. Objawy towarzyszące: nagły początek, gorączka, inne objawy choroby
zakaźnej (uogólniona limfadenopatia)lub miejscowego zakażenia
(miejscowa limfadenopatia)

11
 B. Rozrostowe
a. Węzły są powiększone, brak bolesności, twarda konsystencja, mała
ruchomość względem otoczenia, węzły łączą się w pakiety
b. Początkowo brak objawów infekcji, pojawiają się nawracające gorączki

3. Badania dodatkowe – POZ

A. Morfologia krwi z rozmazem manualnym

a. Leukocytoza/Leukopenia
i. Limfocytoza – choroby wirusowe
ii. Granulocytoza – choroby bakteryjne, choroba Hodgkina
iii. Monocytoza – kiła
iv. Eozynofilia/Monocytoza – przewlekła białaczka szpikowa
v. Mononukleary/Limfocyty atypowe – mononukleoza zakaźna

Wzrost leukocytozy na poziomie 15 tys.-20 tys./ μl -> w trakcie infekcji

Wzrost leukocytozy > 30 tys./μl -> odczyn białaczkowy

b. Towarzysząca niedokrwistość
i. w przebiegu bardzo intensywnych stanów zapalnych –
najczęściej ↓Hb przy niezmienionej lub lekko obniżonej liczbie
erytrocytów
ii. w chorobach rozrostowych zarówno ↓Hb i ↓RBC
c. Towarzysząca małopłytkowość/Nadpłytkowość
i. w chorobach rozrostowych – obecność wybroczyn w obrębie
skóry
ii. czerwienica prawdziwa – nadpłytkowość
iii. choroba Kawasaki – nadpłytkowość z towarzyszącą przez 5-6
dni gorączką
B. CRP – wzrost ≥ 10mg/l w chorobach infekcyjnych
C. LDH – ok. 200 -infekcja, >800-1000 – choroba rozrostowa

12
 D. Kwas moczowy – wzrost w zespole rozpadu guza nowotworowego
(towarzyszy powiększenie węzłów, nieprawidłowa morfologia i zmniejszona
diureza)
E. USG węzłów
a. Obecność zatoki – jak jest to charakter zmiany jest odczynowy, jeżeli
zanika – charakter rozrostowy
b. Struktura – jeśli jest zachowana to charakter odczynowy, jeżeli nie
rozrostowy
c. Występowanie w pakietach – podejrzane (czyli procesy rozrostowe)
d. Zwiększony przepływ - raczej podejrzany (czyli procesy rozrostowe)
F. USG jamy brzusznej
a. Wątroba, śledziona (w przebiegu chorób nowotworowych lub
zakażenia), węzły krezkowe, okołoaortalne
G. RTG klatki piersiowej
a. W zapaleniach płuc (również atypowych)
b. Policykliczne wnęki występują w sarkoidozie i chłoniakach
H. Inne badania (nie w POZ): MRI, TK, PET

4. Etiologia

A. Choroby powodujące „odwracalne” powiększenie węzłów chłonnych (choroby

infekcyjne i czasem rozrostowe)
a. Zakażenia z objawami powiększenia węzłów chłonnych
i. Zmiany bakteryjne lokalne - Angina, kiła, mononukleoza
zakaźna
ii. Uogólnione powiększenie - Odra, krztusiec, kiła II-rzędowa,
bruceloza, listerioza, zakażenie HIV (+powiększenie śledziony),
iii. Choroby pierwotniakowe – pierwotna i wtórna toskoplazmoza,
amebioza, przewlekła schistiomatoza, choroba Kalar-azar (+
powiększenie śledziony)
iv. Zakażenia grzybicze – histoplazmoza ( ze splenomegalią),
blastomyloza, sporotrichoza, toruloza
b. Swoiste zapalenia węzłów chłonnych

13
 i. Gruźlicze (z mostkowmi bliznami i przetokami), promienicze (z
przetokami), węzłowe postacie toksoplazmozy i tularemii
c. Etiologicznie niejasne procesy zapalne
i. Sarkoidoza (w 80% powiększenie węzłów chłonnych, w 25%
powiększenie śledziony, czasem zespół Mikulicza)
d. Odczynowe powiększenie węzłów chłonnych
i. Towarzyszy kolagenozom i chorobom autoimmunologicznym
np. RZS, SLE,MIZS, niedokrwistość autohemolityczna
e. Reakcje polekowe
i. Hydantoina (przeciwpadaczkowe), PAS, preparaty żelaza (im.),
fenytoina, mefenytoina, pyrimetamina, leki przeciwtrądowe,
tyreostatyki, fenylobutazon, allopurynol, izoniazyd
f. Inne rzadkie przyczyny
i. Miejscowe powiększenie węzłów chłonnych po wysiłku
ii. U osób młodych powiększenie węzłów po przebytych infekcjach
utrzymujące się długo i spowodowane czynnościową hiperplazją
iii. Powiększenie węzłów w hipertyreozie
B. Powiększenie węzłów o niejasnym patomechanizmie – sprawiają trudności
różnicowania z chłoniakami, prawdopodobnie spowodowane nadmierną
reakcją immunologiczną i związaną z nią hiperplazją węzłów
a. Limfadenopatia immunoblastyczna
b. Ziarnica nabłonkowata Lannerta
c. Limfadenopatia immunoblastyczna Rappaporta
d. Łagodny chłoniak Castlemana
C. Choroby rozrostowe układu limfatycznego – chłoniaki
a. Choroba Hodgkina (HD)
b. Chłoniaki nieziarnicze (NHL) – z komórek B i komórek T
D. Powiększenie węzłów chłonnych w przerzutach nowotworowych
E. Choroby ze spichrzania

14
 5. Limfadenopatia leczenie

A. Amoksycylina/ Amoksycylina + kw. Klawulanowy* (7-10 dni)

↓ brak poprawy

Makrolid / Klindamycyna* ( 7-10 dni)

↓ brak poprawy

Poradnia Hematologiczna/ Oddział Hematologii

(poszerzenie diagnostyki, biopsja węzła)

*- w maksymalnych dawkach

B. Wskazania do badania histopatologicznego węzła chłonnego

I. Powiększenie węzła lub węzłów przez dłużej niż 2-3 tygodnie

II. Węzły chłonne nie powiększają się, ale nie ulegają zmniejszeniu po 5-6
tygodniach lub nie wracają do normalnej wielkości w przeciągu 10-12 tygodni

Wskazania do wczesnej biopsji:

III. Powiększenie przy towarzyszącej wysokiej gorączce o nieznanej

etiologii

IV. Powiększenie przy utracie masy ciała i hepatosplenomegalii

V. Powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych lub szyjnych

15
 6. Etiologia miejscowego powiększenia węzłów chłonnych

Węzły Etiologia miejscowego powiększenia węzłów chłonnych

Potyliczne Miejscowy stan zapalny: różyczka (po szczepieniu może występować forma poronna choroby),
wszawica, grzybica, łojotokowe zapalenie skóry głowy

Podżuchwowe i kąta Miejscowy stan zapalny: próchnica zębów

żuchwy Kiła II-rzędowa
Choroba kociego pazura
Gronkowiec złocisty
Mycoplasma hominis

Przeduszne Zespół oczno-gruczołowy: chalmydie, adenowowirusy, tularemia, listerioza, prątki gruźlicy, kiła,
grzybica sporotrycowa, choroba kociego pazura, HSV

Szyjne Infekcje
· Wirusowe: infekcje górnych dróg oddechowych, zespół mononukleozy
· Bakteryjne: gronkowiec złocisty, bruceloza, paciorkowce beta-hemolizujące gr.A, HiB,
błonica, gruźlica, pratki atypowe, trąd, tularemia
Nowotwory
· HD, NHL, białakczki
· Neuroblastoma
· Przerzuty nowotworów narządowych
Histiocytozy (LCH)
Różne
· Choroba Kawasaki
· Limfadenopatia poszczepienna

Nadobojczykowe CZUJNOŚĆ ONKOLOGICZNA!!!

Powiększenie węzłów lewych – procesy rozrostowe w obrębie nadbrzusza, prawych – w obrębie
klatki piersiowej, obustronne - proces rozrostowy krwi

Śródpiersia Bakteryjne: gruźlica, atypowe

Grzybicze: kokcidomykoza, histoplazmoza, pneumoconicosis
Nowotwory: NHL, białaczki, nowotwory przerzutowe
Różne: mukowiscydoza, sarkoidoza, łagodny przerost węzłów chłonnych

Pachowe Miejscowy stan zapalny w obrębie kończyny górnej

Nowotwory: NL, HD, histiocytoza
Różne: po szczepieniu BCG (noworodki), choroba kociego pazura

Łokciowe Miejscowy stan zapalny w obrębie kończyny górnej

Kiła II-rzędowa
Choroba kociego pazura
Tularemia
Grzybica sporotrychowa

Brzucha i miednicy Miejscowy stan zapalny

Ostre zapalenie węzłów chłonnych krezki (często w zakażeniach Yersinią)
Nowotwory: NHL, HD, neuroblastoma

Biodrowe Infekcje bakteryjne

Pachwinowe Miejscowy stan zapalny w obrębie w obrębie kończyny dolnej, cewki moczowej
Zairniniak weneryczny i zmiana pierwotna (kiła), Nowotwory (NHL, LCH), Sklerodermia i riketsjozy

Podkolanowe Miejscowy stan zapalny w obrębie w obrębie kończyny dolnej

16
Choroby, o których WARTO PAMIĘTAĆ

Choroba kociego pazura

Etiologia: G(-): Bartonella hensellae, B.clarridgelae

Nosiciel: kot

Zakażenie: przerwanie ciągłości skóry ( zadrapanie/ugryzienie przez kota, ale nie

tylko!! Może być inne zwierzę, „…każdy patyk, każde krzaki” również)

Pacjenci: dzieci i młodzi dorośli

Obraz kliniczny:

● powiększenie węzłów chłonnych regionalnie do miejsca uszkodzenia skóry

● zmiana pierwotna (w 50% przypadków): pęcherzyk, grudka, krosta, niewielkie
owrzodzenie w miejscu wniknięcia bakterii
● ogólne: niewysoka gorączka, uczucie rozbicia, bóle mięśniowe, sporadyczne
wysypki – z reguły objawy mijają do 10 dni niezależnie od wdrożonego
leczenia

Leczenie: chinolony/tetracykliny

Choroba Kawasaki

(zespół Kawasaki, zespół skórno-śluzówkowy)

Ostra choroba zapalna małych i średnich naczyń krwionośnych o podłożu

autoimmunologicznym

Etiologia: nieznana

Sezonowość: wiosna/jesień

Pacjenci: dzieci do 5 r.ż, częściej chłopcy

Obraz kliniczny: zapalenie naczyń wieńcowych ( z ich poszerzeniem, tworzeniem

się zmian tętniakowatych i niedokrwieniem mięśnia sercowego)

Nie ma testów laboratoryjnych! Rozpoznanie choroby stawia się przy obecności

gorączki utrzymującej się co najmniej 5 dni i ≥4 kryteriów:

● obustronne nieropne przekrwienie spojówek

● zmiany w obrębie śluzówki jamy nosowo-gardłowej (zapalenie gardła,
spieczone, suche wargi, malinowy język)

17
 ● obrzęk i/lub rumień na dłoniach lub stopach i złuszczanie skróry w okolicy
przypaznokciowej
● różnokształtna niepęcherzykowa wysypka na tułowiu
● powiększenie węzłów chłonnych szyjnych

Oprócz głównych objawów u większości pacjentów występuje wzrost parametrów

stanu zapalnego, trombocytoza i nieznaczna anemizacja

Leczenie: zazwyczaj choroba ma przebieg łagodny i ustępuje samoistnie, ale w celu

zapobiegania zapalenia naczyń wieńcowych podaje się

● dożylnie duże dawki (immunosupresyjne) immunoglobulin (2g/kg m.c.)

● duże dawki kwasu acetylosalicylowego (początkowo przez 2 tygodnie
100mg/kg/dobę, następnie 3-5mg/kg/dobę przez kilka tygodni) – JEDYNY
PRZYPADEK STOSOWANIA SALICYLANÓW U DZIECI

7. Etiologia uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych

● Infekcyjne: wirusowe (EBV,CMV), pierwotniakowe (toksoplazmoza),

bakteryjne, grzybicze
● Schorzenia immunologiczne: RZS, SLE, MIZS, choroba posurowicza
● Nowotwory: układu krwiotwórczego i chłonnego (ALL, AML, CML, CLL),
przerzuty nowotworowe
● Choroby spichrzeniowe: choroba Niemanna-Picka, Gauchera
● Odczyny polekowe
● AIDS
● Infekcje wywołane EBV po transplantacji
● Nadczynnośc tarczycy
● Przewlekła limfadenopatia rzekomochłoniakowa
● Przewlekła dysgammaglobulinemia z limfadenopatią
● Limfadenopatia angioimmunoblastyczna

Choroby, o których WARTO PAMIĘTAĆ

Mononukleoza zakaźna

Proces limfoproliferacji podlegający samoczynnemu zahamowaniu

Etiologia: EBV

Zakażenie: przez kontakt ze śliną, drogą kropelkową

18
Pacjenci: najczęściej młodzież do 18 r.ż

Obraz kliniczny: okres wylęgania 4-7 tygodni, zaraźliwość utrzymuje się do 5 dni
od pojawienia się gorączki (EBV może pozostawać w ślinie nawet przez pół roku)

Diagnostyka serologiczna – obecność w surowicy przeciwciał heterofilnych (odczyn

Paula-Bunnela-Davidsona)

Wysoka gorączka, uczucie zmęczenia, utrata łaknienia, angina, powiększone węzły

chłonne w tym pachwinowe, hepatosplenomegalia, obrzęk powiek, punkcikowate,
krwotoczne plamki na granicy podniebienia miękkiego i twardego, wzrost bilirubiny i
transaminaz, leukocytoza z limfocytozą i limfocytami atypowymi (mononukleary)

W okresie zdrowienia może pojawić się zespół przewlekłego zmęczenia (ang.chronic

fatigue syndrome) – uczucie ciągłego zmęczenia, obniżenie aktywności życiowej i
trudność w koncentracji

U 80-90% pacjentów z mononukleozą, którym podano antybiotyk

(amoksycylina+kw.klawulanowy) pojawiła się rozsiana czerwona wysypka!!!

Leczenie: objawowe, jest to choroba samoograniczająca

19
 4. Badanie głowy (informacje podane na wykładzie)
1. Oglądanie: oceniamy: wielkość, symetrię, kształt głowy; owłosienie- włosy na
głowie, brwi, rzęsy, narządy (narząd wzroku, nos, uszy, jama ustna)

Rozpoznajemy patologię w zakresie poszczególnych tych elementów:

a) wielkość głowy- patologia: mikrocefalia, makrocefalia

MIKROCEFALIA = MAŁOGŁOWIE- wada rozwojowa charakteryzująca się

nienaturalnie małymi wymiarami czaszki. Mikrocefalie rozpoznajemy gdy pomiar
obwodu głowy (mierzymy tuż nad wałami nadoczodołowymi i na wysokości
guzowatości potylicznej) mieści się poniżej 3 centyla. Mikrocefale mają masę
mózgu mniejszą niż 900 gram. Może wystąpić jako wada izolowana lub element
zespołów wad.

Przyczyny mikrocefalii:

⦁ wada rozwojowa wrodzona

Najważniejsze genetyczne zespoły, w których obrazie klicznicnym występuje

mikrocefalia: z. Pataua- trisomia 13, z. Edwardsa- trisomia 18, z. Downa- trisomia
21, delecja 5p- z. cri du chat, delecja 4p- z. Wolfa- Hirschhorna, z. De Grouchy’ego,
z. Millera i Diekera (OMIM 247200), z. Angelmana, z. Williamsa, holoprozencefalia,
z. Smitha- Lemliego- Opitza, lissencefalia, z. Seckela, z. Blooma (PNO-
niestabilność chromosomalna w wyniku promieniowania jonizującego), z. Nijmegen
(PNO- niestabilność chromosomalna w wyniku promieniowania jonizującego), z.
Retta, z. Rubinsteina- Taybiego

Charakterystyczne cechy z. Nijmegen: małogłowie, zaburzenia wzrostu dziecka w

okresie prenatalnym - niskorosłość, charakterystyczny dymorfizm twarzy ptasi
wygląd (wąska twarz, nisko osadzone uszy, cofnięty podbródek, wydatna środkowa
część twarzy, duże oczy “przypominają guzikowate oczy u misia”), na skórze
przebarwienia typu cafe-au-lait, nadwrażliwość na światło, uszkodzenia jajników-
pierwotny brak miesiączki, zaburzenia rozwoju II rz. cech płciowych- duże stężenia
gonadotropin, wady wrodzone- 50% osób (syndaktylia, zarośnięcie odbytu,
pierwotna niedoczynność jajników, dysplazja stawów biodrowych,
hipoplazja/agenezja nerek, zaburzenia rozwoju struktur mózgowych: hipoplazje
ciała modzelowatego)

Kiedyś Ci pacjenci umierali z powodu zakażeń (nieprawidłowości w zakresie

funkcjonowania układu odpornościowego), obecnie umierają z powodu choroby

20
 nowotworowej (im większe narażenie na promieniowanie jonizujące (oparzenia
słoneczne) tym szybciej dochodzi do nowotworzenia na skutek pękania nici DNA).

⦁ czynnik, który zadziałał w trakcie życia płodowego:

- nieinfekcyjne choroby OUN w okresie prenatalnym i perinatalnym: niedokrwienie,

krwawienie, urazy OUN;

- zakażenia wewnątrzmaciczne (infekcyjne) (które dla matki mogą nie stanowić

zagrożenia natomiast mogą być przyczyną uszkodzenia płodu, wielu wad
rozwojowych): cytomegalia, różyczka, opryszczka, toksoplazmoza, (od niedawna)
wirus Zika

Cytomegalia w okresie życia płodowego -> wrodzone zapalenie płuc, uszkodzenie

oczu, małogłowie. Kobiety w ciąży, które miały kontakt ze świeżą ostrą cytomegalią
powinny zgłosić się do poradni chorób zakaźnych -> hiperimmunizowanej surowicy
Cytotec, zawiera swoiste przeciwciała przeciwko cytomegalii

Różyczka- szczepienia

Opryszczka- wirus HSV- brak szczepień, unikanie kontaktu z osobami z

opryszczką/półpaścem, gdy było narażenie podajemy acyclovir i.v., p.o. (Heviran)

Toksoplazmoza- unikanie spożywania surowego mięsa, surowego mleka, nie obgryzać

zielonej trawy idąc po łące, przestrzeganie przygotowywania posiłku (nie
przygotowywać surowego mięsa lub założyć rękawiczki), unikanie kontaktu z
odchodami zwierzęcymi (kuweta kota- nakładamy maseczkę)

Wirus Zika- wektorem są komary, 3 miesiące przed zajściem w ciążę nie podróżujemy
po Brazylii/ Argentyny/ Afryki -> wielowadzie, prowadzi do zgonu, brak możliwości
leczenia

- działanie związków chemicznych i leków: zażywanie leków przeciwpadaczkowych

(unikamy pochodnych hydantoiny, , karbamazepiny, fenobarbitalu -> wpływają na
rozwój głowy i OUN, stosujemy “nowocześniejsze” leki p/padaczkowe); palenie
tytoniu (przyczyna mikrosomii, nikotyna obkurcza naczynia krwionośne ->
niedotlenienie, niedożywienie); spożywanie alkoholu (płodowy zespół alkoholowy-
zespół FAS)

-choroby matki w trakcie ciąży: cukrzyca typu 1/ ciężarnych, fenyloketonuria,

niedożywienie

WODOGŁOWIE = HYDROCEFALIA = WODOMÓZGOWIE = MAKROGŁOWIE

-zwiększenie objętości płynu mózgowo-rdzeniowego w układzie komorowym
mózgu.

21
Przyczyna: najczęściej nieprawidłowe krążenie płynu mózgowo- rdzeniowego przez
wrodzone wady anatomiczne- zaburzenia odpływu lub nadprodukcja płynu mr.

Istotny problem kliniczny w neonatologii i pediatrii.

⦁ wrodzone wodogłowie: z. Arnolda- Chiariego, z. Dandy’ego- Walkera, stenozy

wodociągu mózgu

⦁ nabyte: wskutek stanów zapalnych, zapalenie opon mr (najczęściej bakteryjne),

krwawienie dokomorowe,

⦁ niekomunikujące- blok przepływu płynu mr między komorami

⦁ komunikujące- zaburzenie wchłaniania płynu mr przez ziarnistości pajęczynówki

(pozapalne, krwawienie dokomorowe, z. Arnolda-Chiariego), rzadziej- nadmierne
wytwarzanie płynu (pozapalne, nowotworowy rozrost splotu naczyniówkowego)

Rozpoznanie: nowoczesne metody obrazowania (tomografia komputerowa,

rezonans magnetyczny), przesiewowo USG ciemiączka

Leczenie: czasami odbarczamy na stałe, wszczepiamy układ zastawkowy:

komorowo-otrzewnowy (odprowadzamy płyn albo do jamy otrzewnej- małe dzieci),
komorowo-przedsionkowy (dren wprowadza się do przedsionka serca - starsze
dzieci). Zabieg nie jest jednorazowy, gdyż dziecko rośnie, wymieniamy zastawkę co
jakiś czas.

Wczesny objaw wodogłowia to“objaw zachodzącego słońca”- (prawidłowo powieka

przykrywa górną część twardówki, nie widzimy jej) (oko “wypchnięte” do przodu,
widzimy białkówkę dookoła tęczówki, wymagana konsultacja neurochirurgiczna,
neurologiczna).

b) inne patologie w zakresie głowy:

- kraniostenoza- przedwczesne zamknięcie jednej lub większej ilości przestrzeni

kostnych pomiędzy różnymi kośćmi czaszki (szwów i ciemiączek)

- łódkogłowie- zaburzenie kształtu głowy, patrząc od góry głowa jest bardzo

wydłużona, uwypuklona do tyłu, górna część bardziej spłaszczona, poddaje się
zabiegowi korekcyjnemu

- skośnomózgowie- uwypuklone w jedną stronę kości pokrywy czaszki, szpara

powiekowa opadnięta i przesunięta w dół (oczy nie znajdują się na jednym
poziomie), uniesiona rynienka nosowa, rybie usta

- dyzostoza czaszkowo-twarzowa- (choroby Crouzona i Aperta) kraniostenoza z

dysmorfią (nieprawidłowość morfologiczna w rozwoju) czaszkową i deformacjami
twarzowymi

22
- syndrom Aperta (akrocefalosyndaktylia)- bardzo rzadko, 1 na 100 tys do 160 tys
żywych urodzeń, deformacje czaszki, twarzy i ręki pacjentów, szeroki rozstaw oczu-
hiperteloryzm, wysunięta do przodu żuchwa, cofnięta szczęka

- choroba Crouzona- choroba, dziedzicna autosomalna dominujaca, 1 na 25 tysięcy

na całą populację, 25% nie ma historii rodzinnej i reprezentuje nową mutację,
bardzo płytkie oczodoły- uwypuklone gałki oczne, nisko osadzone uszy 4 główne
cechy exorbitism, retromaxillism, inframaxillism, parodoxic retrogenia.

- zespół DiGeorge’a (22q11)- objawy są zmienne i obejmują: dysmorfia twarzy

(charakterystyczny fenotyp- nisko osadzone uszy, hiperteloryzm, antymongoidalne
ustawienie szpar powiekowych, krótka rynienka nosowo wargowa- rybie usta
karpik, cofnięcie żuchwy), zaburzenie odporności 77 % (PNO- aplazja grasicy,brak
cienia grasicy- dysfunkcja limf T), wrodzone wady serca 75% ( tetralogia Fallota,
atrezja w tętnicy płucnej z ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej,
przerwanie łuku aorty typu B (30%), ubytek przegrody międzyprzedsionkowej)
(wczesny okres dzieciństwa pacjent kardiologiczny), zaburzenie rozwoju
podniebienia 69% (gotyckie podniebienie), trudności w karmieniu w okresie
niemowlęcym, w uczeniu, wrodzone wady nerek, niedorozwój przytarczyc z
objawami hipoglikemii, zwiększone ryzyko chorób o podłożu autoimmunologicznym
(MRZS, niedokrwistość hemolityczna, idiopatyczna plamica małopłytkowa,
enteropatia, bielactwo)

2. Obmacywaniem i opukiwaniem oceniamy czy występuje bolesność. Jeśli są urazy,

stany zapalne skóry, kaszaki - możemy wyczuć uwypuklenia, bolesność pod
wpływem dotyku, oglądamy miejsce bardziej szczegółowo. Są również miejsca
odwapnienia- zagłębienia w kości- wyraz choroby nowotworowej (przede wszystkim
dotyczy osób dorosłych po 60 r.ż- ognisko nowotworowe w kościach czaszki).

3. Owłosienie włosy na głowie, brwi, rzęsy- oceniamy rozmieszczenie, gęstość,

kolor, strukturę

- Jeśli pacjent pediatryczny miał włosy, wypadły i nie odrastają- głęboka niedoczynność
tarczycy, każdorazowo w przebiegu Z. Downa (u dzieci z tym zespołem kontroluje
się stężenie hormonów tarczycy i TSH, a od urodzenia włączone leczenie
hormonami tarczycy), w z. Nethertona (ch. genetyczna, włosy są słabe, wycierają
się i wypadają, bardzo sucha skóra, łuszcząca się, skłonna do pęknięć, dodatkowo
występują zaburzenia odporności, częściej chorują na zakażenia - uporczywe,
czasami kończące się sepsą)

- utrata pigmentu- bielactwo częściowe (ch. autoimmunologiczna), albinizm (bielactwo

genetycznie uwarunkowane)

- rudo-czerwone włosy o pokręconej strukturze -> zab. spichrzania miedzi- choroba

Menkesa

23
- alopecia areata = łysienie plackowate (ogniskowe wyłysienie), alopecia maligna =
łysienie złośliwe (wyłysienie zupełne - w ch. nowotworowych wówczas wykonujemy
morfologię krwi, RTG klatki piersiowej, USG brzucha; w ch. autoimmunizacyjnych:
RZS, toczeń układowy, scleroderma, mieszana choroba tk. łącznej;w zatruciach
metalami ciężkimi (obecnie zatruć coraz mniej),spowodowane czynnikiem
psychicznym (najczęstsza przyczyna)

4. Oczy:

- Retinoblastoma = siatkówczak złośliwy

Jest najczęściej spotykanym nowotworem oczu u dzieci, charakteryzującym się

wysokim stopniem złośliwości. Występuje u niemowląt oraz małych dzieci.
Najczęściej bywa rozpoznawany w okresie od 1-3 roku życia. Objawem, który
prowadzi najczęściej do rozpoznania tej choroby, jest nietypowy wygląd źrenicy, na
której daje się zauważyć szarozielony refleks tzw. kocie oko. W co piątym
przypadku pierwszym symptomem choroby jest zez, inna barwa tęczówki,
zaczerwienienie oka. Należy skierować pacjenta do okulisty, onkologa.

- Zespół Ataksja- Teleangiektazja (AT)- niestabilność chromosomalna- teleangiektazje

(poszerzone naczynia krwionośne), zaczerwienione oczy, prześwitujące naczynia
krwionośne na spojówkach, zaczerwienione brzegi powiek, uszy, twarz, tendencja
do nowotworzenia, postępująca dysfunkcja neurologiczna

5. Uszy

- oceniamy wielkość, osadzenie - nisko osadzone uszy - Z. Turnera (dziewczynki,

niskorosłość, płetwista szyja, z głębokimi zaburzeniami endokrynologicznymi,
opóźnione dojrzewanie płciowe),

- oglądamy ujście przewodu słuchowego zewnętrznego (wydzielina ropna, krwista,

brud, ślady po ukłuciach, ugryzieniach, niedrożność- włożony groszek, fasolka)

-uciskamy na tragus (skrawek)- czy występuje bolesność, możemy delikatnie

pociągnąć za płatek ucha - także może wystąpić bolesność

-oglądamy okolicę zauszną (AZS- zaczerwienienie, łuszcząca się skóra), wyrostek

sutkowaty- opukujemy czy boli (możliwy stan zapalny).

6. Jama ustna

-oglądamy czerwień wargowa, zabarwienie czerwieni wargowej (żywoczerwona-

wirusowe zapalenia; karminowa- zatrucie CO; blada- ostra/przewlekła
niedokrwistość) (wysuszona, spierzchnięta czerwień wargowa - głębokie
odwodnienie, duży wysiłek fizyczny)

24
-oceniamy symetrię kącików ust (opadnięty kącik- porażenie gałązki nerwu
twarzowego, wylew, guz w OUN), wygląd kącików ust (niedobór wit. z gr B, żelaza-
zaczerwienienie, pęknięcia, owrzodzenia),

- przedsionek jamy ustnej, oglądamy śluzówki- powinny być różowe, lśniące,

elastyczne (żywoczerwone- stan zapalny; afty- białe naloty na śluzówkach, bolące,
po ściągnięciu mocne krwawienie, w przebiegu zakażeń bakteryjnych, grzybiczych i
ch. autoimmunologicznych)

-język, oceniamy wygląd błony śluzowej - zabarwienie (norma- różowy, malinowy- ch.
Kawasaki, szkarlatyna z powiększonymi kubkami smakowymi; deformacja bł.
śluzowej- wysokie gorączki; język geograficzny- uogólnione zakażenia; wygładzenie
bł. śluzowej- głęboki niedobór wit. B12/Fe), ruchomość (guz, wylew, krwawienie w
OUN, ognisko niedokrwienne- zbaczanie języka na stronę po której jest
nieprawidłowość; zmniejszona siła języka- miastenia)

- tylna ściana gardła i łuki podniebienne- czy unoszą się symetrycznie

(niesymetryczne- porażenia- często problemy z mówieniem i jedzeniem)

- migdałki podniebienne, powinny być schowane za łukiem (zaczerwienione,

powiększone, ropne naloty angina ropna/mononukleoza, brak-
agammaglobulinemia Brutona [brak limf B- PNO- zmniejszona ilość tk. chłonnej],
migdałek gardłowy niewidoczny w badaniu fizykalnym (powiększony w
nawracających zak. górnych dr oddechowych), w 7 r.ż powinien się zmniejszać i
zanikać (jeśli nie -> niedrożności nosa, ucisk na trąbkę słuchową- wysiękowe zap.
uszu, nosowa mowa, gapowaty wyraz twarzy)

7. Objawy wstrząśnienia mózgu: “ofiara kasztanowca”

⦁ wpatrywanie się w dal (nieobecny wyraz twarzy)

⦁ opóźniona reakcja słowna i ruchowa (opóźniona odpowiedź na pytania,

wykonywanie poleceń)

⦁ zmieszanie, niezdolność skupienia uwagi

⦁ dezorientacja

⦁ niewyraźna i niespokojna mowa

⦁ brak koordynacji ruchów

⦁ nieadekwatne zachowanie emocjonalne do sytuacji (płacz bez powodu, silne

pobudzenie)

⦁ zaburzenia pamięci

25
⦁ jakikolwiek okres utraty przytomności

⦁ Wczesne objawy (minuty i godziny po urazie): ból głowy, zawroty głowy, brak
świadomości otoczenia, nudności i wymioty (wzmożonego ciśnienia
śródczaszkowego, organizm tracąc płyny będzie odbarczał mózg, zmniejszał
ciśnienie na obwodzie i w OUN)

⦁ Późne objawy (dni, tygodnie po urazie): uporczywy ból o niewielkim nasileniu,

zawroty głowy i uczucie pustki w głowie, zaburzenia zdolności koncentracji,
zaburzenia pamięci, łatwa męczliwość, rozdrażnienie, nietolerancja jasnego światła,
trudności w ogniskowaniu wzroku, nietolerancja głośnych dźwięków, czasem
dzwonienie w uszach, lęk/depresja, zaburzenia snu

26
 5. WADY POSTAWY

Najczęstsze wady postawy

1. Krzywizny kręgosłupa

2. Obniżenie barków (wykład ucięty, w Obuchowicz cisza)

3. Odstające łopatki

4. Zapadnięcie klatki piersiowej

5. Nadmierne wystawanie brzucha

6. Okrągłe plecy

7. Kolana koślawe lub szpotawe

8. Stopy płaskie lub płasko-koślawe

9. Kręcz szyi

Krzywizny kręgosłupa

● Fizjologiczne
○ Wykład -> zaczynają się kształtować dopiero kiedy dziecko
zaczyna przyjmować postawę pionową czyli 10-13 m-cem życia
○ Obuchowicz -> lordoza szyjna powstaje ok.3-4 m-c (próby
unoszenia głowy), a kifoza piersiowa i lordoza lędźwiowa
powstają ok 9-12 m-c (w wyniku siadania i wstawania)
○ Lordozy : szyjna, lędźwiowa
○ Kifozy : piersiowa, krzyżowo-guziczna
● Niefizjologiczne
○ Okrągłe plecy (jedna z najczęstszych) dotyczy głównie odc
piersiowego
■ Najczęściej dziewczynki około 10-14 lat które próbują
chować rosnące gruczoły piersiowe.
■ Zaraz po nich młode byczki z siłki – charakterystyczna
sylwetka mięśniaka pochylona do przodu.
○ Plecy okrągło-wklęsłe -> pogłębienie kifozy piersiowej i lordozy
lędźwiowej ponad wartości prawidłowe
○ Plecy wklęsłe – pogłębienie lordozy lędźwiowej

27
 ○ Plecy płaskie – najczęśniej u dzieci budowy astenicznej, o mało
rozwiniętych mięśniach. Zmniejsza to wytrzymałość
mechaniczną kręgosłupa
○ Skolioza – skrzywieniu towarzyszy rotacja kręgów co może
prowadzić do rozwoju garbu.
■ W pierwszej kolejności – gimnastyka i ćwiczenia
wzmacniające mięśnie przykręgosłupowe i mięśnie
brzucha, w ostateczności operacja z drutem w plecy –
duża, skąplikowana operacja (nie następuje 100%
wyprostowanie, aby nie pozrywać korzeni nerwowych)
■ Jedną z (częstych) przyczyn skoliozy jest skrócenie
jednej z kończyń – badać długości należy w pozycji
leżącej, pomiar od kolca biodrowego górnego przedniego
do kostki (dopuszczalna różnica 0,5cm; przy różnicy
>1cm oprócz ćwiczeń należy wyrównać długości, np.
wkładką do buta)
○ Przepuklina oponowe i oponowo rdzeniowe
■ Spowodowane niezamknięciem się cewy nerwowej ->
może to prowadzić do powstawania przepuklin o różnym
„stopniu zaawansowania”. Mogą one występować na
całej długości kręgosłupa, lub na jego konkretnym
odcinku (najczęściej okolica lędźwiowo-krzyżowa, na
drugim miejscu część szyjna kręgosłupa). Może wystąpić
również zwiększony stopień owłosienia skóry w okolicach
wady.
■ W ich konsekwencji mogą powstawać zaburzenia czucia
poniżej wady, np. dla przepukliny w okolicy
lędźwiowo-krzyżowej charakterystyczne są zaburzenia
funkcji zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego, oraz
zaburzenia czucia kończyn dolnych.
■ Stopnie zaawansowania zależą od zawartości worka
przepuklinowego:
● Oponowa – opona miękka i pajęcza
● Oponowo-rdzeniowa – opony i rdzeń
● Torbielowata oponowo-rdzeniowa – opony i płyn
mózgowo rdzeniowy i tkanka nerwowa rdzenia
○ Długotrwałe utrzymywanie nieprawidłowej postawy (jak
garbienie się) będzie się utrwalać (dość obvious ale było
mówione więc warto wspomnieć)

Odstawanie i obniżenie łopatki może towarzyszyć porażeniu CNXI – nerwu

dodatkowego

Rodzaje (kształty) klatki piersiowej

28
 ● Asteniczna – długa, wąska
● Pykniczna – szeroki (to pyknik to ten pączek)
● Atletyczna
● Kurza – mostek wysunięty do przodu, czasem usunięcie wady wymaga
zabiegu korekcyjnego
● Dzwonowata – kiedyś, najczęściej powikłanie krzywicy (z niedoboru
witD)
● Bruzda Harrisona – wklęśnięcie (wciągnięcie) żeber w miejscu
przyczepu przepony – powikłanie krzywicy
● Szewska – wklęsły mostek, spowodowana anomaliami wrodzonymi,
bądź długotrwałymi powtarzalnymi urazami (stąd nazwa – szewce
sobie wystukiwal w klatkę robiąc taki defekt)
● Beczkowata – wypukła, występuje przy przewlekłych dusznościach,
mukowiscydozie, astmie, POChP
● Gruszkowata – powikłanie krzywicy (ostatnio już żadko spotykane)
● Garb sercowy – wynik bardzo zaniedbanej i nieleczonej skoliozy
(dzisiaj już trudno znaleźć)

Brzuch

● Dobrze rozwinięte mięśnie brzucha zmniejszają tendencję do tworzenia

krzywizn kręgosłupa – usuwanie krzywizn bocznych wymaga
wzmocnienia również mm.brzucha

Kolana

● Szpotawe – na zewnątrz; powikłanie krzywicy

● Koślawe – do wewnątrz; powikłanie krzywicy (skłonność do
powstawania między 3 a 6 rokiem życia dziecka w skutek szybkiego
wzrostu);
○ (Drobna wzmianka o krzywicy – nie music być z niedoboru witD,
występują też mutacje genetyczne powodujące „krzywicę
pseudoniedoborową” – upośledznie metabolizmu witD/receptora
witD i „krzywicę hipofosfatemiczną” – upośledzenie reabsorbcji
fosforanów w nerkach)

Stopy

● Płasko-koślawe (płaskostopie) – brak podłużnego łuku stopy ->

zwiększenie powierzchni kontaktowej z podłożem (fizjologiczne u
niemowląt i dzieci poniżej 3 roku życia)
● Płaskie, Wydrążona, Końsko-szpotawa, Rozszczep stopy – „szczypce
homara” (te Obuchowicz tylko wymienia, ale ich nie opisuje)

Ustawienie głowy -> kręcze szyi

29
● Spowodowane np. wrodzonym skróceniem mięśnia (najczęściej),
● Należy to szybko zauważyć bo łatwo się problemu pozbyć – ustawiać
łóżeczko gówniaka tak żeby „zmusić” dziecko do odwracania głowy w
kierunku dźwięku, co będzie powodować rozciąganie krótkiego mięśnia
● Większy problem jak kręcz jest spowodowany defektem ukł.kostnego,
bo wtedy aby usunąć wadę potrzebna jest operacja.

30
 6. UKŁAD ODDECHOWY
Wywiad w układzie oddechowym

● Kaszel? -> Tak -> Kiedy?

○ Po wysiłku – astma / patologie serca (niewydolność lewej
komory)
○ O jakiej porze dnia?
■ 1-3 w nocy – zaostrzenie źle kontrolowanej astmy
■ Przy infekcjach – mniej więcej ciągle
■ W pierwszej fazie snu, wybudzający, bardzo głośny – coś
z górnymi drogami. Np. przerosty migdałków
■ Kaszel psychogenny (częściej u dziewczynek) – kaszel
ustępuje po odwróceniu uwagi pacjenta, ustępuje również
w nocy jak pacjent zaśnie. Przed tą diagnozą należy
najpierw wykluczyć wszystkie inne możliwości.
(przypominać może na przykład kaszel po zachłyśnięciu,
powodowany przez ciało obce)
■ Przez cały dzień, a nasila się w nocy (rozgrzewanie
organizmu zaostrza kaszel). Ustępuje po wyjściu na
zimne powietrze – charakterystyczne dla krztuśca
○ Charakter – suchy czy mokry
■ Suchy – częściej z podrażnienia. Suchy bardzo głośny
„tubalny” – psychogenny
■ Mokry – częściej z zapaleń
● Charakterystyczna pienista wydzielina u
niemowlaka (lub dziecka z niedoborem
odporności) – pamiętać o Pneumocystis jiroveci
■ Mieszany, czasem w zależności od pory dnia
■ Odksztuszanie w godzinach porannych – wystepuje u
palaczy („przecież dzieci nie palą, no tu można się
zdziwić” + ewentualne palenie bierne)
○ W gruźlicy – kaszel w dzień i w nocy, produktywny, a wydzielina
może być podbarwiona krwią, stany podgorączkowe,
nietolerancja wysiłku, utrata masy ciała, zawsze należy upewnić
się czy w książeczce jest wpis dotyczący szczepienia.
■ Należy obejrzeć miejsce po szczepieniu BCG, czy się
wygoiło itd i czy nie ma zapaleń płuc (przy brzydkiej,
babrającej się ranie po szczepieniu) – można
podejrzewać wrodzone niedobory odporności
(upośledzenie limfocytów T)

31
● (Wymioty u małych dzieci z kaszlem (spowodowanym zapaleniem) –
spowodowane przez połykanie odkrztuszanej wydzieliny)

Niemowlęta – należy pamiętać o zapaleniu oskrzelików (predyspozycje –

mała masa urodzeniowa, mała masa ciała). Najczęściej o etiologii
wirusowej z grupy wirusów RS (RSV – Respiratory Syncytial Virus, dla
bardziej rozwiniętych [tzn dorosłych i większych dzieci] organizmów te
zakażenia są nie groźne). Od ok.5 lat wcześniakiom o małej masie
urodzeniowej, (w okresie jesień-wiosna) podaje się przeciwciała
monoklonalne blokujące pkt uchwytu wirusa, nie pozwalając mu infekować
komórek.

Rozedma – u dzieci rzadko

Zapalenie opłucnej

● Izolowane – nie musi powodować żadnych fenomenów

osłuchowych
● Opłucna jest unerwiona, w zapaleniach boli, głęboki wdech
nasila ból

Badanie klatki piersiowej

● Oglądanie
○ Kształty (rozdział wyżej)
○ Symetria klatki i symetria ruchów oddechowych
○ Zabarwienie skóry
● Opukiwanie
○ Odgłos jawny – ten poprawny
○ Odgłos stłumiony – obecność płynu w opłucnej lub w
pęcherzykach, np. z wysięków zapalnych
○ Odgłos bębenkowy – nadmiernie powietrzne (rozedma,
nad żołądkiem może wystąpić, czy na przykład gazami w
jelicie – ale to już nie opukiwanie klatki piersiowej)
○ Topograficznie ważne linie (do oznaczania granic płuc)
■ Środkowo-obojczykowa
■ Środkowa pachowa
■ Łopatkowa – przeprowadzona przez kąt dolny
łopatki (przy opuszczonych ramionach)
■ Przykręgosłupowa
● Częstość oddechów (wartość przed nawiasem, z wykładu w
nawiasie wzięta z Obuchowicz) jednostka - [oddech/min]
○ Noworodek 40-50 (60-80 zaraz po porodzie; 40-60 w
okresie późniejszym)
○ Niemowlę 20-30

32
 ○ Małe dziecko 18-25 („dziecko małe” 26-32)
○ (dziecko starsze 16-22; Obuchowicz nie wymienia
noworodka, a na wykładzie nie było inf. o dziecku
starszym – być może “dziecko małe” z Obuchowicz to
“niemowlę” z wykładu, bo cyferki się prawię pokrywają)
○ Dorosły 14-20
● Zaburzenia częstości oddychania
○ Tachypnoe – zwiększenie częstości oddechów
○ Bradypnoe – zmniejszenie częstości oddechów
○ Hyperpnoe – pogłębiony oddech
○ Apnoe – brak oddechu
○ Oddech Kussmaula – oddech gonionego psa, głęboko i
szybko
○ Oddech Biota – płytko i szybko przeplatane okresami
10-30 sek bezdechu (zapalenie opon m-r, wylewy do
mózgu)
○ Oddech Cheyen’a-Stokesa – płytko i powoli przeplatane z
głęboko i szybko (zaburzenia ośrodka oddechowego)
● Zwrócić uwagę na ruch nozdrzy (będą się ruszać przy
zwiększeniu oporu w drogach oddechowych)
● Osłuchiwanie
○ Szmery (nowy podział)
■ Świsty i furczenia
■ Trzeszczenia (drobne, średnie, grube)
■ Szmer tarcia opłucnej
○ Szmery (który jest który, protip – wybrać sobie jeden z
fenomenów [podczas osłuchiwania, bo u pacjentów
zdarzją się całe orkiestry] i określać je osobno, warto też
zwrócić uwagę czy powstają na wydechu, czy wdechu)
■ Świsty – wysokie, piskliwe, głośne, na wydechu.
Pojawiają się tam gdzie pojawia się zwężenie
oskrzeli – astma, POChP, przewlekłe zapalenie
oskrzeli.
■ Furczenia – niska częstotliwość, dźwiękiem
przypominają łopot chorągiewki na wietrze,
pojawiają się na wydechu. Pojawiają się kiedy w
drogach oddechowych zalega lepka wydzielina.
● Furczenia udzielone – dzieci małe i
niemowlęta nie zawsze potrafią oddychać
przez usta – będą produkować furczenia
nosem (oczywiście jeśli mieć będą katar),
żeby się upewnić należy poprosić (albo
przymusić zatykając nos) dziecko oddychało

33
 przez buzię, jak furczenia znikną – są to te
udzielone
■ Tarcie opłucnej – suchy, twardy, skrzypiący dźwięk
„szeleszczenie celofanem”, pojawia się przy
zapaleniach i nowotworach w opłucnej, najlepiej
słyszalny pod koniec wdechu i na początku
wydechu
■ Stridor – świst spowodowany zwężeniem krtani lub
tchawicy, powodowane przez wady wrodzone,
porażenie nerwu krtaniowego wstecznego
(zwiotczałe mięśnie zwężają średnicę krtani),
podgłośniowe zapalenia krtani, brodawczaki krtani
■ Rzężenia – wilgotny dźwięk, powodowany przez
nagromadzenie się płynu w oskrzelach (charakter
drobno/średnio/grubobańkowe – zależy od
rozmiaru oskrzela w którym gromadzi się płyn ->
powstają dźwięki) [Obuchowicz: zgodnie z przyjętą
terminologią akustyczną można je też nazwać
trzeszczeniami]
■ Trzeszczenia - przypominają chrupanie deptanego
śniegu, powstają w wyniku upowietrznienia się
niedodmowych pęcherzyków, najlepiej słyszalne są
w trakcie wdechu. Ogniska niedodmy mogą być
spowodowane zapaleniami (stąd orkiestry – w
zapaleniu będzie trzeszczeć i/lub furczeć…),
zaleganiem krwi w pęcherzykach w niewydolności
lewej komory serca, lub po prostu w wyniku nie
wystarczającego rozprężenia dolnych (względem
grawitacji) partii płuc w spoczynku – jak sobie
człowiek śpi/długo leży to jak wstanie to przez
pierwszy 1-2 wdechy będzie słychać trzeszczenia
○ Drżenie głosowe – no sprawdzić czy jest. Jest – segment
powietrzny. Nie – segment płuca np. „odcięty” od dopływu
powietrza przez ciało obce,

Duszność

● Pacjenta z dusznością badamy na siedząco – wygodna pozycja

nie nasilająca duszności. Jeśli położymy pacjenta z dusznością
dolegliwość nasili się.
● Objawy (obserwowalne dla nas z zewnątrz)
○ Wzmożona praca dodatkowych mięśni oddechowych,
przyjmowanie pozycji ułatwiającej pracę mięśniom
oddechowym – siedząca, pochylona do przodu, ręce

34
 podparte. Może być słyszalny świst oddechowy (stridor).
Niepokój psychoruchowy. Sinica.
● Może być powodowana przez czynniki drażniące – zarówno
alergeny, ale też i zimne powietrze (silny zimny wiatr), duża
wilgotność powietrza (mgła/sauna),
● Przyczyny:
○ Zwiększony opór dróg oddechowych (zwężenie)
○ Zmniejszenie wydolności wymiany gazowej
○ Pochodzenia sercowego
○ Emocjonalna – nie ma żadnej patologii organicznej

35
 7. UKŁAD ODDECHOWY 2
Badanie klatki piersiowej
W czasie tego badania małe dzieci pozostają w pozycji leżącej,a dzieci starsze i
dorośli w pozycji stojącej lub siedzącej.

Zwracamy uwagę na szereg elementów, w tym:

● symetrię budowy,
● wysklepienie,
● kształt,
● ustawienie klatki piersiowej,
● tor oddechowy,
● zniekształcenia,
● łopatki,żebra i międzyżebrza,
● sutki,
● rozszerzalność oddechową,
● ruchomość oddechową,
● bolesność,
● nacieki,
● tętnienia,
● odmę podskórną

Kształt
Kształt klatki piersiowej określamy jako patologiczny, jeśli jest ona:
-dzwonowata (z wywiniętym na zewnątrz łukiem żebrowym)

-lejkowata (z zapadniętym mostkiem)

-krzywicza (z bruzdą Harrisona i różańcem krzywiczym)

-kurza (z mostkiem uwypuklonym do przodu)

-beczkowata (np. w rozedmie)

Przy czym do 1 roku życia beczkowaty kształt klatki piersiowej jest fizjologiczny.

Ustawienie klatki piersiowej oceniane jest jako wdechowe (do 1 roku życia) oraz
wydechowe (u dzieci starszych i u dorosłych).

Tory oddechowe:

36
-brzuszny- u noworodków, niemowląt, dzieci młodszych i mężczyzn. Tor ten
obserwuje się u niemowląt i noworodków, ponieważ 90% czynności oddychania
wykonują one przy pomocy przepony.

-piersiowy-u kobiet

-mieszany- u dzieci młodszych i w okresie pokwitania

Rozszerzalność/ruchomość oddechowa:

-prawidłowa- czyli równomierna, symetryczna

-asymetryczna = powłóczenie- w zapaleniu opłucnej, osierdzia, płuc i w urazach

klatki piersiowej

-badamy jej symetrię poprzez przyłożenie dłoni skierowanych kciukiem do

kręgosłupa z pozostałymi palcami odwiedzionymi na zewnątrz, po obu stronach
klatki piersiowej. Poleca się pacjentowi głęboko oddychać. Ocenia się, czy kciuki
symetrycznie odsuwają się od kręgosłupa podczas takiego oddychania.

Badanie palpacyjne.

-bolesność uciskowa klatki- przy urazach, nerwobólach, bólach mięśniowych

-nacieki i guzy ocenia się przy pomocy badania palpacyjnego, nie zawsze są one
widoczne, zwłaszcza gdy pacjent ma nadmiernie rozwinięta tkankę podskórną.

-tętnienia mogą być widoczne( w dołku jarzmowym czy podsercowym). a czasami

tylko wyczuwalne.

Odma podskórna- w luźnej tkance podskórnej, może towarzyszyć stanowi

astmatycznemu lub odmie opłucnej.

Oglądaniem oceniamy:

● tor oddychania
● liczbę oddechów
● fazy oddechu
● świst krtaniowy
● głębokość i symetrię wychyleń oddechowych
● pracę pomocniczych mięśni oddechowych

Liczba oddechów- różna w zależności od wieku:

-do 1 rż -ok 40 oddechów na minutę

-do 6 rż - ok 30 oddechów na minutę

37
-do 10 rż- ok 25 odd/m

-nieprawidłowe oddechy to: Kussumula, Cheyne- Stokesa, Biota i wzdychający.

-Oddech Biota- szybkie, płytkie oddychanie przerywane pauzą.

-Oddech Cheyne’a-Stokesa-nieregularne oddychanie po bezdechu następują

początkowo wolne i płytkie oddechy, które stają się szybszę i głębsze, następnie
ulegają zwolnieniu i spłyceniu, aż do wystąpienia kolejnego bezdechu.

-Oddech Kussumula-zwiększona liczba pogłębionych oddechów

Fazy oddechu:

-prawidłowo faza wdechu jest dłuższa od fazy wydechu

-cykl oddychania składa się z fazy wdechu, wydechu, przerwy

-w zapaleniu płuc może występować tzw. łapanie powietrza, wtedy cykl ma postać
wydech,wdech, przerwa

-wydłużona faza wydechu występuje w napadzie astmy oskrzelowej

Praca pomocniczych mięśni oddechowych:

-jeśli praca tych mięśni jest zwolniona to powoduje bezdechy, natomiast jeśli jest
wzmożona to występuje duszność.

-utrudniony wdech występuje gdy w górnych drogach oddechowych i tchawicy jest

przeszkoda

-utrudniony wydech jest objawem kurczowego stanu oskrzeli

Duszność - 3 rodzaje:

● Wdechowa- chory porusza skrzydełkami nosa, wciąga dołki nadobojczykowe,

jarzmowy, przestrzenie międzyżebrowe, nadbrzusz(widoczna praca
dodatkowych mięśni oddechowych). Wdech staje się słyszalny, głośny,
świszczący
● Wydechowa- następuje wydłużenie fazy wydechu z licznymi świstami
● Wdechowo-wydechowa (duszność mieszana) - w zapaleniu płuc

Obmacywaniem oceniamy:

38
 ● miejscowość bolesność- bóle powierzchniowe w klatce piersiowej np. bóle
kostne,nerwowe mięśniowe lub w jej środku np. suche zapalenie opłucnej,
zawał
● odmę podskórną- pod palcami powietrze chrzęści
● drżenie piersiowe- przykładamy dłonie do klatki piersiowej podczas gdy
chory głośno mówi. Drżenie może być: prawidłowe, osłabione (w
rozedmie,gdy w opłucnej znajduje się płyn), podwyższone (w naciekach
obecnych w tkance płucnej np. w zapaleniu).
● tarcie opłucnej
● rzężenie grubobańkowe
● przewodnictwo głosowe- fizjologiczne w rzucie tchawicy i oskrzeli, w
patologi towarzyszy zapalenie płuc
● stosunek międzyżebrzy do żeber prawidłowo wynosi 1 do 1, zmiana tej
proporcji np, zmniejszenie świadczy o zrostach, czyli powikłaniach po
zapaleniu opłucnej
● gruczoły sutkowe- zwracamy uwagę na obecność guzków i guzów

Opukiwanie:

-pośrednie lub bezpośrednie(bezpośrednie u niemowląt, u których odgłos opukowy

jest dźwięczniejszy gdyż ściana klatki piersiowej jest cieńsza)

-opukiwaniem możemy stwierdzić wysięk do jamy opłucnej i rozległe zmiany

miąższowe o charakterze zapalnym.

-3 rodzaje odgłosu opukowego:

● jawny- odgłos fizjologiczny, niski i trwa długo

● przytłumiony- wysoki, trwa krótko, słyszalny gdy w jamie opłucnej znajduje się
przeszkoda( np. w wysiękowym zapaleniu opłucnej przesięku gruźlicy, raku),
w zapaleniu płuc (pneumokoki, stafylokoki, streptokoki)
● bębenkowy- fizjologicznie nad żołądkiem i jelitami, patologicznie w rozedmie
płucnej i odmie opłucnej

Osłuchiwanie

U dzieci szum oddechowy jest głośniejszy i bardziej szorstki. W czasie badania

pacjent oddycha przez nos.

Szmery oddechowe:

● szmer pęcherzykowy

-prawidłowy-ssący “fff...fff’.”, dobrze słyszalny podczas głębokiego wdechu,

natężenie szmeru zależy od głębokości oddychania i grubości klatki piersiowej

39
-zaostrzony- w chorobach gorączkowych, w zapaleniu oskrzeli, faza wydechowa
dłuższa od wdechowej

-osłabiony/zniesiony- w rozedmie, w bólach klatki piersiowej, obturacji oskrzeli, w

odmie, zapaleniu opłucnej

● szmer oskrzelowy

-chuchający(“hhh”), głośniejszy i bardziej szorstki, słyszalny podczas wdechu w

miejscu rzutu tchawicy i górnych oskrzeli, patologicznie słyszalny jest w
bezpowietrznym płucu np. w zapaleniu płuc, jako miękki, szorstki słyszalny nad
płynem w płatowym zapaleniu płuc lub nad płynem w jamie opłucnej

● szmer nieoznaczony- pośredni- gdy bez powietrzne ogniska oddzielone są

niezmienioną tkanką płucną.

Szmery oddechowe dodatkowe:

● suche (rzężenia)- gdy wydzielina w oskrzelach jest gęsta i sucha, towarzyszy

temu suchy, męczący kaszel:

-furczenia- w oskrzelach o większej średnicy, są niskie, ostre, słyszalny w ostrych

przewlekłych zapaleniach oskrzeli.

-świsty-wydzielina znajduje się w mniejszych oskrzelach, są wysokie, także

słyszalne w ostrych, przewlekłych zapaleniach oskrzeli

● wilgotne (rzężenia)- powstają na skutek obecności płynnej wydzieliny, która

może być śluzowa, śluzowo- ropna lub ropna, słyszalne pod koniec wdechu
lub podczas wdechu i wydechu.

-ograniczone - w pewnych miejscach, występują w rozstrzeniach oskrzeli, gruźlicy

-rozlane- przy obrzęku płuc

-nieliczne- podczas głębokiego oddychania lub po kaszlu

-rzężenia wilgotne dzielimy na: grubobańkowe(w dużych oskrzelach, jamach płuca),

średniobańkowe (średnie oskrzela), drobnobańkowe (w małych oskrzelach w
zapaleniu oskrzelików i płuc).

-rzężenia wilgotne dzielimy ze względu na dźwięczność na: niedźwięczne

(stosunkowo ciche, w zapaleniu oskrzeli, jeśli nie jest zmieniona tkanka płucna),
dźwięczne (w zapaleniu płuc, gdy oskrzela i jamy otoczone są bezpowietrzną tkanką
płucną) i metaliczne (wysokie).

40
 ● trzeszczenia- słyszalne na szczycie wdechu, spowodowane są rozlepieniem
się pęcherzyków płucnych, wydzielina w pęcherzykach jest płynna. Występują
w obrzęku płuc, gruźlicy, na początku i na końcu płatowego zapalenia płuc, w
niedodmie.
● tarcie opłucnej- występuje w początkowym okresie wysiękowego zapalenia
opłucnej( pierwsza faza sucha), w trakcie wdechu i wydechu w dolnej części
klatki piersiowej, wyczuwa się je ręka przyłożona do ściany klatki piersiowej.
Miękkie tarcie przypomina przesuwanie palców po jedwabnym materiale,
szorstkie tarcie przypomina odgłos chodzenia po śniegu.
● szmer pluskający- gdy powietrze znajduje się nad płynem w opłucnej

BADANIE UKŁADU KRĄŻENIA

Oglądanie

Zwracamy uwagę na:

-słaby rozwój fizyczny

-kucanie- objaw niedotlenienia w zespole Fallota

41
-duszność

-sinica ośrodkowa

-przyśpieszenie oddechu

-obrzęki

-palce pałeczkowate

-krążenie oboczne-patologiczne rozszerzenie naczyń żylnych

-uwypuklenie okolice przedsercowej=garb sercowy - zmiana ta powstaje w

dzieciństwie, ma związek zarówno z chorobą układu krążenia jak i z budową klatki
piersiowej.

-uderzenie koniuszkowe- oceniamy widoczność, lokalizację(w stosunku do linii

środkowo-obojczykowej oraz przestrzeni międzyżebrowej)

-asymetria sutków- związana z zniekształceniem okolicy przedsercowej

-widoczne tętnienie tętnic- we wcięciu szyjnym nadmostkowym, na szyi,(tętnic

szyjnych)

-żyły-oceniamy ich stan(rozszerzenia, stany zapalne, wypełnienie, tętno żylne

udzielone)

Obmacywanie

Lokalizuje się położenie serca przez przyłożenie dłoni do klatki piersiowej, można
stwierdzić obecność mruku kociego(w zwężeniu lewego ujścia żylnego). Drżenia,
tętnienia w dole szyjnym towarzyszą zastawkowemu zwężeniu aorty. U osób
szczupłych widoczne jest tętnienie w nadbrzuszu udzielone od aorty brzusznej.

Ocenia się palpacyjnie uderzenie koniuszkowe:

-rozległość/wielkość,

-siłę- czy dobrze, czy słabo wyczuwalne

-miarowość

-lokalizację- stosunek do linii środkowo-obojczykowej i przestrzeni międzyżebrowe

42
-częstość- razy/min

Obmacywanie jednoimiennych tętnic: szyjnych, ramiennych, promieniowych,

udowych, grzbietowych stopy. Sprawdza się symetrycznie obecność tętna.

Ocena żył- uwypuklenie, bolesność i stan zapalny

Tętno:

● częstotliwość- normy w zależności od wieku, przyśpieszone w stanach

krążenia hiperkinetycznego( wysiłek, gorączka), stany patologiczne uk.
bodźco przewodzącego serca, zwolniona-w zwolnieniu zatokowym
● miarowość-niemiarowość oddechowa u dzieci to zjawisko fizjologiczne między
2 a 15 rż, w zaburzeniach rytmu i przewodnictwa to stan patologiczny. Gdy
występują skurcze dodatkowe to obserwuje się deficyt tętna.
● równość-jeśli występujące po sobie kolejne fale tętna są tej samej wysokości.
Tętno naprzemienne, w którym są równe odstępy fal mniejszych i większych.
Tętno bliźniacze, gdy fale wyższe i niższe występują kolejno po sobie. Tętno
dziwaczne, które ulega przyspieszeniu w czasie wydechu, a zwalnia w czasie
wdechu
● wysokość- tętno wysokie gdy są duże wychylenia fal(niedomykalność
zastawki aorty), tętno małe jeśli jest słabo wyczuwalne(niewydolność
krążenia, zwężenie lewego tętniczego i żylnego ujścia)
● twardość-tętno twarde w nadciśnieniu tętniczym, a miękkie w zapaleniu
otrzewnej.
● chybkość- to krótkotrwałe i szybkie wychylenie fali tętna. Tętno leniwe gdy
uderzenia fali tętna są słabo wyczuwalne
● zgodność z akcją serca-w zaburzeniach rytmu obserwuje się ubytek tętna
● tętnice osłuchujemy w miejscu ich przebiegu- na tętnicy udowej może być
słyszalny podwójny ton TRAUBEGO występujący w niedomykalności aorty.
Brak tętna i obniżenie ciśnienia tętniczego na tętnicach udowych występuje w
koarktacji aorty(zwężeniu).

Osłuchiwanie

Serce osłuchujemy w różnych pozycjach: na siedząco, leżąco, lewym boku.

Osłuchujemy również gdy pacjent wstrzymuje oddech lub na szczycie wydechu. U
dzieci starszych słyszane jest fizjologiczne rozdwojenie II tonu nad tętnicą płucną,
które staje się nieruchome podczas zatrzymanego wdechu. Badanie zastawek
zaczyna się od osłuchiwania uderzenia koniuszkowego, następnie osłuchujemy

43
zastawkę dwudzielną, aorty, płucną, trójdzielna. Gdy stwierdza się szmer w sercu to
zaczynamy osłuchiwanie od zastawki trójdzielnej.

W pracy serca oceniamy:

● szybkość skurczów serca-przyspieszenie skurczów przy wdechu jest

fizjologiczne.

-noworodki 120-130/min

-niemowlęta do 110-120/min

-dzieci w 5 rż 100/min

-dorosły 72/min

● odróżnienie I od II tonu- po I tonie pojawia się tętno, między I a II tonem jest

mniejsza przerwa niż pomiędzy II a I następnego cyklu pracy serca. Ton I
składa się z 2 składowych i powstaje na skutek zamknięcia zastawki mitralnej
i trójdzielnej. I ton jest rozczepiony, gdy wzrasta ciśnienie w krążenie płucnym(
trudne do różnicowania z fizjologicznym IV tonem u dzieci). II ton powstaje na
skutek zamknięcia zastawki aorty i tętnicy płucnej. Ton II może być
pojedynczy lub podwójny. Często słyszalne są III i IV tony-przedsionkowe.
Wybitnie głośny ton III występuje w niedomykalności zastawki dwudzielnej.
Osłabienie tonów występuje w: otyłości, rozedmie, wysiękowym zap. lewej
opłucnej, wysiękowym zap. osierdzia. Wzmożenie głośności tonu w
nadczynności tarczycy.

● szmery-ocena głośności - przy pomocy 6-stopniowej skali Levine’a.( stopień I-

szmer bardzo cichy, stopień IV-tzw. mruk, stopień Vi-szmer wybitnie głośny,
słyszalny nawet bez przyłożenia słuchawki do klatki piersiowej).

Szmery w zależności od cyklu pracy serca dzielimy na:

-skurczowe-niedomykalność zastawki dwudzielnej, zwężenie lewego ujścia

tętniczego

-rozkurczowe- w wadach organicznych

-skurczowo-rozkurczowe- w złożonych wadach

-ciągłe- maszynowe w przetrwałym przewodzie tętniczym botalla

Inny podział szmerów:

44
-organiczne-przy wadach wrodzonych lub nabytych, towarzyszy im powiększenie
granic serca, są to głośne szmery(powyżej 3 w skali Lewina) o dalekim
promieniowaniu, nie zależą od pozycji ciała ani od wysiłku

- czynnościowe- zależą od dysproporcji między szerokością ujść żylnych i tętniczych,

a rozmiarami powiększonych jam serca. Towarzyszą krążeniu hiperkinetycznemu,
które występuje w nadciśnieniu, gorączce i niedokrwistości.

-niewinne=przygodne-u zdrowych dzieci bez wad serca od 6 do 9 rż. Najczęściej

wysłuchiwane nad koniuszkiem lub tętnicą płucną. Granice serca są prawidłowe, a
szmery zależą od pozycji i od wysiłku, są stosunkowo ciche( do 3 w skali Levine'a),
nie mają lub mają małe promieniowanie, zależą od wdechu lub wydechu. Najczęściej
spotykane szmery niewinne: szmer klasyczny, szmer wyrzutowy tętnicy płucnej,
buczenie żylne.

Pomiar ciśnienia tętniczego

U dzieci używamy różnego rodzaju szerokości mankiety: szerokość mankietu ma

obejmować ⅔ długości ramienia dziecka, a swoim obwodem minimum 80% obwodu
ramienia. Użycie zbyt wąskiego mankietu skutkuje wzrostem ciśnienia,a użycie zbyt
luźnego skutkuje uzyskaniem zaniżonej wartości ciśnienia tętniczego.

Badania dokonujemy na prawym ramieniu pacjenta, który może być w pozycji leżącej
(niemowlęta) lub siedzącej.

Jeśli dokonany 3-krotnie pomiar znajduje się powyżej 95 centyla, to stwierdzamy

nadciśnienie. Wówczas dokonujemy pomiaru ciśnienia na wszystkich kończynach, w
celu wykluczenia zwężenia aorty.

45
 8. NEONATOLOGIA
okres noworodkowy - pierwsze 4 tygodnie życia

noworodek donoszony - >= 37 0/7 dni (od 38. tygodnia w góre)

wcześniak- <37 tygodni (od 22. do 37 0.7 tygodnia),

skala Ballard - skala oceny dojrzałości noworodka (także siatki Fenton dla
wcześniaków)

-hipotrofia, "dziecko za małe w stosunku do wieku" - m.c. <10 percentyla w stosunku

do wieku płodowego

OCENA W SKALI APGAR : 0-2 ZA KAŻDY PARAMETR

-gdy uzyska 10 pkt, oceniam RAZ

-gdy uzyska 8-10 pkt, oceniam w 1. i 5. minucie
-gdy uzyska 7 i mniej pkt, oceniam w 1. 3. 5. i 10. minucie

1) czynność serca
2) napięcie mięśni
3) oddech
4) kolor skóry
5) reakcja na bodźce

POMIARY PO URODZENIU: długość ciała, masa ciała, obwód głowy, obwód klatki
piersiowej
-gdy m.c. urodzeniowa 500-2500 g (mała masa urodzeniowa LBW) - INKUBATOR

ODPĘPNIENIE - po ustaniu tętnienia naczyń pępowinowych, zwykle ok. 60 sekund

po urodzeniu, następnie sucha pielęgnacja kikuta pępowinowego

-bezpośrednio po urodzeniu kontakt matka-dziecko skóra do skóry minimum 2h u

dziecka donoszonego

ODŻYWIANIE - rozpoczyna się w ciągu 1. godziny po urodzeniu; zaleca się

karmienie wyłącznie piersią do 6 msc życia na żądanie (8-12x dziennie), następnie
wprowadzanie nowych pokarmów

PROFILAKTYKA U NOWORODKA:

1) profilaktyka niedoboru wit. K: 1mg i.m. /ewentualnie 2mg p.o. + w 4-6. dobie + w
4-6 tygodniu ,
niedobór wit. K występuje przy farmakoterapii w ciąży: p-krzepliwe, p-drgawkowe,
cefalosporynach

46
2) profilaktyka zakażenia przedniego odcinka oka - ZABIEG CREDEGO (1% AgNO 3
przeciw gonokokom)

3) szczepienia ochronne - WZWB, BCG

WZW B - brak przeciwwskazań, szczepienie w 1. dobie

BCG (śródskórnie) - NIE SZCZEPIMY, gdy m.c.<2 kg, ciężkie zaburzenia
odporności, zły stan, natomiast koniecznie zaszczepić dziecko przed wyjściem z
oddziału noworodkowego

4) podanie Ig anty-HBs, jeśli matka ma dodatni (+) antygen HBs

5) profilaktyka krzywicy

noworodki donoszone - 400 j. każdego dnia

wcześniaki >32 tyg. - 400 j. każdego dnia
wcześniaki <32 tyg. - 800j każdego dnia, po 40. tygodniu 400j. ( u bardzo małych
wcześniaków możliwość przedawkowania przy dawce dobowej >= 1000j.)

6) testy przesiewowe - w 3-4. dobie życia pobieramy krew włośniczkową z pięty

TANDEMOWA SPEKTROSKOPIA MAS

badanie na 26 chorób rzadkich: fenyloketonuria, mukowiscydoza, hipotyreoza, 17OH

KS, niedobór biotynidazy
oznaczanie chorób metabolicznych
wykrycie MCAD (deficyt dehydrogenazy CoA średniołańcuchowych KT)

BADANIE PRZESIEWOWE SŁUCHU

BADANIE PULSOKSYMETRYCZNE - badamy na prawej kończynie górnej i dolnej

między 6-24h życia, saturacja <95% wymaga pilnego EKG!

USG - wskazania: wady wrodzone, zakażenia wewnątrzmaciczne w ciąży, IUGR,

zaburzenia hemostazy, cukrzyca matki, zamartwica, niewydolność oddechowa,
wahania tętna, drgawki

ODRUCHY BEZWARUNKOWE (mogą być słabsze u wcześniaków)

-ssania
-odruch chwytny z kończyn górnych (zanika między 4-6 miesiącem)
-odruch podparcia i stąpania (zanika 3-6 msc)
-odruch Moro (po przestraszeniu dziecka odwodzi i przywodzi kończyny)

STANY PRZEJŚCIOWE

47
-plamy mongolskie (wyglądają jak siniaki), szczególnie u dzieci śniadych,romskich
-naczyniaki płaskie "dziobnięcie bociana" (twarz, podpotyliczne)
-zęby płodowe (do usunięcia, gdy przebiły dziąsło)
-stolec: smółka początkowo czarny --> następnie zmienia kolor na zielony --> potem
żółty; tylko u noworodka 6-10 stolców na dobę - to norma a nie biegunka
-maź płodowa - pozostawiamy na noworodku, jeśli nie śmierdzi
-prosaki - białe kropeczki na nosie, które samoistnie znikną
-perły naskórkowe - występują tylko w środkowej linii podniebienia (do kilku dni)
-ginekomastia - u obu płci (po 1. miesiącu powinna samoistnie ustąpić)

URAZY PRZYPORODOWE

-przedgłowie - obrzęk tyłu głowy

-krwiak podokostnowy - spowodowany zbyt długim przebywaniem główki w kanale
rodnym (interwencja chirurgiczna, gdy do miesiąca się nie wchłania)
-hiperbilirubinemia - schemat nasilenia żółtaczki określa SCHEMAT KRAMERA:

I-twarz i śluzówki: 4-8 mg%

II-noworodek żółty od głowy do pępka: 5- 12mg%
III- podbrzusze i uda 8-16mg%
IV - noworodek żółty głowa, tułów i kończyny górne i kończyny dolne od kolan w dół
11-18mg%
V - noworodek żółty cały ze stopami: >18mg% - HOSPITALIZACJA!

PORÓD NATURALNY

- podczas niego noworodek ma kontakt z florą pochwy i przewodu pokarmowego

matki

! w 1. dobie życia kolonizacja przewodu pok. noworodka bakteriami z rodzaju

Escherichia, Enterococcus, Staphylococcus, Lactobacillus

- po kilku dniach dominuje Lactobacillus i Bifidobacterium (w związku z mlekową

dietą)

CIĘCIE CESARSKIE

- kobiecie podajemy znieczulenie dordzeniowe a nie ogólne

-dziecko kontaktuje się z mamą dopiero po obserwacji na sali wzmożonego nadzoru

(w międzyczasie ojciec może kangurować)

48
-przy cesarskim cięciu kolonizacja przewodu pok. noworodka przez bakterie
szpitalne i ze skóry matki, dominują rodzaje Staphylococcus, Corynebacterium,
Propionibacterium, Clostridium

-po pewnym czasie opóźniona kolonizacja B. fragilis i Bifidobacterium

PROBLEMY ZDROWOTNE POPORODOWE U NOWORODKÓW

-RDS - zespół zaburzeń oddychania - głównie w wyniku niedojrzałości płuc i braku

surfaktantu, który zostaje wykształcony w 32-36 tygodniu

-BPD - dysplazja oskrzelowo-płucna - najczęstsze powikłanie RDS u wcześniaków

po miesięcznym leczeniu

-NEC - martwicze zapalenie jelit (6-10x częściej u dzieci karmionych sondą )

-hiperbilirubinemia

-IVH - krwawienie śródczaszkowe dokomorowe

-hiperglikemia, hipoglikemia

49
 9. BADANIE JAMY BRZUSZNEJ
1. Oglądanie
○ powłoki jamy brzusznej prawidłowo w poziomie klatki piersiowej,
powyżej: otyłość, wodobrzusze, wzdęcia, powiększenie narządów
jamy brzusznej, przepełnienie masami kałowymi, obecność gazów tej
okolicy, fizjologicznie u niemowląt
○ rozszerzone i nadmiernie wypełnione naczynia krwionośne
○ widoczne ruchy robaczkowe u dzieci wyniszczonych
○ zaczerwieniony i sączący pępek u noworodków jako wyraz zakażenia
○ wiotki brzuch tzw. żabi brzuch (krzywica, zaburzenia wchłaniania)
○ przepukliny: pępkowa i pachwinowa (wrodzona lub nabyta),
odporowadzalna lub uwięzła
2. Osłuchiwanie
3. Obmacywanie powierzchowne
○ orientujemy się co do lokalizacji miejsc bolesnych, ruch zgodnie z
ruchem wskazówek zegara
4. Obmacywanie głębokie
○ rozpoczynamy od miejsc niebolesnych, stopniowo przechodząc do
bolesnych

WĄTROBA

Oceniamy: wielkość, tkliwość, spoistość, bolesność, powierzchnię (prawidłowo

gładka), brzeg (obły)

● Do 2 roku życia brzeg wątroby wystaje ok. 1-2 cm poniżej łuku

żebrowego
● Miękka i bolesna -> WZW, mononukleoza zakaźna, cytomegalia
● “Zbita” konsystencja -> zapalenie agresywne, przewlekłe,
stłuszczenie, cholestaza, zastój żylny
● Twarda -> marskość, zmiany nowotworowe (lite ale także białaczka,
ziarnica złośliwa)

Powierzchnia wątroby:

● gładka: zapalenie wirusowe, zapalenie dróg żółciowych, zastój, stłuszczenie,

choroby spichrzeniowe i reumatologiczne
● nierówna, nieregularna: marskość, ziarnica złośliwa
● guzowata: procesy nowotworowe

Powiększenie wątroby:
- choroby wywołane wirusami hepatotropowymi,
- wtórnie przy innych uogólnionych zakażeniach np. Covid-19,

50
 - choroby układu krwiotwórczego,
- fawizm,
- gorączka śródziemnomorska,
- lipidozy,
- niewydolność serca, zaburzenia krążenia
- nowotwory
- zatrucia np. fosforem, chloroformem, paracetamolem
- rozedma płuc
- choroby metaboliczne

Wątroba jest znacząco powiększona także w atrezji i niedrożności dróg

żółciowych. Dotyczy to noworodków, towarzyszącym objawem jest wzrost stężenia
bilirubiny.

Rozpoczynamy badanie uciskając delikatnie brzuch od kolca górnego przedniego do

góry. Nie robimy ostrych ruchów, ucisk powinien być wyważony, patrzymy na reakcję
pacjenta. Brzeg wątroby jest również możliwy do znalezienia dzięki stetoskopowi:
kładziemy słuchawkę na łuku żebrowym i gładzimy palcem skórę pacjenta. Tam
gdzie jest wątroba dźwięk jest “pełny”, a tam gdzie jej nie ma dźwięk jest bardziej
pusty i dźwięczny.

ŚLEDZIONA

Prawidłowo nie wystaje spod łuku żebrowego.

Przyczyny powiększenia śledziony:

- niewydolność krążenia
- choroby spichrzeniowe
- choroby rozrostowe (najczęściej krwi)
- zaburzenia krążenia w obrębie śledziony (zakrzep w żyle śledzionowej)
- ostre choroby zakaźne (mononukleoza)
- choroby układu krwiotwórczego (towarzyszy często wzrost żelaza we krwi)
- zapalenie płuc, rozedma płuc
- ciężko przebiegające choroby autoimmunologiczne (np. choroba Stilla)

Przy jednoczesnym powiększeniu wątroby i śledziony mówimy o

hepatosplenomegalii.

OBJAWY ZAPALENIA WYROSTKA ROBACZKOWEGO

U małych dzieci:

- im mniejsze dziecko tym bardziej nietypowe objawy

51
 - ból zlokalizowany w okolicy pępka
- ból całego brzucha
- zaburzenia w oddawaniu gazów i stolca
- podwyższona ciepłota ciała
- przebieg ciężki i gwałtowny

Objawy otrzewnowe:

- objaw Blumberga (badany w punkcie McBurneya) - silny ręk przy odrywaniu

ręki od brzucha
- objaw Rovsinga - ból w prawym dole biodrowym przy uciskaniu ręki do
lewego dołu biodrowego
- objaw Jaworskiego - choremu unosimy kończynę prawą do góry i uciskamy
dłonią okolicę wyrostka robaczkowego, polecając choremu obniżenie
kończyny. W miarę obniżania obserwujemy narastający ból.

Gdy wyrostek jest skierowany bardziej w stronę miednicy mniejszej, objawy

otrzewnowe mogą być ujemne, ale pacjent będzie się skarżył na częste parcie na
mocz.

Gdy wyrostek położony jest zakątniczo, ustawiony w kierunku pęcherzyka

żółciowego, jego zapalenie może dawać dodatni objaw Chełmońskiego.

Zapaleniu wyrostka może również towarzyszyć wzmożone pragnienie, i mimo

zwiększenia dostarczania płynów - wysuszone śluzówki jamy ustnej, język obłożony
białym nalotem (język brzuszny).

Wzrost CRP, leukocytoza, granulocytoza obojętnochłonna. Uwidocznienie wyrostka

w USG.

Do brzusznych objawów patologicznych należy również objaw chełbotania: w płynie

obecnym w jamie brzusznej wzbudza się falowanie, uderzając krótko i sprężyście w
boczną stronę brzucha opuszkami 2-3 palców. Falowanie badający wyczuwa,
przykładając rozwartą dłoń po stronie przeciwnej. Następnie poleca się choremu, aby
silnie ucisnął zewnętrznym brzegiem swojej dłoni brzuch w linii pośrodkowej. Ucisk
uniemożliwia przepływ fali, badający jej nie czuje.

BADANIE PER RECTUM:

- zapalenie wyrostka robaczkowego - wyczuwalny pogrubiały wyrostek lub

powstający naciek
- wgłobienie - obecność świeżej krwi w bańce odbytnicy
- niedrożność - bańka odbytnicy jest pusta

52
 NIEDROŻNOŚCI

Niedrożność porażenna Niedrożność Niedrożność

obturacyjna strangulacyjna

Wywiady często choroba wrzodowa nowotwór, kamica zaparcia, przebyta

żołądka lub dróg żółciowych
albo inne dolegliwości
brzuszne, zapalenie
wyrostka, ciąża
pozamaciczna
żółciowa, zaparcia, laparotomia, czasem
przebyta laparotomia brak dolegliwości
brzusznych w wywiadzie

Początek zależny od choroby zawsze stopniowe zawsze zupełnie nagły i

choroby podstawowej, może być nasilanie się niespodziewany
nagły (przebicie wrzodu) lub dolegliwości
wolny (pooperacyjne
zapalenie otrzewnej)

Bóle zależne od choroby najczęściej bóle bóle gwałtowne, kolkowe

podstawowej, mogą zupełnie kolkowe
nie występować

Wzdęcia znacznie nasilone początkowe wzdęcia “umiejscowione” wzdęcia

mogą się cofać

Ruchy brak, “śmiertelna cisza” silnie zaznaczone początkowo

robaczkowe “stawianie się” jelit stwierdzalne, później
(nasilone ruchy rob) zanikają

Ogólny stan znacznie upośledzony, umiarkowanie ciężki znacznie upośledzony,

chorego często obecny wstrząs lub względnie dobry, częste występowanie
wstrząs nieobecny objawów wstrząsu

Bóle brzucha mogą być spowodowane także:

- zmianami chorobowymi narządów klatki piersiowej, np. zapaleniem płuc z

odczynem otrzewnowym
- chorobami zewnętrznych narządów płciowych
- chorobami rdzenia kręgowego i OUN
- zatruciami
- czynnikami psychogennymi

Najczęstsze przyczyny “ostrego brzucha chirurgicznego”:

53
 1. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
2. Ostra niedrożność mechaniczna (zadierzgnięcie, skręcenie, zaplątanie,
wgłębienie, zwężenie spowodowane stanami zapalnymi lub nowotworowymi,
uwięźnięcie przepukliny)
3. Przebicie wrzodu żołądka lub dwunastnicy, uchyłku, owrzodzeń jelita
cienkiego lub grubego
4. Skręcenie uszypułowanej torbieli jajnika, nowotworu
5. Zakrzepy lub zatory naczyń jelitowych (tęt. krezkowa górna i dolna)
6. Krwawienie:
● do jamy brzusznej (pęknięcie ciąży pozamacicznej jajowodowej,
wątroby, śledziony)
● do światła przewodu pokarmowego (krwawiące owrzodzenie żołądka,
dwunastnicy lub innych odcinków przewodu pokarmowego, krwawiące
żylaki lub nowotwory, angiodysplazja, pęknięcie błony śluzowej wpustu,
urazowe lub chemiczne uszkodzenie błony śluzowej jelita)
● do przestrzeni pozaotrzewnowej (pęknięcie tętniaka aorty, naczyń
nerkowych, nerki)

NERKI

Rozwój nerek:

● pod koniec 1 miesiąca życia płodowego

● zakończenie ok. 5 m życia płodowego
● w czasie rozwoju wewnątrzmacicznego 20-30 ml moczu
● niższa sprawność nerek u noworodka w odniesieniu do filtracji kłębkowej:
○ Mniejsza zdolność zagęszczania moczu
○ Niska osmolalność
○ Obniżona zdolność regulacji kwasowo-zasadowej na drodze nerkowej
(niewydolność tworzenia amoniaku),
○ Wydolność porównywalna do dorosłych około 2 rż.

54
Badanie nerek:

● Nerki nie są dostępne badaniem fizykalnym poza okresem noworodkowym

● bolesność wzdłuż moczowodów
● pęcherz moczowy
● objaw Goldflama
● objawy wskazujące na chorobę układu moczowego: obrzęki, nadciśnienie
tętnicze, ból w okolicy lędźwiowej, pęcherza moczowego, objawy dysuryczne
(ból i pieczenie przy oddawaniu moczu, częste parcie na mocz, oddawanie go
kroplami)

Badanie narządów moczowo-płciowych u chłopców:

● Czy jądra są w worku mosznowym? Brak - wnętrostwo

● wielkość jąder i spoistość
● wodniak
● przepuklina
● Czy można odprowadzić napletek? Nie - stulejka
● Załupek (paraphimosis) - niemożność odprowadzenia napletka, powikłanie
stulejki
● Czy ujście cewki moczowej jest w prawidłowym położeniu?
○ na górnej powierzchni prącia - wierzchniactwo (epispadiasis)
○ na dolnej powierzchni - spodziectwo (hypospadiasis)

Badanie narządów moczowo-płciowych u dziewczynek:

● wargi sromowe

55
● ilość i charakter wydzieliny w przedsionku pochwy
● wygląd błony śluzowej
● nieprawidłowa budowa - podejrzenie zaburzeń różnicowania płciowego

56
 10. ALERGIE
Alergie wziewne:

● alergiczny nieżyt nosa, astma oskrzelowa i ich zaostrzenia

● alergeny: pyłki traw i drzew, zarodniki grzybów pleśniowych, alergeny zwierząt
futerkowych, roztocze kurzu domowego
● od 30 do 50% dzieci
● oprócz objawów ze strony śluzówki nosa i spojówek, może wystąpić kaszel,
duszność lub pokrzywka z obrzękiem (u osób atopowych)
● leczenie polegające na unikaniu alergenu, immunoterapi (odczulaniu) i
stosowaniu leków antyhistaminowych, sterydów (miejscowych, donosowych
lub w inhalacjach) oraz stabilizatorów komórek tucznych (np. kromoglikan
disodowy)

Alergiczny nieżyt nosa:

● zespół objawów wywołanych przez IgE po kontakcie z alergenem

● objawy: wyciek wodnistej wydzieliny, świąd, uczucie blokady nosa i napadowe
kichanie, drapanie w gardle. chrząkanie, bóle gardła, osłabienie lub zniesienie
węchu
● potwierdzony testem skórnym (trudna interpretacja przez zmniejszoną
reaktywność skóry dzieci do 3 r.ż.), poziomem asIgE i eozynofilią

57
 11. ROZWÓJ NIEMOWLĄT
1. Medycyna rozwojowa:
● pediatria zajmuje się dzieckiem chorym i zdrowym
● zadaniem pediatry jest obserwacja rozwoju, wyłapanie odchyleń i
odpowiednia reakcja

2. Rozwój składa się z podstawowych procesów biologicznych:

● wzrastania
● różnicowania
Istnieje możliwość diagnostycznego wglądu w te kompleksowe procesy.
Rodzice zdrowych noworodków nie korzystają z diagnostyki rozwoju.

3. Diagnostyka rozwojowa dzieli się na:

● morfologiczną, somatyczną
● fizjologiczną
● etiologiczną

4. Do tradycyjnych diagnostycznych metod pediatrycznych zaliczamy:

● pomiary antropometryczne
● zmiany proporcji ciała
● wiek zębowy
● wiek kostny
● zmiany elektrycznej aktywności spontanicznej mózgu w przebiegu
dziecięcego rozwoju (na podstawie EEG)
● ocena prymitywnych odruchów i reakcji odruchowych
● diagnostyka neurokinezjologiczna wg Vojty

5. Do oceny diagnostyki morfologicznej potrzebny jest punkt odniesienia. Jest nim

siatka centylowa. Aby rozwój był prawidłowy, wartości powinny mieścić się w 1
kanale centylowym, z ewentualnym odchyleniem o 1 kanał.
Punktem odniesienia może być również poprzedni pomiar.

6. Pomiary – istotne u niemowląt:

● przy porodzie obwód głowy większy od obwodu klatki piersiowej (ma to na
celu ułatwienie porodu)
● w życiu dorosłym obwód klatki większy od obwodu głowy
● wyrównanie obwodów następuje około 3 miesiąca, zachodzi stopniowo i
systematycznie
● u noworodka głowa stanowi 1/4 długości ciała
● u osoby dorosłej głowa stanowi 1/8 długości ciała (człowiek rośnie
kończynami)

58
7. Wartości szacunkowe:
● w wieku 3 lat dziecko ma około metra
● w wieku 5 lat dziecko waży około 20 kg
● w wieku 10 lat ma około 140 cm i 35 kg

8. Rozpoznawanie wieku po zębach:

● pierwsze zęby w 6 miesiącu życia
● potem parami co 2 miesiące
● na koniec 1 roku życia dziecko ma 12 zębów
● zęby mleczne: w sumie 20, brak przedtrzonowców
● w miejscu mlecznych trzonowców wyrastają stałe przedtrzonowce
● pierwsze zęby trzonowe: szóstki „zęby gotowości szkolnej” – w wieku 6 lat

9. Ocena wieku kostnego:

● potrzebne przy diagnostyce opóźnienia wzrastania
● sprawdzany w RTG
● zdjęcie nadgarstka
● daje obraz czy dziecko rośnie powoli i czy jego wiek kostny odpowiada
wyglądowi
● mówi nam czy dziecko będzie niskie
● u chłopców wzrastanie jest rozciągnięte w czasie – od 11 do 25 roku życia
● dziewczynki rosną jednorodnie, między 11 a 13 rokiem życia osiągają wzrost
końcowy
● wzrastają nie więcej niż 2 cm po pierwszej miesiączce

10. Diagnostyka fizjologiczna:

● zmiany fizjologiczne w sercu lub CUN
● za pomocą zapisu fal elektrycznych
● wiedza specjalistyczna

11. Pediatria etiologiczna – dziedzina medycyny dziecięcej, która opiera się na

wynikach uzyskanych w czasie zachowania dziecka. Inspiracją dla pediatrii
etologicznej była psychologia kliniczna.

12. Etiologiczna diagnostyka rozwojowa - stara się ona poprzez rejestrowanie

sposobów zachowania dziecka opisać funkcje psychomotoryczne oraz uzyskać
wgląd w rozwój zachowania na poszczególnych etapach rozwoju dziecka (zależnie
od wieku). Jednocześnie wychwytuje ona nieprawidłowości w zachowaniu, wcześnie
wykrywa zaburzenia i opóźnienia rozwoju psychomotorycznego. Na podstawie
uzyskanych w ten sposób wyników możliwe jest wczesne rozpoczęcie
odpowiedniego leczenia poprzez stymulację prawidłowego rozwoju. Wykorzystywana
u dzieci:
● urodzonych przedwcześnie
● z chorobami wrodzonymi

59
 ● wymagających długiego pobytu w szpitalu
● porzuconych i wychowujących się w placówkach wychowawczych

Diagnostyka rozwojowa obejmuje w pierwszym roku życia dziecka badanie ośmiu

funkcji:
● Związane z ruchem:
○ Raczkowanie (rozwój umiejętności pełzania i raczkowania)
○ Siadanie (rozwój umiejętności siadania)
○ Chodzenie (rozwój umiejętności stania i chodzenia)
○ Chwytanie (rozwój umiejętności chwytania i funkcji manualnych)
● Związane z psychiką:
○ Percepcja (rozwój postrzegania zmysłowego i umiejętności
pojmowania)
○ Mówienie (rozwój wyrażania dźwięków, mówienia)
○ Rozumienie mowy (rozwój rozumienia mowy)
○ Zachowanie społeczne (rozwój kontaktów społecznych)

W zakresie każdej funkcji istnieją typowe dla danego miesiąca życia zadania, które w
trakcie badania wykonują dzieci. W diagnostyce rozwojowej stosuje się ocenianie
kategorialne. Polega ono na tym, że oceniamy, czy zadanie przynależne
określonemu wiekowi zostało wykonane, czy nie. Ocena nie podlega
stopniowaniu.

13. Warunki badania:

● Senność, zmęczenie, krzyk, głód fałszują wynik badania
● Optymalny czas badania: ok. 1-2 godzin po nakarmieniu
● Spokojna atmosfera
● Ciepłe i odpowiednio oświetlone pomieszczenie
● Reakcje, co do których podczas badania zaistnieją wątpliwości należy
wyjaśnić przez powtórne badanie lub dodatkowy wywiad z rodzicami
● Przy ocenie funkcji motoryki ogólnej niemowlę powinno być rozebrane
● Niemowlę badamy w obecności jego matki
● Badamy w ułożeniu na brzuchu, na plecach, w pozycji siedzącej i
wyprostowanej

14. Skorygowany wiek kalendarzowy:

● przed badaniem należy ustalić dokładny wiek dziecka
● należy brać pod uwagę długość trwania ciąży
● w przypadku porodu przedwczesnego – należy sprawdzić o ile tyg. wcześniej
● skorygowany pourodzeniowy wiek kalendarzowy = wiek kalendarzowy –
liczba tyg., o które dziecko się urodziło wcześniej
● jest on podstawą oceny w diagnostyce rozwojowej
● odchylenia w granicach 1-2 tygodni od normalnego czasu trwania ciąży
można nie brać pod uwagę

60
15. Sposób badania:
● rozpoczynamy od zadań, które leżą przynajmniej o jeden stopień wiekowy
(miesiąc) poniżej (skorygowanego) wieku kalendarzowego
● w przypadku stwierdzenia poważnego opóźnienia u dziecka – rozpocząć
badanie na odpowiednio niższym szczeblu wiekowym
● postępować od niższych do wyższych szczebli wiekowych
● kontynuować tak długo, aż dziecko nie będzie potrafiło wykonać żadnego z
zadań wyższego stopnia wiekowego

16. Psychomotoryczny rozwój niemowlęcia:

● tablica do badania etiologicznego
● w wierszach wiek, w kolumnach zadania według funkcji, którą oceniamy
● cel: wykrycie nieprawidłowości
● nie wszystkie funkcje muszą przebiegać jednym torem, choć powinny
● rodzice dostają taką tablicę jako przewodnik, na którą funkcję położyć
specjalny nacisk
● na podstawie badania zapisuje się wyniki w postaci profilu rozwojowego
● moment, w którym dziecko nauczy się chodzić jest końcem monitorowania
rozwoju fizycznego (wyjątek: dziecko poddawane rehabilitacji)

tablica do badania etiologicznego

17. Zespół deprywacji:

● dysproporcja między funkcjami fizycznymi a psychicznymi (funkcje psychiczne
na poziomie młodszego dziecka)

61
 ● dziecko jest prawidłowo karmione, szczepione, dobrze śpi
● brak kontaktu osobistego z drugą osobą
● np. u dzieci z domu dziecka

18. Interpretacja wyników badania:

● odchylenia pozytywne (przewaga w rozwoju w wieku niemowlęcym) nie
mówią wiele
● odchylenia negatywne umożliwiają wczesne wykrycie opóźnień w rozwoju i
zaburzeń rozwojowych
● w jednej lub kilku funkcjach występuje odchylenie 1 miesiąca -> badanie
kontrolne
● opóźnienie 2 miesięcy w pierwszym roku życia -> podejrzenie patologii i
rozpoczęcie terapii
● oceniamy również harmonię rozwojową na podstawie wykreślonego profilu
rozwojowego

19. Noworodek:
● Typowe ułożenie zgięciowe
Od palców u rąk aż po palce u nóg wszystkie kończyny są zgięte w stawach
Głowa ułożona asymetrycznie, zwrócona do boku
W łonie matki dziecko musiało zadowolić się tą pozycją, zajmującą jak
najmniej miejsca
● Przewaga mięśni zginaczy trwa jeszcze jakiś czas po urodzeniu
● Pełzanie
Czuwający noworodek przeważnie nie leży bez ruchu, lecz energicznie zgina i
prostuje kończyny
W położeniu na brzuchu prostuje na przemian nóżki i wyciąga do przodu
rączki w pobliże twarzy
● Jeśli naciśnie się delikatnie jego stopę, to odbije się skokami do przodu.
Podniesie na moment głowę i z wielkim wysiłkiem zwróci ją na drugą stronę.
● Chodzenie - chód automatyczny.
W pierwszych tygodniach życia dziecko wykazuje odruch, który przy
dotknięciu stopy wywołuje wyprostowanie tej nogi i jednoczesne zgięcie
drugiej. Jeśli przytrzyma się dziecko prosto na stałym podłożu i będzie
podążać za jego ruchami, to zacznie ono maszerować po stole. Ten odruch
musi zniknąć po kilku tygodniach, aby umożliwić dalszy rozwój świadomego
chodzenia.
Pełzanie, chodzenie chwytanie jest czysto odruchowe.
● Jeśli powierzchnia rączki zostanie przez coś dotknięta, szybko zaciskają się
kciuki oraz pozostałe palce i dociskają przez kilka sekund do powierzchni
dłoni.
● Zamknięta dłoń z zaciśniętymi kciukami jest częścią ogólnej pozycji zgięciowej
czuwającego zdrowego noworodka.
● Rozwój mowy u człowieka musi rozpocząć się od mocnego krzyku.

62
 Zdrowy noworodek krzyczy na całe gardło w reakcji na każde nieprzyjemne
uczucie i początkowo nie da się tego zróżnicować.
● Zachowania społeczne - nawiązuje swój pierwszy kontakt z otoczeniem
przez skórę.
Zdrowy noworodek uspokaja się przez dotknięcie, jak tylko zostanie wzięty na
ręce i może przytulić się do matczynego ciała. Jeśli nie da się uspokoić w ten
sposób, może to być oznaką głodu lub bólu. Kontakt przez skórę jest
szczególnie intensywny podczas karmienia piersią. Podanie piersi jest w
stanie uspokoić płaczące niemowlę

20. Pierwszy miesiąc życia:

● Na krótko unosi głowę.
W pierwszych tygodniach głowa może być podnoszona i utrzymywana -
zwykle w płaszczyźnie ukośnej (odwrócona do boku) - przynajmniej przez 3
sek. Wędruje ona chwiejnie przez linię środkową od jednego do drugiego
boku i z powrotem. Niemowlę dla odpoczynku kładzie przy tym raz po raz
główkę na podłożu.
● Przy unoszeniu dziecka do pozycji siedzącej głowa opada do tyłu.
Mięśnie szyi są jeszcze zbyt słabe, aby móc podtrzymać ciężką głowę.
Drogi nerwowe odpowiedzialne za koordynację prostego trzymania głowy są
jeszcze niedojrzałe.
Tułów i kończyny wykazują umiarkowane napięcie (dowód na to, że nie
ma u dziecka chorobowej wiotkości).
Na krótko unosi głowę trzymane w pozycji siedzącej.
Jeśli podniesie się młode niemowlę do pozycji siedzącej, jego głowa opadnie
do przodu. Jeśli trzymamy prosto tułów dziecka, udaje mu się już z tej pozycji
na krótko - 1-2 sek - unieść główkę - nie nadużywać, ponieważ powoduje to
trudności w oddychaniu.
● Jeśli dziecko leży na plecach, możemy zaobserwować: głowa coraz częściej
trzymana jest pośrodku, nie przechyla się stale z pozycji środkowej na boki.
Po kilku tygodniach dziecko jest w stanie skierować twarz do przodu i
utrzymywać taką pozycję głowy przez ponad 10 sek.
● Odruchowe reakcje podporowe
Podczas postawienia na stopy trzymanego pionowo niemowlęcia dochodzi do
wyprostowania nóg. Często wyprost ten przeniesiony jest dalej na tułów i kark,
tak że nawet głowa na krótko się prostuje, ta reakcja jest jeszcze
automatyczna.
● Podczas karmienia piersią twarz dziecko zwrócona jest bezpośrednio do ciała
matki. Obserwuje ono ciągle jej twarz, ciepły kontakt przez skórę.
Uspokaja się przez wzięcie na ręce - zdrowe dziecko uspokaja się, jak tylko
zostanie wzięte na ręce i poczuje ciepło matczynego ciała.
Jedynie przy mocnych nieprzyjemnych bodźcach (głód, kolki, choroba i in. nie
udaje się uzyskać trwałego zadowolenia.
● W krzyku dziecka można już po kilku tygodniach zauważyć pewne różnice.

63
 Głód i ból (przeważnie ból brzucha) wywołują nagły, nieustający krzyk,
Zmęczenie powoduje krzyk łagodny, trochę przytłumiony i żalący się.
U pierwszego dziecka matka zauważa te różnice wyraźne często dopiero w
drugim miesiącu.

21. Drugi miesiąc życia:

● Twarz i podłoże tworzą kąt 45 stopni
Głowa jest już podnoszona także z pozycji środkowej
Dziecko może ją utrzymać przez ponad 10 sekund
Chwieje się ona jeszcze wyraźnie na boki
● Ogólne ułożenie zgięciowe, tak jak było u noworodka, w drugim miesiącu
gwałtownie znika.
● Dłonie często są lekko otwarte. Okresy, w których dłonie są lekko otwarte,
wydłużają się coraz bardziej.
● Percepcja - nieruchomieje na dźwięk dzwonka. Reakcja na dźwięki i
odgłosy jest coraz bardziej zróżnicowana. Jeśli np. rozlegnie się głos
dzwonka w pobliżu dziecka, nie odpowiada ono już tylko mruganiem lub
lękiem.
● Nasłuchuje. Na moment zatrzymuje spojrzenie lub ruchy.
● Pierwszy uśmiech
● Jeśli nie obserwujemy kontaktu wzrokowego u malucha musimy
sprawdzić czy widzi(tak zwany uśmiech anielski noworodka jest jeszcze
często przypadkowy, brakuje w nim właśnie elementu społecznego, jest on
niezależny od matczynego zaangażowania.
● Wydawanie dźwięków: samogłoski – „a” i „e”.
W tym czasie są one łączone z „h” („ehe”). Są słyszalne, gdy dziecko leży na
plecach z lekko otwartymi ustami - przed zaśnięciem lub po obudzeniu się.

22. Trzeci miesiąc życia:

● Unosi głowę, trzymając ją pewnie przynajmniej przez 1 minutę.
Twarz i podłoże tworzą kąt do 90 stopni
Wyprostowanie mięśni karku, ramion i pleców umożliwia niemowlęciu
wyciągnięcie ramion dalej do przodu i oparcie się na przedramionach.
Miednica spoczywa prawie płasko na podłożu.
Unosi na krótko głowę podciągane do pozycji siedzącej (mięśnie szyi stały się
mocniejsze). Głowa nie opada już natychmiast do tyłu, lecz - przynajmniej
na początku podciągania - jest na krótko uniesiona. Siła ta jednak nie
wystarcza, aby unieść ją aż do pozycji siedzącej. Nogi są zgięte pod małym
kątem.
● Pod koniec pierwszego kwartału niemowlę potrafi utrzymać prosto głowę w
pozycji siedzącej przynajmniej przez pół minuty. Wymaga to od niego
jeszcze dość dużego wysiłku, co można zauważyć po niepewnym trzymaniu
głowy. Plecy są okrągłe, w pozycji siedzącej nie mogą być jeszcze
wyprostowane.

64
 ● Zgina nogi przy oparciu stóp o podłoże - reakcja podporowa i chód
automatyczny wygasły. Jeśli chce się dziecko postawić na nogi, pozostają
one zgięte.
Ważne jest tylko to, żeby nóżki niemowlęcia nie były stale wyprostowane (i
możliwie nie bardzo przykurczone), lecz pozostały w stanie gotowym do
zgięcia.
● Porusza daną mu do rączki grzechotką i zaciska ją mocno. Próbuje objąć ją
naprawdę w posiadanie: włożyć do buzi, złapać także drugą rączką i wiele
innych.
● Uśmiech społeczny - uśmiech pojawia się coraz częściej i staje się trwałym
składnikiem zachowania niemowlęcia. Jeśli dostrzeże poruszającą się przed
nim ludzką twarz, będzie do 6 miesiąca stale reagować na nią uśmiechem. W
tym wieku każda obca twarz może wywołać uśmiech. Warto jednak
zaznaczyć, że dziecko nie uśmiecha się do przedmiotu, chyba że jest on
podobny do ludzkiej twarzy; to uśmiechanie się jest typowo ludzkim sposobem
zachowania w kontakcie społecznym.
● Pod koniec pierwszego kwartału dziecko wydaje z siebie połączone dźwięki
„R”.
Brzmi to jak gruchanie czy płukanie gardła. Gdy leży na plecach i jest
zadowolone, wydaje dźwięki takie jak” e- che”, „ek-che”, „e-rrhe”. Uważne
matki odkryją również w mowie swojego dziecka pierwsze, niewyraźne
jeszcze sylaby lub kombinacje sylab.

23. Czwarty miesiąc życia:

● Dziecko nie zadowala się swoim podparciem na przedramionach w pozycji na
brzuszku, które jest wprawdzie pewne, ale zbyt statyczne.
Wypróbowuje wszystkie mięśnie, które w tym wieku intensywnie się rozwijają:
przede wszystkim mięśnie pleców i mięśnie odpowiedzialne za prostowanie
nóg
Dziecko rezygnuje z podparcia na przedramionach, przy czym głowa, klatka
piersiowa i ramiona są uniesione, a nogi wyprostowane. Barki są podciągnięte
do tyłu, ramiona zgięte, a dłonie otwarte. Poprzez energiczne ruchy całe ciało
kołysze się na brzuchu.
● Podczas podciągania do pozycji siedzącej dziecko utrzymuje głowę w
przedłużeniu kręgosłupa. Podczas tego ruchu jest bardzo skoncentrowane.
Trzyma głowę prosto przy przechyleniu na bok.
W pozycji siedzącej niemowlę trzymane jest za tułów lub za ramiona i
ostrożnie przechylane na bok.
Głowa także w pozycji ukośnej utrzymuje się stale pionowo w stosunku do
podłoża
Można dziecko pobudzić do podniesienia głowy, np. przez łagodne
dmuchnięcie.
● Chodzenie - w rozwoju chodzenia czwarty miesiąc nie przynosi istotnych
zmian. Tak jak miesiąc wcześniej nogi pozostają jeszcze w pozycji zgiętej.

65
 Dziecko w czwartym miesiącu może zacząć aktywnie opierać się na nogach,
ale nie musi to być regułą.
● Chwytanie - bawi się rączkami - dla coraz bardziej uważnego dziecka jego
własne rączki stają się zabawką, którą stale może dysponować.
Prowadzi ręce przed twarz, często je ogląda, a następnie łączy je razem.
Dziecko po raz pierwszy jest zdolne osiągnąć rączkami środkową linię ciała.
● Wkłada zabawkę do buzi - odtąd ruch rączki do buzi staje się coraz bardziej
precyzyjny. Dziecko wkłada rączkę, ale także przedmioty do buzi – nie jest to
przypadkowy ruch, tylko skoordynowany, ma na celu „zbadanie” przedmiotu.
● Śmieje się głośno - szczególnie w odpowiedzi na zaczepki rodziców lub
rodzeństwa.
W wyrażaniu radości coraz większy udział bierze całe ciało: dziecko uśmiecha
się i śmieje rączkami oraz twarzą.
W pierwszym roku życia uśmiechanie się i śmiech osiągają swój szczyt.
● Wydawanie dźwięków - wesołe usposobienie niemowlęcia i jego intensywny
kontakt z otoczeniem wyrażają się w pełnym ekspresji okrzyku radości.
Głoski szczelinowe. Tłoczy powietrze pomiędzy zamkniętymi wargami, przez
co powstają dźwięki, które mogą brzmieć podobnie do głosek W lub F, ale
również s lub angielskie th.

24. Piąty miesiąc życia:

● Przekręca się z brzucha na plecy
Kołysanie się na brzuszku z czasem coraz częściej przerywane jest przez
podparcie się na ramionach.
Wyprostowane są raz oba, raz jedno ramię. W drugim przypadku głowa i
górna część klatki piersiowej są zwrócone lekko ku bokowi.
● Jeśli dziecko obserwuje coś, co wisi ukośnie nad jego głową, skręca ją tak
daleko aż straci równowagę.
Względnie duża głowa ciągnie za sobą całe ciało i dziecko przekręca się
biernie - dość nieoczekiwanie dla samego siebie - na plecy
● Siadanie - przy podciąganiu do pozycji siedzącej zgina głowę, ramiona i
nogi.
● Niemowlę znów znajduje się w fazie rozwoju, w której zgięcie jest
dominujące. Ale w odróżnieniu od noworodka, zgięcie to jest aktywne.
Przy powolnym podciąganiu do pozycji siedzącej można to klasycznie
zademonstrować. Głowa zgina się do przodu, tak że podbródek dotyka prawie
klatki piersiowej. Ramiona, przynajmniej na początku „podciągają ciało, jak na
drążku”. Napięcie mięśni brzucha i miednicy powoduje silne zgięcie bioder, tak
że uda prawie dotykają brzucha. Całość ruchu jest zakończona przez zgięcie
kolan.
● Chodzenie - na krótko (1-2 sekundy) przejmuje swój własny ciężar ciała.
Zdolność opierania się na nogach stale się wzmaga. W tym wieku wystarczy
przytrzymać niemowlę tylko lekko pod pachami.
Lekkie zgięcie w biodrach można jeszcze obserwować przez kilka miesięcy.

66
 Dziecko stoi na palcach. Od czasu do czasu opada na stopy.
● Chwytanie - wyciąga rączkę do zabawki i dotyka jej, nie potrafi go złapać
● Zachowania społeczne - odróżnia ton głosu surowy od serdecznego

25. Szósty miesiąc życia:

● Opiera się dowolnie długo na wyprostowanych ramionach.
Dłonie częściowo lub całkowicie otwarte: ułożenie w piąstki definitywnie się
skończyło.
Przy normalnym rozwoju ramiona znajdują się z reguły przed głowę, mniej
więcej równolegle do siebie, a nie wyciągnięte na ukos lub na boki.
Przez to cała klatka piersiowa odrywa się od podłoża: ciężar ciała spoczywa
na brzuchu i ramionach.
● Jeśli dziecku pokaże się interesującą zabawkę na wysokości oczu, to
przeniesie ono ciężar na jedno ramię, a wolną ręką chwyta przedmiot. Może
balansować w tej pozycji już ponad 2 sekundy
Jeśli natomiast chce dosięgnąć czegoś co leży przed nim, wyciąga po to ręce
i ewentualnie wykonuje ruchy pływające, nie jest jednak w stanie posunąć się
naprzód.
● Siadanie - większość niemowląt w 6 miesiącu życia pozwala się podciągnąć
do pozycji siedzącej.
Jeśli chwycimy rączki dziecka, pojmuje to jako zachętę do podciągania.
Jeśli trzymamy je w pozycji siedzącej, to przy jakimkolwiek skłonie górnej
części ciała dziecko dobrze kontroluje proste trzymanie głowy.
● Chodzenie - nie da się stwierdzić żadnej istotnej różnicy. Przejęcie ciężaru
ciała staje się stopniowo coraz pewniejsze i dłuższe.
● Chwytanie - precyzyjnie chwyta zabawkę.
W tym miesiącu powinniśmy szczególnie śledzić rozwój ruchów dłoni.
Opisane tutaj drobne osiągnięcia są kamieniem milowym rozwoju. Jeśli
pokaże się mu – najlepiej w pozycji na plecach - interesującą zabawkę,
chwyci ją ono precyzyjnie bez zbędnych ruchów rączką, o ile wielkość
przedmiotu będzie w prawidłowym stosunku do wielkości dłoni.
Chwyta całą powierzchnią dłoni - otwierają się kciuki i wszystkie palce.
Wewnętrzna powierzchnia dłoni jest zawsze położona na przedmiocie, a
kciuki i palce obejmują go natychmiast. Dziecko potrzebuje więc całej
powierzchni dłoni do chwytania.
Przekłada zabawkę z rączki do rączki.
Pierwszą rzeczą jaką dziecko robi z przedmiotem, jest włożenia go do buzi.
Jest to niepowstrzymany pęd.
● Percepcja - odwraca głowę w stronę szeleszczącego papieru.
● Wyczulony słuch, uwaga.
● Lokalizacja kierunku źródła odgłosu
● Odróżnia osoby obce od znajomych

67
 Dziecko uśmiecha się natychmiast do osób znajomych, bliskich, podczas gdy
do obcych twarz jest bardziej powściągliwa. Często dopiero radosny gest
obcego nastraja dziecko przyjaźnie.
● Wydawanie dźwięków - rytmiczne łańcuchy sylabowe
Dziecko łączy te same sylaby w sposób łańcuchowy, jak np. Ge-ge-ge, da da
da itd.
Czasami poszczególne sylaby z jednego łańcucha są zróżnicowane pod
względem wysokości tonu i głośności, tak że dochodzi do rytmicznego
podziału dźwięków.

26. Siódmy miesiąc życia:

● Obraca się z pleców na brzuch
Jest to bardzo skuteczny obrót w formie śruby między miednicą a obręczą
kończyny górne. Za pomocą tego obrotu dziecko może aktywnie zmieniać
położenie ciała, a potem siadać - ten ruch jest warunkiem zarówno
raczkowania jak i siadania.
● Bawi się nóżkami, gdy dziecko leży na plecach chętnie łapie swoje nóżki i
bawi się nimi. Może wkładać je do buzi. Warunkiem tej zabawy jest zdolność
zginania bioder, jak również precyzyjnego chwytania.
● Chodzenie – sprężynuje
Teraz dziecko odkrywa nową formę ruchu: kiedy jest trzymane przez
dorosłego pod pachami, przykuca i odpycha się znowu przez wyprostowanie
bioder, kolan i stawów skokowych.
● Chwyta obiema rączkami jednocześnie, precyzyjnie, mocno przez kilka
sekund
Obraca zabawkę w rączkach
● Percepcja - szuka przedmiotu, który mu upadł.
Dziecko zaczyna się uczyć, że wiele rzeczy istnieje nawet wtedy, gdy nie
można ich chwilowo widzieć ani słyszeć.
Schyla głowę i górną część ciała szukając przedmiotu, aż go znów odkryje na
podłodze. Wie, że przedmiot nie leci do góry, lecz spada na dół
● Zachowania społeczne - zabawa w akuku.
● Gaworzenie
Niemowlę opowiada często i chętnie oraz wyraża wszystkie głoski, jakie w
tym czasie poznało. Te głoski łączone są przez dziecko w formie sylab i
przypominają mem-mem-mem, he- eche-e, e-pa, da-da i
Podczas gaworzenia dziecko zmienia raz po raz głośność i wysokość tonacji.
Gaworzenie nie ma jeszcze sensu.

27. Ósmy miesiąc życia:

● Do siadania niewielkie wsparcie, podciąga się
Siedzi już bardzo pewnie
● Przy próbie pchnięcia w bok, potrafi się asekurować i zaprzeć.
● Dobrze koncentruje wzrok na przedmiocie.

68
 ● Percepcja - zaczyna reagować na płaskie przedmioty, a nie jak dotychczas
tylko na twarz trójwymiarową
Widzi się w lusterku
● Rozpoznaje swoich od obcych
Boi się nieznajomych

28. Dziewiąty miesiąc życia:

● Pełzanie.
Pełzaniem dziecko osiąga już możliwość samodzielnego i ukierunkowanego
poruszania się. Dziecko leży na brzuszku, górna część ciała jest uniesiona
Etap pełzania jest z reguły krótki i wkrótce zostanie zastąpiony raczkowaniem
● Siedzi samo przez minutę z prostą głową
W trakcie siedzenia plecy są wyprostowane aż do okolicy lędźwiowej, a nóżki
lekko ugięte. Podpiera się z tyłu, gdy jest popchnięte.
● Stoi trzymane za rączki przez kilka sekund, przejmie na te kilka sekund
swój ciężar ciała. Obie stopy są w pełni obciążone. Dziecko nie opanowało
jeszcze równowagi w pozycji wyprostowanej.
● Celowo upuszcza przedmiot.
Cała uwaga jest skierowana na proces upuszczania – jest to dla niego
zabawa
● Interesuje się cichymi odgłosami np. tykanie zegara
● Dziecko rozróżnia dokładniej stosunki przestrzenne, to znaczy góra, dół,
tył, przód, wewnątrz i na zewnątrz.
● Dziecko precyzyjnie sięga do naczynia, w którym leży przedmiot w innym
kolorze.
● Zabawa w chowanego
● Wydawanie dźwięków - wyraźne podwójne sylaby. Łączenie dwóch, takich
samych sylab, wyraźne artykułowanie. Można je rozumieć jako pierwsze
oddzielenie słów. Najczęściej powtarzanymi sylabami są ma-ma, da-da,
ta-ta, ba-ba, daj-daj.
● Ćwiczy rzucanie przedmiotów

29. Dziesiąty miesiąc życia:

● Raczkowanie
Kołysze się oparte na dłoniach i kolanach. Przez kołysanie się w tył i w przód
ćwiczy się w przenoszeniu ciężaru ciała, co jest warunkiem raczkowania.
● Samo siada i siedzi stabilnie z prostymi nogami i plecami
Potrafi samodzielnie podnieść się z położenia na brzuszku do siedzenia. Aby
z tej pozycji samodzielnie usiąść, musi bez problemów umieć podeprzeć się
na dłoniach i bez trudu samo siedzieć.
● Elementem łączącym jest obrót tułowia między barkami i biodrami.
Palce u stóp są w zgięciu podeszwowym.
Podciąga się na meblach do pozycji stojącej.
Stoi, trzymając się mocno. Stoi dłużej niż pół minuty.

69
 Całe stopy - nie tylko końce palców - dotykają podłogi.
● Chwyt pęsetowy - początek koordynacji ruchów palców, niezbędny dla
motoryki precyzyjnej.
● Interesuje się przedmiotami.
● Naśladuje gesty np. pa,pa, sroczka kaszkę warzyła, kosi, kosi łapci.
● Wydawanie dźwięków
● Rozumienie mowy
Zapytane, szuka znanych przedmiotów lub osoby. Zna już pojęcia, które stale
mu się powtarza (zna mamę, tatę)
● Koordynacja obu rąk - współdziałanie obu rąk jest tak zaawansowane, że
niemowlę potrafi uderzać o siebie dwoma łatwymi do uchwycenia
przedmiotami

30. Jedenasty miesiąc życia:

● Raczkowaniem nazywamy posuwanie się dziecka na dłoniach i kolanach.
Na początku jest nierównomierne i niepewne.
● Siedzi samo, dobrze utrzymując równowagę, dowolnie długo
Nawet przez powolne uniesienie nóżek dziecko nie traci równowagi
● Chodzi bokiem przy meblach. Rosnąca pewność stanie pozwala teraz dziecku
przesuwać swój ciężar raz na jedną, raz na drugą nogę
Chodzi do przodu trzymane za ręce.
Jedna noga do przodu, wysuwa miednicę do przodu i obciąża całkowicie
stopę. Te kroki są jeszcze ostrożne i na szerokiej podstawie.
● Chwyt szczypcowy
Kciuk i palec wskazujący przy chwytaniu drobnych przedmiotów są zgięte i
tworzą szczypce, tak że dziecko może bez trudu podnieść i utrzymać nawet
najmniejsze przedmioty.
Różnica pomiędzy chwytem pęsetowym a szczypcowym polega na tym, że w
pierwszym kciuk i palec wskazujący są wyprostowane, podczas gdy w drugim
- zgięty jest przynajmniej palec wskazujący.
● Znajduje ukryty przedmiot.
Dziecko potrafi przypomnieć sobie zabawkę, którą na jego oczach schowano
właśnie pod przewróconym naczyniem.
● Pociąga zabawkę na sznurku.
Niemowlę odkrywa, że może osiągnąć pożądane przedmioty nie tylko wtedy,
gdy chwyci je bezpośrednio rączkami, lecz także gdy przyciągnie je za
pomocą innego przedmiotu.
● Samodzielnie je, trzymając jedzenie rękoma
Miarą procesu usamodzielniania się jest jedzenie, picie, ubieranie się i
rozbieranie oraz opanowanie funkcji wydalniczych.
● Pije z filiżanki.
Podczas picia z filiżanki dziecko ujmuje ją obiema rękami, potrzebuje już tylko
niewielkiej pomocy ze strony matki.
● Pierwsze sensowne sylaby.

70
 Dziecko próbuje teraz spontanicznie używać tej samej sylaby, sylaby
podwójnej lub innego dźwięku dla określenia znanych sytuacji, przedmiotów i
osób. Np. Mówi brum, gdy widzi lub słyszy samochód lub am am, gdy widzi
posiłek.
● Rozumie zakazy
Na słowo „nie” wyraźnie przerywa, choćby na chwilę swą czynność.
Charakterystyczna dla tego wieku jest, że wypowiadane zakazy są szybko
zapominane i muszą zostać powtórzone.

31. Dwunasty miesiąc życia:

● Odkąd umie chodzić raczkuje już tylko dla zabawy.
● Siadanie zakończone.
● Chodzi trzymane za rękę.
Pierwsze kroki za jedną rękę - bardzo niepewne i na szerokiej podstawie.
Szybko traci równowagę, musi być podtrzymywany przez dorosłego.
● Chwytanie: podaje przedmiot do ręki.
Potrafi precyzyjnie włożyć do wyciągniętej ręki innego człowieka lub
pojemnika przedmiot, który właśnie trzyma w ręku. Celuje dokładnie w
odpowiednim kierunku i w właściwym momencie przekazuje trzymany
przedmiot.
● Percepcja - wrzuca mały przedmiot przez wąski otwór.
Aby tego dokonać, dziecko musi umieć już bardzo wiele: uchwycić mały
przedmiot i świadomie go wypuścić. Przy wykonywaniu tej czynności ręce i
oczy muszą osiągnąć odpowiednią koordynację.
● Zachowanie społeczne. Zabawa w łapanego. Wspólne zabawy.
● Wydawanie dźwięków. Pierwsze sensowne dziecięce słowa, np. Hau, hau
kwa kwa, ko ko. Jest to początek ludzkiej mowy
● Rozumie proste polecenia.
Jest w stanie zrozumieć proste zdania zawierające polecenia np. Chodź tu,
podaj mi, nie czyni tego jednak za każdym razem.
Charakterystyczne jest to, że bardzo często zapomina ono o poleceniu,
jeszcze podczas próby wykonania go. Wydaje się, że chce spełnić żądanie,
jednak napotkane po drodze interesujące rzeczy zupełnie je rozpraszają.

32. Psychomotoryczny rozwój dziecka w wieku 2-3 lat:

● 95 percentyl wyznacza granice tolerancji w zakresie poszczególnych funkcji
● przekroczenie wartości miesięcznej dla 95 percentyla -> uzasadnienie
opóźnienia rozwoju
● brak przekroczenia -> mniejsze prawdopodobieństwo opóźnienia
● 95 percentyl używamy w rozmowie z rodzicami
● 50 percentyl podaje miesiąc życia, w którym 50% dzieci z próby losowej
rozwiązało dane zadanie testowe.
● 50 percentyl używa się do oceny terapii

71
 Wiek w miesiącach LOKOMOCJA
50% 90%

9 11,5 podciąga się w górę do

pozycji stojącej i stoi kilka
sekund

9,5 12,5 przechodzi kilka kroków

wzdłuż mebli

10 13 idzie trzymane za obie

ręce przejmując cały
ciężar ciała

10,5 13,5 wdrapuje się po schodach

o jeden stopień do góry

11 14 idzie trzymane za jedną

rękę

11,5 15 stoi samodzielnie

przynajmniej przez dwie
sekundy

12,5 16 stawia samodzielnie trzy

kroki

13 17 idzie trzymając piłkę

oburącz

13,5 17,5 schyla się i podnosi

przedmiot z podłogi nie
podpierając się

14 18 wdrapuje się i schodzi z

kanapy

14,5 19 robi trzy kroki do tyłu

15 19,5 wdrapuje się i schodzi z

krzesła

15,5 20 wchodzi na trzy stopnie

schodów krokiem
dziecięcym, trzymając się
poręczy obiema rękami

72
16,5 21 schodzi z trzech stopni
schodów krokiem
dziecięcym, trzymając się
poręczy obiema rękami

17 22 kopie piłkę stojąc, bez

podtrzymywania się

18 23 schodzi z trzech stopni

schodów krokiem
dziecięcym, trzymając się
poręczy jedną ręką

19 24 idzie trzy kroki na palcach

bez trzymania

20 26 stoi przez trzy sekundy na

jednej nodze
przytrzymując się jedną
ręką

21 27 idzie pięć kroków na

palcach bez trzymania

22 28 podskakuje raz w miejscu

nie upadając

23 30 skacze do przodu bez

upadku

24 31 stoi na jednej nodze przez

dwie sekundy bez
podtrzymywania

25 32 wchodzi na schody
krokiem dorosłych
(naprzemiennym),
trzymając się jedną ręką
poręczy

27 35 przeskakuje przez pasek

nie dotykając go

28 36 jeździ na trzykołowym
rowerku

73
29 37 schodzi ze schodów
krokiem dorosłych,
trzymając się jedną ręką
poręczy

31 40 łapie piłkę rzuconą z

odległości dwóch metrów

33 43 przeskakuje przez 20 cm
kartkę nie dotykając jej

35 45 schodzi ze schodów
krokiem dorosłych, nie
trzymając się poręczy

Wiek w miesiącach MOTORYKA RĄK

50% 90%

8 10,5 zdejmuje sobie obręcz z

ręki

8,5 11 stuka poziomo dwoma

klockami o siebie

9 11,5 chwyta mały przedmiot

wyprostowanym palcem
wskazującym i kciukiem
(chwyt pęsetowy)

9,5 12,5 chwyta mały przedmiot

zgiętym palcem
wskazującym i kciukiem
(chwyt szczypcowy)

10 13 przesuwa tam i z
powrotem auto na kółkach

10,5 13,5 kartkuje książkę z

obrazkami

11 14,5 wrzuca dwa krążki do

puszki

74
11,5 15 wkłada dwa walce do
tworów układanki

12 15,5 rysuje na papierze kropki

lub kreski

12,5 16 kręci tam i z powrotem

zakrętką butelki

13 17 nakłada dwa krążki na oś

piramidy

13,5 17,5 rysuje linie tam i z

powrotem

14 18 trzymając po jednej kostce

w każdej ręce, przyjmuje
trzecią nie upuszczając
żadnej

15,5 20 wkłada sznurem w otwór

koralika

16 21 rysuje tam i z powrotem

zaokrąglone linie

17 22 wkłada dwie zapałki do

pudełka, obracając je

18 23 trzyma w każdej ręce po

dwie kostki przez dwie
sekundy

19,5 25 rysuje płaską spiralę

21 27 zakręca lub odkręca

zakrętkę butelki

22 28 krecią korbką katarynki

(młynka)

23 30 nawleka koralik na
sznurek

24 31 rysuje okrągłą spiralę

75
25 32 zakręca lub odkręca
zakrętkę butelki, wyjmując
dwa kryształki cukru

26 34 buduje wieże z ośmiu

kostek

28 36 tnie dwa razy nożyczkami

29 38 targa papier przeciwnym

ruchem rąk

30 39 naśladuje ruchy pisania

31 40 formuje wałeczek z
plasteliny

32 42 rysuje wg wzoru wyraźnie

odgraniczoną poziomą
linię

33 43 rysuje zamknięte koło

Wiek w miesiącach PROCESY

50% 90% POZNAWCZE

8 11 znajduje przedmiot
schowany pod kubkiem

9 12 podąża wzrokiem za
palcem wskazującym
określony kierunek

9,5 13 przyciąga do siebie

zabawkę za sznurek

10 14 kładzie przykrywkę na
puszkę

10,5 14,5 wkłada najmniejszy kubek

do największego

11 15 próbuje rysować ołówkiem

76
11,5 16 wskazuje przedmiot
palcem

12 17 wkłada najmniejszy kubek

do średniego

13 18 wkłada duże koło do

otworu wkładanki

14 19 znajduje przedmiot ukryty

pod jednym z dwu kubków

15 20 wytrząsa przedmiot z
butelki

16 22 wkłada zapałkę do
otwartego pudełka

17 23 wkłada trzy kubki jeden w

drugi

18 24 wyciąga skobelek i otwiera

rygiel

19 25 wkłada duże i małe koło

do wkładanki

21 27 wkłada kwadrat, trójkąt i

duże koło do wkładanki

22 28 buduje wg wzoru szereg z

pięciu kostek (pociąg)

23 29 wkłada trzy spośród

czterech figur do
wkładanki w kształcie
pudełka

24 31 sortuje krążki wg wielkości

25 32 sortuje trzy z czterech

kostek wg koloru

26 33 wkłada prawidłowo trzy z

czterech krążków do
wkładanki kierując się
właściwym rysunkiem

77
28 35 buduje most z trzech
kostek wg wzoru

30 38 układa kwadrat z czterech

kostek wg wzoru

Wiek w miesiącach MOWA CZYNNA

50% 90%

8 11 naśladuje odgłosy, np.

drganie warg

8,5 12 wymawia podwójne sylaby

bez znaczenia , np.
ma-ma, da-da

9,5 13 wymawia pojedyncze lub

podwójne sylaby mające
znaczenie

10 13,5 wyraża życzenia poprzez

określone dźwięki, np. ech

10,5 14,5 używa słów „tata”, „mama”

dla określenia osób

11 15 wymawia dwa sensowne

słowa

12 16,5 wymawia trzy sensowne

słowa

13 18 nuci z kimś piosenkę

14 19 wymawia sensowne słowo

z dwoma różnymi
samogłoskami, np. pika

15 21 zapytane o przedmiot
nazywa go

16 22 wyraża życzenia słowami,

np. da, am-am

78
17 23 wypowiada znane mu
słowo wg wzoru

18 25 potrafi słownie odmówić

wykonania polecenia

19 26 wypowiada pierwsze
dwuwyrazowe zdanie w
języku dziecięcym

20 28 nazywa osiem z dwunastu

przedmiotów na obrazkach
z zestawu A

21 29 nazywa dwie czynności na

obrazkach z zestawu B

22 31 używa swojego imienia

mówiąc o sobie

23 32 wypowiada pierwsze
trzywyrazowe zdanie w
języku dziecięcym

24 33 nazywa wszystkie (12)

przedmioty na obrazkach z
zestawu A

25 34 mówi o sobie w pierwszej

osobie (forma „ja”)

26 36 wypowiada pierwsze
czterowyrazowe zdanie w
języku dziecięcym

27 38 używa liczebnika „dwa” dla

określenia kilku
przedmiotów

28 39 używa zaimka „moje”,

„twoje”

29 41 nazywa w liczbie mnogiej

przedmioty na jednym z
obrazków z zestawu C

79
30 42 wypowiada pierwsze
pięciowyrazowe zdanie w
języku dziecięcym

31 44 używa formy pytającej

„dlaczego?”

32 45 powtarza za kimś jedno z

trzech pięciowyrazowych
zdań

34 48 wypowiada pierwsze
zdania sześciowyrazowe

36 51 znajduje przeciwieństwo
do dwóch przymiotników
(jasny, ciepły, czysty)

Wiek w miesiącach MOWA BIERNA

50% 90%

8 11 zapytane, szuka ojca lub

matki

8,5 11,5 odwraca się, gdy rodzice

wymawiają jego imię

9,5 12,5 reaguje na pochwały lub

zakazy

10,5 14 wykonuje polecenia

„chodź tu” lub „daj mi”

11 15 zapytane, szuka
przedmiotu, którym się
bawiło

12 16 zapytane, szuka jedzenia,

własnej butelki lub kubka

13 17 pokazuje lub patrzy na

określone części ciała

13,5 18 rozumie słowo „otwierać” i

otwiera pudełko

80
14 19 wskazuje lub patrzy na
dwa z czterech obrazków
z zestawu A

15 20 pokazuje lub patrzy na

swój brzuch

15,5 21 wykonuje polecenie

„podnieś lalkę i połóż ją na
stole”

17 23 pokazuje lub patrzy

prawidłowo na cztery z
ośmiu obrazków z
zestawu A

18 24 wskazuje lub patrzy

prawidłowo na trzy części
ciała

19 25 pokazuje lub patrzy

prawidłowo na osiem z
dwunastu obrazków z
zestawu A

20 27 rozumie słowo „zimny”,

wskazuje lub nazywa
zimne przedmioty

21 28 rozumie słowo „duży”, na

polecenie bierze dużą
piłkę

22 29 pokazuje lub patrzy na

własną rękę

23 31 rozumie słowo „ciężki”,

wskazuje ciężki przedmiot

24 32 rozpoznaje dwa sposoby

poruszania się na
obrazkach z zestawu A
(ptak, ryba)

81
25 33 rozumie dwa z czterech
przyimków (na, pod, obok,
za)

26 35 rozumie dwa pytania: co

robisz łyżką (grzebieniem,
kubkiem)?

27 36 rozumie słowo „lekki” i

bierze lżejszą piłkę

28 37 rozumie dwa pytania: co

robisz, gdy jesteś głodny
(śpiący, brudny)?

29 39 zapytane pokazuje własną

brodę

32 43 wie, czy jest chłopcem czy

dziewczynką

34 45 dwa razy wskazuje

prawidłowo najdłuższą
spośród trzech linii

Wiek w miesiącach DOJRZAŁOŚĆ

50% 90% SPOŁECZNA

8 11 potrafi zaprotestować, gdy

nie chce wykonać
polecenia

9 12,5 na żądanie podaje matce

przedmiot

10 13,5 naśladuje jakiś gest, np.

klaskanie lub pa-pa

11 14,5 przytula się do lalki lub

misia

11,5 15,5 turla piłkę do osoby

dorosłej

82
12,5 16,5 naśladuje czynności
domowe, np. zamiatanie,
wycieranie

13 17 pomaga przy sprzątaniu

zabawek

14 19 czasami przynosi samo

książkę z obrazkami, aby
ją razem oglądać

15 20 wykonuje proste polecenia

dotyczące czynności
domowych

16 21 zostaje samo na krótko u

znajomych

17 23 samo wyrzuca śmieci do

kosza

18 24 bawi się chętnie z

rówieśnikami w łapanego

29 26 troszczy się spontanicznie

o lalki i misie

20 27 próbuje pocieszać, gdy

ktoś jest smutny

23 31 wyraża uczucia słownie

25 34 wyraża życzenia w formie

„ja”

27 36 przestrzega reguł zabawy:

„raz ja, raz ty”

Wiek w miesiącach SAMODZIELNOŚĆ

50% 90%

7,5 10,5 zdejmuje sobie czapkę z

głowy

83
8,5 11,5 bierze kawałki chleba i
zjada je

9 12 pije nie oblewając się z

podtrzymywanego przez
kogoś kubka

10 13,5 współpracuje przy

ubieraniu

11 15 samodzielnie zdejmuje
rozsznurowane buty

12 16,5 samodzielnie trzyma kubek

przy piciu

13 18 prowadzi pełną łyżkę do

ust (może się mu wylewać)

14 19 nabija czasem jedzenie na

widelec

14,5 20 pije samodzielnie z kubka

15 21 pod strumieniem wody,

pociera rękę o rękę

16 22 zjada łyżką część jedzenia

z talerza (może się
ubrudzić)

17 23 miesza łyżeczką w kubku

18 25 wyciera sobie ręce

19 26 zdejmuje sobie rozpiętą

kurtkę

20 27 interesuje się załatwieniem

potrzeb fizjologicznych
dorosłych

21 28 zjada łyżką wszystko z

talerza prawie bez
brudzenia

22 30 rozbiera się z podkoszulka

84
23 31 wkłada samodzielnie buty

24 33 wkłada sobie podkoszulek

25 34 myje sobie ręce mydłem i

wyciera je

26 35 samodzielnie rozpina
guziki

27 37 czasami nie moczy się cały

dzień

28 38 czasami nie moczy się

podczas snu dziennego

30 41 w zasadzie w ciągu dnia

nie moczy się

31 42 ubiera samodzielnie
spodnie

33 45 w zasadzie nie moczy się

w nocy

34 49 pod nadzorem dorosłych

ubiera się samodzielnie

85
 12. Układ nerwowy
Wywiad neurologiczny w pediatrii

Wywiad w układzie neurologicznym jest bardzo złożony i nie może zostać zawężony
do konkretnego schematu, dotyczy głównie stanu ogólnego i trybu życia.
Porównujemy stan „sprzed jakiegoś czasu” ze stanem aktualnym aby wykazać
różnice np.: pacjent wcześniej był aktywny, żwawy, pełen energii, teraz zaś jest
powolny, reaguje z większym odstępem czasu etc.

Trudności w funkcjonowaniu związane są nie tylko z bólem ale i ze spowolnieniem

procesów myślowych, opiekunowie zauważają „spowolnienie”. Może to być
wywoływane chorobami infekcyjnymi, zaburzeniami glikemii (początkowe
pobudzenie przy hipoglikemii, drżenia, bóle głowy a wraz z pogłębieniem hipoglikemii
pacjent może zapaść w trudną do przerwania śpiączkę).
Ważna jest próba określenia czy dziecko jest świadome podjętego przez lekarza
nawiązania kontaktu poprzez cmokania, klikania, próby zwrócenia uwagi dziecka na
lekarza. Dzieci powinny szybko wchodzić w interakcję. Patologią jest dostrzegalny
brak koncentracji pacjenta, pozorne niedostrzeganie sygnałów.

Kładziemy w wywiadzie z rodzicami nacisk na to jak pacjent spędzał czas tuż

przed przyjęciem do szpitala.
Tu przykład:
Dzieci lubią zrywać kasztany (XD) i sobie wchodzi na drzewo żeby je zdobyć, wspina
się i łup na ziemię! Pozornie wszystko jest dobrze, dziecko dalej sobie hasa ale
widać że jest jakiś „nieswój”, jest „przesadnie grzeczne” i spokojne, potulne.
Następnego dnia dziecko wymiotuje, jest zamroczone, nie chce wykonywać
aktywności fizycznej, leży i nic mu się nie chce. Rodzice mylnie najpewniej założą że
to zwykła niestrawność, dadzą dziecku wszystko co mają w domowej apteczce na
choroby żołądka a tak naprawdę to wymioty z prób odbarczenia (obniżenie ciśnienia
krwi poprzez wymioty, odwadniające organizm, ustrój próbuje w ten sposób
zmniejszyć ciśnienie śródczaszkowe po wstrząsie mózgu, wywołane urazem po
wyrżnięciu o ziemię z kasztanowca).
To co powinno wzbudzić niepokój!!! -> dziecko zmieniło swoje, typowe dla
dziecka, zachowania.
Innym przykładem jest kuszenie dzieci przez bielunia dziędzierzawego. Dzieci mają
smutną przypadłość do prób odurzenia się tą roślinką np. gdy dla żartu namawiają
ich starsi koledzy -> poszerzają się źrenice, splątanie, trudności z mówieniem,
agresja, próby obrony, psychodeliczne wypowiedzi, utrata logiki wypowiedzi, ślinotok.
Dziecko ewidentnie zmienia swoje zachowanie. Pozornie słabe, wątłe dziecko
dostaje tytanicznej siły i niszczy wszystko pod ręką.

86
Należy uwzględnić możliwy kontakt z osobą chorą na choroby infekcyjne.
Szczególnie należy tu podkreślić kontakt z członkami rodziny.
Tu przykład:
Rodzice podają w wywiadzie że nie, dziecko z nikim chorym się nie spotykało ALE
babcia miała półpaśca!
Od czasu wizyty u babci dziecko jest pobudzone, ma światłowstręt, reaguje
przesadnie na dźwięki, chowa się, płacze krzyczy.
Widoczne jest tutaj podrażnienie CUN. Te nieswoiste objawy mogą wskazywać na
zapalenie opon mózgowych lub zapalenie mózgu.
W tym przypadku winne są wirusy od babci, mogą pochodzić też z banalnej
opryszczki. Odnotować należy przesadną czułość na wszelkie bodźce
dźwiękowe, świetlne, czasem dotykowe- dziecko krzyczy, broni się, panikuje!
Nadwrażliwość na dotyk może sugerować też rozwój zespołu Guillaina-Barrégo.
Jest to ostre, wielokorzeniowe, poprzeczne zapalenie demielinizacyjne ze
współistniejącą aksonalną neuropatią ruchową. Rozwija się najczęściej po infekcji
wirusowej!
Pojawia się nagłe porażenie (w najgorszym razie nawet czterokończynowe,
porażenie mięśni oddechowych i niezbędna respiratoroterapia). W lżejszej formie
zajmuje tylko kończyny dolne (wiotkie kończyny dolne, trudności w poruszaniu się
czy zachowaniu równowagi) a w najlepszym razie tylko przeczulica skórna (każda
próba dotyku kończy się atakiem paniki i bólu u dziecka).
Dzieci lubią też jeść wszystko co mogą złapać. Należy rozważać przypadkowe
zażycie narkotyków, alkoholu (np. Kiedy dziecko złapało szklankę wujka jak ten
wyszedł na papierosa i się napiło) lub leków (były na tej samej półce co czekolada i
dzieciaczek sobie łyknął). Z pomocą powinny nam przyjść poradnie toksykologiczne.
Dokładny wywiad neurologiczny z uwzględnieniem zaobserwowanych patologii
podawany specjaliście może zasugerować nam potencjalną odtrutkę dla pacjenta.
Mimo zaprzeczeń rodziców, dziecko mogło coś przecież spożyć bez ich wiedzy.

Wywiad socjalny jest szczególnie istotny w przypadku dzieci.

Przykładem może być spożycie przez dziecko wody ze studni czerpiącej z wód
gruntowych. Jeśli dziecko ma dostęp właśnie do takiej wody a nie sklepowej czy z
miejskiej hydrauliki, możliwe jest że zatruje się pochodnymi azotanów przenikającymi
z gleby do podziemnych cieków wodnych. Może to skończyć się przewlekłą
niedokrwistością: dziecko jest spokojne, ugrzecznione, w wieku szkolnym jego wyniki
będą się pogarszały, nie będzie radziło sobie dobrze z wykonywaniem poleceń
nauczyciela.
Kolejną potencjalną możliwością jest zatrucie metalami ciężkimi z garbarni (takie
miejsce gdzie wyprawia się skóry zwierzęce na ubrania) jeśli rodzina mieszka
niedaleko takich zakładów. Uszkodzony może zostać układ krwionośny a następnie
układ nerwowy.
Ostatnim częstym wypadkiem jest wyjadanie szczurom trutki przez dzieci. Taka
trutka na szczury jest atrakcyjna wizualnie (małe, czerwone cukiereczki) więc
dzieciaczek chętnie sobie ją zje, korzystając z chwili nieuwagi rodzica.

87
Pytamy w wywiadzie neurologicznym o choroby występujące w rodzinie oraz o
zwyczaje żywieniowe/diety rodziców.
Istotne neurologicznie jest odżywianie się dziecka. Pomimo najlepszych intencji
rodziców, ludzie interpretują zróżnicowanie diety bardzo różnie. Osoba dorosła może
suplementować sobie mikro i maroelementy sama w zależności od świadomości ich
zawartości we własnej diecie, dziecko niestety jest skazane na rozsądek rodziców.
Ok. 7 miesiąca życia do diety dziecka powinno być wprowadzone mięso. W
przypadku rodzin wegetariańskich/wegańskich możliwy jest deficyt żelaza u matki,
która nie może zapewnić go w pokarmie również dziecku. Na skutek tego może
powstać skrajny niedobór witaminy B12 czy żelaza. Taki bobas jest osowiały, niezbyt
ruchliwy, nie reaguje na bodźce. Tak głębokiego niedoboru nie można zrównoważyć
szybko, suplementacja trwa nawet wiele miesięcy i musi być połączona z
dostarczeniem masy erytrocytarnej aby zapobiec niedotlenieniu poprzez
zapewnienie nośnika dla tlenu we krwi. Objawy są podobne do fenyloketonurii,
jednak w przypadku tej choroby metabolicznej natychmiast są wykonywane badania
genetyczne u każdego noworodka.
Z powyższych przykładów wniosek jest następujący: przy wywiadzie ważne
jest to gdzie pacjent żyje, jak żyje oraz to co potencjalnie może sobie zrobić z
niewiedzy swojej lub opiekunów. Niepokojące są: niezdolność do zebrania
myśli, niezborność ruchów, rozkojarzenie, przesadny spokój, senność.
Należy jak najdokładniej poznać okoliczności porodu: czy był o czasie, czy
były jakieś trudności, czy występowało krwawienie, czy przy przechodzeniu
przez kanał rodny wystąpiły u dziecka jakieś urazy, ocenę w skali Apgar!

Przy oglądaniu twarzy zwraca się uwagę na wygląd twarzy, jej ruchomość, czy twarz
okazuje mimikę (czy nie jest to twarz maskowata). Czasami sytuacja jest
przeciwstawna, twarz pozornie jest roześmiana, pacjent jest pełen energii, rezolutny,
śmieje się mimo że jest ciężko chory i zdaje sobie z tego sprawę- objaw
charakterystyczny w stwardnieniu rozsianym.

Obserwujemy czy postawa ciała jest stabilna. Może ona być drżąca, dziecko
wykonuje mimowolne ruchy, napięcie mięśni jest nieadekwatne do braku wysiłku,
występują zmiany w czynnościach ruchowych- może to być odwodnienie,
ogromny stres lub choroby z ucisku w centralnym układzie nerwowym (guz,
ropnie i inne patologiczne struktury).

Ocena stanu układu nerwowego

1. Ocena świadomości - drogi korowe i podkorowe
Sposób przeprowadzania oceny musi być dostosowany do wieku dziecka. Oceniamy
stan świadomości, orientacji, sposób wysławiania, poziom aktywności intelektualnej.

2. Nerwy czaszkowe

88
I- ocena węchu, należy pamiętać że dziecko może samo nie zgłosi braku
powonienia. Powinniśmy ocenić je w wywiadzie podając coś do powąchania.
II- oceniamy źrenice (kształt, barwę, reagowanie na światło, przezierność), ostrość
wzroku, pole widzenia, dno oka (ważne przy podejrzeniu wzrostu ciśnienia
śródczaszkowego).
III, IV, VI- oceniamy je jednocześnie. Do 2 r.ż. możliwy jest drobny zez u dziecka
wynikający ze słabości mięśni gałki ocznej, powinien samoistnie zniknąć. Alarmujące
jest gdy dziecko zaczyna nagle zezować.
V- oceniamy czucie na twarzy, ruchy żuchwy, otwieranie i zamykanie ust.
VII- oceniamy upośledzenie mimiki twarzy (przy patologicznie ubogiej mimice twarzy
stwierdzamy twarz maskowatą)
VIII- ocena słuchu, oceniane poprzez szeptanie do pacjenta. Lekarz powinien być
odwrócony od pacjenta aby uniknąć czytania z ust. Prosimy o wykonanie jakiejś
czynności np. powtórzenie czegoś po lekarzy badającym.
IX, X- oceniamy zdolność do połykania, alarmujące jest zgłoszenie przez rodzica
nagłego krztuszenia się, dziecko niechętnie je pokarmy gęste, krzyczy, jest czerwone
oraz często choruje zapalenie płuc (wynikające z porażenia tych nerwów i aspiracji
materiału zakaźnego).
XI- oceniany poprzez obracanie głowy w prawo i lewo przy oporze dłoni badającego.
XII- Pacjent może mieć objaw polegający na mlaskaniu, wysuwaniu języka,
wypychaniu językiem policzka. Ich zgłoszenie przez rodzica nasuwa podejrzenie
dysfunkcji tego nerwu czaszkowego.

3. Ocena funkcji motorycznych

Badamy napięcie mięśniowe w ułożeniu na brzuchu i na grzbiecie, sprawdzamy czy
dziecko jest w stanie utrzymać głowę uniesioną (w przypadku dziecka w pierwszym
miesiącu życia przez kilka sekund, później dziecko powinno być w stanie stale
unosić głowę i być zainteresowane otoczeniem).
Oceniamy siłę mięśni kończyn, obręczy barkowej, dłoni, nóg z oporem naszej dłoni.

4. Odruchy - drogi piramidowe, łuk czuciowo-ruchowy, rdzeń kręgowy

Odruchy ze ścięgien:
- mięśnia dwugłowego
- mięśnia trójgłowego
- ramienno-promieniowego
- kolanowego
- skokowego
Odruch skórny brzuszny (nosidłowy): polega na drażnienie skóry 5-10 cm od
pępka wzdłuż osi długiej ciała. Wywołuje to skurcz mięśni, zanika często po
przecięciu otrzewnej w zabiegu chirurgicznym i powinien powrócić po ok. 10 dniach
od zabiegu. Jeśli odruchy zniknęły samoistnie powinno to zostać odnotowane przez
lekarza.

5. Pozycja ciała - móżdżek i sznury tylne rdzenia kręgowego

89
Oceniana poprzez próbę Romberga- prosimy pacjenta aby rozłożył ręce i dotknął
czubka nosa, najpierw przy otwartych a następnie przy zamkniętych oczach.
Niemożność dotknięcia nosa może świadczyć o chorobach móżdżku lub sznurów
tylnych. Przykładem może być zespół ataksja-teleangiektazja wynikający z
wrodzonych niedoborów odporności. W tej chorobie zaburzenia równowagi wynikają
z zaniku móżdżku, rozwijają się coraz intensywniejsze objawy neurologiczne.
Ostatecznie następuje całkowita niemożność utrzymania pionu przy postawieniu na
nogi.
Jeśli dziecko dotychczas normalnie chodziło i nagle zaczęło się przewracać to należy
podejrzewać nie tylko możliwość urazu narządu ruchu, ale i uraz neurologiczny po
stronie ogniska. Badania obrazowe mogą wykluczyć np. krwiaki, ropnie.
Chód dziecka jest istotny przy diagnostyce układu nerwowego. Przy uszkodzeniu
móżdżku pacjent chodzi na szerokiej podstawie, czyli podobnie do marynarza który
dopiero zszedł na ląd (choroba lądowa). Chód powinien być symetryczny, harmonijny
i naprzemienny. Charakterystyczny dla porażenia mózgowego dziecięcego jest
stąpanie na palcach zamiast na całej stopie.

6. Ocena koordynacji ruchowej

Przeprowadzana poprzez specjalne testy, połączone niekiedy z koncentracją.
Można ją ocenić poprzez obserwację zdolności do zmiany obciążenia nóg,
umiejętność do podskoczenia (całkowite oderwanie się od ziemi jest możliwe po
zakończeniu mielinizacji zakończeń nerwowych i dojrzewanie układu nerwowego),
umiejętność chwytania zabawki raz jedną raz drugą ręką (możliwe do
zaobserwowania są jednostronne zaburzenia koordynacji ruchowej np. w czasie
porodu). Zaburzenia koordynacji ruchowej mogą być skutecznie leczone w
pierwszym roku życia dziecka poprzez ćwiczenia, masaże pól receptorowych
możliwa jest inicjacja ruchów do których dotąd dziecko nie było zdolne. Ruchy
naprzemienne (zginanie i prostowanie rąk, skręt kończyny górnej) i czucie poprzez
receptory skórne przeprowadza się po poproszeniu dziecka o zamknięcie oczu i
ściskanie wybranego palca. Zdrowe dziecko będzie w stanie ocenić który to palec,
której dłoni i jak silny był nacisk.

7. Odruchy rozwojowe
Są pozostałością umożliwiającą naszym ewolucyjnym przodkom przeżycie.
- Odruch ssania- rozpoczęcie ssania w chwili przystawienia czegoś do warg
dziecka. Wrześniak nie mają tego odruchu, muszą być więc karmione sondą.
Dopiero z czasem rozwija się prawidłowa reakcja. Powinien zaniknąć do 3-4
miesiąca życia.
- Odruch szukania- Po podrażnienie policzka albo ust dziecko natychmiast
odwraca głowę w kierunku z którego nadszedł bodziec, szukając sutka aby
zdobyć pokarm. Powinien zaniknąć do 3-4 miesiąca życia.
- Odruch Moro- Wywoływany przy upadku czegoś ciężkiego na ziemię albo po
wysuwaniu kocyka spod dziecka. Dziecko rozkłada szeroko ręce i szybko je
składa. Prawdopodobnie małpie dziecko ewolucyjnie lata temu łapało matkę

90
 za futro. Powinien zanikać od 3 miesiąca życia i po 6 miesiącu życia nie
powinno go być.
- Odruch chwytny- Dziecko chwyta coś co zostało przyłożone po wewnętrznej
stronie jego dłoni, np. palec rodzica. Najsilniejszy jest od 1 do 2 miesiąca
życia i zanika od 3 do 4 miesiąca życia.
- Odruch asymetryczny toniczny szyjny- Dziecku leżące na plecach, po
odwróceniu dziecku głowy w jedną stronę, prostuje kończyny po tej stronie w
którą skierowano głowę a po przeciwnej je zgina. Zmniejsza się od 3 do 4
miesiąca życia i zanika w 6 miesiącu życia.
Utrzymywanie się tych odruchów poza wskazane okresy jest uznawane za patologię
i powinno zostać skonsultowane z terapeutą. Do końca pierwszego roku życia
istnieje największa szansa udanej terapii.
W pierwszym roku życia każde dziecko powinno zostać zbadane przez lekarza
pediatrę pod kątem sprawności układu neurologicznego poprzez ocenę napięcia
mięśniowego, umiejętności do unoszenia głowy, siedzenia, przekręcania się wokół
własnej osi, sięgania po zabawki.
Badaniem nieinwazyjnym i bardzo pożytecznym jest USG przezciemieniowe,
umożliwiające uwidocznienie asymetrii komór mózgu, krwiaków powstałych
przy porodzie (spowodowanych nie tylko przez urazy mechaniczne podczas
przechodzenia dziecka przez kanał rodny ale też wynikających z zaburzeń
metabolicznych). Ograniczeniem badania jest wiek dziecka i łączące się z nim
zarastanie ciemienia.

8. Niedowłady
- Niedowłady spastyczne: pochodzą z uszkodzenia dróg piramidowych,
pojawia się zwiększone napięcie mięśniowe, wzmożone odruchy okostnowe i
ścięgnistych. Pojawiają się też odruchy patologiczne np. Babińskiego: u
dziecka do 2 roku życia jest fizjologiczny, po 2 roku życia staje się
patologią i powinien być nieobecny!
- Niedowłady wiotkie: uszkodzenie obwodowych neuronów ruchowych,
polegają na spadku napięcia mięśniowego lub jego braku, upośledzeniu
ruchów czynnych i osłabienie odruchów głębokich. Należy kojarzyć je z Poli!
Zawsze trzeba pytać się wówczas rodzica czy dziecko było przeciw
niemu szczepione!

91
 13. SZCZEPIONKI

Początkowo szczepionkę nazywano preparatem zawierającym antygen lub antygeny

drobnoustrojów mający zdolność wzbudzania swoistej odpowiedzi immunologicznej,
chroniącej przed zakażeniem danym patogenem. Z czasem okazało się, że
szczepionki mogą w sposób nieswoisty oddziaływać na układ odpornościowy i
zwiększać też

● aktywność układu odpornościowego zwłaszcza w zakresie odpowiedzi

komórkowej,
● aktywność komórek NK
● aktywność kom. CD4 -> w związku z tym zaczęto je wykorzystywać do
zwiększania w sposób nieswoisty odpowiedzi-żeby mniej się zakażać, nie
wykorzystując czynnika, by uodpornić przeciwko konkretnej chorobie

Zaczęto stosować szczepionki w leczeniu chorob nowotworowych- najpierw w

sposób nieswoisty aktywowano układ odpornościowy zwłaszcza w tych
nowotworach, które same z siebie były mało immunogenne i rozwijały się w
danym organizmie, natomiast układ odpornościowy pozostawał ,,ślepy” i
przyzwalał, żeby nowotwor się rozwijał. Później zaczęto stosować szczepionki
w nowotorach jajnika- szczepionka na bazie gruźlicy, która bardzo stymuluje
układ odpornościowy prawie na każdym poziomie do zwiększonej aktywności
komorek do niszczenia nowotworu. Teraz sa szczepionki już na konkretny
nowotwor- czerniak( opartej o wektory skonstruowane z retrowirusów).

Szczepionki można podzielić ze względu na:

● charakter indukowanej odp.- Swoiste/nieswoiste
● rodzaj materiału antygenowego szczepionki-Oparte na wirusach/bakteriach,
żywe(o zmniejszonej zjadliwości-nie ma prawa wywołać zakażenia)/zabite
● Skład preparatu- monowalentne(szczepionka uodparnia przeciwko jednemu
patogenowi)/poliwalentne(szczepionka uodparnia przeciwko 1 chorobie ale
zawiera kilka serotypów określonego patogenu)/skojarzone(antygeny
różnych patogenów kilka chorob, szczepionka DTP)
● Formy preparatu- liofilizowane(przed uzyciem dodac
rozpuszczalnik)/płynne(gotowe do uzycia, nie zdaja egzaminu w np. Afryce,
bo nie ma warunków do przechowywania)
● Substancji konserwujących i dodatkowych-tiomersal sodu, laktoza, białko
jaja kurzego, antybiotyki

92
 Szczepionka przeciwko grypie i szczepionka MMR – stabilizowane białkiem
jaja kurzego- na przestrzeni lat zmniejszyła się jego ilość, dlatego nawet
uczuleni- będzie gitówa, nic się nie stanie, gdy ją przyjmą
Antybiotyki- strasznie mała ilość po to, żeby niepożądany patogen się nie
namnożył

SZCZEPIONKI SWOISTE I NIESWOISTE

SWOISTE przeciw NIESWOISTE

Gruźlicy Broncho-vaxom-ukł oddech, 1 kapsułka
przez 10 dni, 3 tyg przerwy i tak przez
kolejne 2 mies

Poliomyelitis Luivac-ukł oddech przez 28 dni potem

miesiąc przerwy i później 2 kuracja, w
trakcie podawania pacjent może
chorować z taka sama czestotliwoscia

Odrze Uro-vaxom- nawracające zakażenia

dróg moczowych

śwince Solcourovac- nawracające zakażenia

dróg moczowych

Różyczce solcoTrichovac- przeciwko rzęsistkowi

Krztuścowi Polyvaccinum-nawracające zapalenia

zatok, ropne katary, podawany w
postaci kropli, donosowo

Durowi brzusznemu Onco Tice BCG vaccine- na bazie

prątka gruźlicy, nieswoista stymulacja
układu odpornościowego w rakach
płuc, jajnika i po takiej stymulacji
włącza się chemiczne cytostatyki, bo
wtedy nowotwór bardziej wrażliwy na
leki

Grypie Immucyst

Pneumokokom IRS 19- ukł oddechowy

93
Meningokokom

WZW A

WZW B

Ospie

Kleszczowemu zapaleniu mózgu

HPV

H. infuenzae typ b

Rotawirusom

Wściekliźnie

PODZIAŁ SZCZEPIONEK NA WIRUSOWE

BAKTERYJNE RIKETSJOWE

WIRUSOWE BAKTERYJNE RIKETSJOWE

Odrze Gruźlicy BCG Przeciw Durowi
plamistemu

Śwince Krztuścowi

Różyczce Cholerze

Poliomyelitis Durowi brzusznemu

Grypie Pneumokokom

Wściekliźnie H. infu. Typ B

WZW A N. meningitidis

WZW B

Ospie wietrznej

Kleszczowemu zapaleniu
mózgu

HPV

Rotawirusom

94
★ Szczepionki żywe atenuowane:
○ BCG
○ Odra, świnka, różyczka
○ Poliomyelitis
○ Żółtej gorączce – indukuje wiele działań niepożądanych, bóle
stawowe, mięśniowe 2-3 dni

❖SZCZEPIONKI ZABITE:
➢ zawierające drobnoustroje/fragmenty
■ przeciw krztuścowi
■ przeciw cholerze
■ przeciw poliomyelitis- IPV, Salka
■ przeciw grypie(VAXIGRIP,FLUARIX, INFLUVAC)
■ przeciw durowi
➢zawierające produkty metabolizmu drobnoustrojów
■ anatoksyna tężcowa
■ anatoksyna błonicza
➢zawierające oczyszczone antygeny/fragmenty
● plazmatyczna szczepionka przeciw wzw b VACCIN
HEVAC B, HEPTAVAC
● rekombinowana szczepionka przeciw wzw b ENGERIX B,
H-B-VAX II- tymi zaszczepiona wiekszosc polakow Gen
Hevac B

SZCZEPIONKI MONOWALENTNE, POLIWALENTNE,

SKOJARZONE

95
SZCZEPIONKI POSTAĆ PŁYNNA/ LIOFILIZOWANA

Czynniki wpływające na efektywność szczepienia:

· Skład i charakterystyka szczepionki
· Sposób jej przechowywania (niskie temp itp.)
· Sposób podania
· Sposób realizacji szczepień( odstęp między szczepieniami-ważne by nie
skracać czasu-bo wtedy 2 dawka może nie być zauważona przez
organizm-ale możemy wydłużać czas, dobór szczepionki- lekarz decyduje

96
 jaka szczepionka pacjent będzie zaszczepiony, nie mówimy o pandemii-
wtedy szczepimy tym co dostępne)
· Sytuacji klinicznej pacjenta

Przed szczepieniem pielęgniarka sprawdza fiolkę jej barwę, mętność itp.-b. ważne!
porównuje to z tabelą jak powinna wyglądać szczepionka, gdy coś jest nie tak-nie
podaje

szczepienia dodatkowe:
trzeba zgłosić się do lekarza 1 kontaktu, telefonicznie/w punkcie szczepień, wtedy
punkt odłoży dawkę, punkt wcześniej zamawia szczepionki, pozniej moze ich juz nie
byc xd

SPOSÓB PODAWANIA SZCZEPIONEK

PODSKÓRNIE / DOMIĘŚNIOWO / ŚRÓDSKÓRNIE

gruźlica-szczepimy noworodki w ciągu 48h od urodzenia, bardzo trudne do

wykonania szczepienie, cienka igła-bo delikatna skóra noworodka, łatwo podać
troszeczkę głębiej co skutkuje- ropniem, nie gojeniem się

przeciw podskórni domięśniowo doustni śródskórnie donosowo

e e
błonicy-tężcowi-krztuśco + +
wi

błonicy-tężcowi-krztuśco + +
wi-polio ( tetracoq)

DTPa +

poliomyelitis OPV +

97
 poliomyelitis IPV + +
(Imovax Polio)

durowi brzusznemu +

śwince +

odrze +

różyczce +

odrze-śwince-różyczce + +
(TRIMOVAX)

odrze-śwince-różyczce +
(MMRII)

wzw B (engerix, + +
H-BVAX II)

wzw A (Havrix, Avaxim) + +

H. influence typ b (ACT + +

HIB, Hiberix)

grypie + +

kleszczowemu +
zapaleniu mózgu

meningokokom A+C +

pneumokokom (penumo + +
23, pneumovax 23)

wściekliźnie +

rotawirusom - żywa o +
zmniejszonej
zjadliwości

wirusowi HPV +

nieswoiste
szczepionki
przeciwko:

broncho-Vaxom +

98
 Luivac +

Polyvaccinum + + +

Rybomunyl +

IRS 19 +

Uro-Vaxom +

SolcoUrovac +

SolcoTrichovac +

● Te szczepionki, które możemy podać domięśniowo i podskórnie należy

zawsze w podawaniu uwzględnić to czy pacjent nie ma defektu w ukł.
krzepnięcia-czyli czy nie ma hemofili, jezeli ma hemofilie to wtedy podajemy
podskornie, bo inaczej możemy trafić w naczynie, które u normalnych osob
by sie obkurczylo i krew przestałaby leciec, a u pacjenta chorego uszkodzenie
nawet mikroskopijnego naczynia, będzie skutkować powstaniem krwiaka-
konsekwencją krwiaka jest: ucisk na tkanki, gorączka i ogromne działania
niepożądane.

● przeciwnowotworowe podajemy głównie PODSKÓRNIE

❖ Szczepienia mają za zadanie:

➢ stymulować ukł. odpornościowy w zakresie syntezy przeciwciał, które
mają właściwości neutralizujące dany patogen
➢ jednocześnie mają wzbudzać odporność komórkową

➔ Po podaniu kiedy organizm styka się po raz pierwszy z określonym

patogenem to po podaniu szczepionki dochodzi do rozwoju - pierwotnej
odpowiedzi immunologicznej dzięki której ten antygen kontaktuje się z limf
T i B i dopiero to skutkuje synteza przeciwciał klasy IgM, bo są to
przeciwciała, które produkowane są przez nasz organizm bardzo szybko i
dopiero następnie produkowane przeciwciała IgG.
➔ Jeżeli kolejny raz podamy dany antygen to dochodzi do rozwoju wtórnej odp
immunologicznej- jest to reakcja, która będzie zachodzić zdecydowanie
szybciej, bo komórki szybciej rozpoznają ten antygen.
➔ Zdolność do wzbudzania zarówno pierwotnej i wtórnej pamięci
immunologicznej jest to istotny element w indukowaniu swoistej czynnej
odporności przeciwzakaźnej. W przeciwieństwie do odporności swoistej
biernej, gdzie tą odponość nabywamy ,,sztucznie”- podajemy np. gotowe
przeciwciała od ozdrowieńca, które dają nam gotową odporność przeciwko

99
 określonemu drobnoustrojowi. Jest to stosowane w sytuacjach
newralgicznych, gdzie nie mamy czasu by podać szczepionkę.
➔ Każda szczepionka ma własnych okres utajenia produkcji przeciwciał np. po
szczepieniu na grypę jest to okres 2-3 tyg (w tym czasie pacjent jest dalej
narażony na zachorowanie), gdzie pacjent nabywa dopiero odpornosci
przeciwko grypie.

PIERWOTNA ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA

❖ANTYGEN
➢ limfocyt T
■ proliferacja->komórki efektorowe produkcja cytokin
➢ komórki prezentujące antygen
➢ limfocyt B
■ proliferacja-> okres utajonej produkcji przeciwciał 1-14dni
■ okres narastania produkcji przeciwciał 4-28 IgM IgG
■ okres spadku produkcji przeciwciał

WTÓRNA ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA

❖PONOWNE WNIKNIĘCIE ANTYGENU

➢ limfo T
■ kom. pamieci immunolog
■ kom efektorowe produkcja cytokin
➢ komórki prezentujące antygen
➢ limf B
■ okres utajonej produkcji przeciwciał 1-4dni
■ okres narastania produkcji przeciwciał około 10 dni IgG, IgA, IgE
mało IgM
■ okres spadku produkcji przeciwciał- bardzo wolny
● komórki plazmatyczne
● komórki pamięci immunologicznej

RODZAJE PREPARATÓW STOSOWANYCH W

PROFILAKTYCE BIERNEJ
te, które są innego pochodzenia niż ludzkie mogą dawać wiele objawów
niepożądanych

100
zakażenia wirusem RSV- podaje się przeciwciała monoklonalne, które blokują
zdolność przyczepiania się wirusa poprzez receptory na powierzchni błony śluzowej
ukł. oddechowego, kwalifikuje się tu wcześniaki, dzieci zagrożone dysplazją
oskrzelowo-płucną i dzieci urodzone w okresie jesiennym- nie jest to tak naprawdę
szczepienie, tutaj utrudniamy tylko namnażanie się wirusa

❖WSKAZANIA OGÓLNE DO SZCZEPIEŃ

➢ realizacja szczepień w celu uzyskania czynnej odporności przeciwko
określonej chorobie w ramach kalendarza szczepień lub szczepień
indywidualnych
➢ szczepienie u osób udających się na obszary o wysokiej częstości
występowania zakażeń ( np. wzw A, wzw B, dur, cholera)
➢ prowadzenie szczepień u ludzi narażonych zawodowo na określone
zakażenia ( np. personel medyczny- wzw A i B, błonica: leśnicy,
zootechnicy- kleszczowe zapalenie mózgu)
➢ osoby kontaktujące się z zakażonymi ( błonica, wzw A i B, dur
brzuszny, świnka, różyczka)
➢ osoby często zmieniające partnerów seksualnych ( wzw A i B)
➢ osoby przewlekle chore w okresie stabilnym choroby:
■ osoby chore na astmę, choroby płuc ( np. mukowiscydoza) – np.
wzw A i B, grypa
■ osoby z chorobami układu krążenia np. wzw A i B, grypa
■ osoby z chorobami układu krwionośnego, np. anemią
sierpowatą, hemoglobinopatie ( szczepionka przeciw grypie)

101
 ■ pacjenci chorzy na choroby rozrostowe krwi- wzw B, grypa, ospa
wietrzna
■ osoby z chorobami wątroby ( np. wzw A, grypa)
➢ osoby zamieszkujące obszary o średnim lub wysokim odsetku
występowania określonych chorób
➢ pacjenci po przeszczepie szpiku lub transplantacji narządów
➢ pacjenci z zaburzeniami odporności, po wcześniejszej ocenie
niektórych parametrów
➢ układu odporności i indywidualnej kwalifikacji
➢ stan po usunięciu śledziony, np. szczepienie przeciwko meningokokom,
streptokokom, H.influenzae typu b,
➢ osoby przebywające w zakładach zamkniętych, dzieci z domów
dziecka
➢ osoby w podeszłym wieku, np. szczepienie przeciwko grypie,
streptokokom.

❖PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE DO
SZCZEPIEŃ
➢ niedobory immunologiczne ( chodzi nam tu o ciężkie niedobory)
➢ nowotwory ( jeżeli egz. ustny wymaga to kom. takiego, że jeżeli pacjent
w remisji to możemy szczepić, a wręcz powinniśmy np. grypie,
paciorkowcom, ospie wietrznej, w ostrej fazie choroby- NIGDY NIE
SZCZEPIMY)
➢ niektóre choroby ukł nerwowego i stany drgawkowe
➢ cukrzyca w okresie niewyrównania
➢ patologiczna reakcja na wcześniejszą dawkę szczepionki
(anafilaktyczna, wstrząs, encefalopatia)

❖WZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA (CZASOWE)

➢ choroby gorączkowe pow. 38,5
➢ okres zaostrzenia chorób przewlekłych
➢ ciąża
➢ kontakt z chorobą zakaźną( w okresie wylęgania)

102
 ➢ stan immunosupresji spowodowany podawaniem leków sterydowych (
w dużych dawkach minimum 2.5mg encortonu/kg masy ciała przez 2
tyg)

W rozpatrywaniu przeciwwskazań do szczepień należy zawsze uwzględnić również

sytuację, w której obecny w szczepionce żywy wirus ( np. polio) może przenieść się
na drugą osobę z upośledzoną odpornością i spowodować zachorowanie. Należy
podanie żywej szczepionki odroczyć do czasu uniknięcia zakażenia przez osobę
narażoną lub zastosować szczepionkę zabitą.

❖ Mimo istnienia dość precyzyjnego wykazu chorób zwalniających całkowicie

lub czasowo z wykonywania szczepień, często niepotrzebnie odracza się ich

wykonanie. Najczęstsze schorzenia, z powodu których błędnie odracza się

szczepienia nie będące przeciwwskazaniem do ich

wykonania są następujące:
➢ zakażenia górnych dróg oddechowych, z temperaturą poniżej 38,5°C
➢ astma oskrzelowa w okresie remisji, katar sienny, atopowe zapalenie
skóry, objawy zatkanego nosa
➢ wcześniactwo, niemowlęta z niską masą ciała, łagodna żółtaczka u
noworodków
➢ przewlekłe choroby i wady serca, płuc, nerek, wątroby w okresie remisji
➢ miejscowe zmiany skórne
➢ niedożywienie
➢ antybiotykoterapia, niskie dawki sterydów stosowanych
ogólnoustrojowo ( np. enkorton < 2mg/kg m.c przez okres 1 tygodnia)
lub wziewnie, czy na skórę
➢ choroby neurologiczne, takie jak zespół Downa czy porażenie
mózgowe w okresie stabilnym choroby
➢ dziecko karmione piersią

103
 ❖ ZASADY REALIZACJI SZCZEPIONEK-odstępy między szczepieniami

Aby uzyskać jak najlepszą odpowiedź poszczepienną, należy przestrzegać

określonych zasad w podawaniu szczepionek. Warunkowane jest to możliwościami
odpowiedzi układu odpornościowego na dany antygen, właściwościami szczepionki
oraz wymogami kalendarza szczepień, indywidualnej sytuacji pacjenta oraz
wymogami ze względów epidemiologicznych.

SZCZEPIENIE PIERWOTNE, SZCZEPIENIE UZUPEŁNIAJĄCE, SZCZEPIENIE

PODSTAWOWE, SZCZEPIENIE PRZYPOMINAJĄCE

MINIMALNE ODSTĘPY MIĘDZY SZCZEPIENIAMI

rodzaj szczepionki zalecane najkrótsze odstępy

między dawkami różnych
szczepionek
2 lub więcej inaktywowane podawane w tym samym czasie lub
dowolnie między dawkami

inaktywowane lub żywe podawane w tym samym czasie lub

104
 dowolnie między dawkami

2 lub wiecej żywe, parenteralne, podawane w tym samym czasie lub

doustne odstępie 4 tyg.

❖ Odczyny poszczepienne

W wyniku szczepienia mogą wystąpić przejściowe reakcje o charakterze

miejscowym lub uogólnionym, określane jako niepożądane odczyny
poszczepienne. Są one czasowo związane z wykonywanym szczepieniem, tj.
mogą wystąpić do 30 dni po każdym szczepieniu z wyjątkiem gruźlicy, gdzie
odczyn poszczepienny może ujawnić się nawet 2-4 miesiące po szczepieniu.
Występowanie odczynów poszczepiennych może być spowodowane:

1. działaniem szczepionki, tj. indywidualnej reakcji organizmu na określoną

szczepionkę
2. błędem szczepienia, tj. nieuwzględnienie przeciwwskazań do szczepienia,
nieprawidłowa technika szczepienia, zła jakość szczepionki- zakażona lub
zanieczyszczona, nieprawidłowe przechowywanie
3. czasowym współistnieniu objawów lub chorób przypadkowo związanych z
wykonywanym szczepieniem

KALENDARZ SZCZEPIEŃ

105
Warto spojrzeć na oficjalne wytyczne z ministerstwa zdrowia na dany rok.-
http://dziennikmz.mz.gov.pl/legalact/2020/117/

Źródła

1. A.Lewandowicz-Uszyńska: Szczepienia ochronne u dzieci i osób dorosłych, Kompendium pediatrii praktycznej red.
A.Jankowski, Wrocław 2010
2. https://szczepienia.pzh.gov.pl/kalendarz-szczepien-2021/

106
 14. UZALEŻNIENIA I PRZEMOC

Zespół uzależnienia – zespół objawow obejmujących silna potrzebe

przyjmowania środka psychoaktywnego, trudność kontrolowania jego użycia,
użycie mimo szkodliwych następstw, przedkładanie przyjmowania środka nad
inne aktywności, zwiększona tolerancja na substancje oraz czasami fizyczny
zespół abstynencji (częściej psychiczny)
Ostre zatrucie- stan po zażywaniu substancji psychoaktywnej, który objawia
się zaburzeniem świadomości, procesów poznawczych, percepcji bądź innych
procesów i funkcji

Czynniki zwiększonego ryzyka uzależnień:

❖ Problemy środowiskowe: słabe wsparcie rodziców, zaburzona
komunikacja z rodzicami,konflikty rodzinne, surowe wychowanie, rodzic
z problemem alkoholowym lub narkotykowym
❖ Problemy osobowościowe: słaba kontrola impulsów, niestabilność
emocjonalna, skłonność do zachowań ryzykownych, niska samoocena,
brak pewności siebie
❖ Największe ryzyko uzależnienia się: nikotyna, heroina, kokaina, alkohol
(mały potencjał ale łatwiej dostępny), stymulanty, kannabinoidy, leki
nasenne, halucynogeny.
Objawy palenia:
● kaszel, nadmiar wydzieliny, świsty osłuchowo, zaostrzenia chorób
układu oddechowego- astmy, cięższy przebieg infekcji
● Długoterminowe efekty palenia: nowotwory krtani, nosogardzieli,
● sama nikotyna (bez substancji smolistych lub mniejsza ilość):
nowotwory układu moczowo-płciowego, np pęcherza.

● W USA 15% młodych pali ,

● w Polsce z roku na rok mniej młodzieży regularnie pali
● W USA młodzież najczęściej pali e-papierosy

Marihuana:
60% nigdy nie stosowało
❖ efekty krótkofalowe – relaksacja, spokój, lęki, panika, wypadki
komunikacje, objawy psychotyczne.
❖ Efekty przewlekłego stosowania: uzależnienia, przewlekłe zapalenia
oskrzeli, upośledzenie funkcji oddechowej, objawy i zaburzenia
psychiczne u osob z tendencja np. jeśli miały już schizofrenię lub w
wywiadzie rodzinnym jest, problemy szkolne, subtelne upośledzenie

107
 funkcji poznawczych (podobno jeśli stosowano codziennie przez 10
lat),

Inne substancje:

toksydromy – substancja toksyczna i jakie objawy po niej będą.

6 GRUP TOKSYDROMÓW

OBJAWY:

Osobna grupa – dopalacze:

108
Dopalacze to środki odurzające lub psychotropowe, które nie zostały zawarte
w jednolitej konwencji o środkach odurzających z 1961 r. oraz
psychotropowych z 1971 i mogą stanowic zagrozenie dla zdrowia
publicznego. W holandii można kupić w sklepie testy do jakości twardych
narkotyków aby ewentualnie powiedzieć lekarzowi co się zażyło.

Uzależnienie behawioralne – Zespół uzależnienia – zespół objawów

obejmujących silna potrzebe przyjmowania srodka psychoaktywnego.

Alkohol:

dużo, typy uzależnień od alkoholu.

❖ Typ 1 – początek PO 25 życia, kobiety, po stresie, osobowość
neurotyczna, introwertyczna.
❖ Typ 2 – początek PRZED 25 rż, mężczyźni, wpływ genetyki,
osobowość dyssocjalna, ekstrawertyczna.

Efekty alkoholu: krótko- i długofalowe

Alkohol krótkofalowy – wypadki komunikacyjne, depresja oddechowa,
ZATRUCIE ALKOHOLOWE: zespół Mendelsona czyli zachłystowe zapalenie
płuc, kwasica metaboliczna, depresja OUN, śmierć.

Zespół FAS:

alkoholowy zespół płodowy wchodzi w niego pFAS (częściowy), ARND

(uszkodzenia dojrzewania układu nerwowego), ARBD (defekty urodzeniowe)
Skupimy się tylko na FAS – ciężarne deklarują że 3% z nich piło do
nieprzytomności, 10% piło w ciągu 30 dni w USA.
1/3 Polek w ciąży pije alkohol (2005 rok)

FASD:

❖ Czynniki ryzyka: ubóstwo, czynniki genetyczne, osobowość matki,

czynniki społeczno-kulturowe, struktura rodziny. Alkohol działa na CUN.

Wpływ alkoholu na płód:

109
Diagnostyka:
❖ Potwierdzone lub niepotwierdzone alkoholu przez matkę w ciąży 6
razy/tydz przez 2 tygodnie ;
➢ lub 3 razy okazjonalnie przy 2 okazjach w ciąży
❖ Charakterystyczne zmiany dysmorficzne twarzy FAS
➢ krótkie szpary powiekowe,
➢ brak lub spłycona rynienka podnosowa,
➢ cienka warga górna,
➢ płaska środkowa część twarzy.
❖ Zahamowanie wzrostu w okresie płodowym lub późniejszym (niska
masa urodzeniowa)
❖ Zaburzenia rozwoju ośrodkowego układu nerwowego – zmniejszenie
wielkości czaszki, zmiany strukturalne w mózgu, objawy neurologiczne,
ocena motoryki
❖ Inne objawy FAS-u: 75% nie jest niepełnosprawna intelektualnie,
drażliwość, zaburzenia snu, brak utrzymania koncentracji, zaburzenia
kontaktów społecznych, trudności w nauce.
FAS najczęstsza do uniknięcia możliwość opóźnień rozwojowych.

Leczenie FASu:
● Konsultacja z genetykiem, po potwierdzeniu FAS terapia z różnymi
specjalistami - logopedzi, psychologowie,
● Droższe niż Zespół Downa lub mukowiscydoza.

Zespół dziecka krzywdzonego:

110
 Historia Zespołu Tardieu 1860,
1953 klasyfikacja urazów Zespół Silvermana,
1962 – Zespół Dziecka Maltretowanego, Carl Kempe (urodzony we
Wrocławiu).
4 kategorie krzywdzenia dzieci w tym zespole dziecka maltretowanego:
❖ krzywdzenie fizyczne,
❖ psychiczne,
❖ wykorzystywanie seksualne
❖ zaniedbywanie
Czynniki ryzyka, ale nie muszą wystąpić:
● nie spełnienie aspiracji,
● niepełnosprawność,
● rodzice z zaburzeniami
● psychicznymi itp.,
● rozbita rodzina,
● historia przemocy domowej,
● izolacja społeczna,
● ubóstwo,
● niebezpieczna okolica.

Wywiad to kryterium rozpoznania tego zespołu

Krzywdzenie fizyczne (maltretowanie) jak bicie trucie, szarpanie, oparzenia,

podtapianie.
Zwrócić uwagę na coś co nie powstało naturalnie np. złamania u dzieci które
jeszcze nie chodzą, nietypowe złamania, złamania skrętne, żeber,
wielomiejscowe bez logicznego wyjaśnienia. Krwiaki w kształcie dłoni,
przedmiotu, na szyi jak przy duszeniu, pośladkach, udach, brzuchu i są na
różnym etapie.
Zespół dziecka potrząsanego – poważne uszkodzenia mózgu wynikającego
z gwałtownego potrząsania niemowlęciem lub małym dzieckiem, może
spowodować uszkodzenie neuronów lub niedotlenienie oun, skutki: śpiączka,
śmierć, ślepota, epilepsja, upośledzenie intelektualne.
Zaniedbywanie – niezaspokojenia podstawowych potrzeb fizycznych i
psychicznych dziecka, które może spowodować poważne upośledzenie
zdrowia lub rozwoju np. brak snu, bezpieczeństwa, brak opieki lekarskiej, zła
odzież.

Krzywdzenie psychiczne – objawy –

❖ niemowlę: apatyczne, ciche, opóźniony rozwój, opis matki że dziecko
zepsute,

111
 ❖ dzieci w okresie przedszkolnym: stosuje przemoc w szkole, jest
strachliwe, apatyczne.
❖ dzieci w wieku szkolnym: w szkole nie umie tworzyć relacji, zachowanie
dyssocjalne lub moczy się w nocy,
❖ nastolatki – depresja, samookaleczenia, oportunizm, prześladowanie
innych, problemy z prawem
Wykorzystanie seksualne – wiele elementów które trzeba złożyć

Opieka nad dzieckiem przewlekle chorym:

Opieka paliatywna poprawia jakość życia chorych stojących wobec

problemów związanych z zagrażająca życiu choroba lub śmierci i zapewnia
ulgę w bólu lub godne odejście, hospicja dziecięce zapewniające opiekę
paliatywną dzieciom przewlekle/nieuleczalnie chorym oraz ich rodzinie.
Hospicja domowe.

Analgezja w pediatrii:

Ból i nocycepcja to różne zjawiska, ból to osobiste doświadczeniem,

zgłoszenie bólu powinno być szanowane, niemożność porozumienia się nie
neguje możliwości, że człowiek odczuwa ból.
Rozwój układu nerwowego: 24 tydzień ciąży -wykształcenie się drogi
odpowiedzialnej za odczuwanie bólu, 34- 37 tydzień- mielinizacja tych dróg, 2
rok życia- koniec mielinizacji
Do poziomu bólu używamy skali WAS – 10 punktowa (10 najbardziej boli)
Leczenie – zidentyfikuj, zapobiegaj, lecz. Leczenie niefarmakologiczne to
pomoc psychologiczna, hipnoza, odciąganie uwagi, terapia behawioralna,
drabina analgetyczna

112
Dawki leków dla dzieci:
Paracetamol
p.o 10-15 mg/kg raz na 4 godziny – max 30 mg/kg,
p.r 15 mg/kg max. 30 mg/kg
Ibuprofen
p.o 5-10 mg/kg raz na 6-8h, 40 mg/kg max
Aspiryna
nie wolno poniżej 12 roku życia bo zespół Reya – stłuszczenie wątroby,
śpiączka, obrzęk mózgu, MODS (dysfunkcja wielonarządowa)
Opioidy
wentylacja mechaniczna, ból operacyjny, ciężki uraz, oparzenia, ból
nowotworowy

Koanalgetyki to leki które wspomagają leki przeciwbólowe (same nie mają

efektu przeciwbólowego).

113
 15. GORĄCZKA
- u dzieci jest zjawiskiem powszechnym
- najczęściej jest odpowiedzią organizmu na zakażenia,
- pomaga w walce z czynnikami infekcyjnymi
- aktywuje neutrofile (migracja, fagocytoza, “respiratory burst”) - nie są
skuteczne w obronie przeciwko patogenom atypowym,
- aktywuje limfocyty do proliferacji
- aktywuje makrofagi do produkcji interferonów

Patofizjologia:
Zaburzenie termoregulacji spowodowane działaniem na górne podwzgórze ciał
pirogennych, powstałych na skutek rozkładu antygenów przez neutrofile. Skutkuje to
wzrostem temperatury ciała oraz innymi objawami wynikającymi z mechanizmów
regulacyjnych (dreszcze, obfite pocenie się przy spadku temperatury, a następnie
uczucie zimna). Z jednej strony gorączka jest stanem pomagającym w niszczeniu
drobnoustrojów, z drugiej wysoka temperatura może wpływać na niszczenie białek
własnych organizmu.

Przyczyny:

- zakażenia o etiologii bakteryjnej i wirusowej

- nowotwory
- uogólnione reakcje alergiczne
- choroby endokrynologiczne (pheochromocytoma,nadczynność tarczycy)
- schorzenia o podłożu autoimmunologicznym
- przegrzanie
- leki (niektóre anestezjologiczne, psychiatryczne, antycholinergiczne,
przedawkowanie aspiryny)
- uszkodzenie mózgu (w przebiegu procesów zapalnych, guzów, urazów)
- pierwotne niedobory odporności

O czym musi zdecydować lekarz pierwszego kontaktu?

❖ czy zakażenie jest
➢ bakteryjne
➢ wirusowe
❖ jaki jest stan pacjenta
➢ dobry - najczęściej w wirusowych
➢ zły

114
 U dzieci z gorączką < 39⁰C w 80% przypadków udaje się ustalić etiologię gorączki
(najczęściej infekcja bakteryjna bądź wirusowa)

SKALA OCENY STANU KLINICZNEGO GORĄCZKUJĄCEGO DZIECKA

(McCarthy i wsp., Malinowska i wsp.)

OCENIANA CECHA STAN ŁAGODNE CIĘŻKIE ZABURZENIA

PRAWIDŁOWY ZABURZENIA

rodzaj płaczu mocny o łkający lub kwilący słaby lub stękający płacz
prawidłowych (lub wysokotonowy)
tonach lub dziecko
zadowolone

odpowiedź na płacze krótko lub nie płacze i przestaje bez ciągły płacz lub słaba
stymulacje płacze i jest związku z sytuacją odpowiedź
zadowolone xd (płacz jest
nawracający)

odpowiedź na rozbudzone, śpiące nie śpi ale ma nie wybudza się

budzenie dziecko budzi się przymknięte powieki,
szybko śpiące dziecko budzi
się po dłuższej
stymulacji

zabarwienie skóry różowa bladość lub sinica bladość lub sinica/

kończyn marmurkowatość lub
szarość

stopień odwodnienia turgor skóry i gałek turgor skóry i gałek zmniejszone napięcie
ocznych prawidłowy, ocznych prawidłowy, skóry, zapadnięte gałki
wilgotne błony błony śluzowe suche oczne i/lub suchość błon
śluzowe śluzowych

odpowiedź (rozmowa, uśmiecha się lub uśmiecha się twarz zaniepokojona,

uśmiech) na próbę skupia uwagę krótkotrwale lub na apatyczna lub brak
kontaktu krótko skupia uwagę odpowiedzi na kontakt
słowny i wzrokowy

W stanie gorączki należy pamiętać o NAWADNIANIU!!

Zmodyfikowane kryteria Rochestera do oceny czynników ryzyka u
gorączkujących niemowląt

Kryteria kliniczne

Dziecko zdrowe

115
Urodzone o czasie (>37.hbd)

Okres prenatalny nie był powikłany

Dotychczas nie było leczone z powodu zakażenia bakteryjnego

W dobrej kondycji/ dobrze wyglądające

Brak ognisk zakażenia (z wyjątkiem zapalenia ucha środkowego - bo są często u dzieci)

WBC 5000-15 000/mm3

Liczba granulocytów niedojrzałych <1500mm3

Prawidłowe badania moczu (ujemny posiew na G(-) - najczęstsze patogeny, <5 WBC, ujemna
esteraza leukocytów)

Jeżeli występuje biegunka to ⩽5 WBC w polu widzenia i bez RBC

Jeżeli wykonano punkcję lędźwiową, to <8 x 10 leuk/l i ujemny posiew płynu m-r

Brak zmian radiologicznych w płucach

Gorączka o nieznanej etiologii

❖ FWS - fever without a source
❖ FUO - fever of unknown origin
wg. Steele’a
➢ temperatura ⩾ 38⁰C
➢ występuje przynajmniej 2 razy w ciągu tygodnia przez 21 dni u osoby
immunokompetentnej
➢ w 50% zakażenie wirusowe, 20% - schorzenie autoimmunologiczne,
10% - białaczki/chłoniaki
➢ należy pacjenta zbadać kilkukrotnie, żeby nie przeoczyć objawów

❖ SBI - serious bacterial infection

➢ stwierdzenie ogniska bakteryjnego (należy sprawdzić czy nie ma ropnia
wątroby, skóry, ZUM,) w badaniu fizykalnym oraz w RTG
➢ stwierdzenie dodatniego posiewu z moczu, krwi i płynu m-r

Grupy wysokiego ryzyka

❖ niedobory odporności
❖ choroby przewlekłe w okresie zaostrzenia
❖ choroby nowotworowe
❖ noworodki:
➢ z grup wysokiego ryzyka (bez objawów chorobowych)

116
 ➢ których matki przyjmowały antybiotyki w trakcie porodu

Dzieci do 3 r.ż. z gorączką > 39⁰C zgłaszających się do lekarza najczęściej chorują
na anginę, zapalenie płuc,ZUM-y i uogólnione zakażenie

Gorączka - izolowany objaw choroby zakaźnej w przebiegu

❖ gorączki trzydniowej
❖ choroby kociego pazura
❖ kleszczowego zapalenia mózgu
❖ zakażenia EBV

Postępowanie diagnostyczne
❖ wywiad -starannie przeprowadzony poszerzony o pytania na temat:
➢ wyjazdów zagranicznych ➢ sposobów spędzania
➢ kontaktów ze wolnego czasu
zwierzętami ➢ chorób w rodzinie
➢ ukąszeń ➢ wykwitów skórnych
➢ ran ➢ stosowanych leków
➢ implantowanych ➢ przebytych szczepień
materiałów ➢ napadów potów
➢ kontaktu ze środkami ➢ utraty ciężaru ciała
toksycznymi ➢ świąd
➢ sferę seksualną

❖ diagnostyka rutynowa i rozszerzona:

➢ morfologia krwi z ➢ odczyn turbeklinowy
rozmazem ➢ RTG klatki piersiowej,
➢ OB, CRP EKG, USG j.brzusznej
➢ elektrolity ➢ posiewy krwi i moczu
➢ badanie ogólne moczu ➢ kał na drobnoustroje
➢ HBs antygen patogenne
➢ transaminazy ➢ plwocina na tbc, grzyby i
➢ TSH bakterie
➢ czynnik reumatoidalny ➢ diagnostyka serologiczna
➢ obecność przeciwciał ➢ prokalcytonina
(ANA, ANCA) ➢ badania genetyczne

❖ diagnostyka inwazyjna
➢ gastroduodenoskopia, ➢ badanie
rekto-, kolonoskopia histopatologiczne węzłów
➢ bronchoskopia chłonnych
➢ angiografia płucna ➢ badanie szpiku kostnego
➢ wycinek skróty

117
 ➢ wycinek tętnicy gruźlicy z plwociny
skroniowej pacjenta)
➢ BAC (urządzenie do ➢ laparoskopia z biopsją
hodowania prątka wątroby

Algorytm postępowania z dzieckiem do 3 m.ż. z gorączką bez uchwytnej

przyczyny

(schemat z wykładu)

Zespoły gorączek nawrotowych

❖ autosomalne recesywne
➢ rodzinna gorączka śródziemnomorska (FMF)
➢ zespół hiper-IgD (HIDS)
❖ autosomalne dominujące

118
 ➢ tumor necrosis factor associated periodic syndrome (TRAPS) - objawy
nieswoistego zapalenia jelit!
➢ zespół Muckle-Wells’a (MWS)
➢ Chronic infantile, neurological, cutaneous and articular syndrome
(CINCA/NOMID)
❖ niedziedziczne
➢ Periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis and adenitis (PFAPA)

119
 16. ASPLENIA
Przyczyny dysfunkcji śledziony: pierwotna lub wtórna asplenia
Pierwotna asplenia- brak śledziony ● Wrodzony brak śledziony, m.in.
ektopowej ani komórek śledziony. Nagły zespół Ivemark’a –
początek- gorączka i wgl przełożenie trzewi i dużych
naczyń krwionośnych na
drugą stronę jamy brzusznej

Nowotwory ● białaczki ostre i przewlekłe,

zespoły mielo i
limfoproliferacyjne (usuwa się
śledzionę aby opanować
chorobę- coraz rzadziej
przeprowadzany)

Choroby hematologiczne ● sferocytoza,

● niedokrwistość sierpowato
krwinkowa,
● talasemia,
● trombocytopenia,
● Zespół Fanconiego,
● histiocytoza

Choroby autoimmunizacyjne ● toczeń trzewny,

● RZS,
● Gravesa-Basedowa,
● mieszana choroba tkanki łącznej

Chorby wątroby ● Marskość,

● pierwotne nadciśnienie wrotne,
● przewlekłe aktywne zapalenie
wątroby,
● alkoholizm

Choroby ● Celiakia,
gastroenterologiczne ● wrzodziejące zapalenie j.
grubego,
● Leśniowskiego-Crohna,
● Wipple’a,
● naczyniakowatość limfatyczna
jelit

Choroby naczyń ● Niedrożność żyły śledzionowej

Inne ● Pierwotne niedobory odporności,

● przerzuty nowotworowe,
● przeszczep szpiku,

120
 ● wątroby,
● nerek,
● GVH HIV,
● sterydoterapia,
● ziarnica złośliwa,
● ch Gauchera,
● napromieniowanie,
● guzy śledziony

Zagrożenia braku/dysfunkcji śledziony:

● Śledziona ma ważną rolę w kształtowaniu odporności a dysfunkcja związana jest z

limfocytami, granulocytami, brakiem cz. adhezyjnych, deficyt przeciwciał, wrodzoną
odpornością
● ryzyko zakażeń bakteryjnych bez względu na wiek, szczególnie groźny przebieg u
dzieci<5 lat, ale zgony mogą wystąpić nawet >25 lat po usunięciu śledziony
● szczególne ryzyko u pacjentów z talasemią >350x większe ryzyko zgonu z powodu
uogólnionego zakażenia
● również wysokie ryzyko przy niedokrwistości sierpowatej
● splenektomia z powodu urazu – mniejsze zagrożenie, jednak 50x częstszy zgon
wskutek uogólnionych zakażeń niż u zdrowych
● Nagłe objawy zakażenia przy braku śledziony: gorączka, objawy posocznicy

Dlaczego śledziona jest ważna?

● Jest filtrem krwi dla mikroorganizmów

● Rozkład erytrocytów = cmentarz dla erytrocytów
● Skupisko komórek immunokompetentnych
● Produkuje przeciwciała poprzez znajdujące się w niej plazmocyty
● Produkuje tetrapeptyd TUFTSYNĘ, która stymuluje granulocyty i makrofagi do
fagocytozy
● Zabijane są w niej liczne patogeny, w tym najważniejsze patogeny otoczkowe, a
inne mechanizmy ich eliminacji są niewystarczające (H. Influenzae, N. meningitidis,
S.pneumoniae – charakterystyczne patogeny powodujące infekcje u osób z
dysfunkcją śledziony, powinny zostać zaszczepione)

Na co należy zaszczepić osoby z dysfunkcją śledziony?

S. pneumoniae – szczepienia są ważne w zapobieganiu infekcji, w PL jest w

kalendarzu obowiązkowych szczepień od 2017, wcześniej tylko zalecane

121
● Małe dzieci słabo syntetyzują przeciwciała przeciw patogenom otoczkowym –
dlatego ważne jest szczepienie, także np. osoby starsze w domach opieki powinny
być szczepione

Profilaktyka u osób z dysfunkcją śledziony:

(1) szczepienie
(2) chemioprofilaktyka
(3) edukacja,
wystąpienie gorączki wymaga szybkiego włączenia antybiotyku
● W 1 roku po splenektomii największe ryzyko powikłań wskutek zakażenia
● Chemioprofilaktyka w talasemii, niedokrwistości sierpowato krwinkowej,
nowotworach u. limfatycznego i jest dostosowana do wieku pacjenta
● Głównie stosujemy półsyntetyczne penicyliny (bo aktywne wobec bakterii
otoczkowych jak S. pneumoniae i mało skutków ubocznych): amoksycylina (u dzieci
20 mg/kg/dobę), ospen, v-cylina,erytromycyna

W 2008 roku pierwsze szczepienia przeciwko S. pneumoniae dla dzieci z grupy

ryzyka (z asplenią np) ale tylko do 5 roku życia
● Szczepienie dzieci : Prevenar – najbardziej „luksusowa” szczepionka, mniej
skutków ubocznych, Synflorix –tańsza i rutynowo się nią szczepi, uodparnia na mniej
serotypów
● Pacjenci z HIV – szczepionka jest zabita, więc bezpieczna, ale czy pacjent
wytworzy przeciwciała? Badamy czy liczba limfocytów CD4 >200 komórek/mm3,
poniżej szczepienie może być nieskuteczne, wtedy ważna jest profilaktyka
antybiotykowa

H. influenzae typ b – obowiązkowe szczepienie dla dzieci w PL, najważniejsza

grupa docelowa dzieci <5 lat, osoby starsze (60 lub 70 lat), asplenia, to szczepionka
wielodawkowa

N. meningitidis – zalecane, nierefundowane, osoby z asplenią również powinien

zostać zaszczepione bez względu na wiek, trzeba zaszczepić w miesiąc od
wygojenia rany po usunięciu śledziony SZCZEPIONKI NeisVac-v, Bexsero (na różne
odmiany)

122
Grypa – narażenie na ciężkie powikłania grypy, nie wolno szczepić osób z
asplenią szczepionką żywą donosową, tylko szczepionkami zabitymi podskórnie lub
domięśniowo

Kiedy szczepimy?
Jeśli mamy pacjenta z ogromną śledzioną i wskazaniami do jej
usunięcia to szczepimy pacjenta przed zabiegiem, jeśli mamy czas. Jeśli nie ma
czasu to szczepimy 1 miesiąc po wygojeniu rany od zabiegu.
● Należy poinformować każdego opiekuna, że każda gorączka może być objawem
uogólnionego zakażenia. Ważna jest antybiotykoterapia przed wytworzeniem
przeciwciał poszczepiennych.

123