Szkoła Podstawowa im. H.

Sienkiewicza
w Dzierżążnie ul. Edukacji Narodowej 4a

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

NA ROK SZKOLNY…......../……….

1. Imię i nazwisko dziecka………………………………………………………………………………...

2. Data urodzenia dziecka…………………………………………………………………………………
3. Klasa……………
4. Adres zamieszkania dziecka…………………………………………………………………………….
5. Adres rodziców/ opiekunów do korespondencji………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
6. Telefony kontaktowe rodziców/ opiekunów prawnych:
Imię i nazwisko matki…………………………………….…… Tel.:……………………….…….…..
Imię i nazwisko ojca……………………………………….…… Tel.:……………………………..….
7. Ważne informacje dotyczące dziecka (np. choroby, problemy wychowawcze, trudności w nauce
itp.)……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………….
8. Inne osoby upoważnione do odebrania dziecka ze świetlicy (imię i nazwisko osoby oraz
telefon)………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………...……………………………...
……………………………………………………………...…………………………………………..
………………………………………………..........................................................................................
9. Wyrażam/ nie wyrażam zgodę(-y) na samodzielny powrót dziecka do domu (właściwe
podkreślić)………………………………………………………………………………………………
10. Zajęcia dodatkowe:……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
11. Oświadczam, że dane o dziecku są zgodne ze stanem faktycznym i przyjęłam/ przyjąłem do wiadomości
wszystkie inne informacje dotyczące świetlicy szkolnej.

………………..…… …..……………………………………………..……...…
data czytelny podpis rodziców / opiekunów prawnych
 Regulamin świetlicy
Szkoły Podstawowej w Dzierżążnie

1. Do świetlicy szkolnej uczęszczają dzieci z klas 1-3, oraz dzieci oczekujące na dowóz
2. Rekrutacja uczniów odbywa się na podstawie karty zgłoszenia, wypełnionej przez rodziców/opiekunów dziecka.
3. Warunkiem przyjęcia dzieci do świetlicy jest zaświadczenie rodziców/opiekunów o zatrudnieniu.
4. Wychowankami świetlicy mogą być uczniowie stosujący się do zasad współżycia społecznego i zasad reżimu
sanitarnego.
5. Rodzice zobowiązani są do poinformowania nauczycieli świetlicy o stanie zdrowia i sytuacji rodzinnej dziecka oraz
dostarczenia niezbędnej dokumentacji.
6. Liczba uczniów przypadających na jednego nauczyciela nie może przekraczać 25 osób, a w przypadku uczniów z
orzeczeniami (od 3 do 5 uczniów) – 20 osób.
7. Świetlica jest czynna od poniedziałku do piątku, w godzinach 8.00– 15.00.
8. Rodzice zobowiązani są do punktualnego odbierania dziecka – w przeciwnym razie ponoszą konsekwencje
finansowe (w wysokości stawki godzinowej pracy nauczyciela dyplomowanego, wpłacanej na konto Rady
Rodziców).
9. W razie nieodebrania ucznia ze świetlicy i braku kontaktu z rodzicami/opiekunami prawnymi, dziecko może być
przekazane pod opiekę odpowiednim organom.
10. Dzieci z klas I-III mogą być odbierane przez osoby, które osiągnęły co najmniej 10 rok życia, na podstawie
pisemnej zgody rodzica/opiekuna.
11. Świetlica wymaga pisemnych upoważnień w przypadku:
 samodzielnego powrotu dziecka do domu,
 odbierania dziecka przez inne osoby niż rodzice/opiekunowie.
12. Osoba odbierająca ucznia ma obowiązek zgłosić to nauczycielowi świetlicy.
13. Wychowankowie świetlicy mogą uczestniczyć w zajęciach dodatkowych, co należy zaznaczyć w karcie
zgłoszeniowej. Za ich bezpieczeństwo, od momentu opuszczenia świetlicy aż do powrotu, odpowiedzialność
ponoszą nauczyciele prowadzący wyżej wymienione zajęcia.
14. Dziecko przebywające w świetlicy zobowiązane jest do przestrzegania Regulaminu i określonych zasad,
dotyczących przede wszystkim: bezpieczeństwa, kultury osobistej, higieny, poszanowania sprzętu, stanowiącego
wyposażenie świetlicy.
15. Wychowawcy nie ponoszą odpowiedzialności za przedmioty wartościowe przyniesione przez ucznia do świetlicy.
16. Za celowe zniszczenie wyposażenia świetlicy odpowiedzialność materialną ponoszą rodzice.
17. Rodzice zobowiązani są do poinformowania o wszelkich zmianach w danych, dotyczących dziecka i zaznaczenia
ich w karcie zgłoszeniowej.
18. Niezastosowanie się do poszczególnych punktów niniejszego Regulaminu skutkować może skreśleniem z listy
wychowanków świetlicy.
19. Wszelkie odwołania od ustaleń Regulaminu rozpatruje dyrektor szkoły na podstawie pisemnego podania.

Zapoznałam(em) się z Regulaminem świetlicy szkolnej

i akceptuję jego postanowienia.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej, dla
potrzeb rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz .U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926 z późn. zm.)

Dzierżążno ….......................... podpisy rodziców/opiekunów …..........................................................