Siedliszcze, dnia…………………………

WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA

DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W SIEDLISZCZU

Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do Szkoły Podstawowej w Siedliszczu

do klasy …………………. w roku szkolnym …………./……………….

Nazwisko ucznia .................................................................................................................................................

Imię pierwsze ................................................................... imię drugie* ..............................................................

Data i miejsce urodzenia .....................................................................................................................................

PESEL dziecka ....................................................... Telefon .............................................................................

Imię i nazwisko ojca dziecka .............................................................................................................................

Imię i nazwisko matki dziecka ............................................................................................................................

Imiona i nazwiska opiekunów dziecka ...............................................................................................................

Adres zamieszkania ............................................................................................................................................

Adres stałego zameldowania ..............................................................................................................................

Adres szkoły, do której dziecko powinno uczęszczać .........................................................................................

............................................................................................................................................................................

W poprzednim roku szkolnym dziecko uczęszczało do ………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Powód przeniesienia do tutejszej szkoły ………………………………………………………………………………

I N N E I N F O R M AC J E O U C Z N I U

Zajęcia religii/etyki:

Dziecko będzie uczęszczało na lekcje religii.  TAK  NIE

Dziecko będzie uczęszczało na lekcje etyki.  TAK  NIE

Świetlica: Zainteresowani jesteśmy dodatkowym czasem pracy świetlicy w godzinach ……………………

Promocja szkoły

Wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć i informacji

o sukcesach dziecka na stronie internetowej szkoły (w celu  TAK  NIE
promocji szkoły).

Zobowiązuję się powiadomić szkołę w przypadku zmiany decyzji odnośnie zajęć z religii/etyki. Dane
podane w kwestionariuszu ucznia są zgodne z Aktem Urodzenia dziecka oraz z informacjami
w Ewidencji Ludności w miejscu zameldowania.

.....................................................
(data, podpis rodzica / opiekuna)