ZGODA RODZICÓW NA WYCIECZKĘ

Wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna/córki …................................................................................. ,

klasa………na wycieczkę edukacyjną do Fabryki Bombek w Piotrkowie Trybunalskim w dniu: 03
grudnia 2022r. (sobota) i zobowiązuję się do pokrycia kosztów wycieczki w kwocie 75 zł.
Wyjazd z Łopuszna o godz. 6.00. Planowany powrót ok. godz. 14.00.

Wyrażam/nie wyrażam zgody na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją i

zabiegami operacyjnymi w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez kierownika
lub opiekunów w trakcie wyjazdu.
Dane osobowe uczestnika wycieczki:
Adres zamieszkania………………………………………………………………………….
Pesel dziecka…………………………………………………………………………………
tel kont. Rodziców……………………………………………………………………………
Uwagi dotyczące stanu zdrowia dziecka(leki, choroba lokomocyjna)
………………………………………………………………………………….

……………………………… ………………………………..
(miejscowość i data) Podpis rodzica/opiekuna prawnego
…………………………………………………………………………………………………………

ZGODA RODZICÓW NA WYCIECZKĘ

Wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna/córki …................................................................................. ,
klasa………na wycieczkę edukacyjną do Fabryki Bombek w Piotrkowie Trybunalskim w dniu: 03
grudnia 2022r. (sobota) i zobowiązuję się do pokrycia kosztów wycieczki w kwocie 75 zł.
Wyjazd z Łopuszna o godz. 6.00. Planowany powrót ok. godz. 14.00.

Wyrażam/nie wyrażam zgody na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją i

zabiegami operacyjnymi w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez kierownika
lub opiekunów w trakcie wyjazdu.
Dane osobowe uczestnika wycieczki:
Adres zamieszkania………………………………………………………………………….
Pesel dziecka…………………………………………………………………………………
tel kont. Rodziców……………………………………………………………………………
Uwagi dotyczące stanu zdrowia dziecka(leki, choroba lokomocyjna)
………………………………………………………………………………….

……………………………… ………………………………..
(miejscowość i data) Podpis rodzica/opiekuna prawnego