Szkoła Podstawowa nr 13 w Jaworznie

ZGODA NA WYJAZD DO MDK

Wyrażam zgodę na udział syna / córki …...............................................................................

w wyjeździe na spektakl teatralny pt. „Dziecko ze smartfonem” w MDK w Jaworznie w
terminie 11.10.2021 r.

1. Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w wyjeździe.

2. W razie wypadku i choroby podczas wyjazdu wyrażam zgodę na leczenie ambulatoryjne.
3. Biorę odpowiedzialność finansową za szkody materialne wyrządzone przez moje dziecko
w trakcie trwania wyjazdu.
Uwagi dotyczące stanu zdrowia dziecka
(choroby, na jakie cierpi dziecko, jakie bierze leki, alergie i uczulenia)

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Numer telefonu kontaktowego do rodzica/opiekuna: …………………………………………………………

......................................... .............................................................................
data czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów