Miejskie Centrum Kultury w Gostyninie

ZGODA RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka

……………………………………………………………………………………....................................................
(imię i nazwisko dziecka, szkoła oraz klasa)

na reprezentowanie miasta Gostynina podczas występów, defilad, festiwali, konkursów, zawodów itp.
na terenie Polski
Jednocześnie wyrażam zgodę na:
 pomiar temperatury
 poinformowanie stosownych organó w w razie wystąpienia objawó w chorobowych
 przeprowadzenie wszelkich niezbędnych zabiegó w lub operacji w stanach zagrażających życiu
i zdrowiu mojego dziecka
 udział dziecka w występów, defilad, festiwali, konkursów, zawodów itp. na terenie Polski
 na nieodpłatne, bez ograniczeń czasowych i terytorialnych fotografowanie i nagranie wideo wizerunku mojego
niepełnoletniego dziecka i publikowanie w mediach w wersji papierowej i elektronicznej oraz na stronie
internetowej MCK Gostynin, Urzędu Miasta Gostynina, SP nr 3, w mediach społecznościowych – profil Mażoretek
LIBRA Gostynin i na profilach prywatnych miłośnikó w zespołu
Oświadczam, że:
 zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą dziecko nie ma i nie miało kontaktu z osobą zakażoną COVID-19
 nikt z rodziny nie przebywa na kwarantannie ani w domowej izolacji
 mam pełną świadomość zagrożenia jakie niesie za sobą koronawirus
 organizatorzy jak i kierownik wycieczki oraz opiekunowie nie ponoszą odpowiedzialności za zgubione rzeczy oraz
zakażenie COVID-19
 dziecko jest zdrowe, nie ma przeciwskazań medycznych i może brać udział w występach, defiladach festiwalach,
konkursach, zawodach itp. na terenie Polski
 zapoznałam/em się z informacjami o zasadach panujących w wyżej wymienionych wydarzeniach
 zapoznałam/łem się z „Procedurami bezpieczeństwa w związku z Covid – 19”
 moje dziecko w czasie wyjazdu nie będzie spożywać CHIPSÓW, ŻELEK, NAPOJÓW ENERGETYZUJĄCYCH
i GAZOWANYCH TYPU PEPSI COLA, COCA COLA itp!!!, co może spowodować złe samopoczucie

Zobowiązuję się do:

1. zapewnienia bezpieczeństwa mojemu dziecku w drodze między miejscem zbiórki i rozwiązaniem wwyjśścia/ wycieczki
a domem
2. odpowiedzialność finansową za szkody materialne wyrządzone przez moje dziecko w trakcie trwania wycieczki
wynikające z nieprzestrzegania regulaminu
3. podania leków przed wyjazdem w przypadku choroby lokomocyjnej
4. zaopatrzenia dziecka w prowiant
Dodatkowe informacje o uczniu (poufne, tylko do wiadomości kierownika wycieczki/imprezy szkolnej):
Czy dziecko jest na coś uczulone? Jeśli tak, to na co?..................................................................

Czy dobrze znosi jazdę środkami lokomocji?...............................................................................

Czy przyjmuje stale lekarstwa? Jakie?..........................................................................................

Czy kierownik wycieczki powinien wiedzieć o jakiś innych utrudnieniach związanych z udziałem dziecka w imprezie
szkolnej ? .............................................................................................................................................

Telefon kontaktowy do rodziców……………………………………………………………

………………… ….……..………………………….
(data) (podpis rodziców/prawnych opiekunów)

Informacje o wyjeździe:
Zbiórka i powrót - parking PKS Gostynin, ul. Zamkowa 17,
Przewoźnik – Strefa 51
każda z dziewcząt ma zabrać ze sobą:
 legitymację szkolną,
 stroje sceniczne,
 wodę i prowiant na podróż, NIE WOLNO SPOŻYWAĆ CHIPSÓW, ŻELEK, NAPOJÓW ENERGETYZUJĄCYCH
i GAZOWANYCH TYPU PEPSI COLA, COCA-COLA itp!!! co może spowodować złe samopoczucie