OŚWIADCZENIE

(dla uczestników niepełnoletnich)

Ja niżej podpisany ................................................................................................................
(imię i nazwisko rodzica/ opiekuna)
będący prawnym opiekunem ................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
Oświadczam, że:
1) zapoznałem/łam się z dokumentami: Procedurą bezpieczeństwa COVID – 19 oraz zasadami ochrony
danych osobowych, nie wnoszę do nich zastrzeżeń i zobowiązuję się do nich stosować;
2) zdając sobie w pełni sprawę z możliwego zagrożenia chorobowego dla zdrowia i życia
powodowanego wirusem SARS-CoV-2, jakie jest związane z korzystaniem z placówek kulturalnych
w obecnym stanie epidemicznym, dobrowolnie i na własną odpowiedzialność wyrażamy zgodę na
udział dziecka w zajęciach, nie będziemy zgłaszać jakichkolwiek roszczeń dotyczących ewentualnego
zachorowania dziecka czy członków naszej rodziny na COVID-19, które mogłoby być związane
z pobytem dziecka w Centrum Kultury Wilanów;
3) moje dziecko nie miało kontaktu z osobą zakażoną wirusem SARS-CoV-2 oraz nikt z najbliższego
otoczenia nie jest objęty nadzorem epidemiologicznym (kwarantanną), nie jest w izolacji
w warunkach domowych oraz nie jest hospitalizowany z powodu COVID-19;
4) u dziecka obecnie ani w ciągu ostatnich 24h nie występują objawy infekcji: gorączka, kaszel, katar,
wysypka, bóle mięśni, bóle gardła, inne nietypowe objawy;
5) u dziecka i domowników obecnie oraz w ostatnich dwóch tygodniach nie występowały objawy
charakterystyczne dla COVID-19;
6) zgadzam się/ nie zgadzam się* na pomiary temperatury u mojego dziecka;
7) zobowiązuje się do obierania telefonu* i natychmiastowego odebrania mojego dziecka z Centrum
w przypadku takiej konieczności;
8) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka
(podopiecznego) podanych w niniejszym oświadczeniu w związku z udziałem w zajęciach, a także na
przekazanie, jeśli będzie to niezbędne terenowej jednostce SANEPIDu danych osobowych
w przypadku zarażenia wirusem SARS-CoV-2 wywołującym COVID-19;
9) zobowiązuję się do poinformowania dyrektora Centrum o wszelkich zmianach w sytuacji zdrowotnej
odnośnie choroby COVID-19 w moim najbliższym otoczeniu.

Czytelny podpis rodzica/ opiekuna i data ........................................................................