OŚWIADCZENIE

W związku z uczestnictwem mojego

syna/ córki…………………………………………………………………………………..
w półkoloniach sportowych organizowanych przez MKS ZNICZ Pruszków, w dniach
……………………………………..
Oświadczam o braku u dziecka, uczestnika półkolonii, infekcji oraz objawów chorobowych
sugerujących chorobę zakaźną.
Oświadczam także, że moje dziecko nie zamieszkiwało z osobą przebywającą na
kwarantannie i nie miało kontaktu z osobą podejrzaną o zakażenie chorobą zakaźną w okresie
14 dni przez rozpoczęciem wypoczynku

Data i podpis rodzica/ opiekuna

………………………………
nr i seria dowodu osobistego
…………………………
ANKIETA DLA RODZICÓW
Imię i nazwisko dziecka ...................................................................................................

1) Czy dziecko choruje na chorobę przewlekłą

(jaką?)......................................................................................................................................

2) Czy dziecko przyjmuje leki na stałe

(jakie?)....................................................................................................................................

3) Czy dziecko jest uczulone

(rodzaj alergii) .......................................................................................................................

4) Najczęstsze choroby dziecka

.................................................................................................................................................

5) Sposób leczenia w/wymienionych chorób

(jakie
lekarstwa) ...............................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.

6) Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka (lub ewentualne zalecenia rodziców)

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Podpis rodzica

2
3