ZGODA RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA NA UDZIAŁ W

WYJEŹDZIE FORMACYJNYM

..................................................................... .....................................................................
Nazwisko i imię uczestnika PESEL uczestnika

Ja niżej podpisana/ny* wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w wyjeździe

formacyjnym w Bieszczady do Ośrodka Rekolekcyjnego w Zboiskach* w terminie:
15.01.2022 – 19.01.2022.
Jednocześnie zobowiązuję się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze pomiędzy
miejscem zbiórki i rozwiązaniem wycieczki a domem.

Podpis rodzica/prawnego
opiekuna:
Miejscowość: .............................. Data: .........................
................................

NUMER KONTAKTOWY DO RODZICA:

MAMA:

TATA:

* niepotrzebne skreślić