………………………………………………… Działdowo, …………………………..

(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego

……………………………………………..
……………………………………………..
(adres zamieszkania)

OŚWIADCZENIE nr 3
O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA

Ja ……………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

Oświadczam, że samotnie * wychowuję dziecko

……………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, data urodzenia dziecka)

Pesel dziecka …………………………………………………………………….

i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka.

Oświadczam, że ojciec / matka dziecka ** :

a) posiada pełnię praw rodzicielskich,

b) ma ograniczone prawa rodzicielskie prawomocnym wyrokiem sądu ***
c) jest pozbawiony/a praw rodzicielskich prawomocnym wyrokiem sądu. ***
d) nie posiadam danych o ojcu/matce dziecka
e) jestem wdową/wdowcem

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ( Zgodnie z art.

150 ust. 6 Ustawa Prawo Oświatowe )

.....................................................................
(data i podpis rodzica /opiekuna prawnego)

* samotne wychowywanie dziecka – oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę,
wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę
rozwiedzioną chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem
** właściwe podkreślić
*** dołączyć kserokopię prawomocnego wyroku sądu