…………………………………………….. Działdowo, dnia ………………………….

(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

……………………………………………..
……………………………………….…….
(adres zamieszkania)

OŚWIADCZENIE nr 3
O SYTUACJI RODZINNEJ DZIECKA

Ja ………………………………………….................………- matka dziecka/ojciec dziecka*

(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

…………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)

oświadczam, że składając wniosek rekrutacyjny o przyjęcie dziecka/ kartę zgłoszeniową do

I klasy szkoły podstawowej/

a) matka dziecka/ojciec dziecka* przebywa za granicą,

b) matka dziecka/ojciec dziecka* pracuje w transporcie międzynarodowym,
c) wniosek o przyjęcie dziecka do I klasy szkoły podstawowej złożyłam/em przez platformę
rekrutacyjną podpisując podpisem zaufanym,
d) inne:…………………………………………………………………………;

dlatego też:

a) nieobecny rodzic/opiekun prawny nie jest w stanie złożyć własnoręcznie podpisu pod
wnioskiem i załącznikami,
b) podpis obojga rodziców nie jest wymagany.

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (Zgodnie

z art. 150 ust. 6 Ustawa Prawo Oświatowe )

matka/ojciec* …………………………………………..
(podpis jednego z rodziców/opiekuna prawnego)

* właściwą odpowiedź proszę podkreślić