Konin,…………………………………..

/ data /
………………………………………..
/ imię i nazwisko /

………………………………………..
/ adres /

………………………………………..

Dyrektor

Szkoły Podstawowej Nr 7

W Koninie

Zwracam się z prośbą o zwolnienie córki/syna/wnuka/wnuczki*……………………………………………………..

/ imię i nazwisko dziecka /

ucznia/uczennicy klasy ……………………..……. w dniu……………………………………….………………..w godzinach

od ………………………. do ……………………powodu…………………………..……………………………………………………

W momencie opuszczenia budynku szkolnego przez dziecko biorę za nie pełną

odpowiedzialność w drodze do domu, jak i w godzinach, kiedy powinno być w szkole
zgodnie z rozkładem zajęć.

…………………………………….……………………
/czytelny podpis rodzica, opiekuna/

* niepotrzebne skreślić