………………………………. Kielce, dnia……..……………….20……r.

/imię i nazwisko Rodzica/

…………………………………………….
/nr telefonu/
…………………………………………….
/ email/

Dyrektor
Przedszkola Samorządowego nr 14
im. Marii Kownackiej w Kielcach

WNIOSEK

Zwracam się z prośbą o podpisanie deklaracji w sprawie korzystania z usług Przedszkola

Samorządowego nr 14 im. Marii Kownackiej w Kielcach.

w miesiącu………………….….…. 20……..r. przez moje dziecko …………………………………………………..

urodzone…………………………..…………………. w ……………………………………………………………………………

Oświadczam, że dziecko korzystać będzie:

1) z usług Przedszkola w dniach od………………………….………....do ……………...……………………………

2)w godzinach od ………………………….do………………………..…….

3) z wyżywienia w ilości ……...............…posiłków dziennie obejmujących: śniadanie, obiad,

podwieczorek /niepotrzebne skreślić/.

Osobą podpisującą deklarację będzie:

Imię i nazwisko Rodzica:…………………………………………………………………………………………..……....…….

Adres zamieszkania:…………………………………………………………….…………………………………………...…….

Seria i numer dowodu osobistego: ………………………………….…………………………………………...………..

…………………………………
/podpis Rodzica/

Informacje o ochronie danych osobowych znajdują się na stronie internetowej Przedszkola:

http://ps14.kielce.eu/zawartosc/kontakt
…………………………………
/podpis Rodzica/