Siemirowice, dnia……………

Dyrektor
Zespołu Szkolno-Przedszkolnego
w Siemirowicach

Wniosek
o przyjęcie do przedszkola / oddziału przedszkolnego*
przy szkole w Siemirowicach
( dzieci zamieszkałe na terenie gminy)

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego*

1. Imię i nazwisko kandydata……………………………………………………

2. Data i miejsce urodzenia kandydata…………………………………………..

3. PESEL kandydata……………………………………………………………..
Dziecko będzie przebywało w przedszkolu w godzinach:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

4. Imię i nazwisko matki kandydata…………………………………………….

5. Imię i nazwisko ojca kandydata………………………………………………

6. Adres zamieszkania matki kandydata ………………………………………..

…………………………………………………………………………………...............

7. Adres zamieszkania ojca kandydata ………………………………………….

…………………………………………………………………………………...............

8. Adres zamieszkania kandydata………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

9. Nr telefonu i adres poczty elektronicznej

a. matki kandydata………………………………………………………………..

b. ojca kandydata…………………………………………………………………
Do wniosku należy dołączyć dokumenty (dotyczy rodziców składających wniosek
o przyjęcie dziecka do przedszkola) :

1. oświadczenie rodzica odnośnie wielodzietności;

2. orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność,

orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127,
poz. 721 z późn. zm.);

3.prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz
oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego
dziecka wspólnie z jego rodzicem.

4. dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9

czerwca 2011 o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.

5.Oświadczenie rodziców:

- o uczęszczaniu do tego samego przedszkola rodzeństwa kandydata

- o trudnej sytuacji rodzinnej wraz z uzasadnieniem.

6. Zaświadczenie o zatrudnieniu lub prowadzeniu działalności gospodarczej obojga rodziców

lub rodzica samotnie wychowującego kandydata

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………….. ……………………….

(podpis ojca) (podpis matki)

*niepotrzebne skreślić
 Załącznik Nr 5
do wniosku o przyjęcie dziecka
do przedszkola

1. Oświadczam/y , iż do Publicznego Przedszkola w Siemirowicach uczęszcza

……………………………………………………………………………………………………………….. - rodzeństwo kandydata.

2. Uzasadnienie trudnej sytuacji rodzinnej.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………………………………………………………… …………………………………………………………
( podpis ojca) (podpis matki)

Siemirowice, dn. ……………………………………….