…………………………………

(nr PESEL ucznia)

(pieczątka szkoły)

SKIEROWANIE DO BURSY
Powiatowego Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego
w Drawsku Pomorskim
ul. Warmińska 2
ul. Połczyńska 9

…………………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko ucznia)

…………………………………. ………………………………….
(data urodzenia) (miejsce urodzenia ucznia)

…………………………………. ………………………………….
(rodzaj i numer dokumentu tożsamości ucznia) (numer telefonu ucznia)

……………………………………………………….………………………………….
(dokładny adres zamieszkania ucznia)

..………………………………………………………………………
(nazwisko i imiona rodziców lub opiekunów)

……………………………………………………….………………………………….
(dokładny adres zamieszkania rodziców – jeżeli inny niż ucznia)

……………………………………………
(nr telefonu kontaktowego z rodzicami lub opiekunami)

UWAGA!
OPŁATY ZA POBYT W BURSIE WYŁĄCZNIE PRZELEWEM:
PCKZiU w Drawsku Pomorskim
ul. Warmińska 1
16 1020 2847 0000 1002 0121 3149
Bank PKO BP Drawsko Pomorskie
( w tytule przelewu imię i nazwisko ucznia, którego dotyczy wpłata)
WAŻNE!!!
1. KAUCJA ZWROTNA (50 ZŁ) PŁATNA PRZELEWEM (konto jak
wyżej)

1
 2. NALEŻY MIEĆ ZE SOBĄ PRZEŚCIERADŁO, POSZWĘ I POSZEWKĘ
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany:
1. Wyrażam zgodę* na podejmowanie decyzji skierowania mojego dziecka do szpitala
przez wychowawcę – nauczyciela, w razie zaistniałej potrzeby, zagrażającej zdrowiu
lub życiu.
2. Wyrażam zgodę* na przeprowadzenie przez nauczycieli/wychowawców Bursy lub
inne upoważnione osoby badania kontrolnego alkomatem lub narkotestu.
3. Akceptuję* przewidzianą regulaminem Bursy karę dyscyplinarnego skreślenia z
listy mieszkańców Bursy wynikającą:
- ze spożycia alkoholu (środka odurzającego) lub z odmowy poddania się badaniu
alkomatem/narkotestem przez mojego syna/córkę/podopiecznego.
4. Przyjmuję* całkowitą odpowiedzialność za powierzone mi wyposażenie w Bursie.
Jednocześnie zobowiązuję się w razie wyrządzenia jakiejkolwiek szkody, zniszczenia
powierzonego sprzętu lub pomieszczeń, pokryć koszty związane z jego naprawą lub
ponowną adaptacją.
5. Zobowiązuję* się do pokrycia w dniu rozpoczęcia zajęć wszelkich płatności
związanych z  pobytem mojego dziecka w Bursie w czasie nauki na turnusie
zawodowym /obowiązkowa odpłatność za wyżywienie i zakwaterowanie oraz
kaucja/.
6. Wyrażam zgodę* na samodzielny powrót z Bursy do domu w dniu zakończenia
nauki i w sytuacjach nagłych po uzgodnieniu z wychowawcą Bursy.
7. Wyrażam zgodę* na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka,
zawartych w niniejszym skierowaniu, w celu organizacji jego pobytu w Bursie.
(Administratorem danych osobowych jest Powiatowe Centrum Kształcenia
Zawodowego i Ustawicznego w Drawsku Pomorskim. Szczegółowe informacje
dotyczące przetwarzania danych osobowych w Powiatowym Centrum Kształcenia
Zawodowego i Ustawicznego w Drawsku Pomorskim znajdują się na stronie
internetowej pod adresem: www.pckziu.pl (zakładka RODO).
8. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na przetwarzanie i
nieodpłatne wykorzystanie przez Powiatowe Centrum Kształcenia Zawodowego i
Ustawicznego w Drawsku Pomorskim wizerunku mojego dziecka poprzez jego
publikację na stronie internetowej placówki, profilu placówki na portalu Facebook
oraz w formie zdjęć w  gablotach na terenie placówki i w innych materiałach
promujących działalność placówki.
Podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i
Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych
w związku z przetwarzaniem danych osobowych(…) oraz art. 81 ustawy o prawie
autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 r. (tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r.,
poz. 880 ze zm.).

……………………………… ……………………………….
(podpis rodziców) (podpis ucznia)
2
 *
Niepodpisanie powyższego oświadczenia skutkuje odmową przyjęcia do Bursy!!!

OŚWIADCZENIE RODZICA W ZWIĄZKU Z ZAGROŻENIEM

EPIDEMIOLOGICZNYM

Ja niżej podpisany:

1. Zobowiązuję się do monitorowania stanu zdrowia dziecka przed wyjazdem do

Bursy. W przypadku objawów przeziębienia (katar, kaszel, podwyższona
temperatura ciała, złe samopoczucie itp.) dziecko pozostanie w domu, a o jego
nieobecności w Bursie i jej powodach telefonicznie poinformuję wychowawcę
Bursy.
2. Zobowiązuję się do zabezpieczenia dziecka przed przyjazdem do Bursy w
środki ochrony indywidualnej, szczególnie w maseczki do zakrywania ust i
nosa, które dziecko zobowiązane będzie nosić w przestrzeni publicznej Bursy.
3. Zobowiązuję się do odbierania telefonów od wychowawców Bursy, bez
względu na godzinę, mając świadomość, że w dobie pandemii stan zdrowia
dziecka może ulegać zmianie.
4. Zobowiązuję się do osobistego odebrania dziecka z Bursy lub wskazania
osoby, która po wylegitymowaniu przez wychowawcę może dziecko odebrać w
sytuacji, gdy u dziecka wystąpią niepokojące objawy chorobowe, a jego stan nie
będzie ulegał poprawie.
5. Wyrażam zgodę na odizolowanie dziecka od pozostałych wychowanków i
umieszczenie go w specjalnym pomieszczeniu zwanym izolatką, w sytuacji
wystąpienia objawów chorobowych.
6. Wyrażam zgodę na dokonywanie pomiaru temperatury ciała mojego dziecka
przez wychowawców.
7. Jako rodzic jestem świadom, że wszelkie działania podejmowane przez
wychowawców w oparciu o obowiązujący regulamin Bursy, mają na celu
zagwarantowanie bezpieczeństwa i uniknięcie rozprzestrzeniania się wirusów.
8. Zobowiązuję się do zapoznania z powyższym oświadczeniem i akceptacją jego
warunków, co potwierdzam własnoręcznym podpisem, jednocześnie mając
świadomość, że brak akceptacji skutkuje odmową zakwaterowania mojego
dziecka w Bursie Powiatowego Centrum Kształcenia Zawodowego i
Ustawicznego w Drawsku Pomorskim.

………………………………..
data i podpis rodzica

3
 INFORMACJE OD RODZICÓW:
1. Przebyte choroby i urazy: ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Problemy zdrowotne (uczulenia, alergie, diety, przyjmowane leki itp.):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Dodatkowe zalecenia od rodziców: ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

OPINIA SZKOŁY KIERUJĄCEJ

1. Opinie/orzeczenia PPP oraz formy dostosowań opracowane przez szkołę

macierzystą: ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Opinia i zalecenia wychowawcy ze szkoły (problemy szkolne, społeczne,
konfliktowość itp.): ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

………………………………
(podpis wychowawcy – pieczątka szkoły)

UWAGA! Uczeń zgłasza się do Bursy w dniu poprzedzającym rozpoczęcie turnusu

tj. w niedzielę od godziny 14:00 z następującymi rzeczami:
• wypełnione skierowanie imienne do Bursy wraz z oświadczeniem podpisanym
przez ucznia, rodziców i wychowawcę klasy,
• legitymacja szkolna lub dowód osobisty, nr PESEL,
• dowód wpłaty za zakwaterowanie i wyżywienie oraz na zwrotną kaucję,
• prześcieradło, poszewki na poduszkę i kołdrę,
• przybory toaletowe, bielizna nocna, osobista, miękkie obuwie.
• wypełnioną ankietę wstępnej kwalifikacji podpisaną przez rodziców/opiekunów
4
 ANKIETA WSTĘPNEJ KWALIFIKACJI
W ZWIĄZKU Z ZAPOBIEGANIEM, PRZECIWDZIAŁANIEM I
ZWALCZANIEM COVID-19 DO BURSY PCKZiU

…….…………………………………
(miejscowość, data)

IMIĘ I NAZWISKO UCZNIA

PESEL
NUMER TELEFONU DO KONTAKTU
E-MAIL

1) Czy w okresie ostatnich 14 dni syn/córka przebywał (a) w rejonach transmisji

koronowirusa? (lista krajów publikowana codziennie na stronie
www.gis.gov.pl)?
□ Tak
□ Nie

2) Czy w okresie ostatnich 14 dni syn/córka miał (a) kontakt z osobą, u której
potwierdzono zakażenie koronowirusem SARS CoV-2?
□ Tak
□ Nie

3) Czy występują u syna (córki) objawy?

□ Gorączka powyżej 38°C

□ Kaszel
□ Uczucie duszności- trudności w nabieraniu powietrza
□ Żadne z wymienionych

……………………………………………..
(czytelny podpis opiekuna prawnego)