ZGODA RODZICA /OPIEKUNA PRAWNEGO NA UDZIAŁ DZIECKA

W ZAJĘCIACH

Ja niżej podpisany /a wyrażam zgodę na udział mojego dziecka

……………………………………………………………………………………………………..

w zajęciach

…………………………………………………………
…………………………………………..

organizowanych w ramach akcji „FERIE W GMINIE 2023”

w dniu …………………………………… .

Oświadczam, że dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych na udział w zajęciach.

Jednocześnie ponoszę odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka w drodze na zajęcia

i w drodze powrotnej do domu.

W związku z udziałem mojego dziecka w zajęciach wyrażam zgodę na przetwarzanie danych

osobowych w celu realizacji akcji „FERIE W GMINIE 2023” .

……………………………….. …………………………………………………………..
data czytelny podpis RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO

ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU

1. Ja, niżej podpisany (a), .......................................................................................................,

wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka …...................................
………………………....................... przez Dom Kultury w Koszęcinie
utrwalonego w ramach uczestnictwa w wypoczynku w formie akcji „FERIE W GMINIE 2023” w
dniu .................................. Wyrażam również zgodę na obrót egzemplarzami nośników, na których
utrwalono ten wizerunek, na zwielokrotnianie wizerunku wszelkimi dostępnymi aktualnie
technikami i metodami, rozpowszechnianie oraz publikowanie także wraz z wizerunkami innych
osób, w celu prawidłowej realizacji akcji „FERIE W GMINIE 2023” lub opublikowania materiałów
informacyjnych i promocyjnych w:
a) prasie;
TAK NIE
b) broszurach, ulotkach, i innych materiałach marketingowych;
 TAK NIE
c) mediach elektronicznych, w szczególności na stronach internetowych
i mediach społecznościowych między innymi takich jak: www.koszecin.pl,
www.facebook.com/gminakoszecin, www.facebook.com/kultura.koszecin;

TAK NIE

.............................................................................................
( data oraz czytelny podpis rodzica/ opiekuna )

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w
sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu
takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s.
1) – dalej RODO − informujemy, że:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dom Kultury im. Walentego Roździeńskiego
w Koszęcinie z siedzibą przy ul. Sobieskiego 11a, 42-286 Koszęcin, tel. 34 357 61 04 .
2) Kontakt do Inspektora Ochrony Danych: email inspektor2@odocn.pl, tel. 607038445.
3) Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe i wizerunkowe dziecka będą przetwarzane w związku z udziałem
dziecka w akcji „FERIE W GMINIE 2023” organizowanej przez Dom Kultury w Koszęcinie w roku 2023 r.
na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO czyli Pani/Pana zgody;
4) Dokumentacja fotograficzna zostanie zamieszczona między innymi na stronach: www.koszecin.pl,
www.facebook.com/gminakoszecin, www.facebook.com/kultura.koszecin;
5) Dane osobowe nie będą udostępniane innym podmiotom;
6) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia
przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu, co do danych osobowych, których podanie jest dobrowolne -
prawo do cofnięcia zgody na ich przetwarzanie w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem
przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody wyrażonej przed jej cofnięciem;
7) Dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa, w szczególności ustawy
z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach) oraz potrzeb informacyjnych
i promocyjnych DK w Koszęcinie;
8) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż
przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO;
9) Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do udziału w akcji, o której mowa w pkt 3);
10) Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.

…………………… …………………………………………………...
Miejscowość, data czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego