OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI OPIEKUNA

PRAWNEGO ZA UCZESTNIKA IMPREZY

Imię i nazwisko rodzica / opiekuna: ……………………………………………………..

Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………….
Numer telefonu kontaktowego: …………………………………………………………..

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ……………………………………………

w imprezie ……………………….. która odbędzie się …… . …… . …………r.
pod adresem ………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że przejmuję pełną odpowiedzialność za dziecko podczas jego
uczestnictwa w imprezie, a także za jego przybycie na miejsce wydarzenia oraz
powrót do domu.
Oświadczam również, że nie ma przeciwwskazań́ zdrowotnych, aby moje
dziecko uczestniczyło w imprezie, a także że jest mi znany charakter imprezy
oraz zasady i przepisy dotyczące uczestnictwa mojego dziecka w w/w imprezie.
W przypadku stwierdzenia, że moje dziecko spożyło alkohol, narkotyki lub inne
zabronione substancje, lub stworzenia przez nie zagrożenie dla życia lub
zdrowia własnego lub innych uczestników imprezy, zobowiązuję̨ się̨ osobiście,
na własny koszt, odebrać́ dziecko z lokalu. W przypadku braku możliwości
osobistego odebrania dziecka, upoważniam organizatora imprezy do
zapewnienia dziecku dojazdu do domu oraz zobowiązuję się pokryć wszelkie
koszty tego dojazdu.
Zobowiązuję się̨ również̇ pokryć́ całkowite koszty naprawy wszystkich
wyrządzonych przez moje dziecko szkód w terminie nie dłuższym niż dwa
tygodnie od ich stwierdzenia przez właściciela lokalu.

……………………………… …………………………………
Data i miejsce Podpis rodzica / opiekuna