proszę wpisać poniżej „Fafik” lub „Merkury”

FORMULARZ ZAKWATEROWANIA DO DOMU STUDENCKIEGO: Merkury

Nazwisko imię: Sroka Maciej

Numer albumu: 225844
Adres zamieszkania: Ul. Karola Szajnochy 55/33, 38-200 Jasło
Numer telefonu: 784277891
Adres e-mail: maciej.sroka.01@gmail.com
Numer telefonu osoby 606764370
upoważnionej do
powiadomienia w razie
nieszczęśliwego zdarzenia:
Numer pokoju (jeżeli został Nie został ustalony
ustalony):
Asortyment pościeli: Kołdra, koc i poduszka jest na wyposażeniu pokoju. Przy pozostałych pozycjach
należy postawić „X” w kratkach poniżej jeżeli chce się je wypożyczyć.
- poszwa:
- prześcieradło:
- poszewka:
Data planowanego przyjazdu 01-04-2023
do akademika (dd-mm-rrrr):

Proszę potwierdzić oświadczenia wpisując słowo „TAK” w kratkach poniżej przy każdym oświadczeniu.
Oświadczam, że nie mam i w ciągu ostatnich 14 dni nie miałem/nie miałam/ symptomów
chorobowych, wskazywanych przez służby sanitarne jako możliwe objawy zakażenia
TAK
koronawirusem, nie zostałem skierowany/skierowana/ na kwarantannę lub izolację i według
mojej wiedzy, nie miałem /nie miałam/ kontaktu z osobą zakażoną koronawirusem.
Oświadczam, że jestem świadomy /świadoma/, iż zamieszkując w domu studenckim, gdzie mam
kontakt z dużą liczbą osób, mogę zostać zarażony /zarażona/ koronawirusem i deklaruję, że nie
TAK
będę zgłaszać względem Uczelni roszczeń/żądań odszkodowań wynikających z pogorszenia
mojego stanu zdrowia w związku z zarażeniem.
Oświadczam, że zapoznałem /zapoznałam/ się z Regulaminem domu studenckiego UEK,
zarządzeniem Rektora Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie nr R-201-53/2020 z dnia 19
sierpnia 2020 r. w sprawie wprowadzenia dla studentów UEK szczególnych zasad związanych z
TAK
funkcjonowaniem domów studenckich UEK, Komunikatami i informacjami znajdującym się na
stronie internetowej Uczelni oraz zamieszczonymi na terenie domu studenckiego i zobowiązuję
się do ich bezwzględnego przestrzegania.
Oświadczam , że jestem zaszczepiona/y przeciw Covid-19*
TAK
*odpowiedź jest dobrowolna